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Inscripción de Gira San Gerardo 2019
Inscripción de Gira San Gerardo 2019
INSCRIPCIÓN
Exploradores del Bosque Monteverde con Mark Wainwrigth
Del 9 y 10 Noviembre 2019
(Jóvenes entre 15-18 años)
¿Cuenta usted con una póliza? (No es el seguro de la CCSS; póliza es diferente) Sí No
Si es así, ¿qué tipo de póliza es? _____________________________________________
¿En qué fecha inició con ésta póliza? _______________________________________
¿Quién es su aseguradora (INS/ASSA/MAPFRE)? ___________________________
Número de póliza: ____________________________
“En caso de ser elegido es indispensable la póliza”
¿Tiene alguna restricción o dieta especial? (vegetariano, celiaco, vegano) Por favor indique cual:
_____________________________________________________
¿Tiene alguna condición médica y/o física que debemos saber (para cuidarlo/a mejor)?
Sí No
Si es así, ¿cuál? ______________________________________________
1
Una Comunidad Sostenible por un Mundo Sostenible
Yo (explorador) firmo aquí: ______________________________________ y mi madre/padre/encargado firma aquí:
___________________________________________ indicando mi consentimiento para que el Instituto Monteverde
(IMV) utilice fotos o videos de mi persona para propósito de mercadeo y publicidad de Gira Fomento
Educativo (ej.: página web, Facebook, presentaciones, folletos, y demás).
Notas Importantes: