DE LA HABILITACIÓN A LA

ACREDITACIÓN EN SALUD

Adriana María Giraldo M.

Directora de calidad Universidad CES
Docente Universidad CES
 MANUALES
Res. 2082 de 2014
Adoptados por el
• EAPB
MPS.
• IPS: Laboratorio Clínicos (Res.1445/06)
Deberán revisarse
y ajustarse, en • IPS: Imagenología
caso de ser
necesario, por lo • IPS: Habilitación y Rehabilitación NUEVO
menos cada 3
años. • IPS Ambulatorias y hospitalarias (Res.123/2012)
(D. 1011 art 44)

Entidades Administradoras de riesgos laborales e IPS con servicios de salud

ocupacional = próximo manual.
 ACREDITACIÓN
Decreto 903 de 2014
Es el conjunto de procesos, procedimientos y
herramientas de implementación voluntaria y
periódica por parte de las entidades a las que se
refiere el artículo 2 del presente decreto, los cuales
están destinados a comprobar el cumplimiento
gradual de niveles de calidad superiores a los
requisitos mínimos obligatorios, para la atención en
salud, bajo la dirección del Estado y la inspección,
vigilancia y control de la Superintendencia Nacional
de Salud.
 PRINCIPIOS
Decreto 903 de 2014

MANEJO DE LA
GRADUALIDAD
INFORMACION

INTEGRALIDAD
 CAMPO DE APLICACIÓN
Decreto 903 de 2014

IPS EPS

REQUISITO: certificación de requisitos mínimos

obligatorios por autoridad competente

Entidades administradoras IPS que presten servicios de

de riesgos laborales salud ocupacional

Las EDDS : nivel superior de calidad con

NTCGP 1000:2009
 ENTIDAD ACREDITADORA
Decreto 903 de 2014

• Nacional
• Acreditada por ISQUA
• Experiencia minima de 5 años en acreditación
de entidades en Colombia
 REGISTRO ENTIDAD
ACREDITADORA

Manifestar interés Anexar

a MSPS documentos

Inscribe entidad en
Código
REGISTRO
(R.2082) ESPECIAL DE MSPS valida
ACREDITADORES
EN SALUD
 RECTORIA
Decreto 903 de 2014

CONSEJO
ASESOR PARA
MSPS EL SISTEMA
UNICO DE
ACREDITACION

Resolución
2082 de 2014
 ATRIBUTOS
Seguridad

Continuidad Eficiencia

Coordinación Accesibilidad
Acreditación
en Salud
Competencia Oportunidad

Aceptabilidad
Pertinencia

Efectividad
 PROCESO ACREDITACION
Anterior
Dos Ciclos
Decisión de
Mejoramiento Otorgamiento Decisión de
de la Acreditación
Acreditación

Ciclo de
Evaluación Preparación Postulación Evaluación
contra
estándares para la aplicación Re-Evaluación Decisión de
Acreditarse
Acreditación Externa

a la Acreditación
(Autoevaluación y
Mejoramiento) Aplicación
Auto-
evaluación
Acciones de
Mejoramiento
 CICLO
Decreto 903 de 2014
ETAPA DE
ETAPA DE
PREPARACION O Evaluación
DE Selección de POSTULACION
PARA LA externa
AUTOEVALUACION entidad ACREDITACION
Y MEJORAMIENTO confidencial
acreditadora
por entidad
del REAS
acreditadora

Autoevaluación Otorgamiento
frente a de la
estándares acreditación

Gestión de
planes de
Seguimientos
mejora para
posteriores
cumplimiento
gradual

IPS publicas DEBERAN

Resolución de
implementar etapa de reclamaciones
autoevaluación.
 MANUALES
Decreto 903 de 2014
• MSPS adoptara manuales de uso libre por
acreditadoras y entidades postulantes.
• Validos manuales de las acreditadoras que
estén acreditados por ISQUA – Previa revisión
del MSPS para identificar estándares
aplicables en Colombia.
 Estándares Acreditación
Ambulatorio y Hospitalario

Tres
Secciones
(158)

Grupo de Estándares Grupos de

de Atención al 6 Grupos de Estándares de
Cliente Asistencial Estándares de Apoyo Mejoramiento de la
Administrativo- Calidad
11 Subgpos de Gerencial
Estándares 5 Estándares

Fuente: Min de Salud y Protección Social.

Res 123/12l.
 Sección de estándares del cliente
asistencial
Derechos de
Seguridad del Registro e
los pacientes Acceso (8)
paciente (3) Ingreso (3)
(4)

Evaluacion de Ejecución del Planeación Evaluación de

la atención Tratamiento de la necesidades
(4) (6) atención(18) al ingreso (3)

Salida y Referencia y
seguimiento Contrarrefe
(2) rencia (6)

Sedes Integradas en Red (16)

74
Fuente: Generalidades del Manual de Acreditación ambulatorio y Hospitalario( Res. 123/2012)
 Sección de estándares de Apoyo

Direccionamiento (13)

Gerencia de
Gerencia del Gestión de la
Gerencia la Ambiento
Talento Tecnología
(15) Información Físico (14)
Humano (16) (10)
(11)

79
Fuente: Generalidades del Manual de Acreditación ambulatorio y Hospitalario( Res. 123/2012)
 Sección de estándares de Mejoramiento

Grupo de Grupo de
Grupo de
Estándares de Estándares de
Estándares de
Gerencia del Gerencia del
Gerencia
Talento Humano Ambiente Físico

Grupo de
Grupo de Estándares de
Estándares de Gestión de la
Direccionamiento Tecnología

Grupo de Grupo de
Estándares del Estándares de Estándares de
proceso de Mejoramiento Gerencia de la
atención al de la Calidad Información
cliente asistencial (5)

5
Fuente: Generalidades del Manual de Acreditación ambulatorio y Hospitalario( Res. 123/2012)
 Evaluación

Evaluación

1. Cualitativa 2. Cuantitativa
 Habilitación Acreditación

Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC)

Implica:

Filosofía y un Sistema Gerencial

•Utilización inadecuada
Alcanzar los óptimos
recursos.
resultados en la
atención de los •Duplicidad procesos.
usuarios •Trabajo innecesario
Cuándo dar el paso hacia la
Acreditación
• ¿Se cumple con la totalidad requisitos
minimos obligatorios (SUH) ?
• ¿Existe compromiso de la gerencia,
directivos y demas personal de la
institucion?.
• ¿Es el proceso de acreditación
solamente una herramienta para
evaluar su organización en este preciso
momento?

• ¿Es la evaluación un hecho puntual cada

4 años o hace parte permanente del
proceso de mejora/ de la calidad de su
organización?.
Cuándo dar el paso hacia la
Acreditación
• ¿Será utilizada la acreditación para reunir
al personal alrededor de un propósito
común? Crear Cultura Calidad

• ¿Qué equipos se establecerán. Se seguirán

reuniendo estos equipos después de la
evaluación de acreditación? Continuidad.

• ¿Qué significa para la organización y para

cada individuo el término “centrado en el
cliente”1?

• ¿Tiene claro la organización cuanto le

puede costar el proceso de acreditación
? y también cual es el retorno que
obtendrá la organización de esta
inversión?
Cuándo dar el paso hacia la
Acreditación

Esta decisión además de la

voluntad política,
envuelve un análisis
interno de sus fortalezas y
debilidades, del
conocimiento del proceso
de acreditación en sí y de
su compromiso con el MCC
de la atención en salud.
 Manual de Estándares

Estándar Criterio
Requisito de Condiciones
calidad superior particulares que
sobre el cual se deben ser
evalúa el consideradas para
desempeño cumplir con el
organizacional estándar
 Manual de Estándares
47 1 “La organización tiene un proceso
Estándar estandarizado que monitoriza sistemática y
periódicamente los comentarios de los usuarios
manifestados como Q-R-S-F-de los usuarios y cuenta
Requisito de calidad
superior
con un mecanismo para responder en forma
oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de
la institución sobre el comportamiento o tendencia
del proceso y la intervención implementada para su
mejoramiento”.
•Consolidación, análisis y formulación e
Criterios implementación de acciones de mejoramiento.
•Conocimiento del proceso por todas aquellas
Condiciones particulares personas que tienen contacto directo con público.
•Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento
realizados.
•Indicadores de oportunidad y efectividad en las
respuestas.
 Consideraciones Importantes…

Estándares:
A. “Los presentes estándares responden a una
serie de niveles de desempeño superior a
los contemplados en el sistema único de
habilitación. Por lo tanto es importante
tener en cuenta que la gran diferencia
entre estas dos metodologías es a su vez su
gran complemento” A.T 1 Res 1445.
 Consideraciones Importantes…..

Estándares:

B. Los estándares no incluyen, dentro de su

redacción o nivel de compromiso, ninguna
norma legal. A.T 1 Res 1445

C. Integralidad – Pueden aplicar varios manuales.

A.T 1 Res 1445.
D. Estándares definen el QUÉ, no el CÓMO.
A.T 1 Res 1445.
 Consideraciones Importantes…..

Estándares:

E. No diferenciados por nivel de atención: Proceso

de atención es genérico.

F. No diferenciados por natualeza jurídica:

generaría discriminación.

G. Estándares de proceso y resultado de la

atención en salud.
 Consideraciones Importantes…..

A.T 1 Res 1445. Manual de Estándares

El SUA no está dirigido a acreditar servicios

individuales dentro de un prestador, sea
ambulatorio u hospitalario. Se refrenda la idea
original del SUA, donde el cliente de la
acreditación es la organización como un todo.
 NOVEDADES 123 DE 2012
• Integración ambulatorio y hospitalario
• Gestión de tecnología
• Subgrupos asistenciales: seguridad del paciente –
sedes integradas en red.
• Estándar de mejoramiento aparte.
• Humanización
• Promoción y prevención
• Odontología
• Hospitales universitarios
• Transición
 NOVEDADES 123 DE 2012

• Enfoque de riesgo
– Identificación
– Prevención
– Intervención
– Reducción
– Impacto
• Promoción de la excelencia
• Resultados en salud centrados en el
usuario.
 Estándares Acreditación
Ambulatorio y Hospitalario

Tres
Secciones
(158)

Grupo de Estándares Grupos de

de Atención al 6 Grupos de Estándares de
Cliente Asistencial Estándares de Apoyo Mejoramiento de la
Administrativo- Calidad
11 Subgpos de Gerencial
Estándares 5 Estándares

Fuente: Min de Salud y Protección Social.

Res 123/12l.
 Sección de estándares del cliente
asistencial
Derechos de
Seguridad del Registro e
los pacientes Acceso (8)
paciente (3) Ingreso (3)
(4)

Evaluacion de Ejecución del Planeación Evaluación de

la atención Tratamiento de la necesidades
(4) (6) atención(18) al ingreso (3)

Salida y Referencia y
seguimiento Contrarrefe
(2) rencia (6)

Sedes Integradas en Red (16)

74
Fuente: Generalidades del Manual de Acreditación ambulatorio y Hospitalario( Res. 123/2012)
 Sección de estándares de Apoyo

Direccionamiento (13)

Gerencia de
Gerencia del Gestión de la
Gerencia la Ambiento
Talento Tecnología
(15) Información Físico (14)
Humano (16) (10)
(11)

79
Fuente: Generalidades del Manual de Acreditación ambulatorio y Hospitalario( Res. 123/2012)
 Sección de estándares de Mejoramiento

Grupo de Grupo de
Grupo de
Estándares de Estándares de
Estándares de
Gerencia del Gerencia del
Gerencia
Talento Humano Ambiente Físico

Grupo de
Grupo de Estándares de
Estándares de Gestión de la
Direccionamiento Tecnología

Grupo de Grupo de
Estándares del Estándares de Estándares de
proceso de Mejoramiento Gerencia de la
atención al de la Calidad Información
cliente asistencial (5)

5
Fuente: Generalidades del Manual de Acreditación ambulatorio y Hospitalario( Res. 123/2012)
 AUTOEVALUACION
Res. 2082 de 2014
ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADO
• Directrices, metodos y • Despliegue y aplicación • Logros y efectos
procesos que en forma del enfoque, a su alcanzados con la
sistematica y metodica alcance y extensión a aplicación de los
utiliza la institucion los procesos de la enfoques.
para ejecutar y lograr entidad que aplique y a
el proposito solicitado los clientes o usuarios
en cada estandar y la internos y externos
forma en que se evalua
y mejora

VARIABLES
Enfoque sistémico Despliegue en la institución Pertinencia
Enfoque proactivo Consistencia
Enfoque evaluado y Avance de la medición
mejorado Apropiación por el cliente Tendencia
interno y/o externo Comparación
 AUTOEVALUACION
Res. 2082 de 2014

Evaluación

1. Cualitativa 2. Cuantitativa

Fortalezas y oportunidades de Asignación numérica del grado de avance

mejora para cada estándar,
teniendo en cuenta el grado
de cumpliendo de las
dimensiones de enfoque,
implementación y resultado
en la implementación del estándar,
teniendo en cuenta el grado de
cumplimiento de las dimensiones de
enfoque, implementación y resultados de
acuerdo con escala de calificación de hoja
radar – 1 a 5
6
5
3
2
1

4
ESTANDAR
Sinopsis

SiEnfoque sistemico
ENFOQUE
Penfoque proactivo
Enfoque evaluado y mej
Despliegue en la instituc.
Apropiación por el IMPLEMENTA
cliente interno y/o
externo
Pertinenecia

Consistencia

Avance Medic. RESULTADO

2. EVALUACION CUANTITATIVA

Tendencia

Comparación

MENOR VALOR

FORTALEZAS
AUTOEVALUACION

SOPORTE FORTALEZAS

O.M

EFECTOS O.M

ACCIONES O.M
1. EVALUACION CUALITATIVA

LIMITANTES PARA LAS ACCIONES

ESTANDAR DE DIRECCIONAMIENTO

Es el trabajo que se ha de realizar por

parte de la organización frente a su
proceso de planeación estratégica y
el papel de los órganos de gobierno
de la organización.
 ESTANDAR DE DIRECCIONAMIENTO

• Formulacion y revision periódica del D.E y su actualización

• Construcción del plan estratégico y a partir de éste la
construcción de los planes operativos por U.F (asignar
recursos)
• Divulgación, seguimiento y evaluacion del D.E y el plan
estratégico
• Formulación política de atención humanizada, divulgación y
evaluación en todos los colaboradores.
• Evaluar la gestion clinica
• Educación a la junta directiva
• Establecer parametros de la relación docencia-servicio
Cuál es el producto de este estandar?

Plan estratégico de la organización

Este estándar es el que

marca el camino
 Plan
Estrátegico

Formulación participativa

Responsables Plan Operativo

de las U.F por U.F
 ESTANDAR DE GERENCIA

Es el trabajo de las unidades

funcionales y organismos de
gobierno de la institución frente a las
diferentes áreas y funciones clave
que debe desarrollar
permanentemente la institución.
 ESTANDAR DE GERENCIA
• En este estándar la clave es desarrollar en
cada unidad funcional el plan operativo.

• Con lo que hacemos en cada uno de nuestros

procesos, estamos apuntando a cumplir
nuestro direccionamiento?

Coherencia
 ESTANDAR DE GERENCIA
Estándares divididos en 6 temas
1.Clientes
2.Recursos
3.Metas y objetivos
4.Servicios
5.Sistema de Gestión del Riesgo
6.Mejoramiento
 COMO????

A P

V H
ESTANDAR DE GERENCIA DEL
TALENTO HUMANO

Se enfoca en la gestión del talento

humano, desde su planeación hasta
su retiro, y su proceso de
mejoramiento continuo.
 ESTANDAR DE GERENCIA DEL
TALENTO HUMANO
• Identificar y Responder a Necesidades del T.H.
• Planeación del T.H y Asignación*
• Garantizar que el T.H, profesional y no profesional,
vinculado o tercerizado tenga la competencia para
las actividades a desarrollar.
• Verificar en el T.H antecedentes y credenciales.
• Identificar necesidades de educación continuada,
educar, entrenar y capacitar constantemente
 ESTANDAR DE GERENCIA DEL
TALENTO HUMANO
• Evaluar sistemática y periódica/ las competencias y
el desempeño

• Promover comunicación efectiva entre

colaboradores

• Estrategias para mejorar la calidad de vida

• Evaluar sistemática y periódica/ la satisfacción del

cliente interno.

• Establecer numero de personas en practicas

formativas por usuario
ESTANDAR DE GERENCIA DEL
AMBIENTE FISICO
Incluye las decisiones y procesos que
deben ser tenidos en cuenta en la
organización para que la
funcionalidad de la estructura
colabore con el adecuado
funcionamiento de los procesos
asistenciales.
 ESTANDAR DE GERENCIA DEL
AMBIENTE FISICO
• Manejo seguro del ambiente fisico

• Evaluar y mejorar la gestion ambiental

• Manejo seguro de los RH-S

• Capacidad de respuesta ante emergencias y

desastres internos y externos
 ESTANDAR DE GERENCIA DEL
AMBIENTE FISICO
• Minimizar el riesgo de pérdida de usuarios a
través de su infraestructura.
• Política de no fumador y tiene prohibido el
consumo de cigarrillo.
• Ambiente físico garantice condiciones de
privacidad, respeto y comodidad para una
atención humanizada
ESTANDAR DE GERENCIA DE LA
INFORMACION
Se enfoca en la integración de todas
las áreas asistenciales y
administrativas en relación con la
información clínica y administrativa y
su uso para la toma de decisiones en
cualquier nivel de la organización.
 ESTANDAR DE GERENCIA DE LA
INFORMACION
Centrarse en
Información
prioritaria

Con base en la información: disminuir

ocurrencia de evento adverso -no deseado
 ESTANDAR DE GERENCIA DE LA
INFORMACION
• Existe un plan de gerencia de la información. El plan incluye:
• La identificación de las necesidades de información.
• Captura de los datos.
• Análisis de la información.
• Transmisión de la información.
• Uso de la tecnología
• Un proceso de implementación basada en prioridades.
• Almacenamiento, conservación y depuración de la información.
• Seguridad y confidencialidad de la información.
• Sistema de evaluación del plan para la gestión de la información.
• Sistema de mejoramiento
ESTANDAR DE GESTION DE
TECNOLOGIA

Se enfoca en la gestión integral de

todos los recursos tecnológicos,
desde su planeación hasta su
renovación, y el análisis de los
efectos de su utilización.
 ESTANDAR DE GESTION DE
TECNOLOGIA
• Gestión y la evaluación de la tecnología.
• Política para la adquisición, incorporación,
monitorización, control y reposición de la tecnología.
• Seguridad del uso de la tecnología.
• Proceso de mantenimiento
• Política para la renovación de tecnología
• Garantizar que el uso de equipos y dispositivos
médicos de última tecnología ha sido incorporado en
las guías y/o protocolos de manejo clínico.
 PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL

Derechos de
Seguridad del Registro e
los pacientes Acceso (8)
paciente (3) Ingreso (3)
(4)

Evaluacion de Ejecución del Planeación Evaluación de

la atención Tratamiento de la necesidades
(4) (6) atención(18) al ingreso (3)

Salida y Referencia y
seguimiento Contrarrefe
(2) rencia (6)

Sedes Integradas en Red (16)

Fuente: Generalidades del Manual de Acreditación ambulatorio y Hospitalario( Res. 123/2012)
 ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL

 Investigación – comité de ética

 Código de ética y buen gobierno
 Política de seguridad del paciente
 Medición de clima de seguridad
 Guía de buenas prácticas para la
SP
 Política de atención humanizada
 Armonización de la red - sinergia
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD
 El estándar dice…
1. Existe un proceso organizacional del planeacion del
mejoramiento orientado a resultados
2. Se implementan intervenciones a las oportunidades de
mejoramiento.
3. Existe un proceso para monitorización permanente
4. Los resultados de mejoramiento son comunicados
5. Los resultados se mantienen y son asegurados –
aprendizaje organizacional
 ¡Muchas Gracias!
Imágenes:
Imágenes licenciadas de Istock.com
Imágenes gratuitas de Science Photo Library.com

Copyright © Universidad CES

Está prohibida la reproducción y transmisión total o parcial de este material, por cualquier medio o con cualquier propósito, con o sin fines comerciales, sin la autorización escrita de la
Universidad CES.