REPÚBLICA DE COLOMBIA

DIRECCIÓN DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES

FORMATO PARA PERSONAS NATURALES NO DECLARANTES
(ARTÍCULO 29 DECRETO 836 DE 1991)
AÑO GRAVABLE 2017

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________

CÉDULA DE CIUDADANÍA: ____________________ DE: ___________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________
INGRESOS RECIBIDOS EN EL AÑO 2017: _______________________________
PATRIMONIO BRUTO POSEÍDO AÑO 2017: ______________________________

RELACIÓN DE PERSONAS A CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD

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NOTA:
La información aquí reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se
considera presentada con la firma del presente escrito.

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE _____________________________

CÉDULA ________________________________________________