Ministerio de Salud

Formulario Nº 2
Registro De Visita Domiciliaria Por Equipo APS
Programa Nacional de Oxigeno Ambulatorio

Fecha: Día_____ Mes _____ 20___

Nombre _____________________________________________Rut______________________Previsión: Fonasa __

Domicilio__________________________________________________Pobl./Villa__________________________

Teléfonos: __________________________Comuna______________________ Región Metropolitana.

Consultorio: ______________________________________ Hospital de Ingreso: Complejo Hospitalario San José.

Nombre tutor responsable__________________________________ RUT:________________________

Parentesco: _______________ Vive con el paciente: _______

¿ Cumple requisitos?: Contestar Sí ó No

Vivienda con acceso vehicular : _________

Zona de Ubicación: Urbana______ Rural______ Dificultad de acceso: ______

Suministro eléctrico : ______

¿Tipo de Vivienda permite la instalación de oxigeno? : ________

¿La habitación del paciente permite acceso expedito al equipo de oxigeno? : ________

Vive en Primer piso ______ Segundo piso ó más______ Dispone de Ascensor______

¿Las condiciones del piso de la habitación son adecuadas para la instalación de oxigeno? : ______

Tierra_______ Cemento ó baldosa_______Madera______

¿Existe espacio físico suficiente para instalar equipo de oxigeno? : ______

En caso de uso (actual o a futuro) de concentrador: Instalación eléctrica segura _____ Colgado_____ No tiene_____

Observaciones__________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Enchufes habitación en buen estado __________

¿Existe un Tutor adecuado? :___________

CONCLUSIÓN (De acuerdo a la evaluación)

¿Es posible la instalación segura de un sistema de oxigenoterapia en el domicilio? :__________

¿Es posible el uso de un concentrador?:________

Nombre de Profesional de APS : ____________________________ RUT ________________________

Profesión: ___________________