Universidad Nacional de Piura

Facultad de Ciencias de la Salud

Dpto. Clínico Quirúrgica

MEDICINA I

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNO:

 Hospital:
 Servicio:
 Cama:
 Condición:

1. ANAMNESIS

 Tipo de interrogatorio:
 Fecha de anamnesis:
 Hora:
 Fuentes:

2. FILIACIÓN

 Apellidos y nombres:
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Ocupación:
 Estado civil:
 Lugar de nacimiento:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de procedencia:
 Religión:
 Grado de instrucción:
 Fecha de ingreso:
 Modo de ingreso:
 Hora de ingreso:
 Personas responsables:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:

3.1. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

3.2. SIGNOS Y SINTOMAS SECUNDARIOS:

3.3. TIEMPO DE ENFERMERDAD:

3.4. TIPO DE ENFERMEDAD:
3.5. FORMA DE INICIO:
3.6. CURSO:
3.7. RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD

DATOS NEGATIVOS:

3.8. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito:
 Sed:
 Orina
 Deposiciones:
  Sueño:

 Variaciones del peso:

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. NIVEL SOCIECONOMICO

 Condición económica:
 Ingreso mensual familiar aproximado:

4.2. DE LA VIVIENDA

 Tiempo de permanencia en la residencia actual:

 Material:
 Servicios:
 Número de habitaciones:
 Contacto con animales:
 Exposición a tóxicos:
 Residencias anteriores:

4.3. ALIMENTACION

 Lugar de alimentación:
 Calidad:
 Horario y descripción de comidas:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
 Intolerancias alimentarias:
 Apetito habitual:

4.4. HÁBITOS

 Hábitos de sueño:

 Distribución del tiempo:

 Deportes:
 Pasatiempos:
 Consumo de alcohol:
 Consumo de tabaco:
 Automedicación:

4.5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

4.5.1. ANTECEDENTES PRENATALES

 Patología en la gestación:

4.5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES

 Tipo de parto:
 Edad gestacional:
 Lactancia:
 Lenguaje:
  Marcha:
 Grupo sanguíneo:
 Factor Rh:
 Inmunizaciones:

4.6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

4.6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS:

4.6.2. ENFERMEDADES PROPIA DE LA INFANCIA:

 Difteria:
 Escarlatina:
 Parotiditis:
 Roséala:
 Rubeola:
 Sarampión:
 Tos ferina:
 Varicela:
 Hepatitis:
 Tifoidea:
 Brucelosis:

4.6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MEDICAS:

 Genitourinario:
 Osteoarticulares:
 Diabetes:
 Hipertensión arterial:
 Tifoidea:
 TBC:
 Dengue:
 Paludismo:
 Asma:
 Hepatitis:
 Parasitosis:

 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

 TRATAMIENTOS:

 ALERGIAS:
 TRANSFUSIONES:
 INTOXICACIONES:
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS:

4.7. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 Padre:

 Madre:
  Hermanos:

 Hijos:
5. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

5.1. SÍNTOMAS GENERALES

 Apetito:
 Sed:
 Fiebre:
 Escalofríos:
 Astenia:
 Malestar general:
 Diaforesis:
 Prurito:

5.2. PIEL Y ANEXOS

 Cambios de color:
 Cambios de textura:
 Cambios de humedad:
 Prurito:
 Petequias:
 Purpura:
 Equimosis:
 Lesiones primarias o lesiones secundarias:
 Cambios en uñas:

5.3. LINFÁTICOS
 Linfadenomegalias:

5.4. CABEZA
 Cefalea:

 Mareos:

 Vértigo:

5.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS

 Dolor:
 Visión alterada:
 Diplopía:
 Fotofobia:
 Prurito:
 Lagrimeo:
 Exoftalmos:

OÍDOS

 Dolor:
 Disminución de capacidad auditiva:
 Acufenos:
 Secreciones:
 NARIZ

 Obstrucción nasal:
 Secreción:
 Epistaxis:

BOCA

 Ulceraciones:
 Gingivorragia:
 Dolor:

5.6. CUELLO

 Dolor:
 Tumoraciones:
 Bocio:

5.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico:
 Tos:
 Esputo:
 Hemoptisis:
 Expectoración:
 Disnea:
 Ortopnea:
 Cianosis:
 Palpitaciones:
 Soplos cardiacos:
 Edemas:
 Cambios en la presión arterial:
 Cambios de color y temperatura en las extremidades:
 Calambres:
 Claudicación intermitente:
 Varices:

5.8. APARATO DIGESTIVO

 Dolor abdominal:
 Disfagia:
 Regurgitación:
 Pirosis:
 Nauseas:
 Vómitos:
 Flatulencias:
 Estreñimiento:
 Diarrea:
 Hematemesis:
 Melena:
 Sangrado rectal:
 Prurito anal:
 Emisión de parásitos:
 5.9. APARATO URINARIO

 Dolor lumbar:
 Oliguria:
 Poliuria:
 Nicturia:
 Disuria:
 Polaquiuria:
 Micción imperiosa:
 Cambios de color de la orina:
 Retardo en la micción:
 Retención de orina:
 Incontinencia:

5.10. APARATO MUSCULO ESQUELETICO

 Dolor óseo:
 Dolor muscular:
 Dolor articular:
 Debilidad muscular:
 Hinchazón articular:
 Limitación de la motilidad articular:

5.11. SISTEMA NERVIOSO

 Cambios de conducta:
 Alteraciones de la memoria:
 Alteraciones del juicio:
 Alteraciones del sueño:
 Alteraciones del carácter:
 Sincope:
 Perdida de la conciencia:
 Coma:
 Convulsiones:
 Paresias:
 Parálisis:
 Alteraciones en la conciencia:
 Movimientos involuntarios:

6. EXAMEN FÍSICO

6.1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura:
 Presión arterial:
 FR:
 FC:
 Pulso:
 Talla:
 Peso:
 IMC:

6.2. APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE

 6.3. PIEL Y ANEXOS
 Piel y mucosas:

 Pelos y vello:

 Tejido celular subcutáneo:

 Uñas:

6.4. GANGLIOS LINFÁTICOS:

6.5. CABEZA

 Cráneo:

 Cabellos:

 Cara:

6.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS

 Cejas, pestañas y párpados:

 Globos oculares:

 Conjuntivas:

 Escleróticas:

 Corneas:

 Iris:

 Pupila:

 Fondo de ojo:

NARIZ:

OÍDOS:
 BOCA

 Labios:

 Lengua:

 Mucosa oral:

 Dientes:

6.7. CUELLO:

6.8. TÓRAX Y PULMONES

 Inspección:

 Palpación:

 Percusión:

 Auscultación:

6.9. CARDIOVASCULAR

a. Arterias

 Pulso arterial
 Frecuencia:
 Ritmo:
 Amplitud:
 Simetría:
 Sincronismo:

 Pared arterial
 Consistencia:
 Superficie:
 Elasticidad:
 Calibre:
 b. Venas

 Yugulares
 Distención:
 Reflujo hepatoyugular:
 Pulso venoso:
 Ruidos venosos:

 Venas de los miembros superiores e inferiores:

c. Corazón

 Inspección y palpación:

 Percusión:

 Auscultación:

6.10. ABDOMEN

 Inspección:

 Auscultación:

 Palpación:

 Percusión:

6.11. GENITOURINARIO

 Puño percusión lumbar:

 Exploración de puntos renoureterales:

 Palpación renal:
6.12. OSTEOMIOARTICULAR

 Columna vertebral:
o Exploración general:

o Columna cervical:

o Columna dorsal:

o Columna lumbosacra:

 Huesos:

 Músculos:

 Articulaciones:

o Articulación temporomaxilar:

o Hombro:

o Codo:

o Muñeca:

o Mano:

o Articulación sacroiliaca:

o Cadera:

o Rodilla:

o Tobillo:

o Pie:

6.13. SISTEMA NERVIOSO

 CONCIENCIA:

 MEMORIA
o Fijación:
o Memoria inmediata:
o Memoria anterógrada:
o Memoria retrógrada:

 EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:

o Lenguaje
 Comprensión:
 Expresión:
 Repetición:
  Nominación:

 PARES CRANEALES

o I par:

o II par:

o III, IV y VI par:V par:

o VII par:

o VIII par:

o IX y X par:

o XI par:

o XII par:

 FUNCIÓN MOTORA

o Fuerza muscular:
o Tono muscular:
o Movimientos involuntarios:
o Reflejos:
 Osteotendinosos o profundos

 Cefálicos
- Orbicular de los párpados:
- Maseterino:

 Miembro superior
- Bicipital (C5, C6):

 Miembro inferior
- Rotuliano o patelar (L2, L3, L4):
- Aquíleo (S1):

 Cutáneos o superficiales
 Faríngeo o nauseoso:
 Cutáneoabdominales:
 Babinski:

 FUNCIÓN SENSITIVA
 o Superficial
 Táctil:
 Dolorosa:
 Térmica:

o Profunda
 Barestesia:
 Barognosia:
 Palestesia:
 Batiestesia:

 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA

o Coordinación estática:

o Coordinación dinámica:

o Marcha:

 SIGNOS MENÍNGEOS

o Rigidez de nuca:
o Signo de Kerning:
o Signo de Brudzinzki:
Datos Síntomas Signos Síndromes Diagnóstico Presuntivo Plan Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial Plan Terapéutico