SEGURO COLECTIVO DE VIDA

SOLICITUD INDIVIDUAL DE INSCRIPCIÓN

Contratante: UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Nombre completo del candidato a Asegurado Principal: SOSA RUIZ JORGE LUIS

Dirección residencial: Oe2 N4E N4-241 Sector el INFA hospital

Estado civil: SOLTERO/A Ocupación: ESTUDIANTIL

Fecha de vinculación al Contratante: 2018-11-05

Lugar y fecha de nacimiento: QUITO, 24 de marzo de 1995

BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE

NOMBRE DIRECCIÓN PARENTESCO %

SOSA RUIZ JORGE LUIS OE2 N4-241 N4E CONOCOTO PADRE/MADRE 50.0

TAPIA SOSA LIA TAMIA OE2 N4-241 N4E CONOCOTO SOBRINO/A 50.0

Hago constar que me encuentro en buen estado de salud

La Compañia se reserva el derecho de solicitar requisitos médicos si lo estima conveniente, así como
declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de selección de riesgos.

Toda falsa declaración o reticencia en el suministro de datos, vicia de nulidad relativa la cobertura del
Asegurado bajo esta póliza, conforme lo establecido en la ley.

C.I. 1315731743 FIRMA

Lugar y fecha: Quito, 2 de febrero de 2019 17:08

Nota: El presente formulario ha sido aprobado por Superintendencia de Bancos con Resolución
No. SBS-INS-2002-108 de 19 de marzo de 2002.