Caucasia, 22de julio de 2016.

DRA:
JENNIFER NÚÑEZ
Coordinadora de recobros cafesalud
Medellín

Asunto: Reclamo para recobro

Con la presente comunicación me dirijo a usted para manifestarle lo siguiente. Yo William

de Jesús Vélez Molina identificado con CC: 15.307.974 de Caucasia Antioquia afiliado a
la EPS cafesalud, indico que se me realizo una tomografía (TAC) de abdomen total, con
una clínica de servicio particular a la cual no estoy afiliado. todo esto debido a que la clínica
medialfa donde me remitieron con una orden no me prestaron el servicio, y en vista de mi
prioridad de atención con relación a mi salud me toco pagar un servicio particular,
reclamando así el valor de mi rembolso por valor de $ 495.000 mis datos para cualquier
notificación son los siguientes:
DIRECION: Calle 35 N°14-35 Barrio el bosque Caucasia Antioquia
CELULAR: 3104486035
CORREO: odjlopez@hotmail.com
Relaciono los documentos a entregar:
Tres cartas dirigidas a la doctora Jennifer Núñez
Formato original de rembolso diligenciado por el cotizante
Factura original del servicio que cumpla con todos los requisitos de la Dian y debe
tener detalles de cargos, sin tachones ni enmendaduras
Autorización de servicios original emitido por la EPS
Fotocopia de la historia clínica o epicrisis
Reporte de laboratorios y ayudas diagnosticas realizadas al paciente
Fotocopia de la cedula del cotizante y del beneficiario que recibió el servicio
Certificación bancaria del cotizante con vigencia menor a 30 días.

Agradezco su atención prestada a mi solicitud, espero cordialmente una pronta respuesta.

Gracias.

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William Vélez Molina
CC: 15307974de Caucasia
Tel: 3108066309 ORLANDO DE JESUS LOPEZ RAMOS.
Email: odjlopez@hotmail.com Tecnólogo en Manejo de Gestión Ambiental
Plaza de Mercado Pública Caucasia

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