ACTUALIZACIÓN

Vasculitis. Púrpura de Schönlein-Henoch.

Vasculitis crioglobulinémica
A.I. Sánchez Atrioa, A.I. Turrión Nievesb, L. Ruiz Gutiérreza y H. Moruno Cruzb
Servicio de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
a

Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

b

Palabras Clave: Resumen

- Vasculitis por Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de la
hipersensibilidad pared vascular. La expresión clínica de cada entidad dependerá del daño vascular, tipo de vaso
- Púrpura de Schönlein- afectado, localización del mismo y grado de severidad. La vasculitis por hipersensibilidad es gene-
Henoch ralmente autolimitada, con afectación usual de la piel en exclusiva, y relacionada con la toma pre-
- Vasculitis crioglobulinémica via de algunos fármacos o infecciones. La clínica habitual es la púrpura palpable y síntomas gene-
rales inespecíficos.
- Vasculitis
La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis de pequeño vaso, más frecuente en la infan-
hipocomplementémica
cia. El hallazgo histológico más característico es una vasculitis leucocitoclástica acompañada de
depósitos de inmunocomplejos de IgA en los órganos afectados. Se trata de una clínica consisten-
te en púrpura localizada sobre todo en los miembros inferiores, glúteos, clínica abdominal, artral-
gias-artritis y ocasionalmente afectación renal. El tratamiento será sintomático, salvo en casos
graves en los que se utilizan corticoides e inmunosupresores.
La vasculitis crioglobulinémica es de pequeño y mediano vaso, originada por el depósito de crioglo-
bulinas. Se clasifica según el tipo de las mismas, y cada una presenta una asociación a distintas enfer-
medades: el tipo I está asociado a enfermedades linfoproliferativas, el tipo II a infecciones, sobre todo
al virus de la hepatitis C y el tipo III a enfermedades autoinmunes. El tratamiento es sintomático y de la
enfermedad de base. Existen estudios que demuestran muy buenos resultados en el caso de vasculitis
asociada a virus de hepatitis C, con la triple terapia de interferón, más antiviral y rituximab.

Keywords: Abstract
- Hypersensitivity vasculitis
Vasculitis. Purple Schönlein-Henoch- Cryoglobulinemic vasculitis
- Purple Schönlein-Henoch
The vasculitides are a heterogeneous group of diseases characterized by inflammation of the
- Cryoglobulinemic vasculitis
vessel wall. The clinical expression of each entity depends on the vascular damage, vessel type
- Vasculitis predominantly affected, the location of it and its severity. Hypersensitivity vasculitis is generally
hypocomplementemic self-limiting, with involvement of skin usual exclusively related and after taking certain drugs or
infections. The usual clinical palpable purpura is general and nonspecific symptoms.
The purple Schönlein-Henoch vasculitis is a small vessel, most often in childhood. The most
characteristic histological finding is a leukocytoclastic vasculitis accompanied by IgA immune
deposits in the affected organs. Purple clinic consisting mainly localized in the lower limbs,
buttocks, abdominal symptoms, arthralgia-arthritis and occasionally kidney damage. Symptomatic
treatment, except in severe cases where corticosteroids and immunosuppressants are used.
Cryoglobulinemic vasculitis is small and medium vessel caused by deposition of cryoglobulins. Is
classified according to the type thereof and each has an association to different diseases: type
I-associated lymphoproliferative diseases associated primarily type II infections, especially
hepatitis C virus type III and associated with autoimmune diseases. Treatment is symptomatic and
the underlying disease. Studies have shown very good results in the case of vasculitis associated
with hepatitis C virus, triple therapy with interferon plus antiviral and rituximab.

Medicine. 2013;11(33):2013-20  2013
Enfermedades del sistema inmune (VI)

Concepto Posteriormente, los síndromes vasculíticos han sido cla-

sificados según el tamaño y tipo de vasos sanguíneos que se
ven afectados en una determinada enfermedad3, (tabla 1 y
Las vasculitis constituyen un grupo heterogéneo de enfer-
fig. 1). Otra forma de dividir estas entidades es por la presen-
medades cuya característica común es la afectación inflama-
cia o ausencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
toria de las paredes vasculares. Dicho conjunto está consti-
(ANCA)4.
tuido por más de 20 entidades primarias diferentes, además
Pero la clasificación de las vasculitis sigue evolucionando.
de varias categorías de vasculitis secundarias. La alteración
Hasta fecha reciente, la clasificación, nomenclatura y defini-
de la integridad de la pared del vaso puede conllevar fenóme-
ción se establecían fundamentalmente según dos criterios: el
nos de sangrado, isquemia e incluso necrosis tisular.
del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 19905 y
La expresión de cada proceso vasculítico va a depender
los adoptados en la Conferencia de Consenso de Chapell
de la intensidad del daño vascular, su localización y el tama-
Hill (CHCC) de 1994 con respecto a la nomenclatura de
ño de los vasos afectados. Además puede ser un proceso lo-
estas enfermedades6.
calizado, es decir, circunscribirse a un solo órgano, la piel con
En 1990, el ACR realizó un estudio diseñado para esta-
mayor frecuencia, o bien afectar a varios aparatos constitu-
blecer criterios de clasificación de las vasculitis, a través de la
yendo las vasculitis sistémicas.
identificación de las manifestaciones específicas de cada en-
Aunque cada día se conocen más datos referidos a la pa-
tidad. Se incluyeron pacientes con arteritis de células gigan-
togénesis de estas enfermedades, la mayoría de las veces su
tes, arteritis de Takayasu, poliarteritis nodosa, granulomato-
etiología es desconocida, pudiendo aparecer como procesos
sis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, púrpura de
primarios o bien asociarse a otras enfermedades infecciosas,
Schönlein-Henoch y vasculitis por hipersensibilidad. El re-
neoplásicas o autoinmunes1.
sultado de esta clasificación continua siendo útil para la ho-
Los síntomas de estos procesos vasculíticos son muy va-
mogenización de pacientes incluidos en estudios y series de
riables, dependiendo del grado de afectación y su localiza-
investigación. El mayor conocimiento que se va adquiriendo
ción. Aquellos síntomas originados por la obstrucción vascu-
con el tiempo en cuanto a la etiopatogenia de estas enferme-
lar y la necrosis del tejido irrigado por el vaso alterado se
dades hace necesaria su renovación. Por ejemplo, cuando
encuadran dentro del síndrome troncular. A su vez, dicho sín-
estos criterios fueron diseñados, no se disponía de pruebas
drome se expresa de forma diferente dependiendo del calibre
fiables para la detección de los ANCA, por lo que estos no
del vaso afectado. Si el daño vasculítico afecta a vasos grandes,
fueron considerados como posible criterio para la clasifica-
pueden aparecer soplos, ausencia de pulsos periféricos du-
ción. Por último, los criterios del ACR para la clasificación
rante la exploración y clínica de claudicación. En la afecta-
ción de vasos medianos podremos encontrar lesiones cutáneas
como nódulos subcutáneos, úlceras o gangrena digital, mo- TABLA1
noneuritis múltiple o afectación de mucosa intestinal. Por Clasificación de las vasculitis primarias y secundarias
último, si la afectación es de vasos pequeños, puede aparecer
Clasificación de las vasculitis primarias
desde púrpura palpable a glomerulonefritis o neumonitis2.
Afectación predominante de grandes vasos
Como consecuencia del proceso inflamatorio subyacente, es
Arteritis de células gigantes
muy frecuente que aparezca un cuadro sistémico consistente
Arteritis de Takayasu
en un síndrome constitucional acompañado a menudo de
Angeítis aislada del sistema nervioso central
fiebre, malestar general, pérdida de peso, artralgias e incluso
Afectación predominante de vasos de mediano calibre
artritis. Este síndrome vasculítico se traduce, en la mayoría de Poliarteritis nodosa
los casos, en alteraciones de las pruebas complementarias, Enfermedad de Kawasaki
como elevación de reactantes de fase aguda, leucocitosis, Afectación predominante de mediano y pequeño calibre
anemia, eosinofilia, trombocitosis, alteraciones de la coagu- Granulomatosis de Wegener
lación, presencia de crioglobulinas, etc. Síndrome de Churg-Strauss
Poliarteritis microscópica
Afectación predominante de vasos de pequeño calibre
Clasificación Púrpura de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
En el momento actual, no existe un acuerdo unánime sobre Vasculitis urticarial hipocomplementémica
la clasificación de las vasculitis. Desde la primera descripción Clasificación de las vasculitis secundarias
de un proceso vasculítico realizada por Kussmaul y Maier en Afectación predominante de grandes vasos
1866 hasta la década de los cincuenta, todas las enfermedades Infecciones (Rickettsia, sífilis, Aspergillus)
con afectación inflamatoria vascular se englobaron bajo el Aortitis asociada a artritis reumatoide
término de periarteritis nodosa. En 1952, Pearl Zeek iden­ Afectación predominante de vasos de mediano calibre
tificó cinco categorías principales de angeítis necrotizantes: Otras infecciones (virus B)
a) angeítis por hipersensibilidad; b) angeítis granulomatosa Afectación predominante de vasos de mediano y pequeño calibre
alérgica (síndrome de Churg-Strauss); c) arteritis reumática Secundarias a artritis reumatoide, otras conectivopatías, fármacos e infecciones

(vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo); Afectación predominante de pequeño calibre

d) periarteritis nodosa y e) arteritis temporal. Secundarias a fármacos e infecciones

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 Vasculitis. Púrpura de Schönlein-Henoch. Vasculitis crioglobulinémica

tomía patológica, demografía, clínica)

Vasculitis de pequeño vaso por inmunocomplejos
Vasculitis crioglobulinémica
Púrpura Schölein Henoch
Vasculitis urticarial hipocomplementaria
Enfermedad antimembrana
basal glomerular
Vasculitis de vasos medianos
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis asociada a ANCA (vasos pequeños)
Poliangeítis microscópica
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Fig. 1. Esquema de clasificación de la vasculitis según el tamaño del vaso afectado.
de vasculitis no incluyen entidades menos frecuentes como
el síndrome de Cogan o la enfermedad de Behçet.
El 1 de enero del presente año 2013 ha sido publicada la
revisión de la nomenclatura para vasculitis de la CHCC de
20127 como un intento de adecuación a los nuevos conoci-
mientos sobre las distintas entidades vasculíticas. Este consen-
so diseña un sistema de nomenclatura, no es un sistema de
clasificación, ni tampoco de diagnóstico. Para su desarrollo
28 participantes de 12 países, con amplia experiencia en vascu-
litis desde perspectivas múltiples (medicina interna, reumato-
logía, nefrología, otorrinolaringología, nefrología y anatomía
patológica), trabajaron durante 3 meses vía correo electrónico
antes de la reunión de mayo de 2011 en Chapel Hill. Cada
nombre y definición de enfermedad fue estudiado y votado
por cada miembro, conviniendo que para hacer un cambio
(cambio de nombre o añadir un nombre nuevo o definición)
se necesitaba al menos el voto del 80% de los expertos.
La clasificación de las vasculitis puede hacerse de acuer-
do a su etiología, patogenia, tipo de vaso afectado, tipo de
inflamación, órganos afectados, manifestaciones clínicas o
predisposición genética. Lo ideal sería hacer una clasifica-
ción según su etiología, en el momento actual no es factible,
ya que para la mayoría de las vasculitis su etiología es desco-
nocida. El consenso de Chapel Hill hace una subdivisión de
las vasculitis, agrupando por combinaciones de característi-
cas comunes, separando así diferentes formas de vasculitis
en categorías definibles. Así, diferenciará el grupo de vasculi-
tis infecciosas causadas por la invasión directa y la prolifera-
ción de patógenos en las paredes del vaso, con la consiguien-
te inflamación vascular (vasculitis por Rickettsia, aortitis
sifilítica, arteritis por Aspergillus), del grupo de vasculitis no
infecciosas, cuyo patógeno inicial es desconocido, o bien vas-
culitis en las que la infección está indirectamente implicada
en el desarrollo de la enfermedad, como sería la crioglobuli-
nemia causada por una respuesta autoinmune iniciada por la
infección por el virus de la hepatitis C.
El grupo de vasculitis no infecciosas se clasifica mediante la
integración de sus características (etiología, patogenia, ana-
y, fundamentalmente, atendiendo al
tamaño de los vasos que se afectan. La
figura 1 muestra la distribución según
la participación vascular predominan-
te, dividiéndose en vasculitis de vasos
grandes, medianos y pequeños. En di-
cho esquema, queda reflejado el grado
de solapamiento existente entre los
grupos por tamaño. La tabla 2 muestra
los nombres de las vasculitis adoptadas
por la CHCC de 2012.
Etiopatogenia
Para la mayoría de las entidades encua-
dradas en las vasculitis, los mecanismos
etiopatogénicos no son más que par-
cialmente conocidos. Como para la
totalidad de las enfermedades autoin-
munes, se baraja la posibilidad de que un agente externo (in-
fección, tóxico, fármaco) incida sobre un individuo genética-
mente predispuesto. Consecuencia de esta interacción será el
desencadenamiento de un proceso inflamatorio en la pared
vascular, papel fundamental será el desarrollado por las célu-
las endoteliales. En la actualidad, se barajan tres hipótesis
para explicar el por qué se afectan unos vasos sí y otros no en
las distintas entidades vasculíticas8:
1. Que la distribución del antígeno sea la responsable de
determinar el patrón de afectación vascular.
2. Que el reclutamiento y acumulación del infiltrado in-
flamatorio venga determinado por células endoteliales “sus-
ceptibles” de atraer e interaccionar con células inflamatorias.
3. Que estructuras no endoteliales del vaso sean las que
controlan el proceso inflamatorio.
Vasculitis por hipersensibilidad
El término vasculitis por hipersensibilidad ha sido usado por
diversos autores para incluir a aquellos procesos vasculíticos
que afectan fundamentalmente a vasos pequeños cuya histo-
logía corresponde a vasculitis leucocitoclástica; sin embargo,
una definición más apropiada es la que nos habla de una vas-
culitis que ocurre por una reacción de hipersensibilidad tipo
III ante una noxa conocida o sospechada (con frecuencia fár-
macos). El proceso de curso autolimitado se localiza exclusi-
vamente en la piel, con ausencia de afectación sistémica. La
lesión típica consiste en púrpura palpable. Esta entidad reci-
be otros nombres, entre los que destacan la vasculitis alérgi-
ca, la cutánea y la inducida por fármacos, entre otras; lo cual
induce a confusión.
El ACR propuso en 1990 cinco criterios para su diagnós-
tico9:
1. Edad mayor de 16 años.
2. Relación temporal con el uso de un fármaco posible-
mente desencadenante.
3. Púrpura palpable.

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Enfermedades del sistema inmune (VI)

TABLA 2 los vasos. La distinción de esta última con la púrpura de

Nombres de vasculitis adoptadas por la Conferencia Consenso
Internacional 2012 de Chapel Hill Schönlein-Henoch y la crioglobulinemia mixta se basa en las
diferencias existentes en los depósitos de inmunoglobulinas
Vasculitis de vasos grades (LVV) de las paredes vasculares.
Arteritis de Takayasu (TAK)
Arteritis de células gigantes (ACG)
Manifestaciones clínicas
Vasculitis de vasos medios (MVV)
Poliarteritis nodosa (PAN)
Enfermedad de Kawasaki (EK)
El comienzo puede ser brusco tras la exposición a un agente
Vasculitis de pequeño vaso (SVV)
etiológico, aunque lo más frecuente es que oscile entre 7 y 21
días después de la exposición. Se ha descrito asociado a mul-
Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (AAV)
Poliangeítis microscópica
titud de fármacos, los más frecuentes son los incluidos en la
Granulomatosis con poliangeítis (de Wegener) (GPA)
tabla 3. Ciertas infecciones, como las hepatitis B y C, bacte-
Poliangeítis con granulomatosis eosinofílica (Churg-Strauss) (EGPA) riemias crónicas (endocarditis) y la infección por el virus de
Vasculitis por inmunocomplejos la inmunodeficiencia humana (VIH), también se han asocia-
Enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-MBG) do con vasculitis por hipersensibilidad11.
Vasculitis crioglobulinémica (CV) El comienzo clínico suelen ser lesiones cutáneas general-
Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch) mente indoloras y autolimitadas, típicamente en los miembros
Vasculitis urticarial hipocomplementémica (HUV) (vasculitis anti-C1q) inferiores, y en áreas declives de la espalda y los glúteos. La
Vasculitis de vaso variable (VVV) lesión cutánea puede comenzar como máculas eritematosas
Enfermedad de Behçet (EB) que progresan a púrpura palpable, que de forma característica
Síndrome de Cogan (CS) no desaparece con la vitropresión. El tamaño varía de 1 mm
Vasculitis de un solo órgano (SOV) a varios centímetros, ya que pueden confluir. No suele dejar
Vasculitis leucocitoclástica cutánea secuelas o, como mucho, cierta hiperpigmentación local. Las
Arteritis cutánea lesiones purpúricas suelen desaparecer en una semana, y casi
Vasculitis primaria del sistema nervioso central nunca duran más de un mes; aunque pueden reaparecer en
Aortitis aislada oleadas de forma episódica. Además, en las extremidades in-
Otros feriores, la púrpura palpable puede acompañarse de edema y
Vasculitis asociada a enfermedad sistémica tumefacción de tobillos. Otros síntomas constitucionales
Vasculitis lúpica pueden incluir fiebre, malestar y artralgias generalizadas,
Vasculitis reumatoide muy raramente se observa una verdadera sinovitis.
Vasculitis sarcoidosis Aunque suele ser un proceso autolimitado y sin secuelas,
Otros ocasionalmente se comporta de forma grave, apareciendo
Vasculitis asociada a una probable etiología una púrpura extensa, prolongada y crónica. En estos casos
Vasculitis crioglobulinémica asociada a virus C crónicos, las lesiones cutáneas pueden variar desde nódulos a
Vasculitis asociada a virus B vesículas o bullas con contenido sanguinolento que en oca-
Aortitis sifilítica siones conducen a una necrosis cutánea.
Vasculitis por inmunocomplejos asociada a fármacos
Vasculitis ANCA positiva asociada a fármacos
Vasculitis asociada a cáncer
Diagnóstico
Otros
El diagnóstico de vasculitis por hipersensibilidad se establece
por las lesiones cutáneas de púrpura palpable distribuidas tí-

4. Rash maculopapular. TABLA 3

5. Biopsia cutánea mostrando neutrófilos alrededor de Fármacos relacionados con vasculitis por hipersensibilidad
arteriolas o vénulas.
Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno, diclofenaco, etodolaco, piroxicam,
La presencia de tres o más de estos criterios tiene una naproxeno
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de vasculitis Antibióticos: betalactámicos, macrólidos, sulfamidas, quinolonas, antivirales
por hipersensibilidad de un 71 y un 84%, respectivamente. Factores de crecimiento: G-CSF, GM-CSF
Estos criterios no diferencian la vasculitis por hipersensibili- Fármacos antitiroideos: propiltioruracilo
dad y la vasculitis de Schönlein-Henoch, siendo la biopsia Fármacos hipotensores: tiacidas, bloqueadores beta
fundamental para su distinción, apareciendo, en esta última, Anticomiciales: fenitoína
depósitos de IgA en las lesiones cutáneas. Una clasificación Vacunas
alternativa fue propuesta teniendo en cuenta la presencia o Alopurinol
no de afectación de órganos internos10. De acuerdo con esta Ácido acetilsalicílico
clasificación, si las lesiones son exclusivamente cutáneas se Paracetamol
denomina vasculitis cutánea leucocitoclástica, mientras que Insulina
se considerará como poliarteritis microscópica si tiene afec- Metotrexate

tación sistémica asociada o no a pocos depósitos inmunes en Anti-TNF: etarnecept, infliximab

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 Vasculitis. Púrpura de Schönlein-Henoch. Vasculitis crioglobulinémica
picamente en los miembros inferiores y las regiones declives,
en un paciente con antecedente de exposición a una sustancia
por primera vez (generalmente un fármaco). Su diagnóstico
requiere la exclusión de otras causas de vasculitis cutáneas
mediante la historia clínica y la exploración. Aunque la biop-
sia es importante, muchas veces no es necesaria la demostra-
ción anatomopatológica de vasculitis leucocitoclástica; sobre
todo si la clínica y la evolución son las típicas, ya que la histo-
patología no es exclusiva de esta condición.
La biopsia revelará de forma característica una inflama-
ción de pequeños vasos con fenómenos leucocitoclásticos,
más prominente en vénulas postcapilares.
Diagnóstico diferencial
La vasculitis por hipersensibilidad ocasionalmente es difícil
de distinguir de otros procesos cutáneos como son los sín-
dromes paraneoplásicos, que pueden cursar con púrpura pal-
pable, con más frecuencia los asociados a enfermedades lin-
foproliferativas.
Otras vasculitis sistémicas, como la enfermedad de We-
gener, la poliarteritis nodosa o la poliarteritis microscópica
ocasionalmente se presentan con afectación predominante-
mente cutánea y lesiones purpúricas. La presencia de sínto-
mas sistémicos, la evidencia de afectación visceral o la pre-
sencia de ANCA ayudarán a realizar un diagnóstico correcto.
Tratamiento
En primer lugar, se debe descartar la existencia de un fárma-
co desencadenante, suspendiéndolo y evitando una posterior
exposición al mismo. Cuando existe un desencadenante claro
y este es suspendido, lo más frecuente es la desaparición de
la clínica en un periodo de días a pocas semanas. Algunos
pacientes requerirán el uso de antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE). Hay que tener en cuenta que muchos de los
AINE pueden desencadenar vasculitis por hipersensibilidad,
por lo que su uso se realizará extremando las precauciones.
Cuando el paciente presenta lesiones extensas o graves: bu-
llas o úlceras, o bien cuando existe una afectación general
importante, estarán indicados los corticoides, en dosis varia-
bles entre 40 y 60 mg/día, reduciendo gradualmente la can-
tidad a lo mínimo imprescindible para controlar los sínto-
mas. Cuando las lesiones se hacen refractarias, pueden
utilizarse fármacos como colchicina, antihistamínicos o in-
cluso dapsona12.
En aquellos casos en los que se identifica una infección acti-
va, esta deberá tratarse de forma adecuada. Si se trata de in-
fección por el virus de hepatitis C será necesaria la adminis-
tración de interferón y ribavirina.
Vasculitis IgA o púrpura de Schönlein-
Henoch
La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis de peque-
ño vaso. El 90% de los casos ocurre durante la infancia, sien-
do en proporción más frecuente en varones 1,8:113. Es la
vasculitis más frecuente con diferencia en la edad pediátrica,
con una edad media de 6 años (rango 3-15 años). Es menos
frecuente en la raza negra que en la blanca o la asiática. Ge-
neralmente es un proceso autolimitado, aunque su pronósti-
co puede ser diferente cuando aparece en la edad adulta.
La enfermedad se caracteriza por las cuatro manifesta-
ciones siguientes:
1. Púrpura palpable en pacientes sin trombocitopenia, ni
coagulopatía.
2. Artritis/artralgias.
3. Dolor abdominal.
4. Afectación renal.
Etiopatogenia
La púrpura de Schönlein-Henoch ocurre fundamentalmente
en los meses de otoño, invierno y primavera, siendo extrema-
damente rara su aparición en meses de calor. Este hecho, y el
que con frecuencia es precedida de infecciones de las vías
respiratorias altas (especialmente el estreptococo), hace pen-
sar en un posible agente infeccioso desencadenante actuando
sobre un individuo genéticamente predispuesto14.
La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis mediada
por inmunocomplejos con depósitos de IgA. Aunque se han
barajado infinidad de agentes infecciosos y sustancias quími-
cas, su origen permanece desconocido.
El hallazgo histológico es una vasculitis leucocitoclástica
acompañada por el depósito de inmunocomplejos IgA en los
órganos afectados. Las biopsias cutáneas demuestran lesio-
nes purpúricas con afectación de vasos pequeños (fundamen-
talmente vénulas postcapilares) dentro de la dermis papilar.
Utilizando inmunofluorescencia se observan IgA, C3 y de-
pósitos de fibrina en las paredes de los vasos afectados, así
como depósitos de IgA, C3, fibrina, IgG y menos frecuente-
mente IgM depositados dentro de las células endoteliales y
mesangiales del riñón15.
Parece que el papel fundamental en el desarrollo de esta
enfermedad lo desempeña la IgA, ya que se ha sugerido que
una glucosilación alterada de la subclase A1 modificaría sus
propiedades, aumentando su predisposición a formar inmu-
nocomplejos IgA-IgG, activar la vía alternativa del comple-
mento y depositarse en el mesangio16.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El diagnóstico de púrpura de Schönlein-Henoch se basa
usualmente en las manifestaciones clínicas de la enfermedad,
siendo fácil cuando el paciente presenta los clásicos signos y
síntomas, especialmente con púrpura palpable en las extre-
midades inferiores y glúteos, dolor abdominal y afectación
renal. Pero en aquellos pacientes con presentación inhabi-
tual o incompleta será necesaria la biopsia del órgano afec-
tado (piel, riñón), demostrando vasculitis leucocitoclástica
con depósitos fundamentalmente de IgA. La púrpura aparece
en el 100% de los casos, pero hasta en una cuarta parte de
estos no es el síntoma inicial, lo cual puede dificultar el diag-
Medicine. 2013;11(33):2013-20  2017
Enfermedades del sistema inmune (VI)
nóstico. En ocasiones aparece en oleadas, afectando con más
frecuencia a los miembros inferiores y las zonas declives.
Con frecuencia el paciente experimenta dolor articular de rit-
mo inflamatorio, apreciándose incluso oligoartritis, sobre
todo de miembros inferiores. El dolor abdominal es de tipo
cólico y suele aparecer días después del inicio de la púrpura,
con mucho menos frecuencia (menos de un 30% de los ca-
sos) es el síntoma inicial de la enfermedad. Puede asociarse
a náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, con heces oca-
sionalmente sanguinolentas; lo cual hace obligatorio el diag-
nóstico diferencial con enfermedades inflamatorias intes­
tinales. Cuando existe afectación intestinal importante, la
invaginación, las hemorragias intestinales graves o la apari-
ción de enteropatía “pierdeproteínas” son las complicacio-
nes posibles.
En cuanto a la afectación renal, suele cursar como una glo-
merulonefritis moderada con microhematuria y, con menos
frecuencia, proteinuria leve, siendo rara la aparición de sín-
drome nefrótico o nefrítico.
Diagnóstico
No existe una prueba de laboratorio específica para esta en-
fermedad. Algunos autores han encontrado niveles elevados
de IgA hasta en un 50-70% de los casos17.
Los análisis de rutina no muestran hallazgos específicos.
Si el caso se presenta tras una infección bacteriana, lo más
habitual en el hemograma es una marcada leucocitosis y una
elevación de reactantes de fase; mientras que si su aparición
se produce tras una infección vírica, no se reflejan reactantes
secundarios a inflamación sistémica. Cuando existe sangrado
gastrointestinal puede aparecer una anemia secundaria.
Para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades
como coagulopatías o trombocitopenia, será necesaria la de-
mostración de un recuento plaquetar normal y la existencia
de un estudio de coagulación normal característicos de esta
enfermedad.
El análisis básico de orina puede reflejar el grado de la
afectación renal, apareciendo desde microhematuria, leuco-
cituria y cilindros celulares hasta proteinuria franca en raras
ocasiones.
Las técnicas de imagen se reservan para los casos con
dolor abdominal predominante, pudiendo observar por eco-
grafía un engrosamiento de las paredes intestinales, hemato-
mas, la existencia de líquido peritoneal o invaginación.
En el caso de niños con dolor escrotal, habrá que hacer
un diagnóstico diferencial con torsión testicular, mediante
estudios con eco-doppler.
Existen varios criterios de clasificación para la púrpura de
Schönlein-Henoch, los más utilizados son los del ACR y los
de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), ningu-
no de ellos ha sido validado para el diagnóstico individual de
la enfermedad.
En 1990, el ACR estableció los siguientes criterios18: púr-
pura palpable, edad de inicio menor o igual a 20 años, dolor
abdominal agudo y una biopsia que muestre granulocitos en
las paredes de los vasos de pequeñas arteriolas o vénulas.
Dos o más de estos criterios suponen una sensibilidad y
2018  Medicine. 2013;11(33):2013-20
especificidad de aproximadamente un 90%. Estos criterios
fueron revisados por la EULAR, de forma que un caso con-
creto se clasificaría como púrpura de Schönlein-Henoch si
tiene una púrpura palpable más, al menos, uno de los siguien­
tes19: dolor abdominal difuso; biopsia con depósito de IgA;
artritis o artralgias o hematuria o proteinuria.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermeda-
des hematológicas, sobre todo durante la edad pediátrica. Y
en adultos con otras vasculitis sistémicas: panarteritis nodo-
sa, crioglobulinemia o vasculitis asociadas a ANCA.
Tratamiento
Muchos de los pacientes con púrpura de Schönlein-Henoch
podrán ser seguidos de forma ambulatoria siempre que se
asegure una hidratación adecuada, reposo y buen control
del dolor abdominal, y que queden descartadas situaciones
o factores de riesgo que hagan necesaria la hospitalización,
como son: incapacidad para mantener una hidratación ade-
cuada por vía oral, dolor abdominal intenso, sangrado gas-
trointestinal, cambios en el estado mental, artralgias severas
o incapacitantes para la deambulación o el autocuidado,
insuficiencia renal, hipertensión o síndrome nefrótico.
Lo más frecuente es que la fase aguda se resuelva espon-
táneamente en la mayoría de los niños y en algo más de un
80% en el caso de los adultos. El tratamiento habitual con-
sistirá en el uso de analgésicos o antiinflamatorios. El uso de
corticoides continúa siendo controvertido, no existiendo una
evidencia clara de que el uso de los mismos tenga beneficios
a largo plazo.
No existe un protocolo único para el tratamiento de las
manifestaciones abdominales o renales debido a su posible
resolución espontánea y a la ausencia de estudios controlados.
La afectación digestiva en ocasiones requiere una dieta abso-
luta temporalmente. Los corticoides pueden acelerar su recu-
peración y prevenir complicaciones como la invaginación
intestinal y la hemorragia. La pauta habitual es prednisona
(0,5-2 mg/kg/día), precedida en casos graves de metilpredni-
solona (125-1.000 mg/día durante 3 días). El tratamiento de
la nefropatía es el apartado más debatido; se han empleado
esteroides, ciclofosfamida, plasmaféresis, anticoagulación, ci-
closporina, azatioprina y micofenolato. Una alternativa me-
nos agresiva tanto en nefropatías graves como en leves son
las inmunoglobulinas intravenosas.
Vasculitis crioglobulinémica
La crioglobulinemia era el término tradicional para denomi-
nar a la vasculitis originada por el depósito de crioglobulinas.
El síndrome crioglobulinémico o vasculitis crioglobulinémi-
ca define una vasculitis de mediano y pequeño vaso que afec-
ta fundamentalmente a la piel, las articulaciones, el sistema
nervioso periférico y el riñón, y que aparece aproximada-
mente en el 15% de aquellos pacientes que presentan criog-
lobulinas en sangre. El conocimiento de los factores etioló-
gicos de esta entidad ha progresado durante estos últimos
años, de forma que ahora sabemos que aproximadamente
 Vasculitis. Púrpura de Schönlein-Henoch. Vasculitis crioglobulinémica

el 80% de los casos se deben a la infección del virus de hepatitis C20. Diagnóstico
Otras causas de esta vasculitis, además de las infecciones ví-
ricas, son los trastornos linfoproliferativos de células B y las
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la sospecha clí-
enfermedades autoinmunes.
nica junto a la demostración e identificación de crioglobuli-
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan
nas séricas. Las manifestaciones clínicas habituales incluyen
a temperatura baja y se disuelven otra vez con el recalenta-
púrpura, afectación renal, artralgias-artritis, síntomas gene-
miento. La primera descripción del fenómeno de la criopre-
rales no específicos incluyendo debilidad, neuropatía perifé-
cipitación se atribuye a Wintrobe y Buell, quienes publican
rica e hipocomplementemia (sobre todo destacan niveles
en 1933 el caso de un paciente con síntomas de hiperviscosi-
bajos de C4). La tríada de púrpura, artralgia y debilidad, “tríada
dad asociados a un mieloma múltiple. Se conocen tres tipos
de Meltzer´s” está presente en más del 80% de los casos a lo
diferentes de crioglobulinas:
largo de la enfermedad.
Tipo I: inmunoglobulina monoclonal, se asocia típica-
La afectación renal consiste en glomerulonefritis mem-
mente a trastornos linfoproliferativos como macroglobuli­
branoproliferativa, cuya expresión analítica más frecuente es
nemia de Waldenström y mieloma múltiple. Clásicamente
la proteinuria aislada o la hematuria, más raramente aparece
produce síntomas relacionados con hiperviscosidad y/o trom­
el síndrome nefrótico o nefrítico franco o fallo renal agudo.
bosis (síndrome de Raynaud, isquemia digital, livedo reticu-
Otros órganos o sistemas pueden verse afectados en la
laris y púrpura). En casos muy severos puede progresar a
vasculitis crioglobulinémica, pudiendo aparecer linfadeno­
gangrena. Los síntomas neurológicos debidos a este síndro-
patía, esplenomegalia, alteraciones hepáticas, síndrome seco,
me de hiperviscosidad pueden ser muy variados, incluyendo
afectación pulmonar generalmente subclínica, etc.
visión borrosa, cefalea, vértigo, diplopía, demencia, confu-
Para diagnosticar a un paciente con sospecha clínica de
sión, etc.
vasculitis crioglobulinémica se debe identificar la presencia
Tipo II: crioglobulinemia mixta esencial (inmunoglobu-
de crioglobulinas en sangre. El método de detección con-
lina policlonal y factor reumatoide monoclonal), se asocia a
siste en obtener una muestra de sangre con una jeringa pre-
la infección por virus de hepatitis C o B en la mayoría de los
calentada a 37º C y mantenida a esa temperatura hasta su
casos.
coagulación y posterior centrifugado. Luego el suero se
Tipo III: crioglobulinemia policlonal mixta (tanto la in-
mantiene a 2º C durante una semana, observándose diaria-
munoglobulina como el factor reumatoide son policlonales),
mente para comprobar si aparece precipitado. En caso posi-
aparece generalmente junto a enfermedades autoinmunes
tivo, este se analizará por immunoblotting o inmunoelectrofo-
como lupus, síndrome de Sjögren y neoplasias malignas he-
resis.
matológicas; también se ha descrito en infecciones por virus
Otras pruebas de laboratorio que pueden verse alteradas
de hepatitis C y otras.
son el complemento con disminución sobre todo de los títu-
La clínica predominante en los tipos II y III suele ser
los de C4, elevación de reactantes de fase aguda, aparición de
inicialmente inespecífica, con cuadros de síndrome consti-
factor reumatoide positivo, alteraciones en el proteinograma
tucional y artromialgias, junto con lesiones purpúricas debi-
y en niveles de inmunoglobulinas dependiendo del tipo que
das a vasculitis cutánea y debilidad debida a neuropatía pe-
se trate. Todo ello, además de distintos autoanticuerpos en el
riférica.
caso de que se asocie a enfermedad autoinmune, o bien de
serología vírica en la tipo II.
El diagnóstico diferencial deberá hacerse con otras vas-
Etiología culitis como la poliarteritis nodosa, las asociadas a ANCA, la
púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis asociadas a infec-
La causa más común de vasculitis crioglobulinémica con de-
ciones, síndrome de Churg-Strauss, otras conectivopatías y
pósito de crioglobulinas tipo II es la infección por el virus de
enfermedades hematológicas.
hepatitis C. Otras causas incluyen infección crónica por virus
de la hepatitis B e infección por el VIH. Se han descrito en
infecciones bacterianas como Streptococcus, sífilis, Brucella,
Mycoplasma y Mycobacterium tuberculosis. También hay casos Tratamiento
en la literatura relacionados con infecciones micóticas (coc-
cidiomicosis) y parasitarias (esquistosoma, toxoplasma, plas- El tratamiento dependerá de la enfermedad de base o asocia-
modium). Este tipo constituye aproximadamente el 60% de ción, así como de la gravedad del caso. En pacientes con crio-
los casos de vasculitis crioglobulinémica. globulinemia tipo I asociada a enfermedad linfoproliferativa,
Las crioglobulinas tipo III se asocian a distintas enferme- el tratamiento se focalizará a dicha enfermedad y a evitar los
dades autoinmunes como lupus eritematosos sistémico, artri- riesgos que conlleva el síndrome de hiperviscosidad, requi-
tis reumatoide, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, enfermedad riendo incluso tratamiento con recambio plasmático.
de Behçet, polimiositis, hepatitis autoinmune, panarteritis En el caso de la crioglobulinemia mixta inducida por la
nodosa, etc. infección por virus C, los tratamientos más agresivos como
En cuanto a las crioglobulinas tipo I formadas por Ig mo- plasmaféresis e inmunosupresión se reservan para aquellos
noclonal, se asocian a enfermedades hematológicas como casos agudos y graves como fallo renal, alteraciones necróti-
mieloma, macroglobulinemia de Waldeström, leucemia lin- cas distales o neuropatía. Las recomendaciones de la EULAR
fática crónica y linfomas. para el tratamiento de la vasculitis crioglobulinémica induci-

Medicine. 2013;11(33):2013-20  2019
Enfermedades del sistema inmune (VI)
da por virus C inciden en que todo paciente con evidencia
clara de dicha infección debe tratarse con antivirales. Se re-
comienda interferón alfa, preferiblemente interferón pegila-
do, más ribavirina. Esta pauta está indicada solo para aquellos
pacientes con función renal normal o mínimamente afectada.
En casos de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina
inferior a 50 ml/minuto) deberá utilizarse solo interferón pe-
gilado, ya que ribavirina no está recomendada. Rituximab
puede aportar beneficio en pacientes que no se han contro-
lado con el régimen antiviral, incluso mostrando un descenso
del criocrito, sin empeoramiento de la viremia en el caso del
virus de hepatitis C21,22.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
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