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Versión: 1

INSPECCION DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL


Fecha: Agosto 19 de 2019

CODIGO: FOR-HSEQ-07 Pagina: 1 de 1

SEDE/PROYECTO: FECHA:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO:

UTILIZA: SI (S) - NO (N) - NO APLICA (N/A) ESTADO: B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO

CAMISA CASCO (incluye BOTAS DE PROTECTOR Otro: ¿Cuál?


OVEROL (Incluye GAFAS DE GUANTES DE
MANGA PANTALON la araña y el SEGURIDAD AUDITIVO (Inserción / FIRMA
camisa y pantalon) SEGURIDAD SEGURIDAD
LARGA tafilete) (Punta de Acero) de copa) ___________
ITEM NOMBRE Y APELLIDO CARGO

ESTADO

ESTADO

ESTADO

ESTADO

ESTADO

ESTADO

ESTADO

ESTADO

ESTADO
UTILIZA

UTILIZA

UTILIZA

UTILIZA

UTILIZA

UTILIZA

UTILIZA

UTILIZA

UTILIZA
1

10

11

12

13

14

15

OBSERVACIONES GENERALES:
FIRMA DE QUIEN INSPECCIONA:

FIRMA DE COORDINACION DE HSEQ:

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