INFORMACIÓN PERSONAS AUTORIZADAS/ORDENANTES

En cumplimiento a lo señalado en el Título I, Capítulo XI, numeral 4.2.2.1.1 de la Circular Básica Jurídica 007 de 1996 de la Superintendencia Financiera de Colombia, amablemente solicitamos
nos proporcione la siguiente información:
Para tener en cuenta:
1) Diligencie todos los espacios del formulario en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras.
2) Si la información requerida no aplica a su caso, escriba N/A
.

Entidad ante la cual se presenta como autorizado/ordenante: CasadeBolsa

la comisionista de bolsa de Grupo Aval

Ciudad: Oficina: Fecha de Diligenciamiento: DD MM AAAA

Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:

I. INFORMACIÓN DE CONOCIMIENTO DE PERSONA AUTORIZADA/ORDENANTE

Tipo de Identificación: C.C. T.I. C.E. P.P. RC CD Número de Identificación:

Ciudad: Dpto./Estado: País:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
DD MM AAAA
Ciudad: Dpto./Estado: País:
1. Datos Generales

Fecha de Expedición: Lugar de Expedición:

DD MM AAAA
Nacionalidad Actual: Otra Nacionalidad? País: No. de Pasaporte Otra Nacionalidad:
Si No
Profesión/Oficio: Transportador Profesional Independiente* Negocio Propio *Si es indepediente describa la actividad:
Ocupación: Empleado Estudiante o Menor de Edad Ama de Casa/Jefe de Hogar
Pensionado Arrendador o Rentista Inversionista
Empresa donde labora o negocio donde desarrolla su actividad: NIT Pública Cargo: Antigüedad
Privada (Años):
D.V.
Mixta
Por su cargo o actividad es una persona Políticamente Expuesta? (Según Decreto 1674 de 2016) Si No Tiene vínculos familiares o parentesco con Persona Públicamente Expuesta? Si No
Es usted Representante Legal de una Organización Internacional? Si No Por su actividad u oficio goza de reconocimiento público? Si No
Si alguna de las anteriores preguntas es afirmativa por favor especifique:
Cuál?

Dirección de Domicilio: Barrio: Ciudad: Dpto./Estado:

2. Localización

País: Teléfono: Celular: E-mail: A.A.

Tiene otras residencias? Si No Especifique:

Dirección Oficina: Barrio: Ciudad: Dpto./Estado:

País: Teléfono: Nro. de Extensión: Fax: E-mail Oficina:

3. Información Financiera
Ingresos Mensuales: Desde $0 hasta $5 Millones Desde $5 Millones hasta $10 Millones Desde $10 Millones hasta $20 Millones Más de $20 Millones

*Otros Ingresos: Desde $0 hasta $5 Millones Desde $5 Millones hasta $10 Millones Desde $10 Millones hasta $20 Millones Más de $20 Millones

Egresos Mensuales: Desde $0 hasta $5 Millones Desde $5 Millones hasta $10 Millones Desde $10 Millones hasta $20 Millones Más de $20 Millones

Total Activos: Total Pasivos:

*Explique Otros Ingresos:

4. Operaciones Internacionales
Realiza operaciones en moneda extranjera? Si No Tiene cuentas o productos financieros en moneda extranjera? Si No

Il. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

En mi calidad de persona autorizada para disponer de los recursos de, ________________________________________________________________________________ y/o de las demás empresas del mismo grupo en las que haya
sido designado para tales fines, declaro, con el propósito de dar cumplimiento a lo dispuesto en la Circular Básica Jurídica emitida por la Superintendencia Financiera de Colombia, que los recursos de quien me autoriza, son de origen
licito y provienen de la actividad económica que desarrolla. De la misma manera, declaro que los recursos que yo gestione como persona autorizada, en desarrollo del contrato entre la CORPORACIÓN FINANCIERA COLOMBIANA S.A., o
FIDUCIARIA CORFICOLOMBIANA S.A., o LEASING CORFICOLOMBIANA S.A., o CASA DE BOLSA S.A. y quien me autoriza, no se destinarán a la financiación de actividades terroristas.

III. DECLARACIONES

Declaro bajo mi responsabilidad que la información consignada en este formulario es veraz y podrá ser confirmada por la CORPORACIÓN FINANCIERA COLOMBIANA S.A., o FIDUCIARIA
CORFICOLOMBIANA S.A., o LEASING CORFICOLOMBIANA S.A., o CASA DE BOLSA S.A. y me comprometo a comunicar a las entidades nombradas anteriormente cualquier modificación de dicha
información y a entregar los documentos soporte requeridos
IPA/O - V 11/06/2018

Firma del Cliente Huella Dactilar

IV. ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA ENTIDAD

Verificación de la Información (*)

Resultado de la verificación :

Nombre del funcionario:

Cargo:

Fecha: Firma:
* El proceso de verificación está sujeto al procedimiento establecido en el Manual del Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo - SARLAFT.