Nutrición en situaciones concretas

Cáncer

Los objetivos fundamentales del abordaje nutricional del paciente

oncológico son la prevención del acortamiento de la expectativa de vida
que un estado de desnutrición (tabla 8) puede generar y la mejoría de la
calidad de vida. Secundariamente, mediante una adecuada terapia
nutricional puede mejorarse la tolerancia y efectividad de los
tratamientos empleados y acortar la estancia hospitalaria. Las causas de
desnutrición son múltiples y dependen de la enfermedad de base y de la
tolerancia al tratamiento antitumoral aplicado. Especialmente en
pacientes con tumores avanzados parece existir una situación de
hipermetabolismo secundaria a la respuesta inmune-inflamatoria ante la
enfermedad, presentando un deterioro progresivo de los parámetros
nutricionales que puede llegar a la caquexia a pesar de un adecuado
tratamiento nutricional.

Se debe realizar una valoración nutricional inicial y evolutiva en todos los

pacientes a fin de detectar precozmente posibles alteraciones del estado
nutricional que requieran el inicio inmediato de un soporte nutricional. En
este sentido, a los pacientes con buen estado nutricional se les aconsejarán
unas pautas dietéticas generales que traten de evitar un deterioro
nutricional ulterior. Puede ser muy útil la realización de ingestas
alimentarias más frecuentes y de menos volumen, la toma de alimentos
con alto contenido calórico (poco volumen y mucha energía), adaptar la
textura de los alimentos a las circunstancias (alimentos blandos y con
textura homogénea en disfagias, líquidos en mucositis), la ingesta de
bebidas frías con el fin de disminuir las náuseas, evitar las comidas muy
condimentadas o con sabores muy ácidos (irritación de mucosas),
presentar los alimentos de forma apetecible, comer en un lugar tranquilo
evitando los olores intensos o separar la toma de líquidos y sólidos para
evitar la saciedad precoz .

Cuando aparece un deterioro del estado nutricional que no se puede tratar

exclusivamente con las medidas dietéticas comentadas será necesario el
inicio de soporte nutricional utilizando preferentemente la vía oral
mediante la toma de suplementos nutricionales. El tipo de suplemento
prescrito dependerá de las circunstancias del paciente pero, en general, se
suelen utilizar fórmulas poliméricas, estándar, hipercalóricas y/o
hiperproteicas. En caso de que el paciente no alcance los requerimientos
nutricionales mínimos diarios se valorará el inicio de nutrición artificial
utilizando de forma preferente la vía digestiva mediante sonda
nasogástrica, gastro o enterostomía, y cuando esto no sea posible
iniciando nutrición parenteral.

Paciente anciano

Los pacientes ancianos constituyen un grupo heterogéneo en el que el

riesgo nutricional surge por diferentes motivos:

1. Posibles cambios fisiológicos consustanciales al propio proceso de

envejecimiento como, por ejemplo, el deterioro sensorial (gusto, olfato) y
cognitivo, la disminución de la capacidad de síntesis de vit. D, dificultad
para la masticación (pérdida de fuerza muscular o de piezas dentarias),
pérdida de apetito, disminución de la función motora del tubo digestivo
(estreñimiento) o atenuación de la sensación de sed.
2. Consecuencias derivadas de las distintas enfermedades que puede
sufrir el paciente anciano (enfermedad de Alzheimer, diabetes mellitus,
patología vascular cerebral, enfermedades del tracto digestivo,
insuficiencia renal, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica [EPOC], cáncer,...) y de los tratamientos médicos o
quirúrgicos a los que se ven sometidos.

3. Circunstancias sociales (abandono, carencia de recursos económicos,...).

Estas peculiaridades demandan una atención especial sobre el estado

nutricional del anciano.

En general, existe una disminución de los requerimientos calóricos por la

pérdida progresiva de masa muscular y la disminución de la actividad
física; aun así, debe tenerse en cuenta el incremento de las necesidades
energéticas en determinadas situaciones como infecciones o
intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, cirugía protésica de cadera).

El reparto de macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono y grasas)

es el mismo que para la población general, sin olvidar que es necesario
incrementar el aporte proteico en situaciones de hipermetabolismo
(cirugía, traumatismos,...). En este sentido los pacientes encamados con
úlceras por presión forman un colectivo en el que se debe cuidar
especialmente la ingesta proteica, recurriendo de ser necesario a
suplementos nutricionales hiperproteicos o, en caso de cubrir
adecuadamente los requerimientos energéticos, a módulos de proteínas
que se añaden a la dieta habitual. El deterioro moderado de la función
renal en pacientes ancianos no parece beneficiarse de una dieta con bajo
aporte proteico, quedando reservada para los casos de fallo evidente2.
La ingesta de fibra tiene especial relevancia en el anciano en el que son
frecuentes los trastornos digestivos (estreñimiento, diverticulosis) y las
enfermedades que pueden beneficiarse de un mejor control metabólico
gracias a su aporte adecuado (dislipidemia, diabetes mellitus). Los
requerimientos de fibra son los mismos que para la población general y,
en caso de que no se cubran mediante las recomendaciones dietéticas
habituales, pueden utilizarse módulos de fibra existentes en el mercado.

En algunas situaciones (ingresos hospitalarios, deterioro neurológico

importante,...) el paciente no será capaz de alcanzar, durante un tiempo o
definitivamente, las necesidades nutricionales mediante la alimentación
oral, por lo que, si no existe contraindicación, se iniciará la nutrición
enteral. Es importante valorar el riesgo de aspiración por el peligro de
neumonía, y cuando está previsto un soporte a largo plazo es necesario un
acceso mediante gastro o enterostomía. La administración de una dieta
enteral con fibra puede ser de gran utilidad en la prevención o tratamiento
de alteraciones digestivas (estreñimiento, diarrea).

El aporte de vitaminas y minerales puede estar disminuido por un déficit

de ingesta-absorción, de síntesis (vit. D). En este grupo de pacientes es
habitual la toma diaria de múltiples fármacos que pueden afectar a la
absorción o eliminación de vitaminas y minerales, como los protectores
gástricos (ranitidina, omeprazol) que pueden ocasionar déficit de vit.
B12 y/o ácido fólico, los diuréticos que ocasionan depleción de sodio,
magnesio o potasio, los corticoides que disminuyen la absorción de vit. D
o algunos hipolipidemiantes (colestipol, colestiramina) que dificultan la
absorción de vitaminas liposolubles.

Embarazo
El período gestacional supone un cambio en los requerimientos
nutricionales que deben ser adecuadamente compensados con objeto de
evitar un estado de desnutrición que tendría resultados perjudiciales para
la salud de la madre y del niño. La desnutrición materna se ha relacionado
con bajo peso al nacer, retraso del crecimiento intrauterino e incremento
de la morbimortalidad prenatal3.

La ganancia normal de peso durante el embarazo puede determinarse a

partir del índice de masa corporal (IMC) inicial. Se considera bajo peso un
IMC< 20 kg/m2, normopeso entre 20 y 26 kg/m2 y sobrepeso > 26 kg/m2.
Para las situaciones de bajo peso, la ganancia ponderal se estima en
aproximadamente 12,5-18 kg; para el normopeso 11-16 y para el exceso
de peso 7-11. Durante el primer trimestre se acepta un aumento de 0,9-
2,3 kg y durante el segundo y el tercero entre 0,22-0,45 kg por semana4.

La ingesta calórica debería incrementarse 300 kcal/día con respecto a la

ingesta habitual durante el segundo y tercer trimestre del embarazo;
asimismo es necesario un incremento del aporte proteico de 10-14 g/kg
de peso y día.

El déficit de ácido fólico se ha relacionado con la aparición de defectos en

el tubo neural, por lo que se recomienda la suplementación con 0,4 mg/día
de ácido fólico en toda mujer que pueda quedarse embarazada y con 0,6
mg/día en embarazadas5.

La ingesta de cantidades excesivas de vitamina A puede tener efectos

teratogénicos.

La hiperemesis gravídica es un cuadro de náuseas y vómitos intensos que

puede ocurrir en un 1% de los embarazos. Si es de suficiente gravedad
puede comprometer el estado nutricional y el equilibrio hidroelectrolítico
por lo que, en caso de fracasar el tratamiento farmacológico antiemético,
fluidoterapia y las medidas dietéticas, puede precisar soporte nutricional
artificial. Se prefiere la vía digestiva, iniciando la administración de
nutrición enteral a un ritmo lento. En caso de intolerancia o
contraindicación puede administrarse nutrición parenteral. Aunque se
carece de estudios suficientes, la nutrición parenteral se ha demostrado
segura durante el embarazo. Debe vigilarse especialmente el control
glucémico durante el soporte nutricional, a la vista del efecto negativo que
sobre la morbilidad fetal tiene la hiperglucemia. Existen otras
indicaciones para el inicio de nutrición artificial en la mujer gestante
(pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal,...) similares a la de la
mujer no embarazada.

Enfermedad inflamatoria intestinal

El término abarca a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, en las que

son habituales la desnutrición mixta calórico-proteica y los estados
carenciales, sobre todo en la enfermedad de Crohn, por disminución de la
ingesta (dolor abdominal, náuseas o diarrea precipitadas por la ingesta),
malabsorción intestinal (cirugía de resección intestinal, inflamación de la
mucosa intestinal), sobrecrecimiento bacteriano, infecciones
intercurrentes, fístulas, incremento de los requerimientos nutricionales o
interferencia farmacológica en la absorción de nutrientes (corticoides -vit.
D, salazopirina-ácido fólico).

En general, la dieta debe ser equilibrada, aportando los requerimientos

necesarios para mantener un buen estado nutricional. No existe evidencia
de que la eliminación de determinados nutrientes de la dieta mejore el
pronóstico de la enfermedad, por lo que esta medida debe realizarse sólo
en casos en los que se demuestre una intolerancia alimentaria concreta
(por ejemplo, lactosa). En pacientes con estenosis del tubo digestivo que
afecte al mantenimiento del estado nutricional, es necesario emplear
dietas con bajo contenido en fibra a fin de evitar sucesivos episodios de
suboclusión. Por otra parte el aporte de fibra soluble puede ser
beneficioso en algunas situaciones al disminuir la intensidad de los
cuadros diarreicos.

En brotes agudos de la enfermedad de Crohn, el reposo intestinal

combinado con la administración de nutrición parenteral no parece
aportar beneficio sobre la remisión en comparación a la utilización de
nutrición enteral, por lo que ésta debe ser empleada en primer término en
caso de no existir contraindicación (fístulas de intestino medio,
obstrucción total, perforación,...) o intolerancia6.

En términos de remisión no existen diferencias en cuanto al empleo de

una dieta enteral polimérica o elemental7.

En caso de presentar fístulas puede ser necesario el reposo intestinal

asociado a nutrición parenteral. El déficit de zinc es frecuente, sobre todo
en fístulas de alto débito.

Se ha comparado la efectividad del tratamiento con corticoides para

alcanzar la remisión del brote agudo frente al tratamiento mediante
nutrición enteral exclusivamente (con fórmulas poliméricas o
elementales), obteniendo una tasa de remisión superior con el
tratamiento esteroideo (80% frente a 60%)7.
Por tanto, la nutrición enteral puede ser una alternativa en pacientes en
los que el tratamiento con corticoides puede tener efectos deletéreos
relevantes (por ejemplo, retraso del crecimiento en niños).

En los brotes agudos de colitis ulcerosa la nutrición enteral no es tan eficaz

como en la enfermedad de Crohn en términos de remisión del brote.

El soporte nutricional perioperatorio se ha demostrado eficaz en

pacientes con una desnutrición grave que requieran intervención
quirúrgica, siempre y cuando el aplazamiento de esta cirugía sea seguro.

Insuficiencia renal

Desde el punto de vista nutricional, los pacientes con insuficiencia renal

forman un grupo heterogéneo cuyas particularidades dependen del grado
de insuficiencia, tiempo de evolución (aguda, crónica), aparición de
intercurrencias y de la presencia o no de tratamiento depurativo
(hemodiálisis, diálisis peritoneal).

En la insuficiencia renal crónica se produce una retención de productos

nitrogenados derivados del metabolismo proteico, retención hídrica,
disminución de la excreción de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio,
así como disregulación en el equilibrio ácido-base con tendencia a la
acidosis por acumulación de ácidos y posibles déficits vitamínicos (vit. D,
C, B6 y ácido fólico).

Con frecuencia aparece una disminución de la ingesta por el propio estado

urémico que se acompaña de anorexia, por restricciones dietéticas que
pueden hacer la dieta menos apetecible o por molestias abdominales
(diálisis peritoneal, náuseas). Además, el tratamiento con diálisis
incrementa el catabolismo proteico y, de esta forma, los pacientes en
diálisis se encuentran en riesgo de padecer una desnutrición proteico-
calórica. De hecho, la prevalencia de desnutrición se sitúa en un 30%-70%,
siendo el mejor predictor de morbimortalidad en el grupo de pacientes
con fallo terminal8.

La valoración nutricional de estos pacientes puede verse dificultada por la

presencia de retención hídrica que altera el peso corporal y por las
modificaciones de los parámetros bioquímicos secundarias a la alteración
en la eliminación renal de algunas proteínas plasmáticas y al incremento
del volumen extracelular que puede disminuir los niveles de estas
proteínas. En este sentido es conveniente realizar las valoraciones
antropométricas tras la diálisis y, en caso de ser preciso, pueden utilizarse
técnicas de composición corporal como la bioimpedancia. Además, la
presencia de un nivel de albúmina disminuido (inferior a 3-3,4 g/dl) se ha
relacionado con un marcado incremento de la mortalidad9.

La urea es un producto del catabolismo proteico cuya eliminación se ve

comprometida en la insuficiencia renal. La restricción de proteínas en la
dieta se ha demostrado eficaz a la hora de controlar las manifestaciones
del síndrome urémico y también en términos de mejoría de la función
renal, por lo que se aconseja un aporte de 0,6-0,8 g/kg de peso y día en
pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada que no se encuentran
en diálisis10.

Debido al incremento de las pérdidas proteicas, en los pacientes que se

encuentran en hemodiálisis o diálisis peritoneal se recomienda un
aumento del aporte de proteínas, que debe situarse en 1,2 y 1,2-1,3 g/kg
de peso y día respectivamente11.
En la insuficiencia renal aguda, el aporte proteico parece depender en
mayor medida de la técnica depurativa elegida, situándose en, al menos, 1
g/kg de peso y día en pacientes con hemofiltración continua o 1,5-1,8 g/kg
de peso y día en pacientes hipermetabólicos o con desnutrición grave12.

Los pacientes con insuficiencia renal avanzada presentan alteraciones del

metabolismo fosfocálcico que pueden precisar la administración de
suplementos de calcio y/o calcitriol, además del seguimiento de una dieta
pobre en fósforo con el fin de prevenir la osteodistrofia renal. Se aconseja
la suplementación con vitaminas liposolubles debido a las pérdidas
producidas durante el proceso de diálisis. En pacientes con insuficiencia
renal se detecta con frecuencia hipervitaminosis A, por lo que debe
vigilarse su aporte.

Insuficiencia hepática

La implicación del hígado en el metabolismo de una gran cantidad de

nutrientes hace que la alteración de la función hepática tenga una gran
repercusión sobre el estado nutricional, incrementándose la mortalidad
cuando se desarrolla un cuadro de desnutrición en el contexto de un fallo
hepático agudo o crónico. La prevalencia es variable dependiendo de
múltiples factores pero, por ejemplo, en pacientes cirróticos se estima en
27%-87%.

Las causas de la desnutrición son variadas. Puede existir una ingesta

deficiente por la presencia de anorexia, síntomas gastrointestinales
(saciedad precoz en la ascitis, náuseas, vómitos) o por el seguimiento de
una dieta poco apetecible por la restricción de sodio y proteínas. La
malabsorción es frecuente y puede estar originada por déficit en la
producción de sales biliares, insuficiencia pancreática acompañante,
hipertensión portal o interferencia farmacológica (lactulosa, neomicina).
Por otra parte, el metabolismo de proteínas, grasas e hidratos de carbono
se ve alterado dependiendo del grado de insuficiencia. Puede estar
incrementado el catabolismo proteico y existir un aumento en la
utilización de aminoácidos de cadena ramificada que conlleva una
disminución de sus niveles circulantes, junto con un incremento del nivel
de aminoácidos aromáticos que, además del exceso en la producción de
amonio, se relaciona con la aparición de la encefalopatía hepática. Con
frecuencia aparece lipólisis, aumento del catabolismo proteico,
disminución de la síntesis de glucógeno y aumento de la gluconeogénesis.
En este contexto es habitual el desarrollo de intolerancia hidrocarbonada
o diabetes mellitus.

La valoración nutricional de estos pacientes se complica por la presencia

de ascitis que dificulta la utilización del peso corporal o por la pérdida de
especificidad del análisis de las proteínas plasmáticas, cuya síntesis se
altera en la insuficiencia hepática.

Son frecuentes los déficits de micronutrientes como vitaminas

liposolubles (A, D, E, K), hidrosolubles (ácido fólico, B1, B2, B6, C), más
frecuente en alcohólicos, y zinc. La suplementación con zinc se asocia con
una mejoría del metabolismo de los aminoácidos y del grado clínico de
encefalopatía, por lo que está indicada13.

Durante los episodios agudos de encefalopatía se hará una restricción

proteica, pero en pacientes con una insuficiencia hepática compensada no
debe realizarse. Por otra parte, no está demostrado el beneficio de
suplementos nutricionales ricos en aminoácidos de cadena ramificada en
el tratamiento de la encefalopatía aguda, si bien su utilización muestra un
claro beneficio en pacientes con encefalopatía crónica que son
intolerantes a la ingesta proteica convencional y no responden al
tratamiento farmacológico14.

El perfil metabólico que tiende a una utilización preferente de grasas y

proteínas puede cambiarse parcialmente mediante el reparto adecuado
de la ingesta a lo largo del día incluyendo una recena que contenga
hidratos de carbono.

La vía de administración del soporte nutricional será preferentemente

digestiva, reservando la nutrición parenteral para situaciones en las que
esté contraindicada aquélla. La nutrición parenteral puede tener efectos
negativos sobre el hígado en forma de esteatosis y colestasis.

En casos de fallo hepático fulminante aparece una situación de

hipercatabolismo, con tendencia a la hipoglucemia y al edema cerebral.
Los lípidos parecen ser bien tolerados como aporte energético. No existen
estudios suficientes sobre el soporte nutricional en esta situación, pero
debe realizarse un adecuado control en el aporte de agua y una
administración de sueros glucosados hipertónicos a fin de prevenir la
hipoglucemia, y puede ser razonable la administración de triglicéridos de
cadena media y aminoácidos de cadena ramificada.

Enfermedad respiratoria

La desnutrición proteico-calórica se relaciona con la presencia de

insuficiencia respiratoria y altera las pruebas de función respiratoria
incluso en ausencia de enfermedad pulmonar. A la inversa, la enfermedad
respiratoria crónica se relaciona con la presencia de deterioro del estado
nutricional. La incidencia de desnutrición en pacientes con EPOC es
elevada debido fundamentalmente a un incremento de los requerimientos
energéticos, una ingesta deficitaria y un metabolismo energético
ineficiente15.

La desnutrición en estos pacientes empeora de forma notable la función

ventilatoria y repercute sobre el sistema inmunitario, provocando un
aumento del riesgo de procesos infecciosos. En caso de no cubrir sus
requerimientos nutricionales por vía oral puede ser necesaria la
administración de nutrición enteral.

Un exceso en el aporte nutricional puede empeorar la función respiratoria,

ya que se produce una mayor cantidad de CO2, por lo que se debe procurar
un aporte calórico adecuado. Debe tenerse en cuenta que los
macronutrientes tienen cocientes respiratorios distintos; el cociente
respiratorio resulta de dividir la cantidad de CO2 producido entre el
O2 consumido en la oxidación de un nutriente. Las grasas tienen un
cociente respiratorio de 0,7, las proteínas de 0,8 y los hidratos de carbono
de 1. Por tanto en pacientes con insuficiencia respiratoria y retención de
CO2 es necesario no exceder el aporte energético necesario y éste puede
realizarse a expensas de nutrientes con menor cociente respiratorio,
sustituyendo una parte de la cantidad de hidratos de carbono por grasas.
Es conveniente administrar menos de un 40% del aporte calórico no
proteico en forma de hidratos de carbono. El aporte proteico aconsejable
se sitúa en 1-1,5 g/kg de peso y día.

El síndrome de distrés respiratorio se caracteriza por la presencia de

hipoxemia marcada, infiltrados pulmonares difusos y disminución de la
distensibilidad (compliance) pulmonar. Este síndrome puede estar
ocasionado por múltiples causas entre las cuales la más frecuente es la
sepsis. En la génesis del síndrome de distrés respiratorio agudo se
encuentra una respuesta inflamatoria mediada por citocinas. En este
sentido se han desarrollado fórmulas enterales enriquecidas con ácidos
grasos omega-3 que parecen modular la respuesta inflamatoria,
acortando el tiempo de ventilación mecánica y disminuyendo la estancia
en la Unidad de Cuidados Intensivos y la aparición de fallo multiorgánico16.

Uno de los micronutrientes más relevantes en la enfermedad respiratoria

es el fosfato, fundamental para la contracción diafragmática. La
hipofosfatemia en pacientes críticos con insuficiencia respiratoria
prolonga el tiempo de ventilación mecánica. Por tanto debe detectarse y
tratarse precozmente el déficit de fosfato en los pacientes con
insuficiencia respiratoria17.