Choque

Mecanismos compenstorios en choque

*Taquicardia
*Aumento de la resistencia vascular sistémica (vasoconstricción)
*Aumento de la intensidad de la contracción cardíaca (contractilidad).
*Aumento del tono del músculo liso venoso

Choque compensado
*Los mecanisms compensatorios logran mantener PAS > percentil 5 para la edad

Choque descompensado
*O hipotenso, cuando la PAS < percentil 5 para la edad.

Presión arterial en percentil 5 para la edad

*RN: 60 mmHg
*Lactante menor: 70 mmHg
*Niños de 1-10 años: 70 + edad x 2
*> 10 años: 90 mmHG

Datos clínicos de choque

*Taquicardia
*Piel fria, pálida, marmorea, sudorosa
*Pulsos perifericos débiles
*Oliguria
*Vómitos, ileo
*Estado mental alterado
*Llenado capilar retardado (lo normal es < 2 seg)

Clasificación del choque

*Choque hipovolemico
*Choque cardiogenico
*Choque distributivo
*Choque obstructivo

Manejo general del choque

*Posición
*Oxigenación, ventilación y soporte de la via aerea
*Establecer un acceso vascular
*Reanimación con líquidos
*Monitorización
*Reevaluaciones frecuentes
*Muestras para laboratorio
*Farmacos
*Consulta con subespecialistas

Choque hipovolemico

*Tipo de choque más común en pediatria

* > 5% dé perdida de peso, equivale a 50 ml/kg

Manejo del choque hipovolémico

*La administración rápida de cristaloides isotónicos es el tratamiento principal.
*20 ml/kg para 5-10 min solución salina 0.9%
*Revalorar despues de cada carga

Clasificación del choque hipovolemico

*Leve: < 30% de pérdida de volumen sanguíneo
*Moderada: 30-45%
*Grave: > 45%

*Calculo de volumen sanguineo 70-80 ml/kg, por ejemplo si el bebe pesa 3 kg, tendria de volumen
sanguineo 70 x 3 = 210 ml de sangre

*30% perdida representa 25 ml/kg

Manejo: La reanimación con liquidos es de 3 ml de solución isotonica por 1 ml de sangre perdida.

Ejemplo: si el bebe perdio 75 ml de sangre, para calcular cuanto de solución isotonica le
daras, harias la siguiente formula 3ml x 75ml = 225ml de solución isotonica.

o le puedes dar Cargas de 20ml/kg de solución isotonica para 5-10 minutos (repita según sea ne-
cesario)

-Si despues de varias cargas no responde, lo siguiente es transfundir paquete globular a 10 ml/kg
(si el bebe pesa 3 kilogramos, le darias 10 x 3 = 30 ml de paquete globular).

-Si hay albumina sérica baja considere administración de coloides, si el niño no responde con cris-
taloides.

Cuando hay choque hipovolemico, el flujo sanguineo se desvia a corazón, cerebro y adrenales
Cuando hay choque hipovolemico hay restricción del flujo sanguineo a piel, intestino, pulmon y ri-
ñon.

Choque cardiogenico
*Se caracteriza por disminución del gasto cardiaco a una función cardiaca anormal o falla de
bomba.

Causas
-Cardiopatia congénita
-Miocarditis
-Miocardiopatia
-Arritmias (las mas frecuentes son las taquicardias supraventriculares y las ventriculares)
-Sepsis
-Intoxicación por medicamentos

Datos clínicos que diferencian al choque cardiogenico

*Aumento del esfuerzo respiratorio distinque al choque cardiogenico del hipovolemico
*Signos de insuficiencia cardiaca congestiva: edema pulmonar, hepatomegalia, injurgitación yugu-
lar, estertores.
*Cianosis (causada por cardiopatia congénita cianogena o edema pulmonar).
*En adultos, se define como un estado de hipoperfusion tisular secundaria a a disfunción
ventricular y se caracteriza por: Hipotensión persistente (mas de 30 minutos), PAS menor
de 90 mmHg o disminución de la PAM menor a 30 mmHg de la basal, IC menor a 1.8
L/min/m2 sin soporte o menor a 2.2 L/min/m2 con soporte, presiones de llenado ventricular
izquierdas elevadas mayor a 18 mmHg.

Manejo
*Administración cautelosa de líquidos: 5-10ml/kg para 10-20 minutos.
*Medicamentos inotropicos (dopamina, adrenalina, dobutamina), inodilatadores, vasodilatadores
(nitroglicerina o nitruprusiato).
*Diureticos

Choque distributivo
*Disminución de la RVS, que provoca una distribución inadecuada del flujo y volumen sanguíneos.
*Choque septico
*Choque anafilactico
*Choque neurogenico

Choque septico
*Es el mas común del distributivo
*Es causado por organismos infecciosos o sus subproductos, que causa la dilatación de los vasos
sanguineos pequeños y la salida de liquidos a los tejidos.

Signos de choque septico

*Fiebre o hipotermia
*Leucocitos disminuidos, normales o altos
*Taquipnea
*Taquicardia o bradicardia en < 1 año
*Erupción purpurea en piel o petequias
*Datos de hipoperfusión tisular

Algoritmo de choque septico

*Identificar signos de choque septico
*Estado mental alterado
*FC: taquicardia o bradicardia
*Temperatura: fiebre o hipotermia
*Perfusión:
-Choque caliente: llenado capilar rapido o en flash, extremidades calientes, hipotensión arterial
-Choque frio: llenado capilar prolongado, extremidades frias, palidez o color mormorea.
*Oliguria o anuria
*Hipotensión: puede aparecer

Manejo
*Via aerea, respiración y circulación
*Acceso vascular IV o IO
*Muestras de sangre para cultivo y pruebas de laboratorio, incluida glucosa y calcio
*Antibioticos: amplio espectro
*Bolos de liquidos: 20 ml/kg de solución isotonica para 5-10 min, evalue tras cada bolo, repita se-
gún sea necesario, detenga la administración si hay presencia de estertores, dificultad respiratoria
o hepatomegalia).
*Administre antipireticos si es necesario

Si persisten los signos de choque

*Inicie y ajuste dosis de fármacos vasoactivos
-Extremidades frias —> Adrenalina (0.1-0.3 mcg/kg/min) choque frio
-Extremidades calientes —> Norepinefrina (0.05-2 mcg/kg/min) choque caliente

Inotropicos (dopamina, adrenalina, dobutamina)

*Aumentan la contractilidd cardíaca
*Aumentan la FC
*Producir efectos variables en la RVS
Inodilatadores (inhibidores de la fosfodiesterasa milrinona, inamrinona)
*Reducir la RVS
*Mejorar el flujo sanguíneo de la arteria coronaria
*Mejorar la contractilidad

Vasodilatadores (Nitroglicerina, nitroprusiato)

*Reducen la RVS y el tono venoso

Vasopresores (vasoconstrictores Dopamina, noradrenalina, vasopresina

*Aumenta la RVS
*Aumenta la contractilidad miocardica (salvo vasopresina)

Choque anafilactico
*Causada por una reacción grave a un fármaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro
antígeno.

Caracteristicas
*Venodilatación
*Vasodilatación arterial
*Aumento de la permeabilidad capilar
*Vasoconstricción pulmonar

Signos clínicos
*Angioedema
*Dificultad respiratoria con estridor, sibilancias
*Hipotensión
*Taquicardia
*Ansiedad y agitación
*Urticaria
*Nauseas y vómitos

Manejo
*Adrenalina IM o IV (0.01 mg/kg) se puede repetir cada 15 min si es preciso, dosis única máxima
0.3 mg.
*Cargas de 20 ml/kg para 5-10 min
*Salbutamol
*Antihistaminicos (difenhidramina, ranitidina)
*Esteroides: metilprednisolona

Choque neurogénico
*Choque medular
*Es el resultado de una lesión cervical o de torax superior por encima de T6

Fisiopatología
*Perdida de señales del Sistema nervioso simpatico al musculo liso de las paredes de los vasos
que ocasiona vasodilatación incontrolada.
*No hay taquicardia como mecanismo compensador

Manejo
*Coloque al niño acostado para mejorar retorno venoso
*Cargas de solución isotonica 20 ml/kg para 5-10 min
*Para hipotensión refractaria a liquidos use vasopresores
*Enfrie o caliente al paciente según sea necesario