1.

Saludar y recepción

2. Datos básicos – establecer empatía-Rapport

Nombre completo: _____________________Femenino ____Masculino___

Edad:_______________________________

Estado civil:___________________________

Lugar y fecha de
nacimiento:_____________________________________________________________________________________

Escolaridad:___________________________

Dirección: ___________________________ Teléfono____________________

3. recolección de datos ¿Con quién vive?

Parentesco

Nombre

Ocupación

Escolaridad

Como lo describirías

4. Motivo de la consulta, Especificar si el paciente tiene algún problema, personal, familiar, social, laboral, académico.
¿Cómo se describe usted como persona?

Considera que tiene algún problema ya sea familiar, personal, social_________________________________

En este momento tiene preocupación por algo_________________________

5. ¿ A acudido con anterioridad a profesionales de salud?

6. Estado de salud actual

Alimentación

Sueño

Manifestaciones emocionales significativas

7. Contexto de vida

¿Hay alguna situación que fue muy difícil de superar, en las etapas de su infancia, adolescencia o adultez?

Breve historia de los padres o equivalentes.

8. Expectativas

Usted cree que puede solucionar su problema ?

9. Acuerdos

10.-Analisis Semiótico

ASPECTO CORPORAL:

ARREGLO PERSONAL:

COMPORTAMIENTO:

EJEMPLO DE ENTREVISTA CLÍNICA