UNIVERSIDAD 

TÉCNICA DE 
MACHALA 
UNIDAD ACADÉMICA 
DE CIENCIA 
QUÍMICAS Y DE LA 
SALUD 
CARRERA DE 
MEDICINA 
P.P.P. PEDIATRIA 
 
 

DOCENTE: 

Dr. VICTOR ALVAREZ

INTEGRANTES: 

AZANZA CHALÉN SAMANTHA DEL PILAR

ALEJANDRO MANUEL POMA VARGAS

SOLORZANO SURIAGA CARLOS ALBERTO

 CURSO: 

DECIMO PRIMERO SEMESTRE “B”

HEMORRAGIA DIGESTIVA
La mayoría de las entidades que producen hemorragia digestiva, usualmente no requieren
tratamiento quirúrgico, ni conducen a inestabilidad hemodinámica, al no tratarse de hemorragias
masi-vas, pero a pesar de ello generan intranquilidad a los padres y a los pediatras. Por este
motivo es fundamental el abordaje sistemático de las distintas opciones diagnósticas y
terapéuticas.

Las hemorragias se pueden presentar de manera:

En la valoración de un niño con hemorragia gastrointestinal es preciso tener en cuenta una serie
de aspectos semiológicos que pueden ayudar a orientar el diagnóstico:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

En general, toda hemorragia que provenga de una localización proximal al ligamento de Treitz, se
considera hemorragia digestiva alta (esófago-estómago-duodeno).

Etiología:
Sangre materna deglutida

Procedente del canal de parto o de fisuras de los pezones de la madre, ambas etiologías producen
no solo vómitos de sangre digerida, de manera más frecuente producen melenas.

Ulcera péptica

Se encuentra con mayor frecuencia en niños mayores.

Son más frecuentes en el duodeno.

Ulcera aguda: 2° enfermedades graves: septicemia, quemaduras,

cáncer, medicamentos

Ulcera crónica: familiar: hiperacidez gástrica y Helicobacter pylori.

Dx: Endoscopia

Esofagitis

Las esofagitis más frecuentes en los niños son consecuencia del reflujo gastroesofágico. En estos
niños existe un retroceso del contenido del estómago, de manera que el ácido gástrico puede
terminar lesionando la mucosa del esófago.

La esofagitis por reflujo se produce en lactantes que vomitan o regurgitan frecuentemente, en los
que aparece rechazo de las tomas con irritabilidad y posturas de extensión hacia detrás. También
puede manifestarse de forma menos llamativa por fallo de medro. Los niños mayores suelen
referir sensación de quemazón (pirosis), dolor torácico o epigástrico (en la boca del estómago).

Para el manejo en la mayoría de los casos de esofagitis por reflujo gastroesofágico es suficiente
con tratamiento antirreflujo y observar que existe mejoría de los síntomas. En otras ocasiones, el
pediatra indicará realización de una endoscopia digestiva alta para visualizar directamente la
mucosa esofágica y obtener biopsias.

HEMORRAGIA DIGESTIBA BAJA

Aquellas hemorragias que tienen un origen distal al ligamento de Treitz.

Alergia a la proteína láctea.

• Entidad frecuente en recién nacidos y lactantes que han recibido formulas artificiales.

• Mono sintomática, de mínima repercusión para el paciente y auto limitada.

• Las deposiciones suelen tener moco y estrías de sangre fresca.

• Descartar agentes infecciosos.

• Reemplazo de la formula.

Intususcepción

Es la penetración de una porción del intestino (invaginado) en la luz de un

segmento adyacente (invaginante), lo que causa obstrucción intestinal y, en
ocasiones, isquemia intestinal.

La invaginación intestinal es la causa más común de obstrucción intestinal en

niños de entre 3 meses y 3 años de edad.

El diagnóstico se realiza con una ecografía. El tratamiento se basa en un

enema de aire y, en algunos casos, cirugía.

Obstrucción por áscaris.

La parasitosis intestinal por Ascaris lumbricoides es un problema de salud que afecta sobre todo
a preescolares. De todas las complicaciones, sin duda alguna, la
oclusión intestinal parcial o total por el ovillamiento de los
helmintos es la más frecuente. Otras complicaciones son la
migración errática, suboclusión, vólvulos, oclusión intestinal, etc.,
disminuyendo la morbimortalidad en la edad más vulnerable que
son los niños menores de 5 años.

La tardanza en realizar la cirugía puede hacer que el volvulus

evolucione y produzca isquemia intestinal, necrosis y perforación.

Cuando el volvulus tiene menos de 8 h de evolución, su pronóstico

es favorable con la cirugía; sin embargo, cuando han pasado más
de 8 horas, generalmente se encuentran grandes áreas de
necrosis intestinal, siendo necesario resección de gran porción del intestino delgado que
condiciona a futuro síndrome de intestino corto en los pacientes y mal pronóstico.

Fisura anal.

• Se asocia a constipación y ocasionalmente diarrea.

• Sangrado en forma de estrías o gotas, que aparece después de defecar asociado a dolor
anal.

• Dx: inspección.

• Tto: mejorar el habito intestinal, higiene.

Enterocolitis Necrotizante:

Afecta sobre todo a niños prematuros que han sufrido estrés perinatal presentando un cuadro
clínico característico con:

Síntomas y hallazgos exploratorios que suelen preceder a los signos de aire en la pared intestinal y
a veces a la perforación

Lactante vomitador

El vómito debe distinguirse de la regurgitación, que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del
con-tenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral, como ocurre con el reflujo gastroesofágico
fisiológico. INTRODUCCIÓN El vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico
por la boca. Se trata de un hecho prominente de muchas enfermedades de la infancia y con
frecuencia es el síntoma principal (p. ej., este-nosis pilórica), aunque también pueda formar parte
de un contexto semiológico más amplio (p. ej., septicemia). Su presencia debe alertar al pediatra
para dilucidar si forma parte de un proceso benigno auto-limitado o si es la forma de presentación
de una enfermedad grave o por lo menos relevante. El vómito debe distinguirse de la
regurgitación, que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del con-tenido gástrico hacia el
esófago y la cavidad oral, como ocurre con el reflujo gastroesofágico fisiológico. También debe
diferenciarse de la rumiación o merecismo, que es un trastorno psicoafectivo y disfuncional por el
 cual el niño se complace en degustar y deglutir el alimento retornado desde el estómago
voluntariamente.

DIAGNOSTICO

La evaluación de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo un

protocolo diagnóstico que tiene 4 pilares básicos:

1. Valoración de la situación clínica del paciente.

Prestar especial atención a la presencia de signos de shock o anemia. Los signos vitales deben medirse
con el paciente tumbado y de pie para detectar los cambios ortostáticos. La taquicardia es el
indicador más sensible de hemorragia aguda y grave. La hipotensión y el relleno capilar lento
son signos de hipovolemia y shock.

2. Confirmación de la hemorragia digestiva.

Se debe confirmar que se trata de una hemorragia digestiva franca, por lo que se deben descartar
otros procesos.

En raras ocasiones la hematemesis franca requiere confirmación pero si existen dudas se deben de
realizar pruebas químicas como el guayaco, ortomidina, fluores-cencia de Porfiria o guayaco
tamponado para ácido, aunque existen sustancias con actividad de tipo peroxidasa que
pueden dar falsos positivos

3. Determinación del nivel intestinal donde se produce el sangrado.

La hematemesis nos orienta a una lesión proximal al ángulo de Treitz. La melena indica una pérdida
sanguínea significativa, procedente también del tracto digestivo superior. La hematoquecia se
produce por sangrados que se originan en el trayecto que va desde el colon izquierdo hasta la
región ano-rectal.
4. Establecimiento de la causa.
Anamnesis: ​Se recogerá información sobre trastornos médicos subyacentes.
Exploración física: Es preciso buscar signos de hipertensión portal. Algunas lesiones cutáneas pueden
orientar hacia la causa del sangrado. La inspección de la región perianal es muy importante.
Habrá que descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal.
Pruebas de laboratorio: ​Es preciso hacer una serie de consideraciones:–La caída significativa del
hematocrito, en ocasiones, precisa un plazo de hasta 24 horas, ya que se produce tras la
extravasación de fluidos entéricos al espacio vascular.–El descenso conjunto del hematocrito,
la hemoglobina y el volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crónico.–La elevación del
BUN sanguíneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente BUN/creatinina >
de 30) se produce por la disminución de la volemia y la absorción de proteínas indicando
acumulación de sangre en el intestino delgado.

Además, se debe hacer uso de otros métodos diagnóstico, dependiendo del lugar afecto, por
ejemplo:

● Sonda nasogástrica ● laparoscopia

● Métodos radiológicos
● Métodos endoscópicos
● Métodos isotópicos
● Angiografía
TRATAMIENTO

El tratamiento de la hemorragia digestiva va a depender de la situación clínica, de la cuantía y

localización de la hemorragia y de las posibilidades terapéuticas que existan en función del
diagnóstico establecido.

1. Valoración clínica del paciente y estabilización hemodinámica: Inestabilidad hemodinámica

(un aumento de 20 lat/min o una disminución de la TA de20 mmHg representan una pérdida
de entre el 10-20%de la volemia) o shock, será preciso tratamiento en UCI. Si esto demorara,
será necesario tomar las siguientes medidas:
✔ Mantenimiento de una adecuada oxigenación.
✔ Canalización de 2 vías venosas o de vía central.
✔ Extracción sanguínea para: hematimetría, recuento de plaquetas, pruebas de
coagulación, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc.
✔ Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos hasta disponer de
hemoderivados. En los casos que sea preciso habrá que administrar plasma para corregir
alteraciones dela coagulación, transfusión de plaquetas, etc.
✔ Corrección de las alteraciones electrolíticas y metabólicas.

ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO

DEFINICIÓN

El abdomen agudo (AA) en la infancia es difícil de definir al ser un cuadro sindrómico de origen
múl- tiple y de clínica muy variada.
Con carácter general, podemos decir que el sín- toma principal del AA es el dolor abdominal agudo
(DAA), siendo además éste uno de los motivos que con más frecuencia origina consultas en un
Servicio de Urgencias Pediátricas.

El DAA precisa un diagnóstico precoz para deci- dir el tratamiento más adecuado, sobre todo si
éste debiera ser quirúrgico, en razón de los tres grupos etio- patogénicos de urgencias
abdominales: obstructivas, inflamatorias o hemorrágicas.

GENERALIDADES

El tipo del DAA puede ser en función del origen y de las vías nerviosas de transmisión:

1. Visceral​. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las vísceras
hue- cas o sólidas abdominales o en el peritoneo vis- ceral. Es un dolor de transmisión lenta, se
per- cibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso.

Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecá- nicos (distensión, estiramiento, tracción o con-
tracción), espasmos viscerales o isquemia.

La sensación que trasmite este dolor es de quemazón o incomodidad, no se encuentra una pos-
tura antiálgica, la intensidad es variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vagales
como: ansiedad, sudoración, náuseas, vómitos, taquicardia, hipotonía o palidez.

2. Somático ​o ​peritoneal​. Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y
músculos. Es un dolor de transmisión rápida. Está provocado por la eliminación de los metabolitos
tisulares que aparecen tras la inflamación o la isquemia.

Es un dolor que se percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que provoca una quietud
absoluta, originando una clara posición antiálgica, la cual se intenta mantener de una forma
permanente evitando cualquier maniobra o movimiento que lo exacerbe.

3. Referido​. Es el que se origina en regiones aleja- das de donde se manifiesta, siendo por lo
tanto un dolor de proyección cerebral. Su origen pue- de ser tanto visceral como somático.

Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden modificarse según la capacidad del niño para
tolerar- lo, existiendo factores psicógenos y ambientales que lo incrementan o disminuyen.

La localización del DAA será:

– En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado, el páncreas, las vías biliares, el estómago o

la porción alta del intestino.

– En la región periumbilical: si el dolor se origina en la porción distal del intestino delgado, el

ciego o el colon proximal.

– En la región suprapúbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso, las
vías urinarias o los órganos pélvicos.

– Generalizado: en los casos referidos desde otros órganos no abdominales.

– En la región sacra: si se origina en el recto.

Cuanto más asimétrica y más distal al ombligo sea la localización más riesgo hay de organicidad y
de que se trate de un abdomen quirúrgico.

La intensidad del DAA podrá ser:

– Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva.

– Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica.

Si la intensidad interfiere el sueño será sugerente de causa orgánica.

El carácter del DAA podrá ser:

– Continuo: en relación con procesos inflamatorios agudos.

– Cólico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento y cese,
sugiriendo obstrucción del tracto gastrointestinal o del genitourinario.

– Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.

ETIOLOGÍA

En el AA se pueden reconocer múltiples causas, cuya importancia, por frecuencia y severidad son
muy desiguales.

A lo anterior hay que añadir que la edad, va a ser además, un factor determinante para diferenciar
patologías.

1. Recién nacidos

A esta edad las causas más comunes van a estar en relación con malformaciones del aparato
digestivo o con problemas extradigestivos. Más raramente la causa será de carácter médico.

1.1​. Origen digestivo

● Malrotación y vólvulo intestinal.

● Atresia o bandas duodenales.
● Atresia yeyuno-ileal.
● Íleo o tapón meconial.
● Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo hipoplásico.
● Obstrucción funcional. Adinamia congénita.
● Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales.

1.2. Origen extradigestivo

● Onfalocele.
● Extrofia vesical.
● Hernia diafragmática.

En los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparición las podemos dividir en: comunes,
poco frecuentes e infrecuentes.
2. Lactantes menores de 2 años

2.1. Comunes

● Cólicos del lactante (< 3 meses).

● Gastroenteritis aguda.
● Síndromes virales.

2.2. Poco frecuentes

● Traumatismos (descartar siempre maltrato).

● Invaginación.
● Anomalías intestinales.
● Hernias inguinales.
● Anemia de células falciformes.

2.3. Infrecuentes

● Apendicitis. Vólvulo.
● Alergia o intolerancia a la leche de vaca.
● Tumores.
● Intoxicaciones.
● Deficiencia de disacaridasas.

3. Edad preescolar (entre 2 y 5 años)

3.1. Comunes

● Gastroenteritis aguda.
● Infección urinaria.
● Traumatismos.
● Apendicitis.
● Neumonía y asma.
● Anemia de células falciformes.
● Infecciones virales.
● Estreñimiento.

3.2. Poco frecuentes

● Divertículo de Meckel.
● Púrpura de Schönlein-Henoch.
● Fibrosis quística.
● Invaginación.
● Síndrome nefrótico.

3.3. Infrecuentes

● Hernia incarcerada.
● Neoplasias.
 ● Síndrome hemolítico-urémico.
● Fiebre reumática.
● Hepatitis.
● Enfermedad inflamatoria intestinal.
● Quiste de colédoco.
● Anemia hemolítica.
● Diabetes mellitus.
● Porfirias.

4. Escolares mayores de 5 años y adolescentes

4.1. Comunes

● Gastroenteritis aguda.
● Traumatismos.
● Apendicitis.
● Infección urinaria.
● Enfermedad inflamatoria pélvica.
● Anemia de células falciformes.
● Estreñimiento.
● Infecciones víricas.

4.2. Poco frecuentes

● Neumonía. Asma. Fibrosis quística.

● Enfermedad inflamatoria intestinal.
● Ulcera péptica.
● Colecistitis. Pancreatitis.
● Diabetes mellitus.
● Embarazo. Quistes ováricos.
● Enfermedades del colágeno.
● Dolor intermenstrual.

4.3. Infrecuentes

● Fiebre reumática.
● Cálculos renales.
● Tumores.
● Torsión testicular.
● Torsión ovárica.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Debe ser lo más detallada posible, siendo importante determinar factores que lo agravan o que lo
alivian, episodios previos e historia familiar de DAA, sobre todo en los de origen quirúrgico:

• Modo de presentación: agudo, gradual o intermitente.

• Duración: el tiempo de evolución es importante teniendo en cuenta que un dolor
abdominal severo de más de seis horas de evolución es sugerente de patología quirúrgica.

• Tipo: cólico, opresivo, quemante, fijo o irradiado.

• Localización: Epigastrio. Periumbilical. Pélvico. Generalizado.

• Síntomas asociados:

Digestivos:

- Vómitos: orientan más hacia una patología quirúrgica, sobre todo si son persistentes,
biliosos o si son posteriores al dolor.

- Diarrea o estreñimiento: preguntar siempre por la presencia de sangre o moco en las

heces.

- Anorexia: su presencia sugiere más patología quirúrgica.

Extradigestivos:

- Fiebre y cefalea: más asociados a problemas infecciosos pero si se unen a afectación del
estado general pensar más en problemas quirúrgicos.

- Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores.

- Síntomas urinarios: sugieren infección de ori- na, cólico renal o pielonefritis.

- Síntomas ginecológicos en adolescentes: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo

ectópico, aborto o dismenorrea.

Finalmente, hay que valorar procesos intercurrentes, medicaciones, antecedentes traumáticos,

alergias o enfermedades de base.

Exploración física general

Es importante valorar el estado general y de hidra- tación, la tensión arterial, la fiebre, las
frecuencias cardiaca y respiratoria y la perfusión periférica. Se descartarán focos infecciosos: ORL,
meningitis, neu- monía, infección urinaria.

Exploración abdominal

• Inspección: cicatrices de cirugía previa, disten- sión, hematomas, exantema, petequias,

púrpura o inflamación externa. Masas a nivel inguinal o escrotal. Observar los movimientos de la
pared abdominal y sus limitaciones en relación con el dolor.

• Auscultación: de ruidos abdominales.

• Percusión: timpanismo, matidez, organomegalias.

• Palpación: deberá ser suave, observar expresión del niño, buscar rigidez y masas. Localizar
zona de máximo dolor. Explorar Blumberg y punto de Mac Burney palpar región inguinal y
testículos.
• Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas.

Pruebas complementarias​. Siempre hay que orientarlas en función del diagnóstico de sospecha:
hematimetría, electrolitos, urea, creatinina, PCR, transaminasas, amilasa, análisis de orina.

-Estudios de imagen​: la radiografía simple de abdomen puede ser inicialmente considerada

aunque su rendimiento diagnóstico es bajo. La ecografía abdominal pasa a ser la prueba de
imagen de elección ya que se puede practicar con éxito diagnóstico, tanto en situaciones críticas,
como pueden ser la invaginación intestinal, como en situaciones menos críticas; por lo tanto esta
técnica es, dada su inocuidad y accesibilidad, una exploración de primera línea a realizar en un
paciente que se sospeche patología abdominal. Otra técnica a tener en cuenta es la TAC
abdominal en situaciones de difícil diagnóstico en las cuales incluso podría estar indicada la
realización de RNM. La endoscopia digestiva tanto alta como baja puede estar indicada en aquellos
casos en los que se necesite una visualización directa de las lesiones. No se debe olvidar la
posibilidad de realizar radiografía de tórax en los casos en los que el DAA pueda estar originado de
forma refleja, por procesos respiratorios basales.

TRATAMIENTO

Estará en función de la causa de dolor abdominal. Terapias no específicas no deben usarse si el

diag- nóstico no está aclarado, en cuyo caso el paciente debe ser ingresado para observar su
evolución y actuar en consecuencia.

Un tema controvertido gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen agudo. Dado que los
médicos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basándonos en la evidencia actual,
deberíamos suministrar analgesia a estos pacientes con DAA. Es habitual en la práctica ver como
estos pacientes con DAA deben esperar largo tiempo sin alivio mientras se establece un plan
terapéutico. La evidencia encontrada inclina la balanza hacia proporcionar analgesia desde el inicio
del proceso diagnóstico