APENDICITIS

La apendicitis es una de las urgencias quirúrgicas más comunes en los niños. Más de 70.000 casos se observan en los
EE.UU. cada año. El riesgo de por vida de la apendicitis es del 9% de los varones y el 7% en las niñas. Por desgracia,
hay una falta de consenso general en cuanto a su diagnóstico y manejo.

FISIOPATOLOGÍA

El espectro va desde la simple inflamación de apendicitis a la perforación. Este concepto fue inicialmente descrito por van
Zwalenberg en 1905 y confirmado en un modelo experimental por Wangensteen en 1939. La obstrucción del lumen
puede ocurrir por múltiples causas, entre ellas la materia fecal (fecalito), hiperplasia linfoide, cuerpo extraño, o parásitos.
Fecalitos están presentes en aproximadamente 20% de niños con apendicitis aguda y 30-40% de los niños con
apendicitis perforada. Los fecalitos y la apendicitis son más comunes en los países desarrollados con una dieta baja en
fibra en comparación a los países en desarrollo con dietas altas en fibra.

La hiperplasia del tejido linfoide cerca de la base del apéndice es también una causa común de obstrucción apendicular
en los niños. Curiosamente, la incidencia de la apendicitis se parece mucho a la cantidad de folículos linfoides
apendiculares presentes. Organismos tales como Yersenia, Salmonella y Shigella pueden causar una reacción local o
generalizada del tejido linfoide que conduce a la obstrucción. De manera similar, a partir de infestaciones parasitarias
Entamoeba, Strongyloides, Enterobius, Schistosoma, o Ascaris especies y las infecciones virales como el virus de las
paperas, virus Coxsackie B, citomegalovirus, adenovirus y pueden conducir a la obstrucción luminal secundaria a
hiperplasia linfoide. En los niños con fibrosis quística, la obstrucción puede ser debido a la producción anormal de moco
que conducen a la distensión dolorosa con o sin inflamación. La apendicitis en los recién nacidos es rara y requiera de
una evaluación para la fibrosis quística y la enfermedad de Hirschsprung. Es difícil de distinguir entre la apendicitis y
enterocolitis necrotizante neonatal confinado en el apéndice.

Tras la obstrucción, el apéndice se distiende por la acumulación de moco y la proliferación de bacterias. A medida que
aumenta la presión intraluminal explicadas, el drenaje linfático y venoso se deterioran, lo que resulta en edema local. Un
aumento adicional de la presión limitará flujo de entrada arterial, poniendo así en peligro la integridad del tejido y en
última instancia conduce a la necrosis del tejido y perforación. Aunque la historia natural de la perforación apendicitis no
tratada y absceso es por lo general, no todos los pacientes progresan de esta manera. Resolución de la apendicitis no
tratada se ha descrito y puede ser el mecanismo detrás del fenómeno clínico de recaída o una apendicitis crónica.

Históricamente, la apendicitis se ha considerado una condición algo sensible al tiempo, que un retraso tan importante en
el tratamiento puede conducir a un mayor riesgo de perforación. Es por esta razón que los niños pequeños tienen una
tasa de perforación apendicular mayor en comparación con los niños mayores. Los niños más pequeños tienen menos
capacidad para entender o articular sus síntomas en desarrollo. Como resultado, la tasa de perforación puede ser tan
alta como 82% en niños menores de 5 años y casi el 100% en los niños de 1 año.

La edad no es el único factor que representa las demoras en el tratamiento y las tasas de perforación tan superiores. Una
de las mayores preocupaciones que contribuyen a este retraso es la falta de acceso a la salud. De ello resulta que los
pacientes con mal acceso a la salud tendrán mayores tasas de perforación. De hecho, los niños que no tienen seguro o
seguro público tienen mayores tasas de perforación apendicular en comparación con los niños con seguro privado. Las
minorías también tienen tasas de perforación superior en comparación con los blancos. Es alentador que los ajustes en
pacientes que tienen el mismo acceso a la atención médica o bien establecidas redes de atención primaria eliminando
factores de raza, etnia y diferencias socioeconómicas.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica de la apendicitis se correlaciona estrechamente con la fisiopatología de la enfermedad. El

síntoma inicial más común es el dolor abdominal vago. Este dolor es debido a la activación de las fibras de dolor visceral
por la distensión del apéndice seguida de obstrucción. El dolor es vago, no específica, y comúnmente se encuentra en la
región periumbilical como con distensión de todos los derivados del intestino medio. A medida que la distensión
apendicular progresa, los síntomas de náuseas, vómitos, diarrea y anorexia a menudo siguen. La aparición de estos
síntomas previos a la aparición del dolor hace que el diagnóstico de apendicitis menos probable. Dolor intermitente, con
calambres también se asocia con menor frecuencia de apendicitis.
La fiebre, taquicardia y leucocitosis se desarrollan como consecuencia de mediadores inflamatorios sistémicos liberadas
por los tejidos isquémicos, células blancas de la sangre, y bacterias. El apéndice inflamado entonces irrita el peritoneo
suprayacente, típicamente por contacto directo. Esto conduce a una peritonitis localizada focal y dolor en el cuadrante
inferior derecho. Este proceso explica el dolor de migración típica entre el ombligo y el cuadrante inferior derecho.
Cualquier movimiento del peritoneo dará lugar a una exacerbación del dolor. Así, los niños demostrarán vigilancia
voluntaria del cuadrante inferior derecho durante el examen. Además, los niños suelen resistirse a caminar y saltar, los
dos aumentan del dolor asociado con dicho movimiento.

El hallazgo más común en el examen físico es el dolor focal en el cuadrante inferior derecho. Típicamente, en los niños,
sólo se requiere una ligera presión para obtener una mueca de dolor, en movimiento, o guarda. La aplicación de presión
con un estetoscopio mientras escucha el abdomen es una manera sutil de palpar el abdomen en niños asustados en los
que es difícil obtener un examen preciso. Los analgésicos narcóticos mejoran el nivel de comodidad del paciente, pero no
alteran el proceso inflamatorio. Por lo tanto, el dolor persistirá en los pacientes que recibieron narcóticos. Los intentos de
dolor de rebote en los niños se sienten incómodos, inexactos, y debe ser evitado. Un método más fácil y más preciso
para determinar el grado de irritación peritoneal es pedir al paciente que camine o salte. Palpación de una masa es difícil
e imposible a menudo. Las masas son detectadas más fácilmente después de la inducción de la anestesia. Es importante
recordar que la sensibilidad localizada depende de irritación peritoneal. Por lo tanto, la obesidad, un apéndice retrocecal,
o un apéndice que está amurallada por epiplón, mesenterio, o intestino delgado no pueden estar asociados con
sensibilidad localizada, lo que hace el diagnóstico más difícil.

A menudo, los estudios de laboratorio muestran una ligera leucocitosis. Un recuento de leucocitos marcadamente
elevada sugiere perforación u otro diagnóstico. Los pacientes con apendicitis tendrán mayores recuentos de leucocitos
en comparación con los pacientes sin apendicitis. Sin embargo, existe una amplia gama de sensibilidad (52- 96%), lo que
limita la utilidad de este valor de laboratorio solo. Un recuento diferencial con desviación a la izquierda puede ser un
mejor indicador de diagnóstico, pero una amplia gama de sensibilidad (39-96%) también puede conducir a errores de
interpretación. Otros marcadores inflamatorios que incluyen la proteína C reactiva (CRP), procalcitonina, y d-lactato
también han sido investigados. De estos marcadores, sólo el PCR ha demostrado ser útil. Un valor mayor que 3 mg / dl
se ha asociado con el diagnóstico definitivo de la apendicitis en comparación con los niños con dolor abdominal de una
etiología diferente. La combinación de leucocitos elevada y nivel de PCR tiene la correlación más alta de diagnosticar
definitivamente la apendicitis. Aunque los valores normales de ambos recuentos de leucocitos y PCR hacen el
diagnóstico de apendicitis menos probable, los signos y síntomas clínicos cuidadosamente debe ser considerados como
la apendicitis, no pueden ser excluidos, basandose en los valores normales de laboratorio. Un análisis de orina se
obtiene típicamente y está generalmente libre de bacterias, pero un número de glóbulos rojos o blancos de la sangre
pocos o moderada puede ser encontrado dado que el proceso inflamatorio del apéndice puede afectar localmente la
vejiga o uréter.

La presentación típica de apendicitis como se describe anteriormente se encuentra en aproximadamente el 50% de los
pacientes. Los niños con apendicitis a menudo presentan amplias desviaciones de esta imagen clásica para hacer un
diagnóstico difícil. En pacientes con una presentación atípica de apendicitis, los sistemas de puntuación clínica deberían
usarse para ayudar a hacer el diagnóstico. La precisión de estos sistemas de puntuación que ha sido inconsistente limita
su utilidad durante el juicio clínico. Sin embargo, se ha demostrado que disminuye el uso de la tomografía computarizada
(TC). Estudios recientes han estratificado a los pacientes en categorías de riesgo en base a la historia, el examen físico y
estudios de laboratorio para determinar los pacientes que deberían tener consulta quirúrgica (alto riesgo), los estudios de
imagen adicionales (riesgo medio), o ser dado de alta (bajo riesgo). Este es el uso más aplicable de un sistema de
puntuación o vías clínicas en el momento presente.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Diagnóstico erróneo de apendicitis puede dar lugar a retrasos significativos en el tratamiento. Los niños a menudo son
diagnosticados con gastroenteritis y los padres tienen la tranquilidad de que su hijo va a mejorar, lo que puede retrasar
desde que deseen recibir más atención. Los datos epidemiológicos han demostrado que el riesgo de un diagnóstico
erróneo en los niños es más alta en los hospitales con un volumen de menos de una semana para la apendicectomía
pediátrica. Históricamente, las tasas de apendicectomías negativas de 10% a 20% no solo eran consideradas apropiadas
pero considera conveniente para reducir al mínimo el número de pacientes con un diagnóstico erróneo y para disminuir
las tasas de perforación. Algunos autores han cuestionado esta filosofía, citando el gasto y el riesgo de una operación
evitable. El uso apropiado de las imágenes de diagnóstico puede minimizar las tasas de apendicectomías y perforación
negativos. Actualmente, la tasa de apendicectomías negativas de los hospitales de alto flujo de niños es de 3-4%. A
pesar del aumento en el uso de los estudios de imagen, diagnóstico de los niños correctamente menores de 5 años de
edad sigue siendo un reto con tasas de apendicectomías negativas que van desde 13-17%.

La radiografía simple puede mostrar fecalitos en el 10-20% de los pacientes y puede contribuir al diagnóstico si los
hallazgos de la historia y examen físico son consistentes. Otros hallazgos votos en las radiografías simples incluyen la
escoliosis lumbar y obliteración de la sombra del psoas. En general, las radiografías simples pueden ser más útiles para
evaluar para otros procesos de enfermedad cuando la sospecha de apendicitis es baja.

Ultrasonografía (US) ofrece las ventajas de ser un lecho eficiente, esta técnica no es invasiva, no requiere ningún
cambio, y no emite ninguna radiación. Por lo tanto, el ultrasonido debe ser el primer estudio de imagen utilizados en
pacientes con presentaciones atípicas de apendicitis. Los resultados de la ecografía comunes incluyen una apéndice
llena de fluido no compresible, un diámetro mayor que 6 mm (Fig. 42-1), apendicolito, fluido periapendicular o pericecal, y
aumento de la ecogenicidad periapendicular causado por la inflamación. La mayoría de los estudios demuestran una
sensibilidad mayor que 85% y una especificidad mayor que 90%. Sin embargo, la ecografía depende de y los resultados
de los estudios publicados, puede no ser similar a los resultados obtenidos en muchos entornos clínicos.

Los factores del paciente tales como el patrón de gas intestinal, la obesidad, y vigilancia o movimiento puede afectar a la
precisión. Los resultados falsos positivos pueden ser de dos a un gran apéndice u otra estructura tubular ser confundido
con el apéndice. Cuando se identifica un apéndice normal, es un estudio fiable para descartar apendicitis. Por desgracia,
sólo el 10-50% de los niños con apéndices normales se pueden identificar. Cuando un apéndice normal no se ve, todavía
hay un riesgo de apendicitis a pesar de un estudio de ultrasonido por lo demás normal. La presión se siente adecuado si
el músculo psoas y los vasos ilíacos se identifican, que aseguran el rango de vista es posterior al apéndice. Además, los
datos de una serie grande empleando compresión graduada hacia arriba, la compresión manual posterior, la posición de
decúbito lateral oblicua a la izquierda, y un transductor convexo de baja frecuencia demostrando que casi todos los
apéndices se podrían identificar con más del 98% de precisión para diagnosticar correctamente la apendicitis. Ecografía
Doppler de potencia contrastada demostró precisión similar en un pequeño estudio.

Cuando la ecografía no puede excluir o confirmar la apendicitis, imágenes adicionales u observación con exámenes
seriados se justifica. Con el fin de evitar la hospitalización para observación, muchos médicos obtienen una tomografía
computarizada. Los resultados de un apéndice ampliada (> 6 mm), espesor de la pared apendicular (> 1 mm), de
trenzado grasa periapendicular, y realce de la pared apendicular son criterios de diagnóstico útiles (Fig. 42-2). En su
mayor parte, la sensibilidad y la especificidad de la TC son alrededor del 95%.

Estos valores son significativamente más bajos en el diagnóstico de apendicitis perforada. La mejora de la precisión
diagnóstica percibida de la TC ha dado lugar a un aumento dramático en el número de TC realizadas en los niños a
pesar de que no existe una buena evidencia que apoya su uso rutinario para el diagnóstico de apendicitis.

Hay, sin embargo, varios problemas con CT. Algunos protocolos requieren un retraso en el servicio de urgencias para la
administración de contraste, y los niños más pequeños pueden requerir sedación. Recientemente, la facilidad de rápida
TC helicoidal ha dado lugar a un aumento estimado del 200% en las TC pediátricas, aumentando significativamente la
exposición a radiación en pacientes jóvenes. Esto se ha convertido en una preocupación creciente porque aunque hay
una conexión directa entre el TC y la malignidad ha sido hecha, exposición a la radiación curso de la vida se ha
relacionado con un mayor riesgo de malignidad. Se ha estimado que para completar TC abdominal es equivalente a 25,7
meses de exposición a la radiación natural de fondo. Los tejidos en desarrollo son más sensibles a los efectos de la
radiación como se evidencia por un aumento del riesgo de malignidad inducida por la radiación en pacientes expuestos a
una edad más joven. El riesgo de un cáncer inducido por la radiación mortal se estima en 12: 18% para un niño de 1 año
de edad. En otras palabras, una muerte dos a la malignidad sería el resultado de una TAC abdominal realizado sobre
555 pacientes de 1 año de edad, mientras que aproximadamente dos veces más tendría que ser escaneada a igual
riesgo de que muchos de 15 años de edad. Aunque esta estimación parece significativo, representa sólo un 0,35% de
aumento en el riesgo global en comparación con el riesgo de mortalidad por cáncer con radiación natural de fondo. El
uso de un protocolo de formación de imágenes por etapas, la realización de tomografía computarizada sólo si resultados
de la ecografía son equívocos, ha demostrado una reducción en el número de TC realizadas y la exposición tanto de
radiación total sin sacrificar la sensibilidad diagnóstica y especificidad. Además, las directrices internacionales sobre
protección contra la radiación han implementado el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible),
disminuyendo así la exposición a la radiación en los niños en un 30-50%. Si bien el aumento general del riesgo puede ser
minúsculo, es importante tratar de limitar la exposición a la radiación Al evaluar niños con apendicitis aguda.

La resonancia magnética (RM) es una alternativa interesante y es extremadamente preciso en el diagnóstico de

apendicitis. La versión actual de esta tecnología hace que sea poco práctico para la aplicación generalizada, pero las
futuras generaciones de escáneres podrían permitir que sea la modalidad de diagnóstico por imágenes preferido.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La apendicitis aguda puede imitar prácticamente cualquier proceso intraabdominal y debe ser alto en el diagnóstico
diferencial en niños con dolor abdominal. Las causas de dolor agudo cuadrante inferior derecho que son a menudo
indistinguibles de apendicitis incluyen procesos tuboováricos patológicos, la enfermedad de Crohn, adenitis mesentérica,
diverticulitis cecal, diverticulitis Meckel, estreñimiento, gastroenteritis viral, enteritis bacteriana y regional (Yersinia y
Campylobacter en particular). Dolor abdominal bajo o dolor no focal vaga pueden resultar de una infección del tracto
urinario, piedras en el riñón, obstrucción de la unión pieloureteral, proceso patológico uterino, inferior derecha neumonía
lóbulo, diverticulitis sigmoide, colecistitis, pancreatitis, gastroenteritis, vasculitis, obstrucción intestinal, y los tumores
malignos (linfoma). El diagnóstico más común cometido en presencia de apendicitis perdido es informado de que la
gastroenteritis. Aunque muchas de estas condiciones pueden parecer fácilmente distinguibles, cada uno de ellos poseen
un espectro de presentación que se superpone con apendicitis.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis empieza con líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro para proporcionar
una cobertura de organismos entéricos. Gestión después de iniciar la terapia antimicrobiana depende de la gravedad de
la inflamación y la discusión debe ser separada en tanto no complicado (no perforada) y complicado (apendicitis
perforada). Esta distinción, sin embargo, no siempre está claro. El diagnóstico por imágenes puede ayudar, pero no se
puede diagnosticar con precisión la perforación y muchos pacientes no se someterá a las imágenes preoperatorias.
Incluso la evaluación intraoperatoria mostró una alta tasa de discordancia en comparación con la evaluación histológica
de la apendicitis gangrenosa y / o rota. Los cirujanos consultados con fotografías mostraban incongruencia extrema en el
cual las pacientes con perforación, y una encuesta de los miembros de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica
reveló que la mayoría cirujanos Sus patrones de la práctica basada en las preferencias individuales. Por esta razón, la
literatura se centra en la apendicitis perforada debe ser tomado con cautela.

En realidad, la apendicitis se presenta como un espectro de la enfermedad y es importante distinguir qué pacientes están
en mayor riesgo de complicaciones. Los datos de la comparación de los resultados de no perforada frente apendicitis
perforada es extensa, pero la mayoría de los estudios no pueden utilizar una definición estricta de perforación. Un estudio
prospectivo mostró que la definición de la perforación como un agujero visible en el apéndice o para fecalito en el
abdomen identificado efectivamente Aquellos con mayor riesgo de desarrollar abscesos intraabdominales (Fig. 42-3).
Además, los resultados en la apendicitis gangrenosa son similares a apendicitis aguda y muchos pacientes en realidad
pueden ser tratados sobre-. Por lo tanto, en la discusión siguiente, el manejo de la apendicitis aguda no complicada se
incluyen, supurativa y apendicitis gangrenosa mientras apendicitis complicada será sinónimo de la apendicitis perforada.

APENDICITIS SIN COMPLICACIONES

Después de los líquidos intravenosos y la administración de antibióticos de amplio espectro, el estándar actual de
atención para la apendicitis no complicada es la apendicectomía. Los antimicrobianos profilácticos se deben administrar
durante 24 horas o menos. De hecho, una sola dosis preoperatoria de antibióticos ha demostrado disminuir el riesgo de
infección de la herida y abscesos. Después de la apendicectomía, los pacientes suelen ser dados de alta en 24 horas.
Los antibióticos postoperatorios adicionales para la apendicitis aguda no son necesarios ni recomendados. Sin embargo,
puede ser razonable administrar antibióticos adicionales para pacientes con apendicitis supurativa o gangrenosa durante
las primeras 24 horas después de la apendicectomía o más tiempo basándose en el estado clínico del paciente.

Datos recientes en adultos sugieren que la administración de antibióticos sin apendicectomía puede ser suficiente para
tratar la apendicitis sin complicaciones. Los ensayos prospectivos aleatorios múltiples en adultos han demostrado
resultados similares de la apendicitis aguda tratada con los antibióticos solamente con las tasas de éxito que se
extienden a partir el 44% a 85%. Los adultos controlados no operativos demostraron menos complicaciones y menos
dolor, aunque las tasas de recurrencia fueron altas, oscilando entre 14% y 37%. No se han realizado ensayos
prospectivos aleatorizados en niños comparando los antibióticos solos con la apendicectomía. Independientemente de la
modalidad de tratamiento, una vez que se han iniciado los antibióticos, la apendicectomía ya no se considera una
emergencia y puede incluso considerarse algo electiva. Hasta que haya suficientes datos aleatorios prospectivos en
pacientes pediátricos que demuestren la eficacia del tratamiento antibiótico primario, la apendicectomía sigue siendo el
estándar de atención para la apendicitis no complicada. Sin embargo, la necesidad de operación puede no ser tan
urgente como se pensaba anteriormente.

APENDICITIS COMPLICADA

Los pacientes con apendicitis perforada deben recibir antibióticos postoperatorios hasta que se produzca la resolución
clínica. El régimen antibiótico empleado para la apendicitis perforada ha sido tradicionalmente triple antibiótico
(ampicilina, gentamicina y clindamicina o metronidazol). Sin embargo recientemente ha habido un cambio hacia
regímenes antibióticos más simples. Se ha demostrado que la terapia con un solo agente con piperacilina / tazobactam o
cefotaxima, o terapia de doble agente con ceftriaxona y metronidazol, es tan eficaz como la triple terapia con antibióticos
pero es más rentable. Varios autores han puesto de relieve una disminución en el gasto de antibióticos con una dosis
diaria de ceftriaxona en comparación con agentes monoterapia multidosis. Además, un estudio prospectivo aleatorizado
confirmó que la dosis única diaria de ceftriaxona y metronidazol es igual y más rentable que la triple antibiótico tradicional
en el tratamiento de la apendicitis perforada. Por lo tanto, la mejor evidencia actual sugiere una dosis de una vez al día
con ceftriaxona a 50 mg / kg / día y metronidazol a 30 mg / kg / día proporciona el régimen más simple y menos costoso.

Aunque la duración del curso antibiótico para la apendicitis perforada aún no está estandarizada, los hallazgos actuales
de múltiples revisiones sistemáticas recomiendan la continuación de los antibióticos hasta la resolución de los síntomas
clínicos. Esto incluye la normalización del recuento de leucocitos y el diferencial, el retorno completo de la función
gastrointestinal, la resolución de la fiebre y la normalización del examen físico. Además, si la duración de la terapia con
antibióticos intravenosos es inferior a 5 días, los pacientes pueden ser dados de alta con antibióticos orales para
completar un curso de 7 días. Un paciente que está clínicamente bien en el tercer día postoperatorio es poco probable
que desarrolle un absceso. Sin embargo, si los síntomas clínicos de un paciente no han resuelto, debe elevar la
sospecha de un absceso intraabdominal y se deben continuar los antibióticos intravenosos.

Después de la administración inicial de líquidos intravenosos y de antibióticos, el manejo de la apendicitis complicada

puede separarse en un tratamiento no operatorio y operatorio. La elección del tratamiento depende de la identificación de
los pacientes con alto riesgo de fracaso del tratamiento. También es importante considerar que muchos pacientes no
serán diagnosticados con apendicitis perforada preoperatoria. Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento no
quirúrgico incluyen más del 15% de las formas de banda en el recuento diferencial de glóbulos blancos, enfermedad que
se extiende más allá del cuadrante inferior derecho, ausencia de un absceso bien definido o presencia de un apendicolito
en la imagen. Por el contrario, un gran metaanálisis que comparaba la apendicectomía versus el tratamiento conservador
de la apendicitis complicada definida por el absceso o el flemón en la presentación demostró índices más altos de
complicaciones generales, infecciones de la herida y abscesos intraabdominales en aquellos que tenían una
apendicectomía inmediata.

El concepto de administrar la apendicitis complicada con antibióticos solo es disminuir la importante inflamación local y
regional que puede hacer una operación inmediata muy difícil y potencialmente más peligrosa. Una vez tratados, la
mayoría de los cirujanos realizarán una apendicectomía intermedia después de seis a diez semanas. Sin embargo,
algunos abogan por que la apendicectomía de intervalo no es necesaria, ya que las tasas de recurrencia son bajas,
oscilando entre 8-14%. Un problema con estos estudios es la duración relativamente corta del seguimiento. Una revisión
sistemática reciente encontró un 20,5% de riesgo general de apendicitis recurrente con un rango de 0-42%. Sin embargo,
casi todos los estudios fueron retrospectivos y, por lo tanto, sólo incluyeron pacientes específicamente seleccionados
para tratamiento no quirúrgico. Algunos estudios mostraron altas tasas de hallazgos patológicos en muestras de
apendicectomía intermedia. Aunque hay una falta de datos a largo plazo para predecir con precisión las tasas de
recurrencia en adultos y niños, algunos estudios sugieren que la mayoría de las recurrencias se producirá dentro de tres
años y la mayoría dentro de uno a seis meses. Por estas razones, la mayoría de los cirujanos pediátricos Realizan
apendicectomía intermedia en pacientes con apendicitis complicada que fueron inicialmente administrados de manera no
operatoria.
La mayoría de los pacientes que presentan un absceso bien formado en la imagen inicial se administran de manera no
operatoria (ver Fig. 42-2C). Históricamente, la apendicectomía inmediata en esta población de pacientes era difícil,
requirió una incisión más grande y tuvo una alta morbilidad. El tratamiento primario del absceso con antibióticos solos, o
antibióticos y drenaje percutáneo con o sin drenaje para grandes colecciones de fluidos, es una estrategia de tratamiento
ampliamente aceptada. La apendicectomía de intervalo se realiza después de que la inflamación haya disminuido.
Aunque el tratamiento con drenaje percutáneo y la apendicectomía de intervalo tiene un riesgo inherente de
complicaciones, se ha reportado que las tasas de éxito son tan altas como 88%. Un ensayo experimental aleatorio
reciente que comparó la apendicectomía laparoscópica inicial con los antibióticos, el drenaje percutáneo y la
apendicectomía laparoscópica posterior en pacientes con apendicitis y abscesos perforados no demostró diferencias en
la tasa de abscesos recurrentes, la duración de la hospitalización o los gastos hospitalarios. Los pacientes sometidos a
una apendicectomía inmediata tenían operaciones más largas y un tiempo más largo para regresar de la función
intestinal. Alternativamente, los pacientes que tenían apendicectomías de intervalo tenían más tomografías
computarizadas. Las encuestas de calidad de vida en la presentación, 2 semanas y 12 semanas en ambos grupos de
este estudio mostraron que las familias experimentan un significativo malestar parental relacionado con la interrupción en
la calidad de vida del niño hasta que se realiza la apendicectomía.

La mayoría de los pacientes con apendicitis complicada se puede manejar con seguridad con apendicectomía.
Específicamente, los pacientes con una masa flemmon, apendicolito, o la ausencia de un absceso bien formado en la
imagen tienen un mayor riesgo de fracaso de la gestión no operativa. Estos pacientes pueden someterse a una
apendicectomía laparoscópica inmediata y segura. En los pacientes con apendicitis perforada sin absceso, un ensayo
prospectivo aleatorizado reciente demostró tasas más bajas de eventos adversos, menor duración de la hospitalización y
un retorno anterior a la actividad normal con apendicectomía temprana. Además, la media de los gastos hospitalarios
totales y el uso de recursos fueron significativamente mayores en los pacientes sometidos a la apendicectomía intervalo,
probablemente debido al aumento del número de eventos adversos.

La elección del tratamiento no quirúrgico versus tratamiento quirúrgico depende del diagnóstico preoperatorio de la
perforación. Como se mencionó anteriormente, es difícil interpretar los datos sobre apendicitis perforada porque no se ha
utilizado uniformemente una definición estricta de la perforación. En la actualidad, los pacientes se administran
inicialmente de forma operativa o no operativa en función de la gravedad de la enfermedad y la preferencia del cirujano.
Aunque la evidencia sugiere que la mayoría de los pacientes pueden someterse a una apendicectomía temprana, el
manejo óptimo de la apendicitis complicada sigue siendo poco claro.

TÉCNICA OPERATORIA

Descrita por primera vez en 1893 por McBurney, el método tradicional de apendicectomía era una incisión en el
cuadrante inferior derecho, que se dividía los músculos. El ciego se administra a través de la incisión, se divide el meso-
apéndice y se liga el apéndice en su base. En el abordaje laparoscópico, tanto el cirujano como el primer asistente están
a la izquierda del paciente frente a un monitor de vídeo situado a la derecha (Fig. 42-4A). El paciente se coloca en
posición supina sobre la mesa de operaciones y el abdomen se prepara ampliamente. Después de la inserción de una
cánula umbilical de 10-12 mm, se establece el neumoperitoneo. Se colocan dos puertos de 5 mm, uno en el cuadrante
inferior izquierdo y otro en el área suprapúbica izquierda (Fig 42-4B). Un telescopio de 5 mm de 30 ° o 45 ° se introduce a
través del puerto del cuadrante inferior izquierdo y los otros dos puertos son los puertos de trabajo. Esto permite la
triangulación eficaz de los instrumentos para maximizar la utilidad en un espacio pequeño, un principio básico de la
cirugía endoscópica. Inicialmente se realiza laparoscopia diagnóstica. Si está presente, se abren los abscesos y se
aspira líquido purulento desde la pelvis, el espacio perihepático y las canaletas paracólicas. El apéndice se localiza
siguiendo el taenia del ciego inferiormente. Después de agarrar el apéndice y retraerlo inferiormente, se crea una
ventana en el mesoapéndice cercano al ciego. La grapadora endoscópica se inserta a través de la cánula umbilical de 12
mm y se utiliza para dividir el apéndice y el mesoapendicio (Fig. 42-5). El apéndice suele dividirse primero, seguido de la
división del mesoapéndice. En ocasiones, sin embargo, puede ser más conveniente ligar primero el meso-apéndice. Si el
apéndice se puede suministrar a través de la cánula, no se utiliza una bolsa endoscópica. Sin embargo, si el apéndice es
demasiado grande para la cánula, se emplea una bolsa endoscópica para evitar arrastrar el apéndice a través de la
incisión umbilical. Los drenajes no se utilizan rutinariamente para la enfermedad avanzada.

Desde la introducción de la apendicectomía laparoscópica hace 25 años, ha habido una abundancia de datos
comparando técnicas abiertas y endoscópicas. Las ventajas iniciales del enfoque abierto parecían ser un período de
operación más corto y menos abscesos intra-abdominales postoperatorios. Sin embargo, como se esperaba, hubo
mayores tasas de infecciones de la herida, presumiblemente debido a la contaminación de la incisión al entregar un
apéndice infectado a través de la herida (Fig. 42-6). Las ventajas del abordaje laparoscópico son múltiples. Permite una
mejor visualización de todo el abdomen, lo que es especialmente beneficioso en pacientes obesos que de otro modo
requerirían una incisión más grande, y las mujeres fértiles que pueden tener otra patología intraabdominal. La
laparoscopia también permite la lisis de abscesos interloop y aspiración de líquido purulento, y facilita la disección en
pacientes obesos en los que la apendicectomía abierta sería un reto. El uso de la laparoscopia se ha asociado con una
mayor tasa de apendicectomía negativa. Sin embargo, esta discrepancia puede explicarse por el mayor uso de la
laparoscopia diagnóstica en pacientes cuyo diagnóstico no es claro, específicamente las mujeres adolescentes que
pueden tener hallazgos ginecológicos. La apendicectomía abierta puede ser más fácil en los pacientes más jóvenes
debido a la falta de espacio en la cavidad peritoneal en relación con el tamaño de los instrumentos laparoscópicos.

El uso de la laparoscopia ha aumentado de aproximadamente el 20% en 1998 al 70% en 2007. En la última década, se
han realizado múltiples ensayos prospectivos aleatorizados, grandes estudios retrospectivos y metaanálisis que
compararon los resultados en el abordaje abierto frente al laparoscópico. Aunque los primeros estudios encontraron
mayores tiempos operativos para la laparoscopia, estudios más recientes no han mostrado diferencias en la duración de
la operación. Algunos estudios demostraron tiempos de operación más cortos con la laparoscopia. La apendicectomía
laparoscópica también se asocia con una hospitalización más corta, menos visitas ambulatorias postoperatorias,
disminución del tiempo fuera del trabajo y un retorno más temprano a la actividad rutinaria. Un estudio sugirió un
aumento de los costos de pacientes hospitalizados, pero menores costos de pacientes ambulatorios para el abordaje
laparoscópico, mientras que una gran base de datos nacional de la revisión encontró un aumento de los costos en la
apendicitis sin complicaciones, pero los costos similares para la apendicitis complicada. Un estudio prospectivo
aleatorizado doble ciego demostró que los pacientes sometidos a la apendicectomía laparoscópica tuvieron una mejor
calidad de vida a las dos semanas.

Las tasas globales de complicaciones son menos del 3% para la apendicitis no complicada y del 16% al 18% para la
apendicitis complicada, con muchos estudios que muestran las mismas tasas si no inferiores después de la laparoscopia.
Una de las complicaciones más comunes después de la apendicectomía es un absceso intraabdominal. Se estima que
las tasas de abscesos postoperatorios son inferiores al 1% en la apendicitis no complicada y en el 1-15% en la
apendicitis complicada. Sin embargo, en muchos de estos estudios, no hay una definición uniforme de la perforación.
Cuando se utiliza una definición uniforme, se han reportado tasas tan altas como 20%. Un grupo encontró un aumento en
la tasa de abscesos de 19% a 46% al comparar pacientes no obesos con obesos.146 Hace pocos años, algunos grupos
reportaron una mayor incidencia de abscesos postoperatorios en pacientes que tenían una apendicectomía
laparoscópica. Sin embargo, ahora hay abundancia de pruebas de nivel 1, 2 y 3 que no muestran diferencias en las tasas
de abscesos intraabdominales. De hecho, la revisión más reciente de la base de datos nacional evaluó 212.958
pacientes pediátricos y encontró una mayor tasa de abscesos postoperatorios en pacientes que se sometieron a una
apendicectomía abierta tanto para la apendicitis complicada como complicada. Esta discrepancia puede deberse al
aumento de la experiencia del cirujano con laparoscopia, equipos endoscópicos más avanzados o posiblemente con un
endobag para la extracción del apéndice perforado.

Independientemente de si se realiza una apendicectomía laparoscópica o abierta, el cultivo del líquido no ha demostrado
ser útil en el momento de la operación inicial. Un estudio demostró que los niños cuyo tratamiento antibiótico se basó en
los cultivos hicieron algo peor que aquellos cuyos fluidos no fueron cultivados. El lavado peritoneal con solución salina o
antibiótico tampoco ha demostrado disminuir la incidencia de abscesos abdominales. De forma similar, el uso de
drenajes no ha demostrado ser útil excepto en casos de cavidades de absceso con paredes.

Con respecto a las infecciones de la herida, esta complicación ocurre en menos del 1% de los pacientes con apendicitis
no complicada. En contraste, los pacientes con apendicitis complicada pueden tener hasta un 16% de incidencia de
infección de la herida. Los estudios más recientes han encontrado que la laparoscopia tiene una menor tasa de
infecciones del sitio quirúrgico. El uso de la laparoscopia también ha demostrado una disminución casi cuatro veces en
las obstrucciones intestinales postoperatorias. Otras complicaciones postoperatorias menos comunes incluyen infección
del tracto urinario y neumonía.
El concepto de que mayores tasas de complicaciones acompañan el abordaje laparoscópico es anticuado. Actualmente
se acepta ampliamente que la apendicectomía laparoscópica debe ser el procedimiento de elección tanto en la
apendicitis complicada como complicada, excepto en los centros sin experiencia laparoscópica.

Recientemente, se ha descrito el uso de técnicas quirúrgicas laparoscópicas de un solo sitio. En la apendicectomía

laparoscópica de incisión única (SILA), se realiza una única incisión transumbilical y se coloca un orificio de 5 mm o 12
mm. Uno o dos puertos adicionales se colocan a través de la misma incisión utilizando dispositivos de múltiples puertos o
incisiones fasciales separadas. La disección subsiguiente y la apendicectomía son idénticas al procedimiento tradicional
de tres puertos. Se cree que las ventajas de esta técnica son una menor duración de la hospitalización, una mejor
cosmesis y menores costos hospitalarios. Técnicamente, el procedimiento puede ser más difícil ya que una aproximación
cercana de los instrumentos limita el rango de movimiento y estrecha el campo visual.172 Teóricamente, una incisión
fascial mayor puede resultar en un aumento del dolor postoperatorio y mayores tasas de hernias incisionales, aunque la
evidencia preliminar es limitada. Los procedimientos híbridos como la apendicectomía unipodal asistida
laparoscópicamente (SPA) y la apendicectomía laparoscópica transumbilical (TULAA) son otras técnicas descritas que
combinan un abordaje laparoscópico de una incisión para la disección seguido de extracción extracorpórea del apéndice
a través del ombligo como en el Procedimiento abierto tradicional (Fig. 42-7). Las primeras revisiones retrospectivas no
han mostrado diferencias en las tasas de complicaciones postoperatorias y los costos hospitalarios similares o incluso
menores en comparación con las técnicas abiertas y otras técnicas laparoscópicas. Un estudio aleatorizado prospectivo
reciente que comparó la apendicectomía tradicional de tres sitios con la apendicitis no perforada no demostró diferencias
en la infección de la herida postoperatoria o tasas de abscesos, duración de la hospitalización o cargos hospitalarios.
Este estudio en particular encontró un tiempo operatorio más largo (en minutos) para el enfoque de incisión única, pero
esto no fue clínicamente relevante.