ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Los divertículos son protrusiones saculares (herniaciones) de la mucosa y submucosa a

través de la capa muscular del colon. Estas saculaciones miden entre 5-10mm, aunque en
ocasiones alcanzan los 20mm. La mayoría de los divertículos son falsos o de pulsión y están
constituidos por mucosa y muscularis mucosae. La diverticulosis es la enfermedad cólica más
frecuente en Occidente y llega a afectar al 10% de la población. Las personas mayores son más
vulnerables. De hecho, el 50% de la población de más de 50 años presenta divertículos, siendo
más frecuente en el sexo femenino. En menos del 5% se presenta antes de los 40 años, en cuyo
caso es más frecuente en varones obesos.

Tabla 1. Prevalencia de la diverticulitis en función de la edad y genero

Prevalencia según la edad.

<40 años 5%
40-60 años 30%
60-80 años 65%
Prevalencia según el género.
<50 años Más frecuente en el sexo masculino.
50-70 años Ligeramente más frecuente en el sexo femenino.
>70 años Más frecuente en el sexo femenino.
Etiopatogenia.

Los divertículos se forman en los puntos débiles de la musculatura circular del colon, en el
lugar de inserción de los vasa recta intramurales. No se conoce bien el mecanismo responsable
de este trastorno, pero en su patogenia intervienen probablemente alteraciones anatómicas
intrínsecas del colon y trastornos de la función motora. (1, 2)
En la mayoría de los pacientes con diverticulosis izquierda, tanto las tenias (capas
musculares longitudinales externas) como la capa muscular circular se encuentran engrosadas,
debido a un exceso de elastina (3).
El hecho de que la enfermedad diverticular del colon afecte con mayor frecuencia a las
sociedades industrializadas del mundo occidental ha hecho considerar que un bajo consumo de
fibra constituya como factor de riesgo. Los consumos de dietas refinadas con bajo contenido
en fibra se asocian a un tránsito lento y a un escaso volumen de heces. Por otro lado, se ha
observado que las alteraciones motoras descritas en pacientes con diverticulosis se normalizan
con la ingesta de fibra. Otros factores de riesgo asociados al desarrollo de divertículos son el
sedentarismo y la obesidad (3).

Diverticulosis no complicada.
Manifestaciones clínicas.

Aproximadamente el 75-80% de los pacientes son asintomáticos. Un porcentaje

indeterminado de pacientes con diverticulosis no complicada presentan síntomas inespecíficos
como dolor abdominal de localización predominante en el hipogastrio y en hemiabdomen
izquierdo, flatulencia o cambios del habito intestinal, preferencia de estreñimiento. El dolor
suele exacerbarse con las comidas y mejora tras la defecación.
 Diagnostico.

Durante muchos años el enema opaco fue la técnica de imagen más utilizada para el
diagnóstico de la diverticulosis colonica. Sin embargo, el enema opaco es una prueba poco
precisa y con una alta tasa de falsos negativos y positivos para el diagnóstico de pólipos o
neoplasia cólica. Muchos pacientes son diagnosticados casualmente en el curso de un estudio
radiológico para el diagnóstico de síntomas abdominales no relacionados con la diverticulosis.
Actualmente se recomienda la realización de una colonoscopia a todos los pacientes con
diverticulosis asintomática, con la intención de descartar la presencia de una neoplasia.

Tratamiento.

Estudios sugieren que una dieta rica en frutas y vegetales reduce de forma significativa el
riesgo de complicaciones en los pacientes con enfermedad diverticular.

Diverticulosis complicada.
Diverticulitis.
La diverticulitis es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular (10-25%)
y ocurre cuando la abrasión de la mucosa, debida generalmente a la acción de fecalitos, conduce
a una inflamación necrotizante de un divertículo (12).

Manifestaciones clínicas.

El síntoma más común es el dolor en la fosa iliaca izquierda, aunque este síntoma puede
faltar en pacientes inmunodeprimidos. Otros síntomas que pueden aparecer son la diarrea, el
estreñimiento y las náuseas. El estreñimiento debido al atrapamiento de asas de intestina
delgado en el tejido inflamatorio, a irritación peritoneal, o a la formación de una estenosis. Los
enfermos que desarrollan una fistula colovesical o colovaginal pueden referir neumaturia o
fecaluria y los enfermos con estenosis, clínica de cierre abdominal. La compresión extrínseca
por un absceso peridiverticular también puede provocar estenosis. En tal caso el enfermo
desarrolla un cuadro de distensión abdominal, náuseas y dificultad para la emisión de heces y
gases.

Diagnostico.

El diagnóstico de diverticulitis aguda se basa primordialmente en los datos proporcionados

por la clínica. La exploración revela dolor a la palpación superficial y profunda con signos de
irritación peritoneal o empastamiento con signo de masa. Más del 50% de los casos muestran
leucocitosis y algunos pacientes presentan piuria cuando hay inflamación próxima a las vías
urinarias y bacteriuria en caso de fistula colovesical. La Rx simple de abdomen muestra
distensión de asas y niveles hidroaereos en caso de íleo u oclusión y neumoperitoneo en los
raros casos de perforación. Cuando existen dudas en el diagnóstico, la tomografía
computarizada (TC) constituye, hoy en día, la modalidad de imagen de elección para la
diverticulitis aguda debido a su especificidad y sensibilidad.

Tratamiento: Diverticulitis no complicada.

En la diverticulitis no complicada (75%) es posible realizar en ocasiones el tratamiento de

forma ambulatoria. Esto puede ser aplicado a los enfermos que presenten síntomas leves,
toleren la vía oral, y no muestran ninguna evidencia de enfermedad diverticular complicada.
Estos pacientes pueden ser tratados con dieta líquida, para mantener una adecuada hidratación,
y antibióticos por vía oral con actividad frente a bacilos Gramnegativos y anaerobios. El
tratamiento debe de mantenerse durante 7-10 días. En los pacientes ingresados con signos
inflamatorios de mayor intensidad se procederá al reposo intestinal, sueroterapia y
antibioticoterapia intravenosa. Las pautas antibióticas suelen incluir metronidazol o
clindamicina para cubrir anaerobios, y una cefalosporina de tercera generación, un
aminoglucosido o una quinolona para los gramnegativos.

Diverticulitis complicada.
Absceso.

El absceso constituye la complicación supurativa de un flemón y debe sospecharse cuando

persisten la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento antibiótico, o ante la presencia de
una masa en la exploración. El diagnostico puede hacerse por ecografía o TC. Los abscesos de
pequeño tamaño pueden ser manejados de forma conservadora con antibióticos IV. Si el
enfermo no responde a esta medida o el absceso tiene un tamaño superior a 4-5cm debe
indicarse su drenaje percutáneo guiado por ecografía o tomografía. Los abscesos de difícil
abordaje, multiloculados o refractarios son tributarios de cirugía.

Fistula.

Las fistulas más frecuentes son las colovesicales. Estas predominan en varones por la
protección que ejerce el útero en las mujeres; de hecho, en la mitad de los casos de mujeres
existe el antecedente de una histerectomía. Los síntomas más frecuentes son la neumaturia y la
fecaluria, siendo extraordinaria la eliminación de orina con las heces. Le siguen con frecuencia
las fistulas colovaginales, coloentericas, y colouterinas. La TC es útil en el estudio de las
fistulas colovesicales, ya que además de mostrar neumaturia permite evaluar la extensión y
grado de la inflamación pericolica. El tratamiento de las fistulas suele ser quirúrgico. En las
colovesicales suele ser suficiente con la resección de la zona diverticular, pudiendo preservar
la vejiga en la mayoría de las ocasiones.

Obstrucciones.

Esta puede ser una complicación tanto aguda como crónica de la diverticulitis aguda.
Cuando la oclusión es el resultado del edema y espasmo asociados a la inflamación, los
síntomas se resuelven al desaparecer el proceso inflamatorio. Si la estenosis es debida a la
compresión extrínseca de un absceso peridiverticular, habitualmente se requiere de su drenaje
percutáneo o quirúrgico. Finalmente, cuando la oclusión es el resultado de una estenosis
retráctil secundaria a la reparación cicatricial de episodios previos puede ser necesaria una
exeresis quirúrgica del segmento afectado.

Perforación.

Es inhabitual y acontece de forma más frecuente en los pacientes inmunocomprometidos.

El tratamiento consiste en la cirugía urgente.

Tratamiento quirúrgico en la enfermedad diverticular del colon.

El margen proximal de resección debe incluir las zonas con engrosamiento anómalo de la
pared cólica, no siendo necesario extirpar todos los segmentos con divertículos. El margen
distal debe llegar al recto para reducir la recidiva postoperatoria. En el tratamiento urgente de
la diverticulitis complicada, la técnica más empleada a lo largo del tiempo ha sido la
resección con colostomía sigmoidea y cierre del muñón rectal (Procedimiento de Hartmann),
procediendo a reestablecer la continuidad intestinal y retirar la colostomía en un tiempo
aproximado de 3-6 meses.

Referencia
1. Montoro M., Garcia J. C. (2012). Gastroenterología y hepatología: Problemas
comunes en la práctica clínica. (2 ed.). España.: Jarpyo Editores, S.A.