ATIVIDAD

MODELO ACCION DE TUTELA

INSTITUCION UNIVERSITARIA COLEGIO MAYOR DE

ANTIOQUIA

LEIDY ALEJANDRA VERGARA

2019

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 FORMATO PARA PRESENTACIÓN DE ACCIÓN DE
TUTELA

Señor
JUEZ_ARMANDO TORRES
MUNICIPIO LA PINTADA ANTIOQUIA

REFERENCIA: SOLICITUD DE ACCION DE TUTELA

ACCIONANTE :SUPERINTENDECIA DE SALUD

ACCIONADO: JUAN CASTELLANOS

Yo, JUAN CASTELLANOS, mayor de edad, vecino de esta ciudad, identificado con
la cédula de ciudadanía cuyo número y lugar de expedición aparece al pie de mi
correspondiente firma, residente en LA PINTADA departamento de ANTIOQUIA,
actuando en nombre propio, acudo respetuosamente ante su Despacho para
promover ACCION DE TUTELA, de conformidad con el artículo 86 de la
Constitución Política y los Decretos Reglamentarios 2591 de 1.991 y 1382 de
2.000, para que judicialmente se me (le) conceda la protección de los derechos
constitucionales fundamentales que considero vulnerados y/o amenazados por las
acciones y/o omisiones que mencioné en la referencia de este escrito.
Fundamento mi petición en los siguientes:

HECHOS

PRIMERO. El día 19 de septiembre del 2000 acudí a una cita médica en el centro
asistencial buen vivir allí el médico me ordeno la práctica de varios exámenes en
consideración que mi estado de salud era delicado

SEGUNDO. Cuando asistí a una cita médica el di 30 de octubre del 2000 lleve los
resultados de los exámenes en los que me diagnosticaron un problema en el
corazón por el cual debía ser sometido a una cirugía de corazón abierto por esta
razón el médico especialista emitió una orden con nota urgente para la realización
EPS de no ser así mi vida corre peligro.

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TERCERO. Me encuentro afiliado a la eps sobrevivir desde el día 4 de febrero de
1990 a la actualidad de forma continua e ininterrumpida tiempo que supera el
monto de semanas de cotización por el POS para realizar el tratamiento que de
forma urgente requiero. Luego no entiendo por que la eps sobrevivir me niega de
manera injustificada me niega la aprobación para la cirugía.

CUARTO. tras tres meses de incapacidad y apartado de sus labores el paciente

se encuentra aún a la espera que la orden sea aprobada.

PETICION

Con fundamento en los hechos narrados y en las consideraciones expuestas,

respetuosamente solicito al señor Juez TUTELAR a mi favor los derechos
constitucionales fundamentales invocados ORDENÁNDOLE a la autoridad
accionada que

PRIMERO. Se ordena de forma inmediatamente a la Eps sobrevivir que me

preste los servicios médicos exigidos para la realización de la cirugía ordenado por
el profesional que me a estado viendo los últimos años ____

SEGUNDO. Se responsabilice a la eps SOBREVIVIR en caso que no me brinde

los servicios médicos a que tengo derecho en consideración al tiempo de
cotización que llevo en la EPS Igual mente se de el cubrimiento de los gastos
médicos hospitalarios y medicamentos necesarios para mi recuperación.

MEDIOS DE PRUEBAS

Solicito que se tengan como tales las siguientes

DOCUMENTAL.

1. Carne medico con el que se demuestre la vinculación a la EPS

2. Formato de afiliación a la EPS
3. Resultado de los exámenes médicos ordenados por el medico tratante
4. Copia de las citas medicas a las que eh asistido y en las que se comprueba
el problema que padezco tras meses atrás.

TESTIMONIAL.

Solicito se sirva citas y hacer comparecer a su despacho a las siguientes

personas todas ellas mayores de edad y residenciadas en esta ciudad, para
que declaren sobre mi estado de salud en el que me encuentro, ya que la
negativa de la EPS SOBREVIVIR de prestarme el servicio medico de forma
urgente que requiero.

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FIRMA
Juan Castellanos

NOMBRE JUAN CASTELLANOS

C.C.12276546789 DE ANTIOQUIA
DIRECCIÓN: CL 23 N 38 A 23
CORREO ELECTRÓNICO: CASTE_LLANO1@HOTMAIL.COM
TELÉFONOS DE CONTACTO: 2839002