Health Plan

comunidad.
Bienvenido a la
New Mexico
Centennial Care
• Bienvenido
• Manual para Miembros
• Otra información
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UnitedHealthcare Community Plan cumple con los requisitos fijados por las leyes Federales de los
derechos civiles y no discrimina en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. En
otras palabras, UnitedHealthcare Community Plan no excluye a las personas ni las trata de manera
diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
UnitedHealthcare Community Plan:
• Provee asistencia y servicios gratuitos de ayuda para las personas con discapacidades en su
comunicación con nosotros, con:
– Intérpretes calificados en el lenguaje de señas
– Información por escrito en diferentes formatos (letras de mayor tamaño, audición, formatos
electrónicos accesibles, otros formatos)
• Provee servicios gratuitos con diversos idiomas para personas para quienes el inglés no es su
lengua materna, como:
– Intérpretes calificados
– Información impresa en diversos idiomas
Si usted necesita estos servicios, por favor llame gratuitamente al número para miembros anotado en
su tarjeta de identificación como miembro del plan de salud, TTY 711.
Si usted piensa que UnitedHealthcare Community Plan no le ha brindado estos servicios o le ha
tratado a usted de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o
sexo, usted puede presentar una queja por correo o correo electrónico a:
Civil Rights Coordinator
UnitedHealthcare Civil Rights Grievance
P.O. Box 30608
Salt Lake City, UTAH 84130
UHC_Civil_Rights@uhc.com
Usted también puede presentar una queja acerca de sus derechos civiles ante el Departamento
de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente
a través del sitio para quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/
portal/lobby.jsf o por correo en:
Correo:
U.S. Dept. of Health and Human Services
200 Independence Avenue SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Teléfono:
Gratuitamente al 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)
Formularios para quejas se encuentran disponibles en

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
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© 2018 United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados.
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Bienvenido.
Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan.
Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros. Estamos a su servicio
para contestar cualquier pregunta que tenga. Simplemente llame a Servicios para Miembros al
1-877-236-0826, TTY 711, de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. MT. También puede
visitar nuestro sitio web en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.
Para empezar.
Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de inmediato.
Empecemos con estos tres fáciles pasos:
Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener
1 una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una
buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de
identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce
el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión
médica, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711. Nosotros
estamos aquí para ayudarle.
Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de
2 manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar
quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Le llamaremos
pronto para darle la bienvenida a UnitedHealthcare Community Plan. Le ayudaremos a
completar una encuesta acerca de su salud. Esta breve encuesta nos ayuda a entender
sus necesidades para poder servirle mejor. Para completar su Evaluación de salud,
llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales
3 del Plan de Salud en la página 9 para tener una rápida vista general de su nuevo plan.
Y asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia.
Estos servicios son parcialmente fundados por el Estado de NM.

5
¡Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan!
Gracias por escoger a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud de Centennial Care.
Nuestro enfoque personal ha sido diseñado para ayudarle a usted a obtener una mejor salud y un
mejor bienestar. Queremos que usted se sienta en control de sus cuidados de salud y que obtenga
todos los beneficios y servicios que pueda necesitar. Es importante que usted lleve a cabo la
Evaluación de su Salud. Este es el camino más corto y más fácil para obtener la mejor visión del estado
actual de su estilo de vida y de la salud que tiene. Esto nos ayudará a conocer cuáles son los
beneficios y servicios que son los correctos para usted. Esto nos permite entender mejor cuáles son
sus necesidades y así poder servirle mejor. Usted recibirá una llamada de teléfono dándole la
bienvenida. En esa llamada le ayudaremos a completar su Evaluación de Salud. Usted también puede
completar esta evaluación llamándonos. Por favor llame a Servicio para Miembros al 1-877-236-0826,
TTY 711, de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. MST.
Incluido aquí se encuentra el Manual para los Miembros con importante información para usted. El
Manual para los Miembros le explica como emplear su plan de salud. Le informa como Centennial
Care trabaja. Describe su tarjeta de identificación y sus beneficios, incluyendo sus beneficios de valor
añadido de UnitedHealthcare. Lea por favor el Manual para Miembros y manténgalo a la mano para
consultar la información ahí contenida cuando sea necesario en el futuro. Usted ya debe haber
recibido su tarjeta de identificación como miembro, enviada en el correo por separado.
El Directorio de Proveedores se encuentra disponible en internet, lo cual le permite conocer cuáles son
los doctores, hospitales y otros proveedores en su área. Usted también puede emplear en internet el
sitio de “Búsqueda de Doctor” (Doctor Lookup), para localizar a un doctor en su área. Visite por favor
nuestro sitio en internet en www.UHCCommunityPlan.com/nm/medicaid/Centennial-Care.com.
Vea hacia el final de la página y haga clic en el titulo de Herramientas de Búsqueda (“Lookup Tools”),
para encontrar a un doctor en su área o también puede hacer clic en “Abrir Directorios”, para revisar
el Directorio de Proveedores. Si usted no tiene acceso a internet o desea tener una copia impresa del
Directorio de Proveedores, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711, de
lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y a las 5:00 p.m. MST.
Recuerde, siempre estamos listos para contestar a cualquier pregunta que usted tenga. Solo necesita
llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711. Usted también puede visitarnos en
nuestro sitio en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.
Atentamente,
UnitedHealthcare Community Plan
6
Tabla de contenido
9 Importantes puntos del plan de salud

9 Tarjeta de identificación como miembro
10 Beneficios en un vistazo
12 Ayuda a los miembros
14 Para aquellos que tienen cobertura TANTO de Medicare como de Medicaid
15 Premios para los miembros
16 Usando sus beneficios de farmacia
18 Coordinación de cuidados
20 ¿Quién es un Defensor de UnitedHealthcare?
21 Para ir al doctor
21 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
22 Revisiones anuales
24 Para hacer una cita con su PCP
25 Preparación para su cita con su PCP
26 Servicios NurseLineSM
27 Las referencias y los especialistas
27 Obtener una segunda opinión
28 Autorizaciones previas
28 Requisitos para recibir servicios
29 Continuación de los cuidados de salud si su PCP abandona nuestra red
30 Transporte
32 Hospitales y emergencias
32 Cuidados de emergencia
33 Cuidados urgentes
33 Servicios de hospital
34 Cuidados dentales de emergencia
34 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos
35 Farmacia
35 Medicamentos de receta
36 Medicamentos de venta libre (OTC)
36 Medicamentos de receta
36 Comité de farmacia y terapéutica
37 Farmacia Única (Pharmacy Lock-in)
37 Proveedor Único (Provider Lock-In)
7
Tabla de contenido (continuación)
38 Beneficios
38 Beneficios estándares cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan
50 Beneficios de la Comunidad
54 Servicios fuera del plan
55 Servicios de Valor Añadido de Centennial Care de UnitedHealthcare
64 Beneficios del Paquete Alternativo de Beneficios (ABP) cubiertos por
77 Manejo de enfermedades y administración de la atención médica
77 Programas de bienestar
78 Servicios de salud conductual
78 Para las futuras madres y niños
81 Otros detalles del plan

81 Cómo encontrar a un proveedor dentro de la red
81 Directorio de Proveedores
82 Servicios de interpretación y asistencia con el idioma
82 Pago de servicios
82 ¿Qué sucede si recibo una factura de mi médico?
83 Copagos
86 Decisiones de Administración de Uso (Utilization Management, UM)
86 Programa de mejoramiento de la calidad
86 ¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?
87 Opciones especiales para miembros nativos americanos
87 Directrices anticipadas
90 Actualización de su información
91 Servicio de Salud Indígena (IHS) e instalaciones tribales
96 Fraude y abuso
99 Su opinión cuenta
99 Reuniones de la Junta de Asesoramiento al Miembro
99 La seguridad y protección contra la discriminación
100 Guías de la práctica clínica y nuevas tecnologías
100 Derechos y responsabilidades
105 Reclamaciones y apelaciones
108 Aviso de prácticas de privacidad del plan de salud
8
Importantes puntos
Importantes puntos
del plan de salud
Para ir al doctor
Su número de ID del plan
Tarjeta de identificación Su número de ID como miembro
como miembro
Número de teléfono de Servicios
para Miembros
Hospitales y emergencias
In case of emergency call 911 or go to nearest emergency room. Printed: 01/01/01
Health Plan (80840) 911-87726-04

This card does not guarantee coverage. To verify benefits or to find a provider, visit the
Member ID: 999999999 Group Number: 99999 website www.myuhc.com/communityplan or call.
Member: Payer ID: 87726
SUBSCRIBER M BROWN
DOB: 99/99/9999 For Member Customer Service: 1-877-236-0826 TTY 711
Behavioral Health: 1-877-236-0826 TTY 711
PCP Name:
Transportation: 1-866-913-2492 TTY 711
PROVIDER BROWN Rx Bin: 610494
NM Mental Health Crisis Line: 1-855-NM-CRISIS
PCP Phone: (999) 999-9999 Rx Grp: ACUNM
PCP street address
Rx PCN: 9999 For Providers: www.uhccommunityplan.com 1-888-702-2202
PCP city, ST 99999 Rx Copay: May apply Claims: PO Box 31348, Salt Lake City, UT, 84131
Copay may apply
Effective: 99/99/9999 Renewal: 99/99/9999 TPL: Y Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903
0000 Administered by UnitedHealthcare of New Mexico, Inc. For Pharmacist: 1-877-305-8952
Nombre de su Proveedor Información para Línea de crisis
Farmacia
de atención primaria su farmacéutico de salud mental
Su tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a sus
beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, dentro de 30
días después de haberse inscrito al UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de su familia tendrá
su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta. Si hay cualquier error, llame a
Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
• Lleve consigo la tarjeta de identificación a sus citas.
Beneficios
• Muéstrela cuando obtenga medicamentos de receta. Lleve su tarjeta
• Téngala a la mano cuando llame a Servicios para Miembros; de Medicare y su
esto nos ayudará a servirle mejor. tarjeta de identificación
• No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s). Eso es contra la ley. de UnitedHealthcare
Community Plan a todas
Presente su tarjeta. Siempre presente su tarjeta de identificación
Otros detalles del plan
como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de las consultas con el

salud. Esto asegurará que usted tenga todos los beneficios que están médico y las visitas a
disponibles para usted. También, prevendrá que haya errores en la las farmacias.
facturación.
9
Importantes puntos del plan de salud
Beneficios en un vistazo
Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y
servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la
lista completa en la sección de Beneficios.
Servicios de Atención Primaria

Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP
es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto
incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones
por la salud y los exámenes médicos de la salud.
Una amplia red de proveedores

Usted puede escoger cualquier PCP de nuestra amplia red de proveedores. Nuestra red
también incluye especialistas, hospitales y farmacias — dándole muchas opciones para los
cuidados para su salud. Encuentre la lista completa de nuestros proveedores en la red,
acudiendo al sitio en internet: myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o
llamando al 1-877-236-0826, TTY 711.
Servicios de especialistas
Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras
que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas.
Posiblemente usted necesite primero de una referencia de su PCP. Lea la página 27.
Medicamentos
Su plan cubre medicamentos de receta sin copagos para los miembros de cualquier edad.
También cubre: insulina, agujas hipodérmicas, medicamentos anticonceptivos, tabletas de
aspirina recubiertas para la artritis, tabletas de hierro, y vitaminas masticables.
Servicios de hospital
Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para
los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin
quedar hospitalizado.
10
Importantes puntos
Para ir al doctor
Servicios de laboratorio
Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-X para asistir en conocer
las causas de su enfermedad.
Visitas de bienestar para niños
Su plan cubre todas las consultas de bienestar para niños y vacunaciones.
Cuidados de maternidad y del embarazo

Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después que su bebé nazca.
Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted
tenga en su hogar después del nacimiento del bebé.
Planeación familiar
Farmacia
Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos.
Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos.
Cuidados de la visión
Los beneficios para su visión incluyen exámenes de rutina y anteojos. Vea la página 49.
Servicios de audición
Si usted tiene una discapacidad auditiva, algunos servicios están disponibles. Beneficios
Cuidados dentales
Sus beneficios dentales están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan.
11
Ayuda a los miembros

Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más
simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de
interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá
obtener respuesta.
Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
Acuda a myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com para inscribirse para tener
acceso por internet a su cuenta. En este seguro sitio de internet se guarda, en un solo sitio, toda
la información acerca de su salud. Además de los detalles del plan, el sitio incluye herramientas
útiles que pueden ayudarle, como:
• Imprimir una tarjeta de ID como miembro nuevo.
• Encontrar un proveedor o una farmacia.
• Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos.
• Obtener detalles acerca de los beneficios.
• Descargar un Manual para Miembros actualizado.
Los Servicios para Miembros se encuentran disponibles.

Los Servicios para Miembros pueden ayudarle cuando tenga preguntas o preocupaciones.
Esto incluye:
• El entendimiento de cuáles son sus beneficios.
• Ayuda cuando necesita obtener un reemplazo a su tarjeta de identificación
como miembro.
• Para encontrar a un doctor o a una clínica de cuidados urgentes.
Llame al 1-877-236-0826, TTY 711 — de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT.
Programa para la Administración de Cuidados de Salud.

Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría
beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros
podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un
doctor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud
que recibe. Para conocer más, llame al 1-877-236-0826, TTY 711.
12
Importantes puntos
Para ir al doctor
Servicios de transporte disponibles.
Como un miembro de UnitedHealthcare, transporte que no sea de emergencia
y/o reembolso de millaje están disponibles desde y hacia citas de salud física y
salud conductual y la farmacia. Para solicitar los formularios de transporte o de
reembolso de millaje, por favor llame a nuestro proveedor de transporte, LogistiCare,
al: 1-866-913-2493.
Nosotros hablamos su idioma.

Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos
traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos
materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia
lingüística en la sección “Otros Detalles del Plan”. También puede llamar a Servicios para
Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
Emergencias.
Farmacia
En caso de una emergencia, llame. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Números de teléfono importantes.

Servicios para Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-236-0826
Beneficios
13
Para aquellos que tienen cobertura TANTO

de Medicare como de Medicaid
Si tiene Medicare y Medicaid.
Si tiene Medicare y Medicaid, usted tiene más de una cobertura de seguro:
• Medicare se considera su seguro primario.

• Centennial Care (Medicaid) es su seguro secundario.
Sus beneficios de Centennial Care no cambiarán los beneficios de su seguro primario. Su Coordinador
de cuidados le ayudará en trabajar con su seguro primario para ayudarle a establecer su atención médica.
Si tiene Medicare y Centennial Care, Medicare Parte D cubrirá sus medicamentos (usted aún será
responsable de los copagos de Medicare Parte D), a menos que viva en un centro de enfermería. Si tiene
Medicare, puede usar su médico actual. Puede recibir los servicios especializados de Medicare sin la
aprobación de Centennial Care.
Trabajaremos con su médico sobre los servicios que reciba a través de Centennial Care. Podemos
ayudarle a elegir un médico si no tiene ninguno. Este médico puede coordinar sus servicios de Centennial
Care y Medicare. Si está inscrito en Medicare Advantage Plan, su proveedor de atención primaria (PCP) es
su médico de Medicare Advantage.
No necesita elegir a otro proveedor de atención primaria para Centennial Care. Medicare o su Medicare
Advantage Plan pagarán sus servicios antes que Centennial Care. Centennial Care puede cubrir algunos
servicios que Medicare no cubre.
Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826. Para personas con problemas de
audición, marque 711 para servicio TTY.
14
Importantes puntos
Premios para los miembros
Todos los miembros de Centennial Care pueden pertenecer al Programa de Premios de Centennial.
Para ir al doctor
No es necesario previa inscripción. El Programa de Premios le permite a usted a recibir “créditos”
con solamente tomar parte en ciertas acciones relativas a su salud.
Los créditos pueden emplearse escogiendo de un catálogo de Crédito para Premios. Usted puede
ordenar objetos en el catálogo acudiendo al sitio web www.centennialrewards.com, o llamando
sin cobrar al 1-877-806-8964. No se aplicarán gastos de envío.
Usted puede pedir el catálogo del Programa de Premios de Centennial cuando obtenga sus
primeros créditos.
Si usted quiere conocer más acerca de este programa, por favor llame sin costo al 1-877-806-8964.
Farmacia
Beneficios
15
Usted puede empezar a usar sus beneficios

de farmacia de inmediato.
Su plan cubre una amplia lista de medicamentos con y sin receta. Las medicinas que se cubren se
encuentran anotadas en la Lista de Medicamentos Preferidos. Su doctor usa esta lista para asegurar
que los medicamentos que usted necesita están cubiertos por su plan. Usted puede obtener la Lista de
Medicamentos Preferidos en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Usted
también puede buscar el nombre del medicamento en internet. Es fácil poder obtener que le surtan sus
medicamentos. Esta es la manera de hacerlo:
¿Se incluyen sus medicamentos

1 en Lista de Medicamentos Preferidos?
Sí.
Si sus medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos,
usted no tiene ningún problema. Asegúrese de mostrar al farmacéutico su
nueva tarjeta de identificación como miembro cada vez que sus medicamentos
le sean surtidos.
No.
Si sus medicamentos no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos,
haga una cita con su doctor dentro de los siguientes 30 días. Los doctores le
ayudarán a cambiar de medicamentos a uno que se encuentre dentro de la Lista
de Medicamentos Preferidos. Su doctor también puede pedir una excepción en
su caso si el doctor piensa que usted necesita un medicamento que no se
encuentra en la lista.
¿No está seguro?

Acuda a internet para revisar la Lista de Medicamentos Preferidos en
myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com. Usted también
puede llamar a Servicios para Miembros. Nosotros estamos aquí para ayudarle.
16
Importantes puntos
¿Tiene usted una receta
2 para un medicamento?
Para ir al doctor
Cuando usted tenga una receta para un medicamento
que le extendió un doctor o usted necesita surtir de nuevo un
medicamento de receta, acuda a una farmacia que sea parte de nuestra red.
Muestre al farmacéutico su tarjeta de identificación como miembro. Usted puede
encontrar una lista de las farmacias de nuestra red en el Directorio de Proveedores
en internet en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.
Usted también puede llamar a Servicios para Miembros.
¿Necesita usted surtir de nuevo un
3 medicamento que no se encuentra en
la Lista de Medicamentos Preferidos?
Si usted necesita que le surtan de nuevo medicamentos que no figuran en la Lista de
Medicamentos Preferidos, usted puede obtener un suplemento temporal para 5 días.
Para hacer esto, visite una de las farmacias que pertenecen a nuestra red y enseñe su
Farmacia
tarjeta de identificación como miembro. Si usted no tiene su tarjeta ID, puede enseñar
al farmacéutico la información abajo anotada. Hable con su doctor acerca de sus
opciones de medicinas de receta.
Attention Pharmacist
Please process this UnitedHealthcare Community Plan member’s claim using: Beneficios
BIN: 610494
Processor Control Number: 9999
Group: ACUNM
If you receive a message that the member’s medication needs a prior
authorization or is not on our formulary, please call OptumRx® at
1-877-305-8952 for a transitional supply override.
17
Coordinación de cuidados
Coordinación de cuidados le ayudará a acceder a la atención que
necesita. UnitedHealthcare Community Plan tiene Coordinadores de
cuidados para todos los miembros en Centennial Care. Los Coordinadores
de cuidados le ayudan a satisfacer sus necesidades de salud. Un Coordinador
de cuidados es su principal punto de contacto. Lo podrán contactar por teléfono o en persona,
dependiendo de su nivel de necesidad. Un Coordinador de cuidados no brinda servicios de atención
directa, como atención médica domiciliaria, preparación de comidas, terapia, etc. Un Coordinador de
cuidados es alguien que evalúa cuáles son sus necesidades de salud física y/o conductual y trabaja
directamente con usted o su familia con el fin de que se le proporcionen los servicios necesarios para
mejorar su salud.
El Coordinador de cuidados también puede conectarlo con un Especialista de apoyo de pares de salud
mental, una persona que tiene experiencia personal con el tipo de problema que usted pueda estar
luchando para vencer.
¿Cómo obtengo un Coordinador de cuidados?

Usted obtendrá una Evaluación de salud por teléfono. Si vemos que usted puede usar asistencia adicional,
se le asignará un Coordinador de Cuidados. Ellos se comunicarán con usted por teléfono. Si no pueden
comunicarse con usted, recibirá una carta de su Coordinador de Cuidados.
¿Cómo puedo comunicarme con mi Coordinador de cuidados?

Llame a su Coordinador de cuidados al 1-877-236-0826. Comuníquese con él o ella cada vez que
lo necesite.
¿Qué sucede si deseo un nuevo Coordinador de cuidados?

Si desea cambiar de Coordinador de cuidados, llame al 1-877-236-0826. Le podemos asignar uno nuevo.
Nos aseguraremos de que sepa cómo comunicarse con él o ella.
Nota: Usted tiene el derecho de rechazar los servicios de un Coordinador de Cuidados.
Trabajar con su médico

• Si no tiene un PCP, su Coordinador de cuidados le ayudará a encontrar uno.
• Su Coordinador de cuidados puede ayudarle a asegurarse de que su PCP y otros proveedores
trabajen con usted.
• Se le informa a su PCP sobre cualquier evaluación y examen que usted haya tenido.
• Con su permiso o consentimiento, se le enviará a su PCP una copia de su plan de atención.
• Su Coordinador de cuidados trabaja con su PCP para asegurarse de que usted participe en
programas que pueden mejorar su salud.
18
Importantes puntos
• Su Coordinador de cuidados verifica que sus especialistas compartan sus hallazgos con su PCP.
En la mayoría de los casos, se necesita su autorización.
• Su Coordinador de cuidados trabaja con su PCP para asegurarse de que usted reciba los servicios
Para ir al doctor
que necesite cuando deje el hospital.
• Su PCP puede remitirlo a otros médicos o especialistas que necesite, incluidos los servicios de
salud conductual.
Administración de casos complejos y manejo

de enfermedades
Nuestros Coordinadores de cuidados le pueden ayudar a manejar sus condiciones médicas y de salud
conductual. Son enfermeras y trabajadores sociales con experiencia. Ellos entienden sus problemas.
Ellos trabajarán con usted y sus médicos para ayudarle a obtener la atención que necesita.
Nuestros Coordinadores de cuidados pueden ayudarle a:

• Obtener información para ayudarse a sí mismo para estar bien.
• Obtener ayuda de un especialista de apoyo de pares para salud mental.
• Aprender a cuidar de sí mismo.
• Encontrar un Especialista en salud mental en su área.
Farmacia
• Encontrar un PCP, especialista o centro de cuidados urgentes.
• Hacer citas.
• Obtener transporte hasta y desde las visitas al médico, visitas de farmacia y las visitas de salud mental.
• Encargarse de los suministros y de atención médica en el hogar para usted.
• Encontrar los recursos comunitarios y apoyos de pares/familia.
• Darle recursos para ayudarle a dejar de fumar.
• Darle información sobre condiciones específicas.
Beneficios
Nuestros Coordinadores de cuidados pueden ayudarle con:
• Asma. • Embarazo.
• Depresión. • Presión arterial alta.
• Diabetes. • Obesidad.
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva (CHF). • Necesidades especiales.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica • Trasplantes y la información sobre su

(EPOC). estado(s) y la recuperación y resistencia.
• Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD). • Cualquier otra condición que necesita
• Enfermedad pulmonar. manejo de casos.
19
¿Quién es un Defensor de UnitedHealthcare?

Su Defensor:
• Es una persona neutral dedicada a la defensa del miembro. El Defensor trabajará directamente con
el miembro investigando y enfocándose en aquellas preocupaciones que afecten al miembro.
• Es una persona con los recursos para encontrar una solución.
• Trabajará con los miembros para ayudarles a entender cuáles son sus derechos y sus
responsabilidades.
¿Cuáles son las limitaciones del Defensor?

• El Defensor no presentará apelaciones o reclamaciones en nombre de los miembros.
• El Defensor no tiene autoridad para anular o invalidar políticas y procedimientos.
• El Defensor no puede tomar decisiones por los miembros.
• Los miembros tienen el derecho de rehusar los servicios de un Defensor. Una excepción para
que los servicios del Defensor continúen es en el evento en que peligre la vida del miembro
o de otras personas. Si esto ocurre, el Defensor reportará este evento.
Información para los miembros para el contacto:

El número de teléfono directo de la oficina del Defensor es 505-449-4104. El número de fax
es 844-228-3184.
¿Cómo puede un miembro ponerse en contacto con su Defensor de UnitedHealthcare?

• Por correo electrónico: NM_Ombudsman@uhc.com
• Por teléfono: 505-449-4104 o llamando a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826; TTY 711
para las personas con problemas de audición
• Por fax: 1-844-228-3184
20
Importantes puntos
Para ir
al doctor
Para ir al doctor
Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Nosotros le llamamos al doctor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP.
Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese
doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos
consulten con el mismo doctor. Usted visitará a su PCP para:
• Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas.
• Coordinar cuidados de salud con un especialista.
• Otras condiciones de salud que
le preocupen.
¿Qué es un proveedor de la red?
Usted tiene opciones.
Usted puede escoger entre los muchos tipos de Los proveedores de la red tienen un contrato
Farmacia
proveedores dentro de nuestra red para que sea con UnitedHealthcare Community Plan para
su PCP. Algunos de los PCP incluyen: darles los cuidados de salud a nuestros
• Doctores de Familia (llamados también miembros. Usted no necesita llamarnos antes
Doctores de Medicina en General) — ellos de consultar con uno de estos proveedores.
dan tratamiento a niños y adultos. Puede haber algunas ocasiones en donde
• Ginecólogos (GYN) — dan tratamiento usted tenga que obtener servicios por fuera
a mujeres. de nuestra red. Llame a Servicios para
• Doctores de Medicina Interna (también Miembros para conocer si esos servicios
llamados Internistas) — dan tratamiento están cubiertos. Es posible que usted tenga Beneficios
a los adultos. que pagar por ellos si no lo están.
• Enfermera Practicante (NP) — dan
tratamiento a niños y adultos.
• Obstetras (OB) — dan tratamiento a mujeres embarazadas.
• Pediatras — dan tratamiento a niños.
• Asistentes de Doctor (PA) — dan tratamiento a niños y adultos.
21
Para ir al doctor
Para escoger a su PCP.

Si usted ha consultado con un doctor antes de
inscribirse como miembro en UnitedHealthcare,
Conozca más acerca de los
revise si su doctor es parte de nuestra red. Si
usted está pensando en escoger a un nuevo PCP, doctores de la red.
considere escoger a un doctor que se encuentre Usted puede obtener información acerca
cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir de los doctores en la red, tales como sus
a sus citas. certificaciones y que idiomas ellos hablan,
Hay tres maneras que puede emplear para acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan
encontrar al PCP correcto para usted. o UHCCommunityPlan.com o llamando a
1. Use la herramienta de búsqueda a “Find-A- Servicios para Miembros.
Doctor” en myuhc.com/CommunityPlan
o UHCCommunityPlan.com.
2. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores.
3. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711. Nosotros podremos contestar a sus
preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted.
Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son
aseguraremos que sus records están al día. Si usted no quiere escoger a un PCP, UnitedHealthcare
puede escoger alguno por usted, basándonos en su localización y en el idioma que usted hable.
Para cambiar de PCP.

Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en
cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos a que haga
el cambio.
Revisiones anuales
La importancia de su revisión anual.
Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un doctor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le
ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted
obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es
mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana.
A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le
dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su doctor
para conocer cuál es lo correcto en su caso.
22
Importantes puntos
• Revisión de la presión arterial.
• Peso.
• Revisión de los factores de riesgo para enfermedad cardíaca.
Para ir al doctor
• Prueba para cáncer de colon.
• Evaluación de sus medicamentos.
Para las mujeres.

• Prueba de Pap (Papanicolau) — ayuda a detectar el cáncer cervical.
• Examen de las mamas/mamografías — ayuda a detectar el cáncer de los pechos.
Para los hombres.
• Examen de los testículos — ayuda a detectar el cáncer testicular.
• Examen de la próstata — ayuda a detectar el cáncer de próstata.
Exámenes de bienestar para niños.

Las citas para revisar el bienestar del niño
son hechas para que su PCP evalúe como su
Horario de los exámenes médicos.
hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo,
durante estas visitas le darán otras pruebas Su hijo debe tener exámenes para el
bienestar de su salud en las siguientes
Farmacia
necesarias, como la evaluación del habla y la
audición y se le aplicarán las vacunaciones. edades:
Estas visitas de rutina son también una
• Exámenes en: 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18
buena oportunidad para que usted haga
todas las preguntas que tenga acerca del y 24 meses
comportamiento y de la salud en general de • Exámenes anuales a la edad de 3 – 6 años
su hijo, incluyendo: • Exámenes anuales a la edad de 8, 10, 12,
• Su alimentación. 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 años
Beneficios
• Sus hábitos de dormir.
• Su comportamiento.
• Su socialización.
• Sus actividades físicas.
Las vacunas que el doctor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen
son las siguientes:
• Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado.

• Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa.
• Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta.
23
Para ir al doctor
• Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios.

• Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias.
• HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez.
• Meningococical: previene la meningitis bacteriana.
• Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis.
• MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola (sarampión alemán).
• Varicela: previene la varicela.
• Influenza: protege en contra del virus de la influenza.
• Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía
y meningitis bacteriana.
• HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades
transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas
genitales en los hombres.
Para hacer una cita con su PCP

Llame a la oficina de su doctor directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como
miembro. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la
cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita,
cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita:
Cuánto se debe tomar para que pueda ver a su PCP:
Para emergencia Inmediatamente o ser referido a una sala

de emergencias.
Para urgencias Dentro de 1 día o 24 horas.

(pero sin que sea una emergencia)
De rutina Dentro de 14 días.
De prevención, vistas para el bienestar Dentro de un mes.

del niño o visitas regulares
24
Importantes puntos
Preparación para su cita con su PCP
Antes de la visita.
Para ir al doctor
Acuda a la cita conociendo que es Haga una nota Haga una lista de
1 lo que quiere en esa visita (obtener 2 de cualquier 3 los medicamentos
tratamiento para los síntomas que nuevo síntoma o vitaminas que
tiene, una referencia a un especialista, que tenga y de usted tome
información específica, etc.). cuándo empezó. regularmente.
Durante las visita.
Cuando usted vea al doctor, no tenga timidez en:
• Preguntarle lo que sea.
• Tomar notas, si esto le ayuda a recordar lo que se diga.
• Pedirle al doctor que hable más despacio o que le explique cualquier cosa que usted no entienda.
• Pedirle más información acerca de medicamentos, tratamientos o acerca de su condición.
Farmacia
Beneficios
25
Para ir al doctor
Servicios NurseLine – SM
su fuente de información para

la salud las 24 horas
Cuando usted está lesionado o enfermo, puede tener dificultad en tomar decisiones acerca de los
cuidados de su salud. Usted puede no saber si debe acudir a una sala de emergencias, ir a un centro
de cuidados urgentes, hacer una cita con su proveedor o auto-administrarse algunos cuidados de salud.
Una enfermera experimentada de NurseLine puede ofrecerle información que le ayudará a decidir qué
es lo que debe hacer.
Las enfermeras pueden darle información y proporcionarle ayuda para muchas situaciones y
preocupaciones relacionadas a su salud, incluyendo:
• Heridas leves.
• Enfermedades comunes.
• Consejos para auto-cuidados y opciones de tratamiento.
• Diagnósticos recientes y condiciones crónicas.
• Ayuda para escoger los cuidados médicos apropiados.
• Prevención de las enfermedades.
• Nutrición y buen estado físico.
• Preguntas que debe hacer a su proveedor.
• Como tomar sus medicamentos sin riesgos.
• Salud de hombres, mujeres y niños.
Usted puede tener curiosidad acerca de algún asunto relacionado a la salud y quiere conocer más.
Enfermeras experimentadas pueden darle la información que usted necesita, ayudarle y educarle acerca
de cualquier pregunta o preocupación que tenga acerca de la salud.
Simplemente llame, sin costo para usted al número al 1-877-488-7038 o TTY 711 para las personas con
problemas de audición. Usted puede llamar sin costo para usted al número de NurseLine a cualquier hora
las 24 horas del día, los siete días de la semana. Además, no hay límite para el número de llamadas que
usted haga.
26
Importantes puntos
Las referencias y los especialistas
Una referencia es cuando su PCP le indica que usted necesita ir a otro médico que se especializa en la
Para ir al doctor
atención de ciertas partes del cuerpo o ciertas condiciones. Este otro médico se denomina especialista.
Usted puede consultar con cualquier especialista en nuestra red sin una referencia. Si su médico quiere
que visite a un especialista que usted no desea ver, puede pedirle a su PCP que le dé el nombre de otro
especialista. Los ejemplos de especialistas incluyen:
• Cardiólogo — problemas de corazón.
• Neumólogo — problemas de pulmones o de la respiración.
No necesita una referencia de su PCP para:
• Cuidados de urgencia.
• Servicios de emergencia.
• Atención de salud mental.
• Abuso de sustancias.
• Enfermedades transmitidas sexualmente (STD) pruebas y tratamiento — incluyendo exámenes
anuales y hasta cinco visitas al ginecólogo (GYN) al año.
• Exámenes de la vista de rutina.
• Clases de educación — incluso clases para padres, para dejar de fumar y sobre el nacimiento.
Farmacia
Obtener una segunda opinión
Una segunda opinión es cuando usted desea visitar un segundo médico por el mismo problema de salud.
Usted puede recibir una segunda opinión de un proveedor de la red sin costo respecto de todos los
servicios cubiertos. Esta es su opción. No se le exige a usted que reciba una segunda opinión.
Beneficios
27
Para ir al doctor
Autorizaciones previas
En algunos casos su proveedor tiene que obtener
Se puede necesitar una
permiso del plan de salud antes de proporcionarle un
servicio. Esto se denomina autorización previa. Esto autorización previa.
es la responsabilidad de su proveedor. Si no obtienen Algunos servicios que requieren
una autorización previa de nosotros, usted no podrá autorización previa incluyen:
recibir esos servicios.
• Admisión a hospitales.
No se necesita autorización previa para los servicios • Cuidados de salud en el hogar.
avanzados de toma de imágenes que se llevan a
• Ciertos procedimientos de toma de
cabo en las salas de emergencia, las unidades de
observación, instituciones de cuidados urgentes o imágenes en pacientes ambulatorios,
durante la hospitalización del paciente no requieren incluyendo escaneos de MRIs,
de previa autorización. No se necesita una MRAs, CTs y PETs.
autorización previa para las emergencias o cuidados • Estudios de sueño.
urgentes. Tampoco no se necesita una autorización
previa para ver a un proveedor de atención médica
para de mujer para servicios de atención médica de
mujer o si está embarazada.
Requisitos para recibir servicios

¿Qué significa autorización previa?
Podrá necesitar una autorización previa para recibir algunos servicios conforme a Centennial Care. Su
proveedor trabaja con UnitedHealthcare Community Plan para recibir autorización previa. Se necesita
autorización previa si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red de Centennial Care de
UnitedHealthcare Community Plan. No necesita autorización previa en caso de emergencia o para visitar a
un médico si está embarazada.
Podrá necesitar autorización previa para estos servicios:

• Servicios de atención asistida. • Terapia ocupacional.
• Servicios de transición comunitaria. • Fisioterapia.
• Equipo médico y suministros médicos. • Servicio privado de enfermería.
• Servicios de respuesta a emergencias (en el hogar). • Prótesis y ortopedia.
• Modificaciones ambientales. • Descanso.
• Atención médica domiciliaria. • Terapia del habla.
• Hospital para pacientes hospitalizados. • Trasplantes.
• Centros de cuidados para adultos mayores. • Cirugías para pacientes ambulantes.
28
Importantes puntos
Llame a Servicios para Miembros o a su Coordinador de cuidados si tiene alguna pregunta sobre la
autorización previa.
Para ir al doctor
Atención: Los nativos americanos y los nativos de Alaska que reciben cuidados en I.H.S. o en
instituciones operadas por las Tribus no necesitan de previa autorización. Todos los programas I.H.S.
y los programas 638 se consideran ser proveedores de la red.
¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?

Puede recibir en forma gratuita una segunda opinión respecto de su atención médica por parte de un
proveedor de la red o, si no hay uno disponible, de un proveedor que no pertenezca a la red. Comuníquese
con su proveedor de atención primaria o con su Coordinador de cuidados. También puede comunicarse
con Servicios para Miembros.
Opciones especiales para miembros nativos americanos.

Los miembros nativos americanos pueden dirigirse a un centro de atención médica del Indian
Health Service (IHS) o una instalación de atención a la salud para tribus. No se necesita referencia ni
autorización previa.
Continuación de los cuidados de salud
Farmacia
si su PCP abandona nuestra red
A veces un PCP se retira de nuestra red. Si esto sucede con su PCP, usted recibirá una carta de nosotros
informándole acerca de ello. En algunas ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan pagará por
servicios que estén cubiertos que sean brindados por los doctores por un corto período después que ellos
han abandonado a nuestra red. Usted podría aún continuar obteniendo cuidados de salud y tratamientos
cuando su doctor deja nuestra red si usted continúa bajo tratamiento por un serio problema médico. Por
ejemplo, usted podría calificar si está recibiendo quimioterapia para el cáncer o se encuentra por lo menos
6 meses embarazada al tiempo en que su doctor decide dejar nuestra red. Para conocer más acerca de
esto, por favor llame a su doctor. Pida que soliciten una autorización para continuar con el cuidado y Beneficios
tratamientos que usted recibe de UnitedHealthcare.
29
Para ir al doctor
Transporte
LogistiCare administra sus beneficios de transporte. Ofrece transporte de rutina a las citas médicas,
odontológicas y conductuales. Puede comunicarse con un representante de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.,
de lunes a viernes. La línea de reservas está cerrada los feriados nacionales y los fines de semana.
¿Cómo hago para programar un traslado?

Debe llamar al menos 3 días hábiles antes de su cita. Los tres días hábiles no incluyen fines de semana,
feriados o el día en que llama. Puede llamar para pedir un traslado hasta dos semanas antes de la cita.
Debe tener la fecha, hora y dirección de la cita médica o de salud conductual.
• Abierto de lunes a viernes.
• De 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora de montaña (MT).
• Cerrado los sábados y domingos.
• Cerrado los días feriados nacionales.
• Las llamadas para transporte de urgencia/citas del mismo día o altas de una institución médica o
Ride Assist se manejan 24/7, 365 días al 1-866-913-2493.
Reservaciones: 1-866-913-2492
Ride Assist (¿Dónde está mi transporte?): 1-866-913-2493
Personas con problemas de audición (TTY): 1-866-288-3133
Estos son ejemplos de situaciones en las que podría necesitar transporte urgente:
• Altas de hospitales.
• Citas de seguimiento.
• Citas preoperatorias.
• Admisiones.
• Cirugía ambulatoria.
• Citas para nuevas afecciones médicas que deben ser evaluadas.
• Diálisis.
• Quimioterapia.
• Radiación.
30
Importantes puntos
¿Ofrecen reembolso por combustible o millas?
Sí, pero debe hablar con un representante de LogistiCare antes de su cita. Le enviarán un formulario
de vale con indicaciones. Para recibir el reembolso:
Para ir al doctor
• El proveedor que usted visitará debe completar el formulario o adjuntar una nota médica.
• Usted será responsable de enviar los papeles nuevamente a LogistiCare para recibir un pago.
• Si usted tiene recibos para el reembolso, haga copias e incluirlas con su papeleo a LogistiCare.
¿Qué ocurre si necesito visitar a un proveedor en otra ciudad?

Es posible que necesite visitar a un proveedor en otra ciudad o estado si no hay uno en su ciudad o pueblo.
Hable con su Coordinador de cuidados respecto del transporte y/o alojamiento a través de LogistiCare.
Los servicios deben ser médicamente necesarios y se debe obtener aprobación previa antes de visitar
a un proveedor fuera de la red Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan.
NOTA: Se utilizará el medio de transporte más económico. Por ejemplo: taxi, camioneta para silla de ruedas
(si corresponde) o autobús.
¿Qué sucede si tengo que permanecer en otra ciudad hasta el día siguiente?
La cita debe ser en un lugar que se encuentre al menos a 4 horas de su residencia primaria y debe ser
médicamente necesaria. Hable con su Coordinador de cuidados para hacer los arreglos necesarios para
su alojamiento y asegúrese de que LogistiCare reciba una notificación por anticipado. LogistiCare le
enviará un formulario de vale con instrucciones para recibir reembolsos de gastos de comida.
Farmacia
No todas las citas califican para este servicio.
Beneficios
31
Hospitales y
emergencias
Cuidados de emergencia
Las salas de un hospital de emergencias están para poderle ofrecer tratamientos de emergencia por
trauma, serias lesiones y síntomas que pongan en peligro la vida. Algunas razones para acudir a una sala
de emergencias incluyen:
• Una enfermedad seria.
• Fracturas de huesos.
• Ataque cardiaco.
• Envenenamiento.
• Cortaduras o quemaduras severas.
UnitedHealthcare Community Plan cubre cualquiera de los cuidados de emergencia que usted necesite
dentro de los Estados Unidos y de sus territorios. Dentro de las primeras 24 horas después de su visita a
una sala de emergencia, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
No se demore.
Si usted tiene una emergencia,
llame al 911 o acuda al hospital
más cercano.
32
Importantes puntos
Cuidados urgentes
Las clínicas de cuidados urgentes, están ahí para
Para planear con anticipación.
Para ir al doctor
las situaciones en donde usted tiene que ver a un
doctor para cualquier condición que no es de vida o Es bueno si usted sabe en donde se
muerte, pero su PCP no se encuentra disponible o localiza la clínica de cuidados urgentes
es fuera de las horas de oficina de su clínica. Las más cercana. Usted puede encontrar una
condiciones de salud que son las indicadas para lista de clínicas de cuidados urgentes en
tratar de obtener cuidados urgentes son: su Directorio de Proveedores. También
• Un dolor de garganta. puede llamar a Servicios para Miembros
• Una infección en el oído. al 1-877-236-0826, TTY 711.
• Cortaduras o quemaduras menores.
• Gripe.
• Fiebre menor.
• Torceduras.
Si usted o sus hijos tienen un problema que es urgente, llame a su PCP primero. Su doctor puede ayudarle
a obtener los cuidados correctos. Su doctor también podrá indicarle si necesita acudir a una sala de
cuidados urgentes o una sala de emergencias.
Farmacia
Servicios de hospital
En ocasiones puede ser necesario para su salud que se requiera que
Para ir al hospital.
usted acuda a un hospital. En un hospital hay servicios para
pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados. Usted debe acudir a un
hospital solamente si
Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-X, pruebas requiere tratamiento de
Beneficios
de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita
emergencia o si así se lo
servicios ambulantes. La oficina de su doctor puede ayudarle hacer
una cita. indico su doctor.
Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca

en el hospital durante la noche. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto.
Los servicios de hospitalización requieren que usted sea admitido (a lo que se le llama admisión de
hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la

autorización para bridarle los cuidados de salud.
33
Cuidados dentales de emergencia

El plan cubre servicios de emergencias dentales para el control del dolor, sangrado o infecciones.
Sin cobertura médica fuera de los

Estados Unidos
Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, cualquier servicio médico que
reciba no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios
médicos que reciba fuera de los Estados Unidos.
34
Importantes puntos
Farmacia
Para ir al doctor
Medicamentos de receta
Sus beneficios incluyen medicamentos de receta. ¿Qué es la Lista de
UnitedHealthcare Community Plan cubre cientos de Medicamentos Preferidos?
medicamentos de receta que pueden surtirse en
Esta es una lista de los medicamentos
cientos de farmacias. La lista completa de los
medicamentos cubiertos está incluida en la Lista de que están cubiertos bajo su plan.
Medicamentos Preferidos. Usted puede surtir sus Usted puede encontrar la lista
medicamentos de receta en cualquier farmacia que completa en su formulario o en internet
esté dentro de nuestra Red. Todo lo que necesita en myuhc.com/CommunityPlan o
hacer es mostrar su tarjeta de identificación como UHCCommunityPlan.com.
miembro.
Medicamentos genéricos y de nombre.
Farmacia
UnitedHealthcare Community Plan requiere que todos los miembros usen medicamentos genéricos.
Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de nombre — estos
medicamentos a menudo cuestan menos, pero ambos actúan de la misma manera.
En algunos casos, se cubre un número limitado de medicamentos de nombre. Estos medicamentos están
limitados a ciertas clases (o tipos de medicamentos). Para algunos de ellos es necesario tener previa
autorización de parte de UnitedHealthcare Community Plan.
Beneficios
Cambios a la Lista de Medicamentos Preferidos.

La lista de los medicamentos cubiertos es revisada periódicamente
por OptumRx y puede cambiar cuando medicamentos genéricos se
encuentran disponibles. Hay algunos miembros que pueden tener que
pagar una pequeña cantidad de dinero (llamado copago) por sus

medicamentos recetados.
35
Farmacia
Si usted está inscrito en UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care y tiene Medicare, la Parte D de
Medicare le cubrirá la mayoría de sus medicamentos. Hay otros pocos medicamentos sin receta que no se
encuentran cubiertos por la Parte D y que Centennial Care puede cubrir. Por favor consulte con la lista de
productos farmacéuticos del estado.
Medicamentos de venta libre (OTC)

UnitedHealthcare Community Plan también cubre muchos de los medicamentos de venta libre
(over-the-counter u OTC). Un proveedor de nuestra red debe escribir una receta por un medicamento
de venta libre. La cantidad suministrada se limita a 30 días. Usted tiene que llevar esa receta y su tarjeta
de identificación como miembro a cualquiera de las farmacias de nuestra red para que le surtan el
medicamento. OTC incluyen:
• Medicamentos contra el dolor. • Medicamentos para el catarro.
• Medicamentos para la tos. • Anticonceptivos.
• Cremas de primeros auxilios.
Para conocer la lista complete de medicamentos OTC cubiertos, acuda en internet a

myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llame a Servicios para Miembros
al 1-877-236-0826, TTY 711.
Medicamentos de receta
Para conocer la lista complete de medicamentos de receta cubiertos, acuda en internet a
myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llame a Servicios para Miembros
al 1-877-236-0826, TTY 711.
Comité de farmacia y terapéutica

UnitedHealthcare Community Plan cubre varios medicamentos. Utilizamos un formulario, también
denominado Lista de medicamentos preferidos, para su cobertura de medicamentos recetados.
Un formulario es una lista de medicinas que será cubierta por un plan de salud. Tener un formulario
ayuda a su médico a recetarle medicinas. Cada año se incorporan nuevos medicamentos y formas
de tratamiento luego de la revisión de un comité, y UnitedHealthcare Community Plan agrega
medicamentos a su formulario según corresponda.
36
Importantes puntos
Farmacia Única (Pharmacy Lock-in)
Algunos miembros de UnitedHealthcare Community Plan son asignados a una Farmacia Única. En este
Para ir al doctor
caso, los miembros deben obtener sus medicamentos de receta hasta por un tiempo de por lo menos
un año en una farmacia designada para ello. Esto se basa en el uso previo de ciertos medicamentos,
incluyendo el caso de uso excesivo de los beneficios de farmacia, de narcóticos, de localidad de la
farmacia y de otra información.
A los miembros de este programa se les enviará una carta con el nombre de la farmacia que deben
emplear. Si usted recibe esta carta, tiene 30 días a partir de la fecha en la carta para solicitar un cambio
de farmacia. Para cambiar de farmacia durante este tiempo, llame a Servicios para Miembros al
1-877-236-0826, TTY 711. Después de 30 días a partir de la fecha en la carta, usted necesitará solicitar
el cambio de farmacia por escrito. Mande su solicitud a:
Pharmacy Department
P.O. Box 41566
Philadelphia, PA 19101
Proveedor Único (Provider Lock-In)
Farmacia
A algunos miembros de UnitedHealthcare Community Plan se les asignará un proveedor único (lock-in).
En este caso, los miembros deben recibir prescripciones de un solo proveedor durante al menos un año.
Esto se basa en el uso previo de medicamentos, incluyendo el uso excesivo del beneficio de la farmacia,
narcóticos, ubicaciones de proveedores y otra información.
A los miembros de este programa se les enviará una carta con el nombre del doctor que deben usar.
Si usted recibe esta carta, tiene 30 días a partir de la fecha de la carta para solicitar un cambio de
proveedor. Para cambiar de proveedor durante este tiempo, llame a Servicios para Miembros al
1-877-236-0826, TTY 711. Después de 30 días a partir de la fecha de la carta, deberá hacer su solicitud
por escrito. Envíe su solicitud a: Beneficios
Pharmacy Department
P.O. Box 41566
Philadelphia, PA 19101
37
Beneficios
Beneficios estándares cubiertos por

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted está cubierto para los siguientes servicios.
(Recuerde que debe siempre mostrar su tarjeta de identificación como miembro al corriente cuando
recibe los servicios. Confirma su cobertura.) Si un proveedor le informa que el servicio no está cubierto
por UnitedHealthcare y usted aun quiere recibirlo, es posible que usted sea responsable por el pago.
Usted siempre puede llamar a Servicio para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711, y preguntar acerca
de sus beneficios.
Los miembros del Paquete Alternativo de Beneficios (ABP) deben ver la página 64.
¿Cuáles son mis beneficios de atención médica?

Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan le puede brindar la atención médicamente
necesaria si califica. La cantidad, duración y alcance de los beneficios que puede obtener depende de sus
necesidades y los servicios aprobados, según lo determina el estado de New Mexico. Algunos beneficios
y servicios requieren autorización previa. La autorización previa determina si los servicios o beneficios
son necesarios.
Médicamente necesaria quiere decir que la atención es:

1. Necesaria para prevenir, diagnosticar o tratar afecciones médicas. O atención necesaria para
alcanzar, mantener o recuperar la capacidad funcional.
2. Brindada en la cantidad y en el lugar adecuados para sus necesidades médicas.
3. Acorde con estándares profesionales y pautas nacionales.
4. Para tratar necesidades médicas y no principalmente por conveniencia del miembro, del proveedor
o de UnitedHealthcare Community Plan.
Si necesita ayuda para acceder a los servicios de Centennial Care, por favor llame a Servicios para
Miembros al 1-877-236-0826 y pida Coordinación de Servicios.
38
Importantes puntos
Beneficios
Los miembros pueden localizar a un proveedor a través de nuestro Directorio de proveedores en línea
disponible en myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com o llamando a Servicios para
Miembros y pidiendo Coordinación de Servicios al 1-877-236-0826. Si necesita ayuda para acceder a
Para ir al doctor
cualquiera de los servicios o referencias a otro proveedor, por favor hable con su médico o Servicios para
Miembros y solicite Coordinación de Servicios.
Los servicios incluidos con Centennial Care:
Servicios Cobertura
Servicios de un centro de tratamiento Cubierto.
residencial acreditado
Analisis de comportamiento aplicado Cubierto con autorización previa.
Servicios de salud diurnos para adultos Cubierto.

– ABCB/SDCB
Servicios de rehabilitación psicosocial Cubierto.

para adultos
Servicios de cirugía ambulatoria Cubierto.
Farmacia
Servicios de anestesia Cubierto.
Servicios de tratamiento asertivo Cubierto.

comunitario
Servicios de vivienda asistida Cubierto.

– ABCB/SDCB solamente
Servicios para la salud conductual que Cubierto con autorización previa.

Beneficios
requieren de autorización previa: paciente
hospitalizado en un hospital psiquiátrico,
centro residencial de tratamientos (RTC),
tratamientos durante la acogida temporal
(TFC), análisis de grupo en hogar y de
salud conductual aplicada (ABA).
Consulta de apoyo conductual Cubierto.

39
Beneficios
Servicios Cobertura
Servicios de desarrollo de habilidades de Cubierto.

gestión de comportamiento
Servicios profesionales de salud Cubierto.

conductual: Servicios ambulatorios
por abuso de sustancias y salud
del comportamiento
Coordinación de cuidados Cubierto.
Servicios de administración de casos Cubierto.
Servicios de transición comunitaria Cubierto.

– ABCB/SDCB solamente Para los miembros que están transicionando a su
casa después de pasar 90 días o más en una casa
de reposo. Hasta un máximo de $500 por servicios
y $3,500 para los bienes relacionados por período
de cinco años.
Por favor comuníquese con su Coordinador de
cuidados para más detalles.
Agentes comunitarios de salud Cubierto.
Intervenientes comunitarios Cubierto.

para sordos y ciegos
Servicios de apoyo comunitario integral Cubierto.
Servicios de tratamiento diurno Cubierto.
Servicios dentales Cubierto.
Imágenes de diagnóstico y servicios Cubierto.

terapéuticos de radiología
Servicios de diálisis Cubierto.
Equipo médico duradero y suministros Cubierto. Algunos suministros también tienen

médicos un límite de volumen/cantidad mensual.
Servicios de respuesta a emergencias Cubierto para los miembros de

ABCB/SDCB solamente.
40
Importantes puntos
Servicios Cobertura
Servicios de emergencia Cubierto.
Para ir al doctor
(incluyendo visitas a la sala de emergencia
y emergencias psiquiátricas)
Apoyos de empleo Cubierto.

Modificaciones ambientales Cubierto para miembros con autorización previa.

Hasta un máximo de $5,000 por un periodo
de cinco años.
Procedimientos experimentales o de Cubierto con autorización previa.

investigación, tecnología o terapias sin
medicamentos
Detección, diagnóstico y tratamiento Cubierto, según lo determinado por el Estado. EPSDT

temprana y periódica (EPSDT) se aplica a los miembros de 20 años y menores.
Para cualquier servicio de EPSDT, el miembro necesita
un examen y una prescripción para el servicio del
proveedor. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a
Farmacia
Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
Examen de bienestar del niño de EPSDT EPSDT se aplica a los miembros de 20 años y
menores.
Menor de un año: seis revisiones (al nacer, a un mes
y a los dos, cuatro, seis y nueve meses).
De un a dos años: cuatro revisiones (a los 12, 15, 18
y 24 meses).
Beneficios
De tres a cinco años: tres revisiones (a los tres, cuatro
y cinco años).
De seis a nueve años: dos revisiones (a los seis y
ocho años).
De 10 – 14 años: cuatro revisiones (a los 10, 12, 13
y 14 años).
De 15 – 18 años: cuatro revisiones (a los 15, 16, 17
y 18 años).
De 19 – 20 años: dos revisiones (a los 19 y 20 años).
41
Beneficios
Servicios Cobertura
Revisiones, referencias y tratamientos de Cubiertos.

la conducta de EPSDT
Salud oral de EPSDT A partir de 12 meses de edad, se necesita un examen

cada 6 meses.
Servicios de cuidados personales Cubierto; EPSDT se aplica a los miembros de 20 años

de EPSDT y menores.
Servicio de enfermería privada de EPSDT Cubierto; EPSDT se aplica a los miembros de 20 años
y menores.
Servicios de rehabilitación de EPSDT Cubierto; EPSDT se aplica a los miembros de 20 años

y menores.
Servicios de visión de EPSDT A los 3 años de edad, los niños necesitan una
evaluación anual.
Planeación familiar Cubierto.
Apoyo familiar Cubierto.
Servicios del Centro de Salud Cubierto.

Federalmente Calificados
Aparato auditivo y evaluaciones Cubierto; aparato auditivo se limita a un aparato por

relacionadas un periodo de cuatro años. Aparatos binaurales están
cubiertos bajo circunstancias específicas. Pilas para
aparatos auditivos, los seguros y los moldes del oído
también están cubiertos.
Asistente de salud en el hogar Cubierto.

– beneficio comunitario
Servicios de salud en el hogar Cubierto.
Ama de casa – beneficio comunitario Cubierto.
Servicios de hospicio Cubierto.
42
Importantes puntos
Servicios Cobertura
Pacientes hospitalizados Cubierto.
Para ir al doctor
(incluyendo desintoxicación)
Pacientes ambulatorios de hospital Cubierto.
Servicios de salud indígena Cubierto.
Hospitalización para pacientes internados Cubierto a través de 21 años de edad.

en hospitales psiquiátricos independientes
Servicios intensivos programa ambulatorio Cubierto.
ICF/MR – Exención de DD Cubierto.
Servicios ambulatorios IV Cubierto.
Servicios de laboratorio Cubierto.
Proveedores de servicios médicos Cubierto.
Tratamiento asistido por medicamentos Cubierto.

para la dependencia de opiáceos
Farmacia
Servicios de partera Cubierto.
Servicios de terapia multi-sistémica Cubierto.
Centros de tratamiento residencial y Cubierto.

hogares de grupo no acreditados
Servicios de centros de enfermería Cubierto.
Asesoramiento nutricional Cubierto para mujeres embarazadas y niños menores Beneficios

de 21 años.
Servicios de nutrición Cubierto.
Servicios ocupacionales Cubierto.

Servicios psiquiátricos para pacientes Cubierto.

ambulatorios y de hospitalización parcial
43
Beneficios
Servicios Cobertura
Servicios para pacientes ambulatorios y Cubierto.

de hospitalización parcial en un hospital
psiquiátrica
Servicios de profesionales de salud para Cubierto.

pacientes ambulatorios
Servicios de cuidados personales Cubierto.
Servicios de farmacia Cubierto.
Servicios de salud física Cubierto.
Terapia física Cubierto.
Visitas al médico Cubierto.
Servicios de podiatra Cubierto.
Los procedimientos de interrupción del Cubierto.

embarazo
Servicios preventivos Cubierto.
Servicio de enfermería privada para Cubierto.

adultos – beneficio comunitario
Prótesis y ortopedia Cubierto.
Servicios de rehabilitación psicosocial Cubierto.
Centros de radiología Cubierto.
Servicios de recuperación Cubierto.
Servicios de opciones de rehabilitación Cubierto.
Proveedores de servicios de rehabilitación Cubierto.
Bienes relacionados Cubierto.
44
Importantes puntos
Servicios Cobertura
Servicios de salud reproductiva Cubierto.
Para ir al doctor
Descanso (BH) Cubierto.
Servicios de Clínicas Rurales de Salud Cubierto.
Servicios para dejar de fumar Cubierto para mujeres embarazadas y niños menores
de 21 años.
Terapias especializadas Cubierto.
Terapia del habla y lenguaje Cubierto.
Servicios hospitalarios de transición Cubierto.

(Swing Bed)
Servicios de Telehealth Cubierto.
Exámenes médicos Tot-to-Teen Cubierto.
Servicios de trasplante Cubierto.
Farmacia
Servicios de transporte – médico Cubierto.
Servicios de transporte – no médicos Cubierto.
Tratamiento de acogimiento familiar Cubierto.

(Foster Care)
Tratamiento de acogimiento familiar II Cubierto.

(Foster Care II)
Servicios de atención de la vista Cubierto cada 12 meses para miembros de 20 años Beneficios
y menores.
Para miembros de 21 años y mayores, se cubren los
servicios de visión cada 3 años.
45
Beneficios
Servicios comunitarios basados con una agencia — además de los servicios mencionados
anteriormente, se incluyen los siguientes.
Services Coverage
Salud para adultos durante el día Cubierto.
Vivienda asistida Cubierto bajo ciertas circunstancias.
Consulta de apoyo conductual Cubierto.
Servicios de transición a la comunidad Cubierto.
Respuesta de emergencia Cubierto.
Apoyo para el empleo Cubierto.
Modificaciones ambientales Cubierto.

Hasta un máximo de $5,000 por un periodo
de cinco años.
Servicios de cuidados personales Cubierto.
Servicios de enfermería privada para Cubierto.

adultos
Descanso Cubierto.
Servicios de terapia de mantenimiento Cubierto.

calificado
Beneficios incluidos de servicios comunitarios auto-dirigidos*:
Services Coverage
Consulta de apoyo para el Cubierto.

comportamiento
Apoyos comunitarios personalizados Cubierto.
Respuesta de emergencia Cubierto.
Apoyos para el empleo Cubierto.
46
Importantes puntos
Services Coverage
Modificaciones ambientales Cubierto.
Para ir al doctor
Ama de casa Cubierto.
Asesoría nutricional Cubierto.
Servicios de enfermería privada para Cubierto.
adultos
Bienes relacionados Cubierto; incluyendo tarifas y membrecías;

la tecnología para la seguridad y la independencia;
teléfono celular o de línea fija, servicio y equipo
relacionado; servicio de internet; equipo de fax;
computadora; suministros de oficina; impresoras;
equipos y suministros relacionados con la salud;
equipo de ejercicio y artículos relacionados;
suplementos nutricionales; medicamentos de venta
libre; productos relacionados con el hogar, aparatos
de independencia; muebles de adaptación.
Farmacia
Descanso Cubierto.
Servicios de terapia de mantenimiento Cubierto.

calificado
Terapias especializadas Cubierto; incluyendo la acupuntura, el biofeedback,

la quiropráctica, terapia de rehabilitación cognitiva,
hipoterapia, terapia de masaje, naprapathy, curanderos
nativos americanos, terapia de juego.
Beneficios
Transporte (no-médico) Cubierto.
* Presupuesto y servicios auto-dirigidos se limitan sobre la base de la necesidad médica

y el presupuesto.
47
Beneficios
Audiología.
Si usted sufre pérdida de la audición o dificultades con audífonos, comuníquese con Servicios
para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711. Hay ciertos servicios que están disponibles si
usted tiene dificultades auditivas y necesita un teléfono especial. Comuníquese con su
Coordinador de cuidados, que le ayudará a recibir el equipo especial si lo necesita.
Salud conductual.
Si actualmente está recibiendo
servicios de salud conductual, Hay tres maneras de encontrar un
infórmele a su Coordinador de proveedor de salud conductual que
cuidados de UnitedHealthcare Community
está en nuestra red:
Plan. Es importante que este sepa sobre todos
los servicios que está recibiendo o necesita. 1. Buscar en línea en
myuhc.com/CommunityPlan
Además, infórmele a su proveedor de
o UHCCommunityPlan.com.
salud conductual que usted está inscrito
en el programa Centennial Care de 2. Buscar en el Directorio de Proveedores.
UnitedHealthcare Community Plan. Es posible 3. Llamar a Servicios para Miembros al
que tengan preguntas sobre los servicios que 1-877-237-0826 y hablar con un Defensor de
recibe a través de Centennial Care y la manera
los miembros o su Coordinador de cuidados.
en que podemos trabajar juntos para ayudarle
a recibir la atención que necesita.
Los exámenes de salud del comportamiento se realizan

como médicamente necesarios para el diagnóstico y el tratamiento.
Odontología.
¿Tengo beneficios dentales?
Centennial Care Medicaid Dental de UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico
administra sus beneficios dentales. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826
para encontrar un dentista en la red de UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico.
48
Importantes puntos
Evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos (EPSDT).
¿Qué son los servicios EPSDT?
Se brindan servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos (EPSDT)
Para ir al doctor
a cada niño elegible de Medicaid desde su nacimiento hasta los 21 años. El deseo de
UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico es que su niño esté sano. El programa Centennial Care
le proporcionará chequeos y servicios preventivos a través del médico regular de su hijo. Se le
proporcionará a su hijo un chequeo de bienestar del niño (chequeo Tot-to-Teen Health). Su hijo debe ser
examinado cuando tenga las siguientes edades:
• Exámenes a los: 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 y 30 meses de edad.
• Exámenes todos los años desde los 3 años de edad hasta que su hijo tenga 21 años.
Estos exámenes pueden incluir inyecciones o vacunas. Si su hijo no se ha realizado el chequeo este año,
llame a su médico y obtenga una cita para realizarle uno. Es posible que le enviemos una carta de
recordatorio para que su hijo se realice el chequeo.
Análisis de plomo — El médico necesitará realizar un análisis de sangre para asegurarse de que su hijo no
tenga demasiado plomo. Su hijo debería realizarse un chequeo a los 12 y 24 meses de edad o si nunca se
lo ha realizado.
Examen odontológico — Su hijo debe realizarse una limpieza de dientes y tratamientos con flúor cada
seis meses.
Farmacia
Servicio privado de enfermería — Cuando el médico de su hijo desea que una enfermera le brinde
asistencia en el hogar o en la escuela.
Servicios de atención personal — Cuando el médico de su hijo desea que un cuidador ayude a su hijo a
alimentarse, bañarse, vestirse e ir al baño.
EPSDT también brinda servicios para la audición, servicios de atención de la vista, servicios en la escuela y
otros. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su Coordinador de cuidados.
Beneficios
Los problemas de salud se deben identificar y tratar tan pronto como sea posible. Si su hijo necesita
servicios especiales, como servicio privado de enfermería o atención personal, estos serán brindados
como EPSDT a través de UnitedHealthcare Community Plan.
Hable con su médico sobre cualquier vacuna que su hijo pueda necesitar.
Vista.
¿Qué debo hacer si necesito un examen de la vista o anteojos?

Un examen rutinario de vista cada período de 36 meses. March Vision administra su beneficio
oftalmológico. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826 o visitar el sitio web
en marchvisioncare.com, para buscar un proveedor de la visión.
49
Beneficios
Beneficios de la Comunidad
¿Qué son los Beneficios de la Comunidad?

1. Los Beneficios de la Comunidad (CB) es el nombre de Centennial Care para el paquete de
servicios (HCBS) de beneficios basados en el hogar y la comunidad.
• Los servicios de cuidados personales son también parte de CB.
• Los Beneficios de la Comunidad que les permiten a los miembros que son elegibles recibir
cuidados de salud en sus hogares o dentro de la comunidad como una forma alternativa a la de
tener que residir en una institución de cuidados de salud a largo plazo.
• La intención de los Beneficios de la Comunidad es la de suplementar la ayuda natural y de
asistencia para vivir dentro de la comunidad.
2. Meta de los Beneficios de la Comunidad.
• Permitir que los residentes de New Mexico que requieren de cuidados de salud a largo plazo
puedan continuar viviendo en sus propias casas y dentro de sus comunidades.
• Reducir el número de admisiones innecesarias a casas de reposo con asistencia de enfermería.
3. Elegibilidad para los Beneficios de la Comunidad.
• Todos los miembros deben tener cobertura total por Medicaid o tener una categoría de exención
de elegibilidad.
• Todos los miembros deben llenar el criterio requerido para cuidados de salud dentro de una
institución de enfermería.
• Todos los miembros deben ser un residente del Estado de New Mexico.
4. Opciones acerca de los Beneficios de la Comunidad.
• Beneficios de la Comunidad basados en una Agencia (ABCB) — Los miembros trabajan con un
Coordinador de cuidados de salud para desarrollar un plan y para seleccionar un proveedor
comunitario dentro de la red de MCO. La MCO del miembro asegura que los proveedores en la
comunidad reciban sus pagos.
• Beneficios de la Comunidad auto-dirigidos (SDCB) — los miembros trabajan con un agente que
les ayuda a desarrollar un plan de cuidados de salud, a seleccionar sus propios proveedores, a
autorizar las hojas de asistencia y asegurar el pago a sus proveedores.
• Los vendedores/empleados y el empleador de registro autorizarán las hojas de tiempo para
garantizar el pago.
• Todos los miembros que reúnan los requerimientos para su elegibilidad deben participar en ABCB
por lo menos 20 días antes de poder cambiar a SDCB. (*Por favor revise la sección de SDCB para
conocer más detalles acerca de esta opción.)
50
Importantes puntos
Beneficios de la Comunidad basados en una Agencia.
1. Inscripción a ABCB.
• Si un miembro necesita o quiere recibir cuidados de salud a largo plazo, debe contactar a Servicios
Para ir al doctor
para Miembros para solicitar los Beneficios de la Comunidad. Un Coordinador de los cuidados de
la salud asistirá a los miembros para determinar si son elegibles para recibir estos servicios.
2. Paquete de beneficios de ABCB:
• Cuidados de asistencia del diario.
• Cuidados de salud de día para adultos.
• Consultas para la ayuda del comportamiento.
• Servicios comunitarios para la transición.
• Atención a emergencias.
• Ayuda de empleo.
• Modificaciones del medioambiente.
• Asistente para la salud en el hogar.
• Cuidados de salud personales.
• Servicios de enfermería privada para adultos.
• Tiempo para el descanso para el personal que presta ayuda.
• Mantenimiento de terapia especializada para adultos.
Farmacia
3. Red de proveedores de ABCB.
• Los miembros deben revisar la lista de proveedores de los Beneficios de la Comunidad en
Centennial Care MCO.
Beneficios de la Comunidad auto-dirigidos.

1. ¿Qué es un Beneficio Autodirigido Comunitario?
• El Beneficio Autodirigido Comunitario (SDCB) es el nombre que Centennial Care le da al paquete
de los servicios basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) que les permite a los miembros que
sean elegibles a dirigir sus propios servicios y cuidados de salud. Beneficios
– L
os miembros SDCB pueden escoger quien les proveerán sus servicios y en qué forma estos
serán provistos.
– Los miembros SDCB pueden hacer compras que les permitan ser más independientes.
– L
os miembros SDCB autorizan y presentan hojas de tiempo y facturas para obtener
un reembolso.
– L
os miembros de SDCB son un empleador registrado para garantizar el pago a los empleados
y proveedores.
51
Beneficios
• Los Beneficios Comunitarios Autodirigidos son servicios y artículos para la compra que les
permiten a los miembros elegibles a recibir cuidados de salud en sus propios hogares o en sus
comunidades como una alternativa a su estadía en una institución a largo plazo.
• La intensión de los Beneficios Comunitarios es la de ofrecer un suplemento como una ayuda
natural y no se intenta que esos cuidados sean provistos al miembro por las 24 horas del día.
• Los miembros de Centennial Care deben recibir los Beneficios Comunitarios a través de la Agencia
de Beneficios Basados en la Comunidad (ABCB – Agency-Based Community Benefit (ABCB) por
lo menos durante 120 días hábiles antes de cambiar a un programa SDCB.
2. Como un miembro SDCB de Centennial Care, usted es responsable por la dirección de sus
propios cuidados de salud.
• Cada miembro SDCB está a cargo del tipo de servicios y compras que cubren de la mejor forma
posible sus necesidades individuales.
• El miembro SDCB tiene un Empleador de Record (EOR) quien administra el pago a sus
proveedores. El EOR puede ser el miembro SDCB u otro individuo que el miembro escoja.
Medicaid no permite que el EOR reciba pagos por llevar a cabo las obligaciones de un EOR.
• El EOR emplea, despide a los empleados y a los vendedores que proveen el tipo de cuidados
de salud necesarios para mantener la seguridad y la salud del miembro SDCB.
• El EOR asegura que las hojas de tiempo y las facturas del miembro SDCB sean las correctas,
estén firmadas y sean presentadas a FMA a tiempo.
• El EOR no puede ser un empleado pagado del miembro de SDCB.
3. Cada miembro de Centennial Care SDCB trabaja con un coordinador de los cuidados de salud y
un procurador de ayuda.
• El miembro SDCB trabaja con un procurador de ayuda similar a un consultor de Mi Via. El
procurador de ayuda le brinda ayuda al miembro para formar un plan de los cuidados de su salud
de SDCB y a darle asistencia al miembro con su programa de SDCB.
• Todos los MCO tienen un contrato con los procuradores de ayuda. Todos los miembros de SDCB
deben escoger un procurador de ayuda el cual tiene un contrato con su MCO seleccionado.
• Los miembros SDCB también tienen a un coordinador de cuidados de salud de su MCO. Estos les
ayudan con la administración del programa SDCB por los procuradores de ayuda.
• El Coordinador de Cuidados y el intermediario de asistencia ayudan al miembro de SDCB con
prácticamente todos los aspectos del SDCB.
52
Importantes puntos
4. Cada miembro de Centennial Care SDCB trabaja con la Agencia de Administración Financiera
(FMA – Financial Management Agency), quien autoriza a los empleados y procesa la nómina de
pagos a los proveedores.
Para ir al doctor
• El FMA administra el Sistema a través de internet, el cual permite que los miembros SDCB puedan
ver su plan de cuidados de salud SDCB aprobado y sus gastos dentro del presupuesto.
• Todos los miembros SDCB trabajan con la misma FMA para llevar a cabo las operaciones
financieras asociadas con el empleo, el despido y el pago puntual a los proveedores.
5. El presupuesto de SDCB se determina basándose en las necesidades del miembro SDCB.
• Los presupuestos de SDCB se determinan por los tipos de servicios que el miembro SDCB
necesita. El Coordinador de cuidados de salud completa una Evaluación Comprensiva de
Necesidades (CNA) cuando el Nivel de los Cuidados se determina por primera vez o se necesita
determinar de nuevo.
• La CNA identifica los servicios que ayudarán al miembro SDCB a mantenerse seguro en la
comunidad y a fijar el precio, en dólares, de Medicaid, asignados a estos servicios. El plan de
cuidados de salud de SDCB se forma empleando el presupuesto aprobado de SDCB. El
procurador de ayuda le brinda ayuda al miembro a formar el plan de cuidados de salud SDCB
que cubre las necesidades del miembro SDCB por el término de un año.
• El MCO revisa el plan de cuidados de salud SDCB propuesto y da la aprobación o negación final.
6. La familia de un miembro SDCB puede ser un proveedor si es una persona calificada y aprobada
para hacer el trabajo.
Farmacia
• Un miembro SDCB puede presentar una petición por escrito solicitando que se dé empleo a un
familiar para ser el proveedor de los cuidados de salud.
• El MCO determinará si el miembro llena el criterio para que pueda nombrar a un miembro de su
familia como el proveedor que le dé los cuidados de salud.
7. Un miembro SDCB puede trasladarse al modelo ABCB en cualquier momento.
• Si un miembro SDCB ya no desea dirigir sus propios cuidados de salud, el miembro puede solicitar
abandonar el programa SDCB y obtener los servicios de ABCB.
• No hay interrupción del servicio durante el período de transición; sin embargo, hay diferentes Beneficios
servicios disponibles en cada paquete de Beneficios Comunitarios.
– P
or ejemplo, hay artículos relacionados que no se encuentran disponibles en ABCB, y asistencia
en la vida diaria (Assisted Living) no se encuentra disponible en SDCB.
• El MCO puede solicitar el traslado de un miembro SDCB a ABCB si el miembro tiene problemas
en la administración del programa SDCB. Al miembro se le provee una educación extensiva y
asistencia para que entiendan el programa SDCB antes de tomar una decisión para trasladarlo
al modelo ABCB.
53
Beneficios
Transición comunitaria.
¿Qué sucede si vivo en una residencia de ancianos y deseo mudarme?
Queremos ayudarle a vivir en el lugar adecuado para usted. Hable con su Coordinador de
cuidados sobre sus opciones si está pensando en mudarse. Puede hablar con su Coordinador
de cuidados llamando al 1-877-236-0826.
Transporte.
LogistiCare administra sus beneficios de transporte. Ofrece transporte de rutina a las citas
médicas, odontológicas y conductuales. Puede comunicarse con un representante de
8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. La línea de reservas está cerrada los feriados
nacionales y los fines de semana.
Servicios fuera del plan

¿Qué servicios NO están incluidos en el paquete de beneficios de Centennial Care?
• Servicios de acupuntura.*
• Servicios quiroprácticos.*
• Servicios de estética.
• Servicios de in vitro.
• Alojamiento y comida para pacientes hospitalizados — permiso de ausencia.
• Servicios de podología de rutina.
• Los servicios en centros de atención intermedia para personas con retraso mental.
Servicios cubiertos bajo otros programas:

• La administración de casos del Departamento de Niños, Jóvenes y Familias (Children, Youth &
Families Department), definida como la administración de casos de Servicios de Protección de
Menores (Child Protective Services) y Funcionarios de condena condicional y libertad condicional
juveniles (Juvenile Probation and Parole Officers).
• La administración de casos proporcionada por el Departamento de Servicios a Largo Plazo y para
Personas Ancianas (Aging & Long-Term Service Department).
• Los servicios en escuelas y en el Plan de educación individualizada (Individualized Education Plan,
IEP) o Plan de servicios familiares individualizados (Individualized Family Service Plan, IFSP) para
niños de hasta 21 años.
• Servicios de exención en el hogar o la comunidad por exención de fragilidad médica, exención por
VIH/SIDA y exención por discapacidad en el desarrollo.
54
Importantes puntos
Servicios de Valor Añadido de Centennial Care
de UnitedHealthcare
Para ir al doctor
Estos beneficios se incluyen además de los beneficios
que usted recibe de Centennial Care
Además de todos los beneficios regulares de Centennial Care, usted podría ser elegible para estos
servicios de UnitedHealthcare Community Plan.
¿Cómo puedo obtener estos servicios?
Usted puede colaborar con su Coordinador de cuidados si necesita estos servicios. Llame al
1-877-236-0826.
Servicio ¿Quién es Servicio y Cómo tener acceso

adicional elegible? limitaciones al servicio
Reembolso Miembros de Un máximo de $50 al año Los miembros pueden

de compras de Centennial Care por gastos relacionados guardar sus recibos y
Farmacia con Medicare por productos o compras enviarlos una vez que
Farmacia
con cuidados sin de farmacia. están en o cerca de
exención que no $50 de compras
Los gastos que se
residen en uno durante todo el año. Los
reembolsan pueden incluir:
de los condados miembros deben enviar
de DSNP de • Artículos de primeros su nombre completo y
UnitedHealthcare. auxilios. dirección cuando
envían sus recibos. Se
Esos condados son • Medicamentos sin receta.
puede enviar por correo
Bernalillo, Cibola,
• Suministros médicos sin a:
Dona Ana, Grant,
Hidalgo, Luna,
receta y suministros para
UnitedHealthcare Beneficios
la higiene, tales como
Otero, Rio Arriba, 8220 San Pedro NE
humidificadores,
Roosevelt, San Suite 300
aspersores removibles de
Juan, San Miguel, Albuquerque, NM 87113
regadera, bastones,
Sandoval, Santa Fe,
lentes de lectura sin Si tiene preguntas, por
Sierra, Socorro,
prescripción. favor llame a Servicios
Taos y Valencia,.
para Miembros al
• Copagos de farmacia.
1-877-236-0826,
TTY 711.
55
Beneficios

Transporte Todos los miembros Transporte de ida y venida Para contactar a

aumentada de Centennial Care. a la farmacia. LogistiCare, llame
a Servicios para
Reembolso del millaje por
Miembros al
el transporte del miembro
1-877-236-0826,
a farmacias o citas
TTY 711.
médicas.
y diga “Transporte” o
• Limitado a un total
presione “1” para
de seis viajes sencillos
Transporte.
al año.
También puede llamar
• Reservaciones para el
directamente a
transporte a través de
LogistiCare a:
LogistiCare solicitado
72 horas antes del viaje. • Reservaciones:
El límite de la 1-866-913-2492.
distancia se determina
• Asistencia al
individualmente en cada
transporte “¿Dónde
uno de los casos — debe
está mi transporte?”
ser la farmacia más
al 1-866-913-2493.
cercana la que provea el
servicio. • Para personas con
problemas de
• Reembolso del millaje
audición (TTY): llame
debe solicitarse llamando
a
a LogistiCare antes de la
1-866-288-3133.
cita médica o viaje a la
farmacia.
• Una forma para el
reembolso debe llenarse
y ser firmada por el
proveedor o por el
personal de la farmacia.
Nota: El transporte de ida y
venida a los proveedores
médicos es uno de los
beneficios básicos de
Centennial Care.
56
Importantes puntos
Para ir al doctor
Examen física Los miembros de Examen físico anual Debe consultar con un
anual Centennial Care que (cada 12 meses). proveedor de la red de
no tengan Medicare. UnitedHealthcare.
Nota: los miembros
con Medicare tienen
esto cubierto como
un beneficio
cubierto por
Medicare y los niños
menores de 21
años tienen este
beneficio a través
de EPSDT.
Barniz dental Para niños de 3 Un barniz dental de fluoruro Haga una cita con su
años o menos. para niños de seis meses a proveedor de atención
tres años de edad. Hasta primaria.
seis aplicaciones por
miembro.
Farmacia
Beneficios
57
Beneficios

Beneficios Para los miembros Medicaid Tradicional Ninguno.

completos con una categoría solamente provee
La elegibilidad se
de Medicaid de elegibilidad de “servicios relacionados
determina en función de
para mujeres Medicaid 301 con el embarazo” a
los datos de inscripción
embarazadas solamente para los miembros de
de Medicaid recibidos
servicios Categoría 301.
del Estado.
relacionados al
Los beneficios limitados
embarazo. (Nótese
incluyen servicios tales
que los miembros
como visitas pre-natales,
con Categoría 300
parto y cuidados de
tienen beneficios
posparto.
completos de
Medicaid.) Los miembros con
categoría 301 inscritos en
UnitedHealthcare
Community Plan tendrán
acceso a los beneficios
completos de Medicaid
incluyendo servicios de
doctores que no están
relacionados al embarazo
y los beneficios de salud
mental, visión, dentales y
medicamentos de receta.
Limitaciones de los
beneficios: los miembros
con Categoría 301 no
tendrán acceso a los
beneficios comunitarios
basados con una agencia o
auto-dirigidos en la forma
descrita en las regulaciones
de Centennial Care.
58
Importantes puntos
Para ir al doctor
Beneficio para Miembros Miembros que están Inscripción en el
madres por embarazadas. esperando dar a luz que programa Baby Blocks.
primera vez participan en el programa
Miembros de
– pañales, de UnitedHealthcare Baby
UnitedHealthcare
asiento de coche, Blocks y califican para los
pueden inscribirse para
cuna de viaje, premios de Baby Blocks de
Baby Blocks a través de
reembolso para 32 semanas o de la cita de
un sitio web interactivo y
doula (entrenador posparto para las madres
pueden continuar
de parto) que dan a luz antes de las
participando durante
32 semanas pueden elegir
todo su embarazo.
uno de los siguientes:
Una caja de pañales para Los miembros registran
bebés, un asiento infantil información sobre ellos
para coche, un asiento de mismos y acerca de
seguridad estándar para su embarazo (por
coche, o una cuna de viaje. ejemplo, nombre, fecha
del parto, la preferencia
Reembolso por el uso
de contacto, fecha de
de una Doula (asistente
la próxima cita) en
de parto) después de
Farmacia
http://www.
la cita de posparto
uhcbabyblocks.com.
– $50 cada parto.
Por favor llame
a Servicios para
Miembros al
1-877-236-0826 o
TTY 711 (para personas
con problemas de
audición) para pedir su
reembolso de $50 cada Beneficios
parto por los servicios
de una Doula.
59
Beneficios

Baby Blocks Miembros El programa Baby Blocks Miembros de

embarazadas. les da recordatorios y UnitedHealthcare se
premios a los miembros inscriben para Baby
por su asistencia a las Blocks a través de un
citas médicas durante el sitio web interactivo y se
embarazo y por los primeros les invita de nuevo a lo
15 meses de vida del bebé. largo de su embarazo.
Cada incentivo es ofrecido Los miembros registran
en ocho diferentes fechas información sobre ellos
importantes entre la fecha mismos y acerca de su
de inscripción y la fecha del embarazo (por ejemplo,
decimoquinto mes de edad nombre, fecha del parto,
del bebé. la preferencia de
contacto, fecha de
Los incentivos que se
la próxima cita) al
ofrecen dependerán de la
http://www.
importancia de la fecha a
uhcbabyblocks.com.
la que se ha llegado. Los
miembros inscritos tienen Cada incentivo es
la opción de seleccionar ofrecido en ocho
incentivos o premios que diferentes fechas
se refieran a la salud y el importantes entre la
bienestar o que sean fecha de inscripción y la
funcionales o para la fecha del decimoquinto
diversión. mes de edad del bebé.
Los incentivos se envían
a los miembros dentro
del lapso de una semana
después de abrir cada uno
de los bloques. A nuestros
miembros se les ofrecen
incentivos por solo
inscribirse en el programa.
Por llegar al término del
programa, el miembro
habrá tenido la oportunidad
de seleccionar 14
diferentes opciones de
incentivos.
60
Importantes puntos
Para ir al doctor
Cobertura Cualquier miembro La terapia electroconvulsiva Para preguntas
de terapia del Paquete de (TEC) es una modalidad acerca de los
electroconvulsiva Beneficios no reconocida para el beneficios y como
Alternativos de tratamiento de pacientes obtenerlos, los
Medicaid. hospitalizados que puede miembros pueden
salvar vidas en situaciones llamar a Servicios
Este servicio
clínicas específicas. para Miembros al
actualmente se
1-877-236-0826;
ofrece en el Health
TTY 711 para personas
Sciences Center de
con problemas de
la Universidad de
audición.
New Mexico y
Gerald Champion
en Alamogordo.
Para los miembros
que viven en
Albuquerque y sus
alrededores, el
procedimiento se
puede realizar de
Farmacia
forma ambulatoria.
Para los miembros
que no están en el
área de
Albuquerque se
requiere de
hospitalización.
El servicio se limita
Beneficios
sólo a aquellos
miembros que
cumplan los criterios
para la TEC como
se indica en la
práctica de la terapia
electroconvulsiva:
Recomendaciones
para la Formación,
el Tratamiento y
Privilegiando (2nd
edición).
61
Beneficios

Curaciones Beneficio solo para Reembolsos para los El miembro o proveedor

tradicionales y los miembros miembros o para los envía un formulario para
bienestar nativos americanos. curanderos espirituales obtener su reembolso.
para los Servicios de
Los formularios
curación tradicionales
pueden ser solicitados
efectuados en el entorno
llamando a Servicios
del paciente hospitalizado o
para Miembros al
en el entorno de un
1-877-236-0826.
paciente ambulante.
Para personas con
$250/dos veces al año para problemas de audición:
los servicios de curación TTY 711.
para el paciente
hospitalizado; $200/una
vez al año para servicios de
curación para el paciente
ambulante.
$250/dos veces al año para
pacientes hospitalizados
requieren que el miembro
tenga una estadía por la
noche.
Los beneficios del paciente
ambulante incluyen pero no
están limitados a:
• Ceremonias y curaciones
para los Nativos
Americanos,
• Equipo para ejercicio
y/o clases,
• Membresías en un
gimnasio.
62
Importantes puntos
Para ir al doctor
Descanso Los miembros que Los miembros que están Los miembros
adicional están recibiendo recibiendo beneficios de pueden contactar
beneficios de una Agencia Comunitaria a su Coordinador
una Agencia ahora serán elegibles para de Cuidados o a
Comunitaria. un período adicional de 50 Servicios para
horas de descanso al año. Miembros para acceder
a su beneficio de
Nota: Este aumento les
relevo: 1-877-236-0826.
proporciona a estos
Para personas con
miembros con un total de
problemas de audición:
150 horas de descanso al
TTY 711.
año. Al igual que en la regla
vigente, el miembro debe
tener un cuidador no
remunerado para las horas
de descanso utilizadas.
Farmacia
Beneficios
63
Beneficios
Beneficios del Paquete Alternativo

de Beneficios (ABP) cubiertos por
La tabla que se muestra abajo ofrece una comparación de los servicios de ABP con los que están
cubiertos bajo el programa Medicaid Estándar. Debido a que los individuos que tienen cobertura de ABP
serán siempre individuos entre 19 y 64 años de edad, la comparación con la cobertura de Medicaid
Estándar es para el mismo rango de edad (de 19 o más años).
Nota: Todos los miembros menores de 19 años reciben el paquete completo de beneficios de Medicaid.
Categoría de Cobertura ABP Cobertura de Medicaid

beneficios y servicios (Beneficiarios entre 19 y 64 estándar (para las personas de
años de edad) 19 años de edad o más)
Servicios para pacientes ambulatorios
Acupuntura No está cubierta. No está cubierta.
Investigaciones clínicas Cubiertas con autorización previa. Cubiertas con autorización previa.
sobre el cáncer
Servicios quiroprácticos No están cubiertos. No están cubiertos.
Servicios dentales Cubiertos. Cubiertos.

• Diagnósticos dentales. Los servicios dentales preventivos
están cubiertos basados en un
• Radiología Dental.
horario regular.
• Servicios preventivos
dentales.
• Restauraciones
dentales.
• Prostodoncia (extraíble).
• Cirugía oral.
• Servicios de
endodoncia para
dientes anteriores.
64
Importantes puntos
Para ir al doctor
Servicios para pacientes ambulatorios (continuación)
Diálisis Cubierta. Cubierta.
Audífonos y exámenes Sin cobertura, excepto para Cubiertos.

para aparatos auditivos receptores de 19 a 20 años
de edad.
Monitores Holter y Cubiertos. Cubiertos.
supervisores de
sucesos cardíacos
Cuidados de salud en el Cubierto cuando sea Cubiertos cuando sean

hogar y servicios de vía médicamente necesario. médicamente necesarios.
intravenosa
Atención médica a domicilio se No hay limitación en el número
limita a 100 visitas de cuatro horas de visitas.
por año.
Servicios de atención Cubiertos. Cubiertos.
Farmacia
de hospicio
Transporte médico que Cubierto. Cubierto.

no es de emergencia
Laboratorios, rayos-x y Cubiertos. Cubiertos.

patología de diagnóstico
para pacientes
ambulatorios
Beneficios
Cirugía ambulatoria Cubierta. Cubierta.
La atención primaria Cubierta. Cubierta.

para tratar una
enfermedad/lesión
65
Beneficios

Servicios para pacientes ambulatorios (continuación)
La radiación y la Cubiertas. Cubiertas.

quimioterapia
Alimentos médicos Sin cobertura, excepto para Cubiertos para los beneficiarios de
especiales para personas de 19 a 20 años de edad 19 a 20 años de edad sólo cuando
personas con trastornos cuando sean médicamente sean médicamente necesario.
innatos del metabolismo necesario.
Consultas con Cubiertas. Cubiertas.

especialistas
Servicios de Cubiertos. Cubiertos.

telemedicina
Tratamiento de la Cubierto. Cubierto.

diabetes
Cuidados de la visión Cubiertos. Cubiertos.

para lesiones o
También se cubre la refracción Medicaid estándar cubre
enfermedad en el ojo
de la visión. refracción de la visión y los
servicios de rutina para la vista.
Cuidados de la visión – No está cubierto, excepto para Cubiertos, no hay limitaciones

de rutina las edades de 19 – 20. de edad.
(refracción, marcos
y lentes)
Accesorios para No está cubierto, excepto para Cubiertos.

la visión las edades de 19 – 20.
Las lentes de contacto requieren
(anteojos o lentes
previa autorización.
de contacto)
66
Importantes puntos
Para ir al doctor
Servicios de emergencia
Servicios de ambulancia Cubiertos. Cubiertos.

de emergencia por tierra
o aire
Servicios en un Cubiertos. Cubiertos.
departamento o centro
de emergencia
Servicios y centros de Cubiertos. Cubiertos.

atención de urgencia
Hospitalización
La cirugía bariátrica Cubierta. Cubierta.

Limitada a una de por vida y No hay limitación en el número de
cuando sea médicamente cirugías, siempre y cuando se
necesario. satisface la necesidad médica.
Farmacia
Hospitalización para Cubierta. Cubierta.
atención médica y
quirúrgica
Trasplantes de órganos Cubiertos. Cubiertos.

y tejidos
Limitados a dos de por vida. No hay limitación en el número de
cirugías, siempre y cuando se
Beneficios
satisface la necesidad médica.
La cirugía Cubierta. Cubierta.

reconstructiva para la
corrección de los
trastornos que resultan
de lesiones
accidentales, defectos
congénitos o
enfermedad
67
Beneficios

Cuidados de Maternidad
Servicios de hospital Cubiertos. Cubiertos.

para el parto y cuidados
de maternidad
Programa de opciones Cubierto. Cubierto.

para el parto
Cuidados pre y post- Cubiertos. Cubiertos.

natales
Servicios de salud conductual/mental y trastornos del uso de sustancias
Servicios de Cubiertos. Cubiertos.

hospitalización en una
unidad psiquiátrica de
un hospital general,
incluyendo
desintoxicación para el
abuso de sustancias
para pacientes
internados
Terapia asistida por Cubierta. Cubierta.

medicamentos para la
adicción a los opioides
Servicios profesionales Cubiertos. Cubiertos.

de salud conductual
para pacientes
ambulatorios
(incluye evaluación,
pruebas, exámenes,
medicamentos,
administración y terapia)
68
Importantes puntos
Para ir al doctor
Servicios de salud conductual/mental y trastornos del uso de sustancias (continuación)
Servicios ambulatorios Cubiertos. Cubiertos.

para la dependencia de
alcohol y drogas,
incluyendo el programa
de Terapia intensiva
para pacientes
ambulatorios (IOP)
Tratamiento Asertivo Cubierto. Cubierto.

Comunitario (ACT)
Rehabilitación Cubierta. Cubierta.

Psicosocial (PSR)
Terapia Cubierta. Cubierta.

electroconvulsiva (ECT)
Farmacia
Servicios de apoyo para No están cubiertos. Cubiertos.
la salud conductual
(apoyo a la familia,
servicios de
recuperación, servicios
de descanso)
Beneficios
69
Beneficios

Medicamentos
Medicamentos con Cubiertos. Cubiertos.

receta
Medicamentos de venta Cobertura limitada a artículos Cubiertos. Se aplican limitaciones.

libre prenatales y aspirina en dosis
bajas como preventivo para
condiciones cardíacas.
Otros artículos de venta libre
pueden ser considerado para la
cobertura sólo cuando el se
consideran más médicamente o
económicamente apropiados que
los medicamentos con receta,
medicamentos anticonceptivos y
aparatos y artículos para el
tratamiento de diabetes.
Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
Trastorno del espectro Cubierto para los beneficiarios La cobertura termina a los 21 años
autista de 19 años de edad o menos; o de edad.
22 años de edad o menos si están
inscritos en la escuela secundaria.
Incluye terapia física, ocupacional
y del habla y análisis del
comportamiento aplicado.
Rehabilitación Cubierta. Cubierta.

cardiovascular
Limitado a 36 visitas por evento No hay limitación para las visitas si
cardiaco. se cumpla la necesidad médica.
70
Importantes puntos
Para ir al doctor
Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (continuación)
Equipo médico Cubiertos. Cubiertos.

duradero (DME),
Requiere una receta de un La mayoría de los suministros
suministros médicos,
proveedor. medicamente necesarios
aparatos de órtesis y
desechables también se
dispositivos de prótesis, DME se limita a un programa de
cubren cuando son prescritos
incluyendo la reparación periodicidad y debe ser
por un médico.
o reemplazo médicamente necesario.
Suministros médicos desechables
se limitan a suministros para la
diabetes y anticonceptivos.
Las ortesis de pie incluyendo los
zapatos y soportes para el arco
sólo se cubren cuando son una
parte integral de una pierna
ortopédica o son zapatos para la
Farmacia
diabetes.
Suministros médicos No están cubiertos excepto que si Cubiertos.

desechables – hay cobertura para suministros
La mayoría de los suministros
tales como pañales, para la diabetes (reactivos, tiras
medicamente necesarios
almohadillas, gasas, reactivas, agujas, cintas de prueba,
desechables también se
guantes, apósitos, hisopos con alcohol, etc.) y los
cubren cuando son prescritos
suministros de suministros necesarios para utilizar
por un médico.
colostomía, para el oxígeno o DME tales como para
utilizarse por el administrar oxígeno, usar el
beneficiario en el hogar nebulizador, limpiar las tráqueas Beneficios
para usarse con un ventilador, o
ayudar a tratamientos tales como
yesos o férulas.
Centros de Cubiertos. Cubiertos.

rehabilitación para
Centros de enfermería
pacientes
especializada o de rehabilitación
hospitalizados
aguda.
71
Beneficios

Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (continuación)
Prótesis internas Cubiertas. Cubiertas.
Terapia física, del habla Cubierta. Se cubren servicios de

y ocupacional rehabilitación.
La terapia a corto plazo se limita
(rehabilitación y servicios
a dos meses consecutivos por No hay limitación en la duración
de habilitación)
condición. No se cubren terapias de la terapia, siempre y cuando se
a largo plazo. satisface la necesidad médica.
Servicios de habilitación no se
cubren.
Terapia pulmonar Cubierta. Cubierta.

Límite de 36 visitas por año. No hay limitación en la duración
de la terapia, siempre y cuando se
satisface la necesidad médica.
Enfermería Cubierta principalmente a través Cubierta a través de agencias

especializada de agencias de salud en el hogar; de salud en el hogar.
sujeta a los límites de los beneficios
No hay limitación en el número de
de salud en el hogar (100 visitas
visitas, siempre y cuando satisface
de cuatro horas por año).
necesidad médica.
Servicios de laboratorio y radiología
Diagnóstico por Cubierto. Cubierto.

imágenes
Pruebas de laboratorio, Cubiertos. Cubiertos.

servicios de rayos x y
patología
72
Importantes puntos
Para ir al doctor
Servicios preventivos y de bienestar y administración de enfermedades crónicas
Pruebas e inyecciones Cubiertas. Cubiertas.

para las alergias
Consultas anuales para Cubiertas. Cubiertas para personas de

hablar del estilo de vida 19 a 20 años de edad.
y el comportamiento
que promueven la salud
y el bienestar
Examen físico anual Cubierto. Se cubren exámenes físicos

periódicos sólo para personas de
19 a 20 años de edad.
Exámenes físicos adicionales
anuales se pueden proporcionar a
través de UnitedHealthcare
Community Plan.
Farmacia
Servicios de la vista, incluyendo
refracciones, anteojos y lentes de
contacto, están cubiertos, pero se
limitan a un horario determinado.
Administración de Cubierta a través de servicios del Cubierta a través de servicios del

enfermedades crónicas proveedor de atención primaria. proveedor de atención primaria.
Equipo, suministros y Cubiertos. Cubiertos.

educación para la Beneficios
diabetes
Evaluación y pruebas Cubiertas. Cubiertas.

genéticas
Prueba de suero triple y pruebas
genéticas para el diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad
actual.
Inmunizaciones Cubiertas. Cubiertas.
73
Beneficios

Servicios preventivos y de bienestar y administración de enfermedades crónicas (continuación)
Inserción y/o eliminación Cubiertas. Cubiertas.

de dispositivos
anticonceptivos
Evaluaciones y Cubiertos. Sin cobertura, excepto para

asesoramiento personas de 19 a 20 años de edad
Evaluación de la dieta y el
nutricionales y durante embarazo.
asesoramiento como gestión
médico de una enfermedad Beneficios adicionales pueden
documentada, incluyendo la ser disponibles cuando
obesidad. son proporcionados a
través de UnitedHealthcare
Community Plan.
Diagnóstico tratamiento Cubiertos. Cubiertos.

y administración de
osteoporosis
Pruebas regulares Cubiertas. Cubiertas.

de glaucoma
(35 años o más)
Exámenes colorrectales Cubiertos. Cubiertos.

regulares (de 50 a 75
años de edad)
Mamografías regulares Cubiertas. Cubiertas.

(de 40 años de edad
o mayores)
Exámenes Cubiertos. Cubiertos sólo cuando sea

regulares de heces médicamente indicado.
(de 50 a 75 años
de edad)
74
Importantes puntos
Para ir al doctor
Pruebas regulares para Cubierto. Cubierto.

determinar la
hemoglobina de la
sangre, la presión
sanguínea, el nivel de
glucosa en la sangre, el
nivel de colesterol en la
sangre o un nivel
fraccionada de
colesterol
Podología y los Cubiertos cuando sea Cubiertos.

cuidados rutinarios de médicamente necesario.
los pies
La atención preventiva Cubierta. La cobertura es limitada.
Farmacia
Incluye las recomendaciones Muchos de los servicios de
de U.S. Preventive Services pruebas de detección están
Task Force “A” y “B”; la atención cubiertos si son apropiados por
preventiva y las recomendaciones razones de edad o la historia
del programa HRSA Bright Futures de la familia.
para pruebas de detección; y
servicios preventivos para las
mujeres recomendados por los
Institutes of Medicine.
Las pruebas de Cubiertas. Cubiertas. Beneficios

detección de
Papanicolaou
(de 21 a 65 años
de edad)
Los estudios del sueño Cubiertos para diagnóstico. Cubiertos.

75
Beneficios

Tratamiento para dejar Cubierto. Cubierto sólo para los

de fumar beneficiarios de 20 años de edad
Diagnóstico, orientación y
y menores y para las mujeres
medicamentos de receta.
embarazadas.
Servicios voluntarios de Cubiertos. Cubiertos.

planificación familiar
Programas para perder No están cubiertos. No están cubiertos.

peso
Servicios y Apoyo de Largo Plazo
Beneficios para la No están cubiertos.

comunidad
Cubierto cuando se cumplen los
Atención en un centro Sin cobertura, excepto como un requisitos para acceder a estos
de enfermería paso de atención de un hospital servicios, incluyendo el criterio de
antes de ser descargada a casa necesitar la atención de un centro
cuando servicios de enfermería de enfermería (NF LOC).
especializada son médicamente
necesarios a un corto plazo.
Transporte Cubierto. Cubierto.
Visión Cubierto. Cubierto.
76
Importantes puntos
Manejo de enfermedades y administración
de la atención médica
Para ir al doctor
Si usted padece de una condición crónica de salud como el asma o la diabetes, UnitedHealthcare
Community Plan tiene un programa que le ayudará a vivir con esa condición a la vez que a mejorar su
calidad de vida. Estos programas disponibles para usted son voluntarios. Los programas le ofrecen
importante información acerca de su condición física, medicamentos, tratamientos y de lo importante que
son las citas de seguimiento con su doctor. Las condiciones crónicas que se dirigen son: asma infantil,
diabetes, EPOC (enfisema), y depresión.
Nuestras enfermeras registradas y trabajadores sociales trabajarán con usted, su familia, su médico,
sus proveedores de atención médica y otros recursos de la comunidad para diseñar un plan de atención
que satisfaga sus necesidades en el entorno más apropiado. También le ayudarán con relación a otras
inquietudes, como pérdida de peso, cómo dejar de fumar, realizar citas con su médico y le recordarán los
exámenes especiales que podría necesitar.
Usted o su proveedor pueden comunicarse con nosotros para saber si nuestros programas de manejo
de enfermedades y de administración de la atención médica pueden ayudarlo. Si usted o su proveedor
consideran que un Administrador de la atención médica puede ayudarlo, o desea más información sobre
los Programas de manejo de enfermedades o de administración de la atención médica, llámenos al
1-800-672-2156 o al 1-401-732-7373.
Farmacia
Programas de bienestar
UnitedHealthcare Community Plan tiene muchos programas y
herramientas para ayudarle a que usted y su familia se mantengan sanos.
Los programas incluyen: New Mexico
• Clases para ayudarle a dejar de fumar. If you are pregnant or under Quit Line
the age of 21, coaching and medications are available to help you Beneficios
quit smoking. 1-800-QUIT-NOW
(1-800-784-8669)
• Atención prenatal y clases para padres.
• Clases de nutrición.
• Recordatorios de bienestar.
Su proveedor podrá sugerir uno de estos programas para usted. Si quiere recibir más información o
encontrar un programa cerca de donde vive, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al
1-877-236-0826, TTY 711.
77
Beneficios
Servicios de salud conductual

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted es elegible para los Servicios para la Salud
del Comportamiento. Estos servicios pueden ayudarle con problemas personales que pudieran afectarle
a usted o a su familia, incluyendo problemas por el estrés, la depresión, la ansiedad, el hábito al juego o por
el abuso a drogas o el alcohol.
Para encontrar un proveedor de servicios de salud conductual, llame a Servicios para Miembros al
1-877-236-0826, TTY 711.
Para las futuras madres y niños

¿Qué sucede si estoy embarazada?
Comuníquese con su proveedor de atención
primaria. El nombre y el número de teléfono
¿Va a tener un bebé?
se encuentran en su tarjeta de identificación.
Comuníquese con Servicios para Miembros si Si piensa que está embarazada, llame
necesita ayuda. a la oficina local del Departamento de
Servicios Humanos (DHS) y a Servicios
El embarazo. para Miembros al 1-877-236-0826,
En UnitedHealthcare Community Plan, queremos TTY 711. Con esto usted asegura que
que usted tenga un embarazo y un bebé saludables. obtendrá todos los servicios que se
Queremos que usted y su bebé reciban toda la
encuentran disponibles.
atención que necesitan. Por ese motivo, contamos
con un programa especial para usted y su bebé.
Nuestro equipo de salud maternal le ayudará a aprender qué esperar cuando visite a su médico y cómo
cuidar de su cuerpo que está cambiando. Estas son algunas de las cosas que le ayudaremos a aprender:
• Recursos locales.
• Usted, su médico.
• Nutrición, peso y bienestar.
• Estado físico.
• Salud sexual.
• Abuso de sustancias.
• Violencia doméstica.
78
Importantes puntos
Déjenos ayudarle.
Si está embarazada o desea quedar embarazada, infórmele a su Coordinador de cuidados llamando
al 1-877-236-0826.
Para ir al doctor
Text4baby.
¡Hay un nuevo servicio para ayudarla! Text4baby le envía mensajes de texto 3 veces a la semana con
información que le ayudará durante el embarazo y durante el primer año de vida de su bebé.
Desarrollado por:
Escriba BABY al 511411 para inscribirse.
www.text4baby.org
Programa de opciones de parto.
¿Le ofrecieron el programa de opciones de parto?
Puede elegir recibir atención en un centro de partos, en su hogar o en un hospital por una partera. Las
parteras deben ser proveedoras de atención médica aprobadas por Medicaid para poder participar en
este programa. Hable con su partera sobre los problemas que pueden ocurrir si no da a luz a su bebé en
un hospital.
Si desea recibir servicios de parto fuera de un hospital, usted tiene el derecho y la responsabilidad de:
• Recibir un consentimiento informado de la partera sobre los problemas que pueden ocurrir si no da a
Farmacia
luz a su bebé en un hospital.
Servicios Neonatales.
Nosotros queremos que su bebé esté sano. En ocasiones es necesario dar cuidados después de que el
bebé ha nacido. Uno de nuestros Coordinadores de Cuidados se comunicará con usted si su bebé está en
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (NICU).
Nuestros Coordinadores de Cuidados de la NICU tienen muchos años de experiencia. Su Coordinador de

Cuidados de la NICU podrá:
• Darle respuesta a las preguntas que usted tenga acerca del parto y de los cuidados para el Beneficios
recién nacido.
• Darle información para ayudarle a tomar decisiones.
• Trabajar con la NICU para asegurar que usted y su bebé reciban la atención que necesitan.
• Ayudarle a hacer un plan para traer a su bebé a casa y para cualquier necesidad de
atención domiciliaria.
• Ponerle a usted en contacto con los recursos y servicios locales.
• Revisar sus beneficios para asegurar que esté utilizando todos los servicios que pueda.
79
Beneficios
Exámenes, diagnóstico y tratamientos periódicos y tempranos (EPSDT).

El propósito de EPSDT es encontrar y dar tratamiento de manera temprana a los problemas de la salud
para que los niños puedan tener la mejor salud y desarrollo posibles. Los servicios cubiertos incluyen
revisiones de bienestar del niño, evaluaciones y tratamientos para profesionales de salud conductual y las
necesidades de terapia ocupacional, física o del habla y lenguaje. Los servicios EPSDT se cubren para
todos los niños y jóvenes adultos hasta la edad de 21 años.
Para cualquier servicio de EPSDT, el miembro necesita un examen y una prescripción para el servicio del
proveedor. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
Obtenga respuesta a sus preguntas, asesoría y diversión por Internet en KidsHealth®.

Usted y su familia pueden ahora obtener respuesta a sus preguntas de salud por internet través de la
asociación de UnitedHealthcare y KidsHealth. Visite el sitio en internet UHC.com/kids. Busque el tópico
que le interesa, lea los artículos o vea los videos. Los padres pueden encontrar las respuestas que necesitan.
Los jóvenes encontrarán respuestas claras y directas, así como historias personales, Los niños más jóvenes
pueden aprender a través de cuestionarios acerca de la salud, juegos y videos.
80
Importantes puntos
Otros Detalles
del Plan
Para ir al doctor
Cómo encontrar a un proveedor
dentro de la red
Nosotros hacemos fácil el proceso para encontrar a un proveedor de nuestra red. Para localizar a un
proveedor o a una farmacia cercana a usted:
Visite en internet myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com para obtener

información actualizada. Haga clic sobre “Find a Provider.” — “Para encontrar un Proveedor”.
Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711. Nosotros podemos

localizar a uno para usted. También, si así lo desea, podemos enviarle por correo un
Directorio de Proveedores.
Farmacia
Directorio de Proveedores
Usted tiene disponible un Directorio de Proveedores en su área. El directorio anota las direcciones
y números de teléfonos de los proveedores en nuestra red.
La información de los proveedores cambia a menudo. Visite nuestro sitio en internet

myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com para obtener la más reciente lista.
Haga clic sobre “Find a Provider” — “Para Encontrar a un Proveedor” en el directorio para la búsqueda. Beneficios
Si usted desea obtener una copia impresa de nuestro Directorio de Proveedores, por favor llame
a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711 y le enviaremos por correo una copia.
81
Servicios de interpretación y asistencia

con el idioma
Muchos de nuestros empleados en Servicios para Miembros hablan otros idiomas. Si usted no puede
conectar con uno de ellos que hable su idioma, usted puede encontrar a un intérprete que se comunique
Muchos de los proveedores de nuestra red también hablan otros idiomas. Si usted consulta con uno que
no hable su idioma, usted puede emplear a nuestros intérpretes o servicios de Lenguaje Hablado para
ayudarle durante su cita. Haga los arreglos para obtener servicios de interpretación por lo menos 72 horas
antes de su cita. Para emplear servicios de Lenguaje Hablado, se requiere que haga la solicitud 2 semanas
antes de la cita.
Usted también puede obtener los materiales impresos que le enviamos, ya sea impresos en un idioma
diferente o traducido. Para hacer arreglos para tener un intérprete, servicios de traducción o para un
formato de audio, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
Pago de servicios
¿Necesito pagar los servicios?
La mayoría de los servicios están cubiertos por Centennial Care. Se aplican copagos en algunos casos. La
única ocasión en que usted debe pagar es cuando Centennial Care no cubre un servicio o cuando recibe
servicios que no son de emergencia sin cumplir las normas de autorización previa. En estos casos, el
proveedor debe hablar con usted primero sobre el pago. Aun si no cumple con el pago, puede conservar
su elegibilidad para recibir Medicaid.
¿Qué sucede si recibo una factura de mi médico?

Si recibe una factura de un proveedor:
• Pregúnteles por qué le está facturando.
• Bríndeles su información de Centennial Care.
Usted no tiene que pagar las facturas que debería pagar UnitedHealthcare Community Plan.
82
Importantes puntos
¿Con quién me comunico si recibo una factura?
Si recibe una factura:
• Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826.
Para ir al doctor
• Asegúrese de tener su factura cuando llame.
¿Qué información necesitarán?

Necesita informarnos quién envió la factura, la fecha del servicio, el monto y el número de teléfono y la
dirección del proveedor. También debe dar su nombre, número de identificación y otra información.
¿Qué sucede si tengo otro seguro además de Centennial Care?
Debe informar sobre su otro seguro de salud a la oficina local de la División de Asistencia Económica.
Si su seguro privado es cancelado, tiene una nueva cobertura o alguna pregunta, llame a Servicios para
Miembros o a su Coordinador de cuidados. Tener otro seguro no afecta su capacidad para calificar o no
para Centennial Care.
Copagos
Los copagos (copays) son gastos que abonan para obtener ciertos servicios, pero no se puede negar un
servicio si usted no puede pagar el copago. Dígale a su proveedor si usted no puede pagar.
Farmacia
No hay copagos para lo siguiente:
• Nativos Americanos.
• Servicios de planificación familiar.
• Servicios preventivos independientemente de la edad.
• Parto y atención prenatal y posparto, y los medicamentos prenatales.
• Los residentes de instalaciones con servicios de enfermería.
Beneficios
83
Se aplican los siguientes copagos a estos miembros:

CHIP (Children’s Health Insurance Plan — plan de seguro de salud para niños).
Beneficio Cantidad del copago Notas
Medicamentos con $2 cada medicamento. Vea la lista de medicamentos

receta – genéricos preferidos (PDL).
Medicamentos con $3 cada medicamento. Cuando hay un medicamentos

receta – de marca de menor precio disponibles
en el PDL.
Los medicamentos
psicotrópicas están exentos.
Consulta para paciente $5 cada visita. Incluye doctor o otro

ambulatorio profesional médico, dental,
visión, sesión de terapia,
o sesiones de servicios de
salud mental.
Hospital – hospitalización $25 Todos los ingresos

en el hospital.
Hospital – uso de la sala $8 Cuando la sala de emergencia

de emergencia para atención se utiliza cuando no sea una
que no sea de emergencia emergencia.
84
Importantes puntos
WDI (Working Disabled Individuals — personas trabajando con discapacidad).
Para ir al doctor
Medicamentos con $3 cada medicamento. Vea la lista de medicamentos
receta – genéricos preferidos (PDL).
Medicamentos con $3 cada medicamento. Cuando hay un medicamento

receta – de marca de menor costo disponible
en el PDL.
Los medicamentos
psicotrópicos están exentos.
Consulta para paciente $7 cada visita. Incluye doctor o otro

ambulatorio profesional médico, dental,
visión, sesión de terapia,
o sesiones de servicios de
salud mental.
Hospital – hospitalización $30 cada visita. Todos los ingresos

en el hospital.
Hospital – uso de la sala de $8 cada visita. Cuando la sala de emergencia
Farmacia
emergencia para atención que se utiliza cuando no sea una
no sea de emergencia emergencia.
Medicaid – otro.
Medicamentos con No hay copago. Vea la lista de medicamentos

receta – genéricos preferidos (PDL). Beneficios
Medicamentos con $3 cada medicamento. Cuando hay un medicamento

receta – de marca de menor costo disponible
en el PDL.
85
Decisiones de Administración de Uso

(Utilization Management, UM)
Los servicios que recibe son muy importantes para nosotros. Le ayudamos a recibir la atención apropiada,
en el momento apropiado, en el centro apropiado. No queremos que reciba poca atención o atención que
no necesita.
Solo los médicos y farmacéuticos deciden qué servicios están cubiertos. Estas decisiones se basan en la
necesidad médica. No recompensamos a nuestro equipo de UM por las decisiones que toma sobre la
atención de un miembro.
Cómo comunicarse con el equipo de UM de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan:

El equipo de UM de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan está disponible de lunes a
viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., para ayudarlo con la gestión de utilización y/o preguntas sobre la
notificación previa. Puede comunicarse con el equipo llamando a la línea gratuita al: 1-877-236-0826.
También puede recibir asistencia después del horario regular al mismo número.
Programa de mejoramiento de la calidad

UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico desea que usted reciba la mejor atención y servicio.
Por ese motivo, tenemos un programa de Administración de la calidad (Quality Management, QM). Nuestro
programa de QM nos ayuda a conocer en qué podemos mejorar. Luego lo utilizamos para mejorar. Puede
solicitarnos más información. Llame al servicio al cliente al 1-877-236-0826.
¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?

Puede recibir en forma gratuita una segunda opinión respecto de su atención médica por parte de un
proveedor de la red o, si no hay uno disponible, de un proveedor que no pertenezca a la red. Comuníquese
con su proveedor de atención primaria o con su Coordinador de cuidados. También puede comunicarse
86
Importantes puntos
Opciones especiales para miembros
nativos americanos
Para ir al doctor
Los miembros Nativos Americanos pueden dirigirse a un centro de atención médica del Indian
Health Service (IHS) o una instalación de atención a la salud para tribus. No se necesita referencia
ni autorización previa.
Directrices anticipadas
Las directrices anticipadas son un conjunto de pasos por escrito que usted desea que se tomen cuando
ya no pueda tomar decisiones acerca de sus cuidados de salud. Explican qué cuidados quiere y cuáles
no quiere. Debería expresar sus deseos a su médico, familiares y amigos. Estos pasos no cambiarán sus
beneficios de atención médica. Algunos ejemplos de directrices anticipadas son:
¿Qué son las directrices anticipadas sobre la atención médica?

Según las leyes del Estado de New Mexico y la ley federal, usted tiene derecho a elaborar una directriz
anticipada. Es un documento que le permite decir exactamente cómo quiere que lo traten si está
demasiado enfermo como para tomar decisiones acerca de su atención médica. Una directriz anticipada
les ayudará al médico y a su familia a tomar decisiones sobre su atención médica. También puede
Farmacia
designar a una persona para que tome decisiones sobre su atención médica. Esa persona se denomina
“representante”. Esta persona tiene derecho a rechazar o detener el tratamiento para usted en
algunos casos.
Este documento puede llamarse directriz de salud adelantada, directriz anticipada de salud mental,
directriz anticipada psiquiátrica o PAD, testamento en vida, poder notarial duradero para los cuidados
de salud y/o poder notarial duradero para los cuidados de salud mental.
Según la política de UnitedHealthcare Community Plan, debemos informar a los miembros de Centennial
Care que pueden hacer esto. Las leyes estatales y federales dicen que los hospitales, las residencias de Beneficios
ancianos y otros proveedores deben informarle sobre las directrices anticipadas. Necesitan explicarle sus
opciones legales sobre las decisiones médicas. La ley se creó para darle más control a usted en
circunstancias en que no puede tomar decisiones sobre su atención médica.
UnitedHealthcare Community Plan sigue las regulaciones del Acta sobre las Decisiones acerca del
Tratamiento y Cuidados de la Salud Mental [24-7B-1 NMSA 1978] y las regulaciones federales y estatales
42 CFR 489 subcapitulo I y 42 CFR 422.128.
87
¿Cómo obtengo una directriz anticipada?

Llame a Servicios para Miembros o a su Coordinador de cuidados al 1-877-236-0826. Llame a TTY 711
si tiene dificultades del habla o de audición.
También puede llamar al Centro de Recursos para Personas Ancianas y Discapacitadas del estado de New
Mexico al: 1-800-432-2080.
¿Quién tiene derecho a tomar decisiones acerca de la atención?

Usted, si es adulto y puede informar a los proveedores sus deseos. Usted expresa la atención médica que
no desea. Esto significa que usted da su consentimiento antes de recibir un tratamiento o los servicios.
Puede negarse a dar su consentimiento si existiera una atención médica que no desea.
¿Qué sucede si no puedo informar a los proveedores lo que deseo?

Igualmente tiene cierto control si ha firmado una directriz anticipada. Puede designar a una persona para
que tome las decisiones por usted. Su médico debe colocar en su registro si usted cuenta o no con una
directriz anticipada. Si no ha designado a nadie, su médico debe buscar una persona autorizada por ley
para tomar decisiones sobre su atención.
¿Quién puede tomar decisiones sobre mi salud si yo no puedo hacerlo y no poseo una
directriz anticipada?
Un tribunal puede designar un tutor para usted. De lo contrario, su médico tiene que buscar a una persona
para que tome las decisiones sobre la atención médica por usted. Su médico seleccionaría de esta lista:
1. Su cónyuge, a menos que esté separado legalmente.
2. Otro adulto en una relación a largo plazo con usted, que haya demostrado un vínculo de cónyuge
(pareja de hecho).
3. Su hijo(a) adulto(a) o la mayoría de sus hijos(as) adultos(as).
4. Su madre o padre.
5. Su hermano o hermana adulto.
6. Otro adulto que haya demostrado una preocupación especial por usted y conozca sus valores.
Si estas personas no pueden ponerse de acuerdo, deben ir a un tribunal para obtener un tutor. Sus
médicos pueden pedirle a la persona que juramente por escrito que tiene autoridad.
Si su médico no puede encontrar a una persona que tome decisiones sobre su atención médica, el médico
puede decidir. Su médico puede hacerlo con la aprobación de un comité de ética u otro médico.
Usted puede impedir que una persona tome decisiones por usted indicándolo por escrito o informando a
su proveedor. Si es capaz de tomar sus propias decisiones nuevamente (aun si otra persona lo hizo durante
un tiempo), se obedecerán sus decisiones.
88
Importantes puntos
¿Cuáles son mis opciones para presentar una directriz anticipada?
En New Mexico, usted puede escoger entre estas directivas:
• Un poder notarial permanente para la atención médica — Esto le permite a una persona actuar en
Para ir al doctor
su representación y tomar decisiones sobre su atención médica. Salvo que exprese lo contrario, esta
persona puede dar su consentimiento o negarse a darlo para su tratamiento y sus servicios. Esta
directiva puede informar la atención médica que usted desea o no. Esto podría incluir no recibir
tratamiento o detener el tratamiento si usted está en “etapa terminal”. Una “etapa terminal” es cuando
el paciente no tiene cura y morirá sin tratamiento. (Dos médicos deben indicar por escrito que esto
es así). Un paciente también está en “etapa terminal” si se encuentra en estado vegetativo o en un
coma irreversible.
Por favor, envíelo a:
UnitedHealthcare Community Plan Centennial Care
Attn: Compliance
8220 San Pedro NE, Suite 300
Albuquerque, NM 87113
Fax: 1-866-751-2448
• Instrucciones individuales para la atención médica — Una declaración escrita sobre la atención
médica que desea o que no desea recibir si no puede tomar estas decisiones. Por ejemplo, sus
instrucciones pueden indicar si usted desea ser alimentado mediante tubos si se encuentra en
estado de inconsciencia y sin probabilidades de recuperación. Puede indicarles a los médicos que
Farmacia
interrumpan o no le apliquen un tratamiento para mantenerlo con vida si se encuentra en “etapa
terminal”. También puede decirles a los médicos si desea otra atención para mantenerlo con vida.
¿Se debe respetar mi directriz anticipada?

Sí. Su médico, otros proveedores y su representante deben respetar la directriz anticipada si tienen
conocimiento de su existencia. Debe informarles.
¿Debe ser un abogado quien escriba mi directriz anticipada?

Beneficios
No. Existen grupos locales y nacionales que lo pueden ayudar, incluyendo su Coordinador de cuidados.
Asegúrese que todos los formularios que utilice sean válidos conforme a la ley de New Mexico. También
puede decírselo a su médico en forma oral para que él o ella puedan escribirlo.
¿Quién debe tener una copia de mi directriz anticipada?

Proporcione una copia a su médico y a todo centro de salud donde ingrese. Si cuenta con un poder legal
para la atención médica, proporcione una copia a la persona que designa. Puede proporcionarle una
copia a su médico. Debe conservar una copia para usted.
89
¿Debo hacer una directriz anticipada?

No. Depende de usted. Un proveedor no puede negarle atención por el hecho de que usted tenga o no una
directriz. Usted tiene el derecho a recibir cuidados de salud médicos o para el comportamiento aun si
usted no tiene una directriz anticipada.
¿Puedo cambiar o cancelar mi directriz anticipada?

Sí. Si lo hace, informe a las personas que tienen una copia.
¿Qué sucede si ya tengo una directriz anticipada?

Le recomendamos revisarla. Si se escribió en otro estado, asegúrese que sea válida en New Mexico.
Una nueva directriz anticipada reemplaza toda directiva anterior.
Actualización de su información
Para asegurarse de que la información personal que tenemos de usted sea correcta, por favor infórmenos
si existe algún cambio en la siguiente información:
• Estado civil.
• Dirección.
• Nombre del miembro.
• Número de teléfono.
• Embarazo.
• Tamaño de la familia (nacimiento, muerte, etc.).
• Otro seguro médico.
Por favor llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711, si esta información cambia.
UnitedHealthcare Community Plan necesita actualizar los registros para informarle sobre nuevos
programas, enviarle recordatorios sobre chequeos de salud, enviarle por correo boletines informativos
para miembros, tarjetas de identificación y otra información importante.
90
Importantes puntos
Servicio de Salud Indígena (IHS)
e instalaciones tribales
Para ir al doctor
IHS ofrece servicios médicos y de salud pública a los Indios Americanos y nativos de Alaska. Los
miembros de Centennial Care que son Indios Americanos o nativos de Alaska pueden obtener atención en
cualquiera de estos lugares:
Centros de servicios de salud para Indios en el área de Albuquerque
Acoma Canoncito Laguna Exit 102 off I-40, Acomita, PO Box 130, 505-552-5300
Indian Hospital San Fidel, NM 87049
Alamo Navajo Health Center Highway 169 North, PO Box 907, 505-854-2626
Magdalena, NM 87825
Albuquerque Area 5015 Prospect Avenue NE, 505-764-0036

Indian Health Board Albuquerque, NM 87110
Albuquerque Indian Hospital 801 Vassar Drive, NE, 505-248-4064

Albuquerque Area IHS 9169 Coors Road, NW, PO Box 67830, 505-346-2306
Farmacia
Dental Clinic Albuquerque, NM 87193
Canoncito Health Center Exit 131, off I-40 North, PO Box 130, 505-831-6373
San Fidel, NM 87026
Cochiti Health Clinic 255 Cochiti St., PO Box 105, 505-465-2587

Cochiti Pueblo, NM 87072
Eight Northern Indian Pueblos 325 Eagle Drive, 505-753-0262

Ohkay Owingeh, NM 87566 Beneficios
Five Sandoval Indian Pueblos, 1043 Hwy 313, 505-867-3351
Inc. Behavioral Health Services Bernalillo, NM 87004
Isleta Health Center 1 Sagebrush Street, PO Box 580, 505-869-3200

Isleta Pueblo, NM 87022
91
Centros de servicios de salud para Indios en el área de Albuquerque (continuación)
Isleta Pueblo Behavioral Health 806 Blythe Rd., 505-865-3254

Los Lunas, NM 87031
Jemez Health Clinic 110 Sheep Spring Way, PO Box 279, 505-834-7413
Jemez Pueblo, NM 87024
Jicarilla Indian Health Center 12000 Stone Lake Road, PO Box 187, 505-759-3291
Dulce, NM 87528
Laguna Pueblo Behavioral Health Community Services Building -1, 505-552-6513

Old Laguna, NM 87026
Laguna Dental Clinic Exit 114, off I-40 North, PO Box 130, 505-552-6644
San Fidel, NM 87049
Mescalero Apache Tribal 107 Sunset Loop, PO Box 228, 575-464-4338

Health and Human Services Mescalero, NM 88340
Mescalero Indian Hospital 301 Sage Avenue, PO Box 210, 505-464-4441

Mescalero, NM 88340
New Sunrise Regional I-40 at Exit 102, 505-552-5500

Treatment Center San Fidel, NM 87049
Pine Hill Health Center – Ramah BIA Route 125, PO Box 310, 505-775-3271
Navajo Pine Hill, NM 87357
Sandia Health Clinic 203 A School Road, PO Box 6008, 505-867-4487

Bernalillo, NM 87004
San Felipe Health Clinic Cedar Street #4, PO Box 4344, 505-867-2739
San Felipe, NM 87001
Santa Ana Health Clinic 2 Dove Road, Box 02C Dove Road, 505-867-2497
Bernalillo, NM
Santa Clara Health Center Route 5, Box 446, 505-753-9421

Espanola, NM 87532
Santa Fe Indian Hospital 1700 Cerrillos Road, 505-988-9821

Santa Fe, NM 87501
92
Importantes puntos
Centros de servicios de salud para Indios en el área de Albuquerque (continuación)
Santo Domingo Behavioral 10 Tesuque Street, 505-465-2733
Para ir al doctor
Health Santo Domingo Pueblo, NM 81052
Santo Domingo Health Clinic PO Box 340, 505-465-2996

Santo Domingo Pueblo, NM 81052
Southern Colorado Ute 123 Weeminuche, PO Box 89, 970-563-9443

Health Center Ignacio, CO 81137
Taos/Picuris Service Unit 16 Spider Road, PO Box 1956, 505-758-4224
Taos, NM 87571
Taos Pueblo Health & 230 Rotten Tree Rd, 575-758-7824

Community Services Division Taos, NM 87571
To’hajiilee Behavioral Health I-40, Exit 131, North 3 Miles, 505-833-1571

To’hajiilee, NM 87026
Ute Mountain Ute Health Center Rustling Willow Street, 970-565-4441

Towaoc, CO 81334
Farmacia
Zia Health Clinic 155 B Capital Square Drive, 505-867-5258
Zia Pueblo, NM 87053
Zuni Indian Hospital Route 301 North, B Street, PO Box 467, 505-782-7405
Zuni, NM 87327
Zuni Pueblo Division of 1203 B State Highway 53, 505-782-7233

Health Services Zuni, NM 87327
Beneficios
93
Centros de servicios de salud para Indios en el área Navajo
Chinle Comprehensive Health PO Drawer PH, 928-674-7001

Chinle, AZ 86503
Crownpoint PHS Indian Hospital Highway Junction 587, Navajo Route 9, 505-786-5291
PO Box 358, Crownpoint, NM 87313
Crownpoint-Thoreau Health Clinic 03 Navarre Street, 505-786-6387

Thoreau, NM 87323
Dzith-na-o-dith-le Health Center 6 Road 7586, 505-632-1801

Bloomfield, NM 87413
Fort Defiance Indian Hospital Highway 12, Navajo Route 110, 928-729-8000
PO Box 649,
Fort Defiance, AZ 86504
Four Corners Regional US Hwy 60 and Navajo Route 60, 505-368-6401

Health Center Red Mesa, AZ 86514
Fort Wingate Clinic 520 B Shush Drive, 505-722-1770

Fort Wingate, NM 87316
Gallup PHS Indian Medical 516 Nizhoni Blvd, PO Box 1337, 505-722-1000
Center Gallup, NM 87305
DBS Shiprock Treatment Center Hwy 49 and Pinon, 505-368-1050

Outpatient Shiprock, NM 87420
Kayenta Health Center PO Box 368, Kayenta, AZ 86033 928-697-4000
Nahata Dzil Health Station PO Box 125, Sanders, AZ 86512 928-688-5600
Northern Navajo Medical Center Highway 491, PO Box 160, 505-368-6260

Shiprock, NM 87420
Pueblo Pintado Health Station Highway 46, PO Box 358, 505-655-3301

Crownpoint, NM 87313
Sanostee Health Station Off Highway 491 North, Navajo Route 34, 505-723-2484
PO Box 160, Shiprock, NM 87420
94
Importantes puntos
Centros de servicios de salud para Indios en el área Navajo (continuación)
Thoreau Health Station Highway 371, PO Box 368, 505-862-8250
Para ir al doctor
Thoreau, NM 87313
Toadlena Health Station Navajo Route 19, 505-368-6001

Toadlena, NM 87324
Tohatchi Indian Health Center 07 Ch’ooshgai, PO Box 142, 505-733-8150

Tohatchi, NM 87325
Tsaile Health Center Highway 64, PO Box 467, 928-724-3600
Tsaile, AZ 86556
Tuba City Regional Health Care 167 N Main Street, PO Box 600, 928-283-2501
Tuba City, AZ 86045
Utah Navajo Health Systems, Inc. East Hwy. 262, PO Box 130, 435-651-3291
Montezuma Creek, UT 84534
Farmacia
Beneficios
95
Fraude y abuso
Fraude y abuso de la atención médica.
La misión del Programa contra el fraude y abuso de UnitedHealthcare Community Plan de New Mexico
es identificar, investigar, evitar el pago y recuperar reclamaciones fraudulentas y abusivas de la atención
médica de Medicaid. El fraude y el abuso de la atención médica infringen la ley. Las leyes estatales y
federales nos exigen que informemos si existe fraude y abuso.
¿Quién comete fraude y abuso?

Cualquiera puede cometer un fraude o un abuso. Algunos de los ejemplos incluyen a doctores,
enfermeras, empleados en las oficinas médicas, dentistas, proveedores de equipo médico, personas que
dispensan los cuidados, otros miembros o las farmacias.
¿Qué es el fraude?
Cuando una persona es deshonesta a propósito o no presenta lo que sabe o debería saber que es falso,
o algo que no cree que sea verdadero, y realiza una acción en función de esto, sabiendo que dicho acto de
deshonestidad podría dar como resultado un beneficio no aprobado para él mismo o para alguna(s) otra(s)
persona(s).
¿Qué es el abuso?
El abuso se produce cuando proveedores o miembros hacen cosas que no siguen los buenos estándares
financieros, comerciales o médicos. Esto puede dar como resultado costos innecesarios, como también el
pago de servicios o tratamiento que no son médicamente necesarios. Puede derivar en servicios que no
cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente de la atención médica.
Estos son algunos ejemplos de fraude y abuso de atención médica de parte del proveedor:
• Facturar bienes/servicios que no se brindaron.
• Facturar un procedimiento que no coincide con el diagnóstico o problema.
• Facturar servicios/bienes que no están cubiertos (p. ej., servicios experimentales) y/o servicio para
miembros no elegibles.
• Facturar servicios bajo el nombre de un proveedor que no brindó la atención médica.
• Pedir, ofrecer u obtener un soborno o devolución.
• Hacer que los miembros vayan al consultorio con más frecuencia de la necesaria.
• Prácticas de recetado cuestionables.
• Facturaciones de proveedores ficticios, sancionados y/o no calificados.
• Cargar tarifas excesivas por bienes/servicios.
96
Importantes puntos
Estos son algunos ejemplos de fraude y abuso de atención médica de parte del miembro:
• Permitiendo que una persona que brinda los cuidados reclame horas que no haya trabajado.
• Abuso del beneficio de auto-dirección en la comunidad.
Para ir al doctor
• Vender/prestar la información de identificación del miembro.
• Utilizar la tarjeta médica de otra persona.
• Vender recetas y/o medicamentos recetados.
• No dar información a UnitedHealthcare sobre otras coberturas de seguro de salud que posea.
• Uso abusivo de los servicios de transporte.
• Buscar la obtención de fármacos.
• Buscar la atención de varios médicos con el fin de obtener servicios que no se necesitan.
Explicación de las cartas de beneficio:

Usted puede recibir cartas por correo preguntándole si ha recibido los servicios ahí anotados. Le señalarán
la fecha, la descripción del servicio y posiblemente el costo del servicio. Revise cuidadosamente esas
cartas y reporte aquello que no esté correcto llamando de inmediato al número anotado en la carta.
¿Cómo reporto un fraude o un abuso?

Si usted sospecha que existe un fraude o un abuso por parte de una persona que ofrece los cuidados,
un proveedor médico, un proveedor de salud conductual, otro miembro o cualquier otra persona, puede
Farmacia
reportarlo anónimamente al Estado o a UnitedHealthcare (sin necesidad de proveer su nombre o cualquier
otra identificación). Hay direcciones de correo electrónico y sitios en internet anotados abajo a los cuáles
usted puede reportar el fraude o abuse sospechados las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
La Oficina del Inspector General (Office of Inspector General) del Departamento de Servicios Humanos
de New Mexico (New Mexico Human Services Department) tiene una Unidad del Programa de Integridad
dedicadas a la detección, prevención, investigación y reporte de casos potenciales de fraude y abuso a los
servicios de salud. Usted puede contactarlos en:
New Mexico Human Services Department
Office of Inspector General Beneficios
8909 Adams St. NE, Suite A
Correo electrónico: HSDOIGFraud@state.nm.us
Internet: http://www.hsd.state.nm.us/LookingForAssistance/Report_Fraud.aspx
97
También puede hacer un reporte a UnitedHealthcare Community Plan. Puede hacerlo llamando a su
Coordinador de Cuidados o escribiendo, hablando por teléfono o a nuestro sitio en internet en las
siguientes direcciones:
Attn: Compliance Department
Línea directa de UnitedHealthcare para el fraude: 1-844-359-7736
Correo electrónico: nmcompliance@uhc.com
Internet: h
ttp://www.uhccommunityplan.com/nm/medicaid/Centennial-Care/
member-information.html
Cuando denuncie a un proveedor, denos tanta información como le sea posible. Esta puede incluir:
• Nombre, dirección y teléfono.
• Nombre y dirección del centro.
• El número de Medicaid del proveedor y del centro, si los conoce.
• Tipo de proveedor.
• Nombres y números de los testigos.
• Fechas y resumen de eventos.
Cuando denuncie a un miembro, denos tanta información como le sea posible. Esta puede incluir:
• El nombre de la persona.
• La fecha de nacimiento de la persona, número de Seguro Social o número de caso, si los tiene.
• La ciudad donde vive la persona.
• Los detalles específicos sobre el abuso o fraude.
98
Importantes puntos
Su opinión cuenta
¿Tiene alguna idea sobre cómo UnitedHealthcare Community Plan puede mejorar? Existen muchas
Para ir al doctor
formas en las que puede decirnos qué piensa.
• Llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
• Escríbanos a:
Reuniones de la Junta de Asesoramiento
al Miembro
UnitedHealthcare Community Plan desea oír la opinión de nuestros miembros. Contamos con una Junta
de Asesoramiento al Miembro. Esta junta está formada por personas como usted. La junta brinda
sugerencias para ofrecer un mejor servicio a los miembros de Centennial Care de UnitedHealthcare
Community Plan. Hable con su Coordinador de Cuidados si quiere obtener más información o si le gustaría
formar parte de estas reuniones.
Farmacia
La seguridad y protección contra
la discriminación
La seguridad de los pacientes es muy importante para nosotros en UnitedHealthcare Community Plan.
Aunque no dirigimos la atención, queremos asegurarnos de que nuestros miembros reciben atención
segura. Hacemos un seguimiento de los asuntos relacionados con la calidad de la atención, desarrollamos
Beneficios
pautas para promover la atención segura, brindamos información a los miembros sobre la seguridad de
los pacientes y trabajamos con hospitales, doctores y otros proveedores para mejorar la continuidad y
coordinación de los centros de atención. Si le gustaría recibir más información sobre la seguridad de los
pacientes o sitios donde puede recibir información, llame a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826,
TTY 711.
Se le prohíbe a UnitedHealthcare Community Plan y a sus proveedores discriminar a una persona debido a
su edad, raza, origen étnico, sexo o religión. Los proveedores contratados de UnitedHealthcare Community
Plan deben respetar la Ley para Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act) y
no pueden discriminar a una persona según la salud o el estado mental, la necesidad de atención médica
o las afecciones preexistentes. Si considera que ha sido objeto de cualquier forma de discriminación, llame
de inmediato a Servicios para Miembros al 1-877-236-0826, TTY 711.
99
Guías de la práctica clínica y nuevas tecnologías

UnitedHealthcare Community Plan les brinda a nuestros proveedores contratados las pautas clínicas
que poseen información sobre la mejor forma de brindar atención para algunas afecciones. Cada pauta
clínica es un estándar de atención aceptado en la profesión médica, lo que significa que otros médicos
concuerdan con ese enfoque. Nuestro objetivo es mejorar los resultados médicos del paciente al
brindarles a nuestros proveedores información que respalde sus prácticas clínicas conforme a los
estándares de atención reconocidos a nivel nacional.
Si tiene alguna pregunta sobre las pautas clínicas de UnitedHealthcare Community Plan o le gustaría
recibir una copia en papel de una pauta sobre las prácticas clínicas, llame a Servicios para Miembros al
1-877-236-0826, TTY 711. También puede encontrar las pautas sobre las prácticas clínicas en nuestro
sitio web myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com.
Evaluación de nueva tecnología.

Algunas prácticas y tratamientos médicos no han probado ser efectivos todavía. UnitedHealthcare
Community Plan examina las nuevas prácticas, tratamientos y tecnologías para tomar decisiones sobre las
nuevas prácticas y tratamientos, y en qué condiciones pueden utilizarse. Esta información es examinada
por un comité integrado por médicos, personal de enfermería, farmacéuticos y expertos invitados de
UnitedHealthcare Community Plan, quienes toman la decisión final de cobertura. Si le gustaría recibir más
información sobre cómo podemos tomar decisiones respecto de las nuevas prácticas y tratamientos
médicos, llámenos al 1-877-236-0826, TTY 711.
Derechos y responsabilidades
La Declaración de derechos y responsabilidades para los miembros de Centennial Care de
UnitedHealthcare Community Plan está de acuerdo con las regulaciones federales y estatales y
con los estándares del National Committee for Quality Assurance Accreditation. Centennial Care
de UnitedHealthcare Community Plan no tiene políticas que limiten las conversaciones entre usted
y su proveedor y no se instruye a los proveedores para que se limite la información y las opciones
de tratamiento existentes.
100
Importantes puntos
Derechos de los miembros.
Todos los miembros del plan de salud Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan y/o sus
tutores legales tienen derechos. Esto incluye el derecho de:
Para ir al doctor
• Obtener una Declaración de derechos de los miembros por escrito.
• Ser tratado con equidad y respeto y con reconocimiento a su dignidad.
• Mantener la privacidad de la información de salud.
• Rechazar la atención médica.
• Recibir servicios de atención médica sin discriminación.
• Obtener información en otro formato que cumpla con la Ley sobre Estadounidenses con
Discapacidades (Americans with Disabilities Act).
• Participar en todas sus decisiones de atención médica con sus proveedores.
• Recibir información sobre las opciones de tratamiento de forma comprensible.
• Sostener conversaciones sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias
para su afección, independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.
• Un consentimiento informado, el cual es el derecho de tener una buena comprensión de los hechos,
riesgos y cualquier posible resultado de un tratamiento.
• Participar en el entendimiento de los problemas físicos y de la salud del comportamiento así como en
el desarrollo, mutuamente acordado, en las metas de los tratamientos.
• Seleccionar un representante para ayudarlo con las decisiones de atención médica.
Farmacia
• Buscar una segunda opinión dentro de la red Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan.
O UnitedHealthcare Community Plan hará los arreglos necesarios para obtener una segunda opinión
fuera de la red sin costo alguno. Esto se puede solicitar cuando el miembro o tutor necesiten saber
más sobre el tratamiento, o consideran que el proveedor no está proporcionando la atención pedida.
• Presentar una queja o una apelación sobre UnitedHealthcare Community Plan o la atención que
recibió, y obtener una respuesta de manera oportuna.
• Utilizar el proceso de presentación de quejas de UnitedHealthcare Community Plan y el proceso
Beneficios
de audiencias imparciales del Departamento de Servicios Humanos de New Mexico (New Mexico
Human Services Department, NMHSD) sin temor a represalias.
• Elegir proveedores de servicio disponibles en la red de Centennial Care de UnitedHealthcare
Community Plan y cumplir los requisitos de referencia y autorización previa.
• Utilizar cualquier hospital u otro centro para atención de emergencia.
• Expresar deseos en directrices anticipadas sobre la atención médica.
• Pedir y obtener una copia de sus registros médicos de forma oportuna.

• Recibir información acerca de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan y sus servicios,
profesionales de la salud y proveedores.
101
• Permanecer libre de hostigamiento por parte de Centennial Care de UnitedHealthcare Community

Plan o sus proveedores en disputas contractuales.
• No ser sometido a limitación ni aislamiento como medio de coacción, disciplina, comodidad
o represalia.
• Elegir una MCO y ejercer los derechos de cambio de inscripción sin temor a hostigamiento.
• Ejercer sus derechos sin que esto afecte la manera en que UnitedHealthcare Community Plan, los
proveedores o el estado le tratan.
• Dar por sentado que UnitedHealthcare Community Plan cumple con las leyes federales y estatales.
• Obtener información sobre cobertura y límites.
• Recibir información sobre lo que sucederá si no recibe atención médica.
• Que su médico le pregunte si desea atención médica. En caso de emergencia, si no firmó un
formulario y su salud está en peligro, el médico le puede brindar atención sin preguntarle.
• Dar por sentado que UnitedHealthcare Community Plan no interferirá con usted o el médico, o
cuando hable sobre la atención.
• Pedirle a UnitedHealthcare Community Plan que le ayude a encontrar otro médico si el que tiene no le
brinda atención debido a creencias morales o religiosas.
• No tener ningún médico que actúe en su contra ni intente influenciarlo.
• Informar a UnitedHealthcare Community Plan si alguien más debe recibir información o ayudar a
tomar decisiones sobre su atención.
• Utilizar estos derechos cuando lo desee.
• Hacer recomendaciones sobre estos derechos.
• Obtener los servicios que necesite según lo determinen su médico y UnitedHealthcare Community
Plan de acuerdo con lo requerido por el estado de New Mexico.
• Obtener información sobre cómo trabaja UnitedHealthcare Community Plan y cómo presentar
una apelación.
• Obtener todos los derechos conforme a la ley o la norma como paciente de un centro de
atención autorizado.
• Saber si los beneficios, servicios o redes de proveedores cambiaron.
• Obtener información sobre los acuerdos entre Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan
y sus proveedores que puedan limitar los servicios.
• Tener acceso a proveedores cerca de su residencia o lugar de trabajo.
• Obtener atención médica asequible con límites en los costos que usted tendrá que pagar. Esto
incluye el derecho de buscar atención médica de un proveedor que no pertenezca a la red. Esto
significa que le deben indicar sus costos cuando la atención es brindada por un proveedor que no
pertenece a la red o sin la autorización previa necesaria.
• Recibir información sobre por qué se niega la atención médica, poder apelar y obtener ayuda
del estado.
102
Importantes puntos
Responsabilidades de los miembros.
Los miembros de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan tienen responsabilidades.
Dichas responsabilidades incluyen:
Para ir al doctor
• Comprender los derechos de los miembros en virtud de Centennial Care.
• Formular preguntas.
• Consultar a UnitedHealthcare Community Plan sobre los beneficios antes de obtener atención.
• Elegir a un proveedor de atención primaria. Contactar primero al proveedor de atención primaria en
los casos que no sean de emergencia.
• Hablar con su proveedor de atención primaria antes de consultar con un especialista. Realizar
cambios de proveedor de atención primaria en las formas especificadas por UnitedHealthcare
Community Plan.
• Mostrar la tarjeta de identificación de miembro antes de obtener atención médica y tenerla en un
lugar seguro para evitar que otra persona la utilice.
• Mantener, cambiar o cancelar una cita médica con anticipación en lugar de no aparecer.
• Utilizar la atención de emergencia solo para una lesión o enfermedad que pondría en peligro la vida
o perjudicaría la salud si no se tratase de inmediato.
• No necesita comunicarse con su proveedor de atención primaria para una emergencia, planificación
familiar o servicios del Servicio de Salud para Indígenas.
• Compartir la información de salud que UnitedHealthcare Community Plan, su médico u otros
Farmacia
proveedores de atención médica necesitan para brindarle atención.
• Comprender su afección médica, participar en su tratamiento, y conversar con su proveedor para
tomar decisiones, y hacer todo lo que esté a su alcance para mantenerse sano.
• Seguir las recomendaciones, planes e instrucciones que acordó con su médico e informarle si
necesita hacer algún cambio.
• Tratar a todo el personal con respeto y cortesía.
• Informar a UnitedHealthcare Community Plan sobre cualquier cambio en su dirección o número
de teléfono.
Beneficios
• Los Miembros o sus representantes/guardianes legales tienen la responsabilidad de pagar todos los
copagos y/o gastos compartidos al momento en que los servicios son prestados. Esto incluye el
Crédito por Servicios Médicos que las instituciones como casas de reposo pueden cobrar cuando
sea aplicable.
En el evento de falta de pago de un copago o costo compartido que sea aplicable, el proveedor
de cuidados o UnitedHealthcare puede ejercer todas las acciones legales apropiadas que sean
necesarias para la recuperación de la cantidad de copago o costo compartido que se adeude.
103
UnitedHealthcare garantiza acceso igualitario a todos nuestros servicios y orgullosamente obedecen

las disposiciones de las leyes federales y estatales, formuladas para asegurar que todos los miembros
reciban los servicios de la más alta calidad posible. UnitedHealthcare no discriminará en contra de
cualquier miembro basándose en su edad, raza, sexo, color, religión, nacionalidad, ascendencia,
discapacidad, estado civil, clasificación dentro del servicio militar, orientación sexual, identificación
sexual y/o expresión, condición dentro de la ayuda pública o cualquier otra característica que se
encuentre protegida por las leyes federales, estatales o locales.
Cualquier persona, cualquier empleado de UnitedHealthcare Community Plan o cualquier proveedor bajo
contrato con UnitedHealthcare Community Plan que tiene una razón válida para creer que un miembro ha
sido abusado, desatendido o explotado, debe reportar esa información a los Servicios para la Protección al
Adulto. En New Mexico, el número sin costo para llamadas es 1-866-654-3219. Es un delito que se tengan
repercusiones en contra de cualquier persona que reporta un abuso en buena fe.
Algunos miembros pueden recibir servicios dentro de ciertos programas de exención. Si algún miembro
tiene un incidente mientras recibe cuidados de salud de parte de una agencia dentro de un programa
de exención, se requiere que UnitedHealthcare Community Plan investigue los hechos. Parte de este
requerimiento incluye que se haga un reporte del incidente en la base de datos del Estado y que las
enfermeras y los coordinadores de los cuidados de salud de UnitedHealthcare Community Plan continúen
la investigación con las agencias, los miembros y con los procuradores de los cuidados de salud con el fin
de asegurarse que el miembro se encuentra seguro. UnitedHealthcare Community Plan tiene que proveer
al Estado cada mes con reportes acerca de los miembros que han tenido incidentes críticos. Los
incidentes críticos son eventos tales como la muerte, incidentes que resulten en visitas a una sala de
emergencias, una estadía en un hospital que no había sido planeada con anterioridad, abuso, descuidos o
explotaciones de un miembro o si lo han recibido por otro miembro. Los incidentes críticos también
pueden incluir situaciones relacionadas a la seguridad dentro del hogar o relacionarse a casos en donde
haya habido intervención de las autoridades que aplican la ley.
104
Importantes puntos
Reclamaciones y apelaciones
Para ir al doctor
¿Qué es una reclamación?
Una queja también se conoce como reclamación. Usted puede presentarla cuando no esté contento con
UnitedHealthcare Community Plan. Una queja es diferente a una apelación.
¿Qué debo hacer si tengo una queja?

Deseamos ayudarle. Si tiene una queja, llámenos al 1-877-236-0826. Los usuarios de TTY deben llamar
al 711. Los Servicios para Miembros pueden ayudarle a presentar una queja.
Puede enviar su queja y/o apelación por escrito a:

Appeals and Grievances
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-801-994-1082
¿Cuáles son los plazos para presentar una queja?

Usted puede presentar una queja oralmente o por escrito en cualquier momento después de la fecha del
Farmacia
evento del que desea quejarse.
¿Cuánto tiempo se tardará en procesar mi queja?

Le enviaremos una carta dentro de un plazo de 5 días hábiles después de que hayamos recibido su queja,
indicándole que la recibimos. UnitedHealthcare Community Plan tiene 30 días para revisar su inquietud.
Una vez que tengamos una respuesta, le enviaremos otra carta indicándole que decisión tomamos
respecto a la queja.
¿Quién puede presentar una queja? Beneficios

Un miembro podrá presentar una queja verbal o escrita. El tutor legal de un menor o adulto incapacitado,
un representante según se establece por escrito o un proveedor que actúe con el consentimiento escrito
del miembro puede presentar una queja en nombre del miembro.
105
¿Qué es una apelación?

Una apelación es una solicitud para que revisemos una decisión o acción adversa de UnitedHealthcare
Community Plan. Una acción adversa es cuando UnitedHealthcare Community Plan se niega a
proporcionar, demora, limita o interrumpe un servicio. Le informaremos por escrito cuando tomemos una
decisión o una acción, por medio de lo que denominamos una carta de Notificación de la Acción Adversa.
Usted debe agotar el proceso de apelación de UnitedHealthcare Community Plan antes de solicitar una
audiencia imparcial del Estado.
¿Necesito una carta de Notificación de la Acción Adversa para presentar una apelación?
Sí. Esta carta le dirá cuándo se denegó, demoró, limitó o interrumpió un servicio. También le brindará
instrucciones sobre cómo presentar una apelación.
¿Cuánto tiempo tengo para apelar?

Debe apelar dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta de Notificación de la Acción.
Puede comenzar una apelación por teléfono o por escrito. Si usted presenta una apelación por teléfono,
debe seguirse con una apelación por escrito firmada por un miembro dentro de los primeros trece (13)
días calendarios. Si su apelación por escrito no es recibida, la apelación verbal presentada será nulificada.
Esto significa que su apelación verbal no será procesada y que usted no recibirá una decisión. Puede
comunicarse con Servicios para Miembros para obtener ayuda.
¿Cuánto tiempo tomará el proceso de mi apelación?

Nosotros le enviaremos una carta dentro de 5 días hábiles después que su apelación haya sido recibida.
UnitedHealthcare Community Plan tiene 30 días para recibir sus objeciones y/o preocupaciones. Cuando
se tenga una respuesta, le enviaremos otra carta comunicándole nuestra decisión a su apelación.
¿Qué sucede si quiero conservar mis servicios?

Es posible que tenga derecho a solicitar que se le sigan proporcionando los servicios en cuestión mientras
su apelación ante UnitedHealthcare Community Plan o su audiencia imparcial ante el Departamento de
Servicios Humanos estén en proceso. Tiene derecho a recibir los beneficios continuados solamente si se
cumplen las siguientes condiciones:
• Usted debe solicitar una apelación y pedir que sus beneficios continúen dentro de los diez (10) días
calendarios a partir de la fecha de la carta de Aviso de Acción se envió por correo. Si usted pidió
que sus beneficios continúen durante el proceso de apelación y recibió la aprobación, sus beneficios
continuarán automáticamente a través del proceso de la Audiencia Imparcial. Si decide interrumpir
su beneficio durante el proceso de la Audiencia Imparcial, usted debe comunicarse con
UnitedHealthcare para terminar los servicios.
Tenga en cuenta que si el resultado de la apelación o la audiencia imparcial no es favorable para usted,
tendrá que pagar los servicios recibidos.
106
Importantes puntos
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada se realiza cuando UnitedHealthcare Community Plan o su proveedor consideran
que se necesita una decisión rápida debido a su salud. Es cuando el tiempo de una apelación habitual
Para ir al doctor
podría arriesgar su salud. Usted o su médico pueden presentar una apelación acelerada. La solicitud debe
hacerse por escrito. La solicitud debe explicar en detalle por qué se necesita una apelación acelerada. Le
informaremos a usted o a su médico el resultado dentro de un plazo de 72 horas. Le enviaremos una carta
informándoles a usted y a su médico el resultado. No es necesario su consentimiento si su proveedor
solicita una apelación expedita.
¿Qué sucede si UnitedHealthcare Community Plan rechaza una solicitud de apelación acelerada?
Si se rechaza la solicitud de apelación acelerada, esta se procesará de manera normal. Se resolverá en un
plazo de 30 días. UnitedHealthcare Community Plan intentará llamarlo para informarle que su apelación no
será acelerada. Haremos un seguimiento por escrito dentro de un plazo de 2 días calendario. Usted puede
solicitar una audiencia imparcial acelerada si UnitedHealthcare Community Plan deniega su solicitud de
una apelación acelerada.
¿Puedo solicitar una audiencia imparcial?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión acerca de su apelación, tiene el derecho de solicitar una
audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos del Estado de New Mexico. Usted puede
solicitar una audiencia imparcial solamente cuando el proceso de apelación ante UnitedHealthcare
se haya agotado. Usted debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los primeros noventa (90) días
Farmacia
calendarios a partir de la fecha de la decisión final a su apelación. Usted puede solicitar una audiencia
imparcial si no está de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare para terminar, modificar, suspender,
reducir, retrasar o negar un servicio. Usted también puede solicitar una audiencia imparcial si piensa que
UnitedHealthcare actuó con demora.
Usted tiene derecho a que una persona le represente en la audiencia. Las partes de la audiencia imparcial
incluyen los representantes de UnitedHealthcare Community Plan, así como el miembro y su representante
o el representante del patrimonio de un miembro fallecido. El estado tiene hasta 90 días para procesar su
solicitud de audiencia imparcial. Si solicitó la continuación de los beneficios y el resultado de la audiencia
imparcial no es favorable para usted, tendrá que pagar los servicios recibidos. Beneficios
Puede solicitar una audiencia imparcial por teléfono o por escrito a:

New Mexico Human Services Department, Fair Hearings Bureau
37 Plaza La Prensa
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM 87507
Teléfono: 1-800-432-6217, luego presione la opción 6 o llame al 1-505-476-6213
107
AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS

DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PODRÁ USAR.
CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.
Vigente a partir del 1.º de enero de 2018.
Por ley, debemos1 proteger la privacidad de su información de salud (health information, “HI”). Debemos
enviarle este aviso. Le informa:
• Cómo podemos usar su información médica.
• Cuándo podemos compartir su información médica con otras personas o entidades.
• Qué derechos tiene sobre su información médica.
Por ley, debemos respetar los términos de este aviso.
La información médica es información sobre su salud o servicios de atención médica. Tenemos derecho
a cambiar nuestras políticas de privacidad para manejar la información médica. Si las cambiamos, se lo
notificaremos por correo postal o electrónico. También publicaremos el nuevo aviso en este sitio web
(www.uhccommunityplan.com). Le notificaremos si ocurre una filtración de su información médica.
Recopilamos y conservamos su información médica para poder realizar nuestras operaciones comerciales.
La información médica puede ser oral, escrita o electrónica. Limitamos el acceso a su información médica
a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información médica.
Cómo usamos o compartimos su información

Debemos usar y divulgar su información médica con:
• Usted o su representante legal.
• Agencias gubernamentales.
Tenemos derecho a usar y compartir su información médica para ciertos propósitos. Esto es necesario
para su tratamiento, para el pago de su atención y para realizar nuestras operaciones comerciales.
Podemos usar o compartir su información médica de la siguiente forma:
• Para recibir un pago. Podemos usar o compartir su información médica para procesar pagos de
primas y reclamaciones. Esto puede incluir la coordinación de beneficios.
• Para tratamiento o administración de la atención. Podemos compartir su información médica con
sus proveedores para ayudar con su atención.
• Para operaciones de atención médica. Podemos recomendar un programa de bienestar o manejo
de enfermedades. Podemos estudiar datos para mejorar nuestros servicios.
108
Importantes puntos
• Para proveerle información acerca de programas o productos relacionados con la salud.
Podemos proveerle información acerca de otros tratamientos, productos y servicios alternativos.
Estas actividades pueden estar limitadas por la ley.
Para ir al doctor
• Para los patrocinadores del plan. Podemos proporcionar información acerca de afiliaciones,
desafiliaciones y un resumen de su información médica a su empleador. Podemos proporcionarle
otra información médica si el empleador limita su uso de forma adecuada.
• Para propósitos de suscripción. Podemos usar su información médica para tomar decisiones de
suscripción. No usaremos su información genética para propósitos de suscripción.
• Para recordatorios sobre beneficios o atención. Podemos usar su información médica para enviarle
recordatorios de citas e información acerca de sus beneficios de salud.
Podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma:
• Según sea requerido por ley.
• A las personas relacionadas con su atención. Puede ser un miembro de la familia en una
emergencia. Esto puede suceder si usted no puede aceptar o presentar oposición. Si no puede
presentar oposición, usaremos nuestro mejor juicio. Si se permite, después de su muerte, podemos
compartir información médica como a familiares o amigos que ayudaron con su atención.
• Para actividades de salud pública. Esto puede realizarse para prevenir brotes de enfermedades.
• Para reportar víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podemos compartirla
solamente con entidades que están autorizadas por ley a recibir esta información médica. Puede
Farmacia
tratarse de una agencia de servicios sociales o de servicios de protección.
• Para actividades de supervisión de la salud a una agencia autorizada por ley a recibir esta
información de médica. Esto puede ser para otorgamiento de licencias, auditorías e investigaciones
sobre fraude y abuso.
• Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una
citación judicial.
• Para hacer cumplir la ley. Para localizar a una persona perdida o para informar un delito.
• Para evitar amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de
aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre natural. Beneficios
• Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso militar o de veteranos, para la seguridad
nacional o para servicios de protección.
• Para indemnización de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales.
• Para investigación. Para estudiar enfermedades o incapacidades.
109
• Para proporcionar información acerca de defunciones. Puede ser para el médico forense o el
inspector médico. Para identificar a un difunto, determinar la causa de muerte, o según lo que indique
la ley. Podemos proporcionar información médica a los directivos de las funerarias.
• Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, el almacenamiento o el trasplante de
órganos, ojos o tejidos.
• Para las instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Con respecto a las personas que
están detenidas: (1) para proporcionales atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras
personas; (3) para la seguridad de la institución.
• Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen sus
servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información médica. No se les permite
usar la información médica, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos.
• Otras restricciones. Las leyes federales y estatales pueden limitar aún más nuestro uso de la
información médica que se enumera a continuación.
1. VIH/SIDA
2. Salud mental
3. Pruebas genéticas
4. Abuso de alcohol y drogas
5. Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva
6. Abuso o abandono de niños o adultos, o abuso sexual
Cumpliremos leyes más estrictas que se apliquen. El documento adjunto titulado “Enmiendas estatales
y federales” describe esas leyes.
Solo usaremos su información médica según se describe en el presente documento o con su

consentimiento por escrito. Obtendremos su consentimiento por escrito para compartir sus notas de
psicoterapia. Obtendremos su consentimiento por escrito para vender su información médica a otras
personas. Obtendremos su consentimiento por escrito para usar su información médica en ciertas listas
de correo promocional. Si nos permite compartir su información médica, el destinatario puede seguir
compartiéndola. Puede retirar su consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame
al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación.
110
Importantes puntos
Sus derechos
Usted tiene los siguientes derechos.
• Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información para operaciones de tratamiento,
Para ir al doctor
pago o atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras
personas. Podemos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su
solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo.
• Pedir comunicaciones de información confidencial de una forma diferente o a un lugar diferente.
Por ejemplo, a una casilla de correo (P.O. Box), en lugar de a su casa. Aceptaremos su solicitud si
la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede
cambiar su solicitud. Deberá hacerlo por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra
más abajo.
• Ver u obtener una copia de cierta información médica. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela
por correo a la dirección que se muestra más abajo. Si mantenemos estos registros en formato
electrónico, puede solicitar una copia en dicho formato. Puede pedir que se envíe su registro a un
tercero. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud.
Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación.
• Solicitar una enmienda. Si cree que la información médica sobre usted es errónea o está incompleta,
puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por
los que se solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación.
Si denegamos su solicitud, puede agregar su desacuerdo a su información médica.
Farmacia
• Recibir un resumen de la divulgación de su información médica durante el período de seis años
anteriores a su solicitud. Esto no incluirá las divulgaciones de información médica realizadas por los
siguientes motivos: (i) Para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) con usted o
con su consentimiento; (iii) con instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Esta lista no
incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra.
• Obtener una copia en papel de este aviso. Puede pedir una copia en papel en cualquier momento.
También podría obtener una copia en nuestro sitio web (www.uhccommunityplan.com).
Beneficios
111
Cómo usar sus derechos

• Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que figura en su tarjeta
de identificación. También puede comunicarse con el Centro de atención de llamadas de
UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.
• Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a la siguiente dirección:
UnitedHealthcare Privacy Office
MN017-E300, P.O. Box 1459
Minneapolis, MN 55440
• Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede
enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente.
También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.
UU. (U.S. Department of Health and Human Services). No tomaremos ninguna medida en su contra si
presenta una queja.
1
ste Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud
E
que están afiliados a UnitedHealth Group: AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.;
Health Plan of Nevada, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of
Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.;
UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Louisiana,
Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare
of the Midwest, Inc.; United Healthcare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.;
UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of
Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.;
UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.
112
Importantes puntos
Aviso de privacidad de la información financiera
EL PRESENTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN
Para ir al doctor
FINANCIERA. LÉALO DETENIDAMENTE.
Vigente a partir del 1.º de enero de 2018.
Protegemos2, su “información financiera personal” (personal financial information, “FI”). La información

financiera personal es información no médica. La información financiera personal lo identifica y no está
generalmente disponible al público.
Información que recopilamos
• Obtenemos información financiera personal a partir de sus solicitudes o formularios. Esto puede
incluir su nombre, dirección, edad y número del Seguro Social.
• Obtenemos información financiera personal a partir de sus transacciones con nosotros u otros.
Puede ser información sobre el pago de primas.
Divulgación de la información financiera

Solo compartiremos información financiera según lo permita la ley.
Podemos compartir su información financiera para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos
compartir su información financiera con nuestras filiales. No necesitamos su consentimiento para hacerlo.
Farmacia
• Podemos compartir su información financiera para procesar transacciones.
• Podemos compartir su información financiera para mantener su cuenta.
• Podemos compartir su información financiera para responder a una orden judicial o
investigaciones legales.
• Podemos compartir su información financiera con compañías que preparan nuestros materiales
de comercialización.
Confidencialidad y seguridad Beneficios

Limitamos el acceso a su información financiera a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos
salvaguardas para proteger su información financiera.
113
Preguntas sobre este aviso

Llame al número de teléfono gratuito del miembro que se encuentra en su tarjeta de identificación del
plan de salud o comuníquese con el Centro de Atención de Llamadas de Clientes de UnitedHealth Group
al 1-866-633-2446, o TTY 711.
2
ara los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se
P
refiere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota al pie de la página 1, desde la última página
de Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad, además de las siguientes filiales de
UnitedHealthcare: Alere Women’s and Children’s Health, LLC; AmeriChoice Health Services, Inc.;
CNIC Health Solutions, Inc.; Connextions HCI, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; gethealthinsurance.
com Agency, Inc.; Golden Outlook, Inc.; HealthAllies, Inc.; LifePrint East, Inc.; Life Print Health, Inc.; MAMSI
Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care
Solutions, Inc.; OrthoNet, LLC; OrthoNet of the Mid-Atlantic, Inc.; OrthoNet West, LLC; OrthoNet of the
South, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; POMCO Network, Inc.; POMCO
of Florida, Ltd.; POMCO West, Inc.; POMCO, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative
Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United
HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Services LLC; UnitedHealthcare
Services Company of the River Valley, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo tiene
vigencia donde se requiere por ley. Específicamente, no se aplica para (1) productos de seguros médicos
en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.;
u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones.
114
Importantes puntos
UNITEDHEALTH GROUP AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:
ENMIENDAS ESTATALES Y FEDERALES
Revisión: 1.º de enero de 2018.
Para ir al doctor
La primera parte de este aviso (páginas 108 – 112) describe cómo usamos y divulgamos su información
médica (“HI”) conforme a las normas de privacidad federales. Otras leyes podrían limitar estos derechos.
Los cuadros siguientes:
1. Muestran las categorías que están sujetas a leyes más estrictas.
2. Le ofrecen un resumen de cuándo podemos usar y divulgar su información médica
sin su consentimiento.
Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe cumplir con las reglas de las leyes federales o
estatales que correspondan.
RESUMEN DE LAS LEYES FEDERALES
Información sobre abuso de alcohol y drogas
Podríamos usar y compartir información sobre alcohol y drogas protegida por las leyes federales
únicamente (1) en casos limitados y/o compartir solamente (2) con ciertos receptores.
Información genética
No se nos permite usar la información genética para fines de aseguramiento.
Farmacia
RESUMEN DE LAS LEYES ESTATALES
Información de salud general
Estamos autorizados a compartir información de salud general únicamente AR, CA, DE, NE, NY, PR,
(1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. RI, UT, VT, WA, WI
Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health KY

Maintenance Organization, HMO) debe permitirles a los afiliados aprobar
o rechazar la divulgación de información, con algunas excepciones. Beneficios
Usted puede limitar ciertas divulgaciones electrónicas de la información NC, NV
de salud.
No podremos utilizar su información de salud para ciertos propósitos. CA, IA

No utilizaremos y/o revelaremos información relativa a ciertos programas KY, MO, NJ, SD
de asistencia pública, excepto para ciertos propósitos.
Debemos cumplir con las restricciones adicionales antes de usar o KS

revelar su información de salud para ciertos propósitos.
115
Recetas
Podremos compartir la información sobre recetas únicamente ID, NH, NV

(1) en casos limitados y/o
(2) con ciertas personas o entidades.
Enfermedades contagiosas
Podremos compartir información sobre enfermedades contagiosas AZ, IN, KS, MI, NV, OK
únicamente
Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva
Estamos autorizados a compartir información sobre las enfermedades CA, FL, IN, KS, MI, MT,
de transmisión sexual y/o salud reproductiva únicamente NJ, NV, PR, WA, WY
Abuso de alcohol y drogas
Podremos usar y compartir información sobre el abuso de alcohol y AR, CT, GA, KY, IL, IN,
drogas únicamente IA, LA, MN, NC, NH,
(1) en casos limitados y/o compartir solamente con OH, WA, WI
(2) recipientes específicos.
La divulgación de la información sobre el abuso de alcohol y drogas WA

podrá ser limitada por la persona que es sujeto de dicha información.
Información genética
No podremos divulgar información genética sin su consentimiento CA, CO, KS, KY, LA, NY,
por escrito. RI, TN, WY
Podremos compartir la información genética únicamente AK, AZ, FL, GA, IA, IL,
(1) en casos limitados y/o MD, MA, ME, MO, NJ,
(2) con ciertas personas o entidades. NV, NH, NM, OR, RI, TX,
UT, VT
Se aplican restricciones a FL, GA, IA, LA, MD, NM,

(1) el uso, y/o OH, UT, VA, VT
(2) el mantenimiento de la información genética.
116
Importantes puntos
VIH/SIDA
Podremos compartir la información relacionada con AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL,
Para ir al doctor
el VIH/SIDA IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC,
(1) en casos limitados y/o NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT,
(2) con ciertas personas o entidades. WV, WA, WI, WY
Se aplican algunos límites para la divulgación oral de CT, FL

información relacionada con el VIH/SIDA.
Recabamos cierta información sobre VIH/SIDA sólo con su OR
consentimiento por escrito.
Salud mental
Podremos compartir información sobre salud mental CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI,
únicamente NC, NM, PR, TN, WA, WI
La divulgación de la información podrá ser limitada por la WA

persona que es el sujeto de dicha información.
Farmacia
Se aplican ciertas restricciones para la divulgación oral de CT
información sobre la salud mental.
Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre ME

salud mental.
Abuso de menores o de adultos
Podremos usar y compartir información sobre abuso de AL, AR, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM,
menores y/o adultos únicamente NY, RI, TN, TX, UT, WI Beneficios
117
Nosotros
estamos aquí
para servirle.
Recuerde, siempre estaremos listos para responder a cualquier
pregunta que tenga. Solo necesita llamar a Servicio para Miembros
al 1-877-236-0826, TTY 711. Usted también puede visitarnos en
internet en la dirección: myuhc.com/CommunityPlan o
UHCCommunityPlan.com.

Centennial Care
myuhc.com/CommunityPlan o UHCCommunityPlan.com
1-877-236-0826, TTY 711
118

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Health Plan

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Copyright:

Formatos disponibles

comunidad.

Formularios para quejas se encuentran disponibles en

Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de

Estos servicios son parcialmente fundados por el Estado de NM.

9 Importantes puntos del plan de salud

81 Otros detalles del plan

Health Plan (80840) 911-87726-04

Nombre de su Proveedor Información para Línea de crisis

como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de las consultas con el

Servicios de Atención Primaria

Una amplia red de proveedores

Cuidados de maternidad y del embarazo

Ayuda a los miembros

Los Servicios para Miembros se encuentran disponibles.

Programa para la Administración de Cuidados de Salud.

Nosotros hablamos su idioma.

Números de teléfono importantes.

Para aquellos que tienen cobertura TANTO

• Medicare se considera su seguro primario.

Usted puede empezar a usar sus beneficios

¿Se incluyen sus medicamentos

¿No está seguro?

1-877-305-8952 for a transitional supply override.

¿Cómo obtengo un Coordinador de cuidados?

¿Cómo puedo comunicarme con mi Coordinador de cuidados?

¿Qué sucede si deseo un nuevo Coordinador de cuidados?

Nota: Usted tiene el derecho de rechazar los servicios de un Coordinador de Cuidados.

Trabajar con su médico

Administración de casos complejos y manejo

Nuestros Coordinadores de cuidados pueden ayudarle a:

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica • Trasplantes y la información sobre su

¿Quién es un Defensor de UnitedHealthcare?

¿Cuáles son las limitaciones del Defensor?

Información para los miembros para el contacto:

¿Cómo puede un miembro ponerse en contacto con su Defensor de UnitedHealthcare?

• Asistentes de Doctor (PA) — dan tratamiento a niños y adultos.

Para escoger a su PCP.

Para cambiar de PCP.

Para las mujeres.

Exámenes de bienestar para niños.

• Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado.

• Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios.

Para hacer una cita con su PCP

Cuánto se debe tomar para que pueda ver a su PCP:

Para emergencia Inmediatamente o ser referido a una sala

Para urgencias Dentro de 1 día o 24 horas.

De rutina Dentro de 14 días.

De prevención, vistas para el bienestar Dentro de un mes.

Durante las visita.

su fuente de información para

Requisitos para recibir servicios

Podrá necesitar autorización previa para estos servicios:

¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?

Opciones especiales para miembros nativos americanos.

Continuación de los cuidados de salud

¿Cómo hago para programar un traslado?

¿Qué ocurre si necesito visitar a un proveedor en otra ciudad?

Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca

hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la

Cuidados dentales de emergencia

Sin cobertura médica fuera de los

Medicamentos genéricos y de nombre.

Cambios a la Lista de Medicamentos Preferidos.