Crisálida Saltillo

“MI VOCACIÓN ES EL AMOR”

Solicitud de Inscripción para asistir al encuentro
Crisálida Saltillo

SECCIÓN PARA SER LLENADA POR EL SOLICITANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

___________________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________
COLONIA: _______________________________________ CIUDAD: ______________________________________
TELÉFONO: ______________________________________ CEL.: _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________ OCUPACIÓN: _________________________________
DÍA/ MES/ AÑO

CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________________________________________

ESTADO CIVIL: ___________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LOS PADRES: TELÉFONOS:
_________________________________________________________ _____________________________
_________________________________________________________ _____________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________
COL.:____________________________ CIUDAD: ____________________________
OTROS FAMILIARES TELÉFONOS
_________________________________________________________ _____________________________
_________________________________________________________ _____________________________
_________________________________________________________ _____________________________
PRESCRIPCIONES MÉDICAS
___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
REFERENCIA DE AMIGOS
NOMBRE: _________________________________________ TEL.: _______________________________
NOMBRE: _________________________________________ TEL.: _______________________________
NOMBRE: _________________________________________ TEL.: _______________________________

FAVOR DE LEER: El retiro de Crisálida está preparado para dar herramientas a personas que NO
HAYAN tenido una experiencia” seria” de vida en pareja (separado, viudo, divorciado o unión libre) y/o
que tengan hijo(s).

__________________________________
NOMBRE Y FIRMA
 Crisálida Saltillo
“MI VOCACIÓN ES EL AMOR”
Solicitud de Inscripción para asistir al encuentro
Crisálida Saltillo

CONSIDERACIONES E INDICACIONES QUE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA EN EL LLENADO DE LA SOLICITUD.

1. Deberá ser llenada en su totalidad con letra legible, firmada por el interesado.
2. Al llenarla quedará incluido (a) en el registro de solicitantes a vivir el retiro.
3. Se deberá acompañar con un anticipo, como mínimo del 30%, basándose en el costo del retiro
(verificarlo vía telefónica a los números mencionados al final de esta hoja), ya que es sujeto a cambio.
4. En caso de cancelación se le suplica llamar con 5 días de anticipación a la fecha del retiro a los teléfonos
aquí mencionados:

ATENTAMENTE NOS PONEMOS A SUS ÓRDENES PARA CUALQUIER INFORMACIÓN, ACLARACIÓN O ENTREGA
DE SOLICITUDES:

Templo de nuestra Señora del Carmen. Teléfono: (844) 4123704

Calzada Emilio Carranza 813, Zona Centro.
Saltillo, Coahuila Crisálida Saltillo

PARA SEGURIDAD DEL SOLICITANTE:

1. Que los datos e información proporcionado sean ciertos o verídicos y para el caso de falsedad a elección
de los coordinadores del movimiento se puede dar vista al Ministerio Público para los efectos
procedentes legales o conducentes, en caso de ser necesario.
2. Informar detalladamente del estado de salud tanto físico como mental que padezca el participante para
determinar su aceptación a participar en el retiro, lo anterior para tomar las medidas preventivas
necesarias de atención médica.
3. En caso de falsedad u omisión de la información requerida en el numeral anterior esta agrupación se
libera de cualquier responsabilidad civil y penal derivada de enfermedad, lesión o muerte.
NOTA: el C. _____________________________________ manifiesta bajo protesta de decir que la información
asentada en este documento es verídica. En consecuencia, libera a este movimiento de cualquier
responsabilidad legal que se llegara a derivar por causas de fuerza mayor, fortuitas o que el solicitante
haya omitido proporcionar o informar a los encargados del retiro.

REFERENETE AL RETIRO
1. Llevar ropa cómoda y abrigadora (No Short, Faldas y Blusa de tirantes).
2. Llevar una cobija, bolsa de dormir (sleeping) o similar para hacer una actividad en el exterior.
3. De preferencia, llevar 3 cambios de ropa.
4. Artículos de higiene personal.
5. Llevar dinero, ya que se cuenta con una tiendita la cual sirve para recaudar fondos para el movimiento.

SECCIÓN LLENADA POR QUIEN INVITA

RECIBIDA EL ______________ DE _________________DE 20____________________
PAGADA SI ( ) NO ( ) ANTICIPO SI ( ) NO ( )
CANTIDAD: $__________________ LETRA: __________________________________________________________

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NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE EL DINERO