CASO CLÍNICO

Usuario de 79 años de edad, IMC 16.7, ha perdido peso en los últimos meses, hacen muecas se
toca la zona derecha del abdomen, se queja de dolor abdominal (cuadrante superior derecho con
un puntaje 9p). Indica que defeca a hace 7 días. No indica antecedentes significados. Esposo
falleció hace 5 meses en forma súbita, no estaba enfermo, no entiende porque murió. No lo olvida
y lo extraña. No tiene interés por alimentarse se olvida de comer y tiene sensación de sabores.
Bebe pocos líquidos y agua, piel y boca están secos. Se siente solo. Recién se ha cambiado de
casa, se siente aislada, no tiene amistades le es difícil hacer nuevos amigos, se preocupa por su
estado de salud tiene miedo a morir porque el esposo estando bien murió, se fue a dormir y ya no
despertó por ello tiene temor de ir a dormir y ya no despertó por ello tiene temor de ir a dormir.
Reconoce el apoyo de su iglesia. Está preocupada y muestra disposición para mejorar su salud
controlando sus padecimientos.
 Datos Dominio Clase afectada Etiqueta Definición
significativos comparativo diagnostico
No tiene interés de Dominio 2: CLASE 1: 00103:deterioro Funcionamiento anormal de mecanismo de la
alimentarse (BAJO PESO Nutrición INGESTIÓN de la deglución asociada con déficit d la estructura
EN LOS ÚLTIMOS Deglución o función oral faríngea o esofágica.
MESES: IMC 16.7
Dolor abdominal Dominio 12: CLASE 1: 00132: dolor Experiencia sensorial y emocional
confort CONFORT FÍSICO agudo desagradable asociada con daño tisular real o
potencial o descrita en términos de dicho daño
(asociada internacional para el estado del
dolor), de inicio repentino o lento de cualquier
intensidad leve o grave con un final anticipado
o predecible y con una duración menor de 3
meses.
Indica que no defeca Dominio 3: CLASE 2: 00235: Defecación infrecuente o dificultosa de heces
hace 7 días Eliminación e FUNCIÓN estreñimiento que ha estado presente al menos 3 meses en
(estreñimiento). intercambio GASTROINTESTINAL crónico funcional el último año.
Esposo falleció hace 5 Dominio 9: CLASE 2: 00136: duelo Complejo proceso normal que incluye
meses Afrontamiento/ RESPUESTAS DE respuestas y conductas emocionales, físicas,
tolerancia al estrés AFRONTAMIENTO espirituales, sociales e intelectuales mediante
las personas, familias y comunidades
incorporan en su vida diaria una pérdida real,
anticipada o percibida.
Bebe pocos líquidos y Dominio 2: CLASE 5: Déficit del Disminución de líquidos intravascular,
agua, piel y boca secos. Nutrición HIDRATACIÓN volumen de intersticial y o intracelular. Se refiere a la
líquidos. deshidratación o pérdida solo de agua, sin
cambio en el nivel de sodio.
Se siente sola, Dominio 12: CLASE 3: aislamiento social Soledad experimentada por la persona y
abandonada confort CONFORT SOCIAL percibida como negativa o amenazadora e
impuestos por otros.
no lo olvida y lo extraña Dominio09: CLASE 01: síndrome persistencia de una respuesta desadaptada
afrontamiento RESPUESTAS POS postraumático ante un acontecimiento traumático abromador
tolerancia al estrés. TRAUMÁTICAS
preocupación por su Dominio 09: CLASE 02: Duelo Complejo proceso normal que incluye
esposo fallecido Afrontamiento RESPUESTAS DE respuestas y conductas emocionales, físicas y
tolerancia al estrés. AFRONTAMIENTO espirituales, sociales e intelectuales,
mediante de que las personas familias y
comunidades incorporan en su vida diaria una
pérdida real, anticipada y percibida.
temor a morir Dominio 09 CLASE 02: Temor Respuesta de la percepción de una amenaza
afrontamiento RESPUESTAS DE que se reconoce conscientemente de un
tolerancia al estrés AFRONTAMIENTO peligro.
disposición para mejorar Dominio 12: CLASE 1: Disposición para patrón de tranquilidad, alivio y transcendencia
la salud confort CONFORT FÍSICO mejorar el confort en las dimensiones física psicoespiritual,
ambiental y/o social que puede ser reforzado
ETIQUETA DIAGNOSTICA
Deterioro de la deglución
Dolor agudo
estreñimiento crónico funcional
Duelo
Déficit del volumen de líquido
Aislamiento social
Síndrome postraumático
Temor
FACTOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO DE
DEFINITORIAS ENFERMERÍA
Problemas con la conducta Insuficiente consumo de Deterioro de la deglución r/c
alimentaria. alimentos problemas con la conducta
alimentaria e/p insuficiente
consumo de alimentos.
Lesiones por agentes físicos Cambio de apetito, desesperanza Dolor agudo r/c lesiones por
agentes fiscos e/p el cambio de
apetito y desesperanza.
Ingesta insuficiente de líquidos Sensación de evacuación Estreñimiento crónico funcional
incompleta en 25% de las r/c ingesta insuficiente de líquidos
defecaciones. e/p sensación de evacuación
incompleta en 25% de las
defecaciones.
Tristeza Dolor y mantenimiento del vínculo Duelo r/c tristeza e/p dolor y
con la persona fallecida mantenimiento del vínculo con la
persona fallecida.
Ingesta insuficiente de líquidos Pérdida súbita de peso Déficit del volumen de líquidos r/c
ingesta insuficiente de líquidos
e/p la pérdida súbita de peso.
Incapacidad para establecer Soledad impuesta por otros Aislamiento social r/c incapacidad
relaciones personales para establecer relaciones
satisfactorias personales satisfactorias e/p
soledad impuesta por otros.
Apoyo social insuficiente Depresión Síndrome postraumático
Separación del sistema de apoyo Sensación de temor Temor r/c separación del sistema
de apoyo e/p sensación de temor