Formato JSA/PETS

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR ESTE FORMATO

Sección I. Completar la información general del sitio (faena) y del trabajo.
Sección II. Determinar cuáles de las siguientes operaciones aplican al trabajo a ser realizado. Tener en cuenta cualquier permiso, certificación o
capacitación y los requisitos de evaluación de riesgos.
Sección III. Identificar cualquier factor humano/organizacional que pueda afectar la capacidad de ejecutar el trabajo de forma segura.

1. Dividir el trabajo en pasos o por etapas – Siendo lo más específico posible. Escribir cada paso/etapa en una celda de la Columna A (Actividad o
Paso/Etapa). Es una buena práctica dejar una fila en blanco entre cada paso/etapa, por si se necesita usar más adelante. Agregar filas a la tabla
según se requiera, o si la AST se completa a mano, imprimir copias adicionales de la hoja 5, para ingresar todas las etapas o pasos del trabajo.
2. Determinar los peligros asociados a cada etapa o paso del trabajo y escribirlos en la fila correspondiente de la columna B (Peligros). Utilizar los
peligros señalados más abajo como ejemplo, para estimular la identificación de los distintos tipos de peligros y fuentes de energía.
3. Anotar en la Columna C (Medidas de Control), toda medida de control que vaya a ser aplicada para asegurar que el paso/etapa se realizará de
forma segura. Usar los ejemplos de medidas de control y jerarquía proporcionados, para facilitar la determinación de los distintos tipos de controles
y su efectividad para reducir el riesgo. Los controles señalados al principio de la tabla, tienden a ser más efectivos para minimizar la severidad y/o
la probabilidad de que ocurra un evento, que los controles al final de la tabla. Si un trabajo conlleva una operación Life Critical, continuar con el
paso 4. De lo contrario, repetir los pasos 2, 3 y 4 para cada etapa del trabajo identificada y luego proceder al paso 8.
4. Considerando los peligros involucrados y las medidas de control que estarán disponibles, determinar la peor severidad posible (peor escenario)
de un accidente que pueda resultar de este paso/etapa del trabajo. Usar la tabla de severidad entregada. Escribir el número de Severidad en la
Columna D (Severidad).
5. Considerando los peligros involucrados y las medidas de control que estarán disponibles, determinar la probabilidad de que un accidente pueda
resultar de esta etapa del trabajo. Usar la tabla de probabilidad entregada. Escribir el número de probabilidad en la Columna E (Probabilidad).
6. Multiplicar el valor de severidad por el de probabilidad e ingresar el producto en la columna F (Riesgo).
7. Considerar el índice del riesgo sobre el umbral provisto en el Índice Global de Riesgo.
i. Índices de Muy bajo riesgo y bajo riesgo entre 1 – 7. Este nivel es generalmente considerado aceptable si todas las medidas de control
han sido aplicadas.
ii. Índices de Riesgo Medio entre 8 – 15. Se debería considerar medidas de control adicionales para determinar si es posible una reducción
adicional del riesgo. Si las medidas de control adicionales son implementadas, escribirlas en la columna de Medidas de Control en la
misma línea o una línea abajo. Recalcular la Severidad, la Probabilidad y el Riesgo teniendo en consideración estas acciones correctivas
adicionales.
iii. Índices de Riesgo Alto y Muy Alto entre 16 – 80. Es necesario considerar medidas de control adicionales para determinar si es posible
una reducción adicional del riesgo. Si las medidas de control adicionales son implementadas, escribirlas en la columna de Medidas de
Control en la misma línea o una línea abajo. Recalcular la Severidad, la Probabilidad y el Riesgo teniendo en consideración estas
acciones correctivas adicionales.
8. Repetir los pasos 2 a 7 para cada paso/etapa del trabajo identificado.
Sección V. Ingresar el nombre, empresa, cargo y firma de los que participaron en la preparación, revisión y aprobación de este formato en la sección
de registro de firma. El Gerente de Sitio/Construcción debe revisar y autorizar cualquier etapa o paso que tenga un Riesgo Alto o Muy Alto antes de
proceder a realizar el trabajo. Se dispone de espacio adicional para que los miembros de la cuadrilla que realiza el trabajo puedan firmar.
EJEMPLOS DE PELIGROS (Columna B)
Biológicos y Ambientales Eléctricos Químicos Gravedad/Altura Mecánicos y Movimiento
Altitud Arco Eléctrico Emisiones de Aire Flexión/Colapso de Equipos Expulsado fuera/lejos del equipo
Mordedura de animal/Picadura Instalaciones enterradas Productos Químicos Excavaciones/Zanjas (Trincheras) Desintegración de los
Patógenos transmitidos por la Daños a conductores/cables  Cancerígenos Caída de Objetos componentes móviles
sangre Daños a interruptores  Combustibles Huecos en el Suelo/Bordes Manejo/Tráfico de Vehículos
Comida/Agua Contaminada Circuitos/Conductores Energizado  Explosivos Remoción de Rejilla Proyección de pieza de
Transmisión de Enfermedades por Energización Inadvertida  Tóxicos Soporte Inadecuado trabajo/Enredo de escombros
insectos Falta de Aislamiento/Puesta a tierra  Corrosivos Falta de Acceso Escaleras Fricción
Plagas Aislamiento perdido/dañado  Reactivos Cargas Suspendidas Movimiento/Cambio de…
Plantas venenosas Líneas aéreas Cliente/ Procesos Químicos Materiales Inestables/Inseguros Partes Móviles
Precipitaciones Sobrecarga de Circuitos Falta de Contención Trabajo sobre/bajo otros Puntos de Pinchazo/Aplastamiento
Temperatura/Humedad Energía Almacenada Fugas/Derrames Trabajo en Alturas/Peligro de Proyectiles
Condiciones Insanas (Baterías/Capacitadores) Incompatibilidad de Materiales caída Caminando/trabajando sobre Equipo Rotatorio
Clima Agua cerca de Conductores eléctrico Producido/Perturbado por el trabajo superficies Bordes, Esquinas Cortantes o
Viento/Turbulencias Ambiente de Trabajo Asbestos  Resbaladizas Puntos de Cizallamiento
Presión Desordenado
 Plomo  Desniveles Energía Almacenada
Limpieza por abrasión Espacio Confinado
 Sílice  Obstruidas (Muelles/Acumuladores)
Gases Comprimidos Equipos/herramientas dañados
 Humos de Soldadura  Empinadas Chocante
Fluidos a alta presión Atrapamiento  Movibles/Con balanceo/Con Atrapado entre Equipamiento y
Pruebas de presión Erosión  Polvo Estructuras fijas
 Vapores Orgánicos cabeceo
Lavado a Presión/Blasting Atmósfera Peligrosa  Insuficientes/Inestables Movimiento Inesperado/
Radiación  Rica/Deficiente en Oxigeno Descargas de Agua Incontrolado
Residuos Generados
Luz intensa  Contaminantes Ergonómicos
Láseres Fuentes de Ignición  Peligrosos
Posturas/Movimientos Torpes
Microondas Ventilación Inadecuada  No Peligrosos
Fuerza/Esfuerzo Excesivo
Radiactividad natural de materiales Poca Iluminación/Deslumbramiento / Sonido
Cargas Pesadas/Torpes
Material radioactivo Acceso/Salida Restringida / Ruido Continuo
Ruido Intermitente Movimiento Repetitivo
Rayos-X Escurrimientos Misma Posición
Ruido Extremo
Vibraciones
Ruido Súbito
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TABLA DE EJEMPLOS DE MEDIDAS DE CONTROL (Columna C)

Más efectivo Controles Ejemplos
Eliminación  Hacer prefabricación a nivel de suelo, antes de elevar la  Retirar una máquina peligrosa fuera de servicio
(Retirar el peligro en origen por estructura para eliminar el trabajo en Altura.  Proveer tomas de corriente para evitar arrastrar las
completo) extensiones.
Sustitución  Usar pinturas base látex o acuosa en lugar de base aceite
(Reemplazar el material/proceso por uno  Reducir energía, como velocidad, fuerza, amperaje, presión y temperatura
de menor peligrosidad)  Usar detergentes con base acuosa en lugar de base de disolventes orgánicos
Ingeniería/Aislamiento  Ventilación  Aislamiento de fuentes de energía  Contención secundaria
(Diseñar medidas de control efectivas  Guardas de Máquinas peligrosas. Barreras
para proteger la gente y el medio  Recintos o Cierres (Exclusas)  Bloqueadores  Mejora de la Iluminación
ambiente)  Interruptores Eléctricos  Plataformas y barandales
 Zonas de Exclusión
Advertencias/Señalización  Letreros  Bocinas  Etiquetas/ Tarjetas  Pintura de Alta visibilidad
(Alertar a la gente de los Peligros)  Alarmas de marcha atrás  Buscapersonas
Administrativo  Rotación de trabajo para minimizar la exposición  Capacitación y Supervisión
(Proveer capacitación, procedimientos,  Inspección del equipo de Seguridad  Buenas prácticas de Orden y Limpieza.
etc.)
EPP  Lentes de Seguridad  Arnés y Cuerda de vida  Protección Respiratoria
Menos Efectivo (Equipo de Protección Personal)  Protección Auditiva  Guantes  Chalecos de Alta Visibilidad

TABLA DE SEVERIDAD (Columna D) TABLA DE PROBABILIDAD (Columna E)

Nivel de Impacto en Nivel de Oportunidades
Probabilidad
Severidad Personas Medio Ambiente / Comunidad Equipamiento / Propiedad Probabilidad de Ocurrencia
 Impactos permanentes al aire, agua  Impactos financieros significativos, no
superficial/subterránea o suelo; o planeados, a la unidad de negocio
 Amplia publicidad /cobertura mediática
Múltiples Muy 1 en 100
Catastrófico 16 fatalidades
negativa 5 1 x 10-2
Probable

 Impacto a largo plazo (varios años) al  Pérdidas extensas de equipo / propiedad

aire, agua superficial/subterránea o de alto valor
suelo; o  Impacto mayor en programas, o
 Áreas extensas afectadas incluyendo  Pérdidas que exceden $1,000,000 USD, 1 en 1,000
Crítico 8 Fatalidad única
áreas lejos del proyecto/comunidad; o o
Probable 4 1 x 10-3
 Cierta publicidad/cobertura mediática  Impacto mayor no planificado en el
negativa presupuesto del proyecto

 Impacto corto plazo (hasta un año) al  Daños de equipos/propiedad que no

aire, agua superficial/subterránea o pueden ser reemplazados con facilidad o
Lesión o suelo; o  Pérdidas que excedan $100,000 USD; o
enfermedad con  Área fuera del proyecto/comunidad  Impacto significativo no planificado en
resultado de afectada el presupuesto del proyecto 1 en 10,000
Mayor 4 incapacidad/  Eventos que sean reportables a las Posible 3 1 x 10-4
pérdida de función autoridades legales/entes fiscalizadores;
permanente. o
 Potencial publicidad/cobertura
mediática negativa
Lesión o  Impacto temporal (hasta un mes) al aire,  Pérdida de equipo que puede ser
enfermedad que agua superficial/subterránea o suelo, remplazado inmediatamente (con
requiere limitado al sitio del proyecto; o facilidad); o
1 en 100,000
Moderado 2 tratamiento médico  Incumplimiento en los requisitos o  Pérdidas que excedan $10,000 USD; o Improbable 2 1 x 10-5
o incapacidad/ límites legales; y  Impactos menores en el presupuesto del
pérdida de función  Sin potencial de publicidad/ cobertura proyecto
temporal mediática negativa
 Sin impacto directo al aire, agua  Sin impacto en el funcionamiento del
Lesión o
superficial/subterránea o suelo; o equipo/propiedad;
enfermedad que
 Efectos limitados a edificios o  Daños estéticos menores; o Muy
Menor 1 solo requiere
estructuras de contención; y  El costo de las reparaciones pueden
1 1 x 10-6 1 en 1,000,000
tratamiento de Improbable
 Sin potencial de publicidad/ cobertura cubrirse fácilmente con el presupuesto
primeros auxilios.
mediática negativa operativo del proyecto.

Matriz de Riesgo (Columna F) Índices de Riesgo Globales

Probabilidad
Muy Muy Muy Bajo Bajo Medio Alto Muy Alto
Improbable Posible Probable
Improbable
2 3 4
Probable 0-3 4-7 8-15 16-31 32-80
1 5
Catastrófico - 16 16 32 48 64 80 Nota: El Gerente de Sitio debe personalmente revisar cualquier
Crítico - 8 8 16 24 32 40
Severidad

paso/etapa con puntuación de Riesgo residual Alta o Muy

Mayor - 4 4 8 12 16 20 Alta, y autorizar con su firma esta forma.
Moderado - 2 2 4 6 8 10
Menor - 1 1 2 3 4 5
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SECCIÓN I – INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE CONTACTO DE EMERGENCIA NÚMERO CONTACTO DE EMERGENCIA
Contacto Principal: Contacto Secundario: Contacto Principal: Contacto Secundario:
FERNANDO TOVAR JEAN CARLO MELENDEZ 943983984 920146437
Proyecto Nombre Empresa: N°. de Contrato: Fecha:
Nueva x Revisada
QUELLAVECO TECNO FAST SAC K-EPC4-116 20-07-2018
Numero AST/ AR (Análisis de Ubicación(es) Específica(s):
Riesgo): Plataforma Cortadera, Quellaveco
K-EPC4-116-HSE-JSA_PETS_004
Alcance del trabajo / Descripción:
Nivelación de podios de madera con actividad de Topografía

Responsabilidades: (Identificar personal que participa y ejecuta el trabajo quienes son responsables de proveer recursos y describir sus
responsabilidades)
Supervisor SSOMA: Asesorar sobre la ejecución de los trabajos de acuerdo a la ley nacional y estándares del proyecto.
Supervisor de Campo: Responsable de los cumplimientos de HSE con su personal de terreno.
Administrador de Contrato: Administra los recursos del proyecto.
Residente de Proyecto: Responsable de implementar los controles de seguridad.
Jefe de HSE: Asesorar sobre la ejecución de los trabajos de acuerdo a la ley nacional y estándares del proyecto.
Supervisor de Terreno: Responsable de los cumplimientos de HSE con su personal de terreno.
Trabajadores: Ejecutan las actividades de Acuerdo al contenido del presente documento

Herramientas y Equipos requeridos: (especificar qué y cantidad)

Estación Total 01
Nivel Topográfico 01
Mira 01
Martillo 01

Requerimiento de personal para la tarea: (Especificar Rol y cantidad)

Topógrafo 01
Asistente de Topógrafo 01
Residente de Proyecto 01
Supervisor HSE 01
Operarios 06

Requerimientos de EPP: (Especificar EPP y cantidad)

Casco de seguridad con barbiquejo 10
Unid. Lentes de seguridad luna clara 10
Unid. Zapatos de seguridad punta de acero 10
Unid. Guantes con palma de látex 10
Unid. Chaleco reflectivo 10
Unid. Tapones auditivos 10 Unid.

Materiales Requeridos: (Especificar qué y cantidad)

Estacas de madera 08
Unid. Cordel de nylon 02
Unid. Yeso 04 kg.

Restricciones
Las herramientas de gestión deben de ser realizadas y firmadas antes de cada labor.
Contar con personal competente y calificado, y autorizado por el proyecto de acuerdo al requerimiento de las actividades.
Sin supervisión los trabajos no deben ser ejecutados.
Equipos certificados y/o aprobados por el proyecto.
En todas las áreas de trabajo se debe contar con estación de emergencia, kit anti derrames, batería de residuos, baños portátiles y agua para beber.
Se debe contar con refugio para tormenta eléctrica.

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SECCIÓN II – ¿EL TRABAJO REQUIERE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES OPERACIONES?
= Requiere entrenamiento formal/especial
Plataforma Aéreas
Asbestos
Espacio Confinado
Riesgo Eléctrico
Paro de Emergencia
Excavaciones / Zanjas
Apertura de Líneas
Retirada de Rejilla/Tapas/Barandales
Control de Energías Peligrosas
Productos Peligrosos HDS
Operaciones de Limpieza Peligrosas
Maquinaria Pesada
Potenciales de Alta Energía
Eslingado, Suspensión y Grúas
Trabajos Calientes
Escaleras y Andamios
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= Requiere permiso/forma/reporte = Requiere certificación o designación de Persona Competente/Calificada
∆ = Operación Life Critical = Requiere Evaluación de Riesgo
Si Procedimiento Si Procedimiento
 ∆ Trabajo con Plomo
Comunicación Limitada
∆ Carga/Descarga de Material ∆
∆ HSE 2.21 Exposición a Ruido
Camiones Industriales ∆
∆ Proceso Inestable/alterado
∆ Área de Trabajo con Radiación
∆ Ubicación Remota
∆ Riesgos Respiratorios
Trabajos en Techos  ∆
Tráfico Vehicular en Sitio
∆ Temperaturas Extremas
Mantenimiento Inesperado/Cambios
∆ Trabajo en Solitario
HSE 2.32 Trabajo en Altura (>1.8 m)   ∆ HSE 2.18
  Otros

SECCIÓN III ¿ALGUNO DE ESTOS FACTORES HUMANOS/ORGANIZACIONALES ES APLICABLE EN ESTE TRABAJO?

Naturaleza Humana Factores Organizacionales Ambiente de Trabajo Capacidades Individuales
Asunciones (inadecuada Importancia de la programación Cambios /salidas de rutina Actitud “Peligrosa” en tarea
imagen mental) Falta de soporte a la autoridad de Paneles o controles confusos crítica
Complacencia /exceso parar el trabajo inseguro Distracciones/interrupciones Enfermedad/fatiga
de confianza Conflictos personales Hábitos de comunicación
Respuesta oculta del sistema
Distracción Comunicación pobre con los imprecisos
Falta de indicación
Hábitos compañeros/supervisor alternativa Escasas habilidades de
Inapropiada percepción Objetivos, roles y resolución de problemas
Condiciones inesperadas del
de los riesgos responsabilidades no claras equipo Falta de conocimiento (modelo
Memoria a corto plazo Demandas de la Tarea mental)
Trabajos alrededor/
limitada Alta carga de trabajo (requisito de Instrumentos OOS Falta de competencia/
Atajos mentales memoria) inexperiencia
Mentalidad Requisitos de interpretación Nueva técnica no utilizada
anteriormente
Estrés (atención Actos irrecuperables
limitada) No familiarizado con la tarea –
Falta de estándares o poco claros primera vez

ANÁLISIS DE PELIGROS ESPECÍFICOS Y REQUISITOS DE TRABAJO SEGURO

Rondas de inspección
 Las rondas de inspección se completan antes del trabajo.
 De manera ideal, esta revisión incluye rondas de inspección por parte de los empleados que realizarán la tarea.
 Durante la ronda de inspección, se valida y verifica el alcance del trabajo, incluidos los materiales y las herramientas especiales necesarias
para completar la tarea.
 La ronda de inspección debe considerar los factores ambientales y del lugar de trabajo que puedan tener un impacto en los pasos críticos
de la tarea.
 La consistencia y minuciosidad de las rondas de inspección se mejoran con la ayuda de una lista de verificación.
 Se deben utilizar las rondas de inspección como una oportunidad para observar las limitaciones físicas que puedan exacerbar el
rendimiento, especialmente en los pasos críticos, o impedir la ejecución.
 Los resultados de las rondas de inspección se incorporan en el paquete de trabajo o la preparación de la documentación.

Asignación de tareas de seguridad

 Estar calificado para realizar la tarea es primordial, pero no es la única consideración.
 Asignar el empleado correcto a la tarea es una oportunidad para que el supervisor evalúe los riesgos, la complejidad y la frecuencia del
rendimiento de la tarea.
 Se deben considerar la experiencia, la competencia, la preparación personal y la conducta de toma de riesgos previa en vista del riesgo y
la complejidad de la tarea, así como también la frecuencia con que se ha realizado esta.
 Deben considerarse los factores relacionados con la preparación mental, física y emocional de un empleado para trabajar, tales como la
fatiga, la enfermedad, el estrés emocional y las discapacidades físicas pertinentes a la tarea.

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Reuniones informativas preliminares

Los empleados deben tener la oportunidad de hablar sobre lo que va a lograrse y sobre lo que debe evitarse.
Deben analizarse las posibles consecuencias negativas a fin de identificar la necesidad de controles adicionales u obstáculos.
El supervisor y el empleado pueden desarrollar contingencias en vista de los resultados más posibles o de los peores resultados.
Dicha manera de pensar optimiza la conciencia situacional y mejora la aplicación de las herramientas de prevención de errores en puntos críticos de
la tarea.

SECCIÓN IV - ANLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO EVALUACIÓN DEL RIESGO

A B C E
D F
PELIGROS PROBABILIDA
ACTIVIDAD/PASO MEDIDAS DE CONTROL SEVERIDAD
D
RIESGO

• Desplazarse por accesos peatonales

autorizados.
• El topógrafo debe contar con la
Posicionamiento del equipo de Terreno irregular
asistencia de un trabajador de apoyo. 2 3 6
topografía
• No cargar más de 25 kg por
trabajador.

• Delimitar el área de trabajo. • No tocar

los podios de madera sin antes
Terreno irregular protegerse las manos. • Desplazarse por
Nivelación de podios de madera 2 3 6
accesos peatonales autorizados. • No
hacer cortes de camino. No atajos..

• Comunicación efectiva entre el

topógrafo y su Asistente.
Verificación de niveles Terreno Irregular 2 3 6
• Desplazarse por accesos
peatonales autorizados.
.

Nota: Insertar filas adicionales o imprimir páginas adicionales según sea necesario para incorporar todas las etapas o pasos del trabajo

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SECCIÓN V– AUTORIZACIONES Y FIRMAS
PREPARADO POR
Nombre Empresa Puesto de Trabajo / Cargo
Jorge Manuel Cosquillo Mejía TECNO FAST SAC JEFE DE HSE

APROBADO POR

RIESGOS RESIDUALES ALTOS Y MUY ALTOS REVISADOS/AUTORIZADO POR

Nota: Todos los riesgos residuales con índices Altos y Muy Altos, requieren revisión y autorización por el Gerente de
Sitio/Construcción, antes de empezar el trabajo.
Gerente de Sitio/Construcción

REVISADO POR LA CUADRILLA

Copyright © 2016, Fluor Corporation. Todos los derechos reservados Página 6 de 6 Seguridad, Salud y Medio Ambiente
Fecha Forma: 01Ene2016