COCCIDIOIDOMICOSIS

La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena

causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como
una infección asintomática benigna o una infección respiratoria autolimitada. A veces el
microorganismo se extiende y causa lesiones localizadas en otros tejidos. Si aparecen
síntomas, son los de una infección respiratoria baja o de la enfermedad generalizada
inespecífica de grado leve. El diagnóstico se sospecha en individuos con características
clínicas y epidemiológicas determinadas y se confirma con radiografía de tórax, cultivo y
pruebas serológicas. Si se requiere tratamiento, éste se realiza con fluconazol, itraconazol,
triazoles más nuevos o anfotericina B.

En América del Norte, las áreas endémicas para coccidioidomicosis son

 Sudoeste de los Estados Unidos

 Norte de México

Las áreas afectadas del sudoeste de los Estados Unidos incluyen Arizona, la región central
del valle de California, algunas partes de Nueva México y el área de Texas situada al oeste
de El Paso. La región se extiende hasta el norte de México y se identificaron algunos focos
en América Central y la Argentina. Coccidioides también ocurre en Utah, Nevada y el
centro sur de Washington. Alrededor de un 30 a un 60% de las personas que viven en una
región endémica está expuesto al hongo en algún momento de su vida. En los EE. UU., se
informaron 11.027 casos de coccidioidomicosis en 2015.

FISIOPATOLOGIA

La coccidioidomicosis se adquiere a través de la inhalación de polvo cargado con esporas.

Por lo tanto, ciertas ocupaciones (p. ej., la agricultura, la construcción) y las actividades
recreativas al aire libre aumentan el riesgo. Las epidemias pueden ocurrir cuando hay
fuertes lluvias, las cuales promueven el crecimiento de los micelios, que son seguidas por
sequías y vientos. Como los pacientes suelen viajar y como resultado de la aparición tardía
de las manifestaciones clínicas, las infecciones pueden evidenciarse fuera de las áreas
endémicas.

Una vez inhaladas, las esporas de C. immitis se convierten en grandes esférulas que invaden
los tejidos. A medida que se agrandan y se rompen, cada una libera miles de pequeños
endosporas, que pueden formar nuevas esférulas.
La enfermedad pulmonar se caracteriza por una reacción granulomatosa aguda, subaguda
o crónica con grados variables de fibrosis. Luego, pueden cavitarse o formarse lesiones
numulares.

En ocasiones, la enfermedad progresa y compromete los pulmones extensamente, se

disemina sistémicamente, o desarrolla ambos mecanismos; pueden formarse lesiones
localizadas en casi todos los tejidos, en particular en la piel, los tejidos subcutáneos, los
huesos (osteomielitis), las articulaciones y las meninges (meningitis).

FACTORES DE RIESGO PARA LA COCCIDIOIDOMICOSIS

La coccidioidomicosis progresiva es infrecuente en personas sanas y tiene más
probabilidades de suceder en los siguientes contextos:

 Infección por HIV

 Administración de inmunosupresores

 Edad avanzada

 Segunda mitad del embarazo o puerperio

 Algunos grupos étnicos (filipino, afroamericano, americano nativo, hispano y

asiático, en orden decreciente de riesgo relativo)

SIGNOS Y SINTOMAS

Coccidioiomicosis primaria
La mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis primaria son asintomáticos, pero
pueden aparecer síntomas respiratorios inespecíficos similares a los de la gripe, la
bronquitis aguda o, con menor frecuencia, una neumonía aguda o un derrame pleural.

En orden decreciente de frecuencia, los síntomas de la coccidioidomicosis primaria

incluyen fiebre, tos, dolor torácico, escalofríos, producción de esputo, odinofagia y
hemoptisis.

Pueden no evidenciarse signos en la exploración física o estar limitados a estertores

dispersos con áreas de matidez a la percusión de los campos pulmonares o sin ellas.
Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a las infecciones respiratorias localizadas,
lo que se manifiesta con artritis, conjuntivitis, eritema nudoso o eritema multiforme.

Coccidioidomicosis

IMAGEN CORTESÍA DE WWW.DOCTORFUNGUS.COM © 2005.

En ocasiones, las lesiones pulmonares primarias producen lesiones numulares que deben
distinguirse de tumores, tuberculosis y otras infecciones granulomatosas. A veces, se
desarrollan lesiones cavitarias residuales, que pueden modificar su tamaño con el paso del
tiempo y a menudo impresionan tener paredes delgadas. Un pequeño porcentaje de estas
cavidades no se cierra espontáneamente. La hemoptisis o la amenaza de rotura hacia el
espacio pleural pueden requerir cirugía en ciertas oportunidades.

Coccidioidomicosis progresiva
Varias semanas, meses o a veces años después de la infección primaria, aparecen síntomas
inespecíficos, como fiebre no muy alta, anorexia, pérdida de peso y debilidad.

Afectación pulmonar extensa es infrecuente en personas sanas y se produce principalmente

en los que están inmunocomprometidos. Puede causar cianosis progresiva, disnea y esputo
mucopurulento o sanguinolento.

Los síntomas de las lesiones extrapulmonares dependen de su localización. A veces, se

forman trayectos fistulosos de drenaje que conectan lesiones más profundas con la piel. Las
lesiones extrapulmonares localizadas pueden cronificarse y recidivar con frecuencia, en
ocasiones bastante tiempo después de un tratamiento antimicótico en apariencia
satisfactorio.

Coccidioidomicosis diseminada (lesión única)

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Coccidioidomicosis diseminada (lesiones múltiples)

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La coccidioidomicosis no tratada suele ser fatal y, si aparece una meningitis, siempre lleva
a la muerte a no ser que se implemente un tratamiento prolongado, incluso durante toda la
vida del paciente. Las tasas de mortalidad en los pacientes con infección por HIV avanzada
superan el 70% dentro del primer mes del diagnóstico y no se confirmó si el tratamiento es
capaz de modificar las tasas de mortalidad.

DIAGNOSTICO

 Cultivos (convencional o para hongos)

 Examen microscópico de las muestras en busca de esférulas de C. immitis

  Pruebas serológicas

La eosinofilia puede ser una clave importante para la identificación de la

coccidioidomicosis.

El diagnóstico de coccidioidomicosis se sospecha en base a la anamnesis y los hallazgos

físicos típicos, cuando son aparentes; los hallazgos de la radiografía de tórax pueden ayudar
a confirmar el diagnóstico, que puede establecerse mediante cultivo del hongo o mediante
la visualización de las esférulas de C. immitis en esputo, líquido pleural, líquido
cefalorraquídeo, exudado de lesiones secretantes o muestras de biopsia. Las esférulas
intactas suelen medir entre 20 y 80 μm de diámetro, presentan paredes gruesas y están
llenas de endosporos pequeños (de 2 a 4 μm). Los endosporos liberados hacia los tejidos
cuando se rompen las esférulas pueden confundirse con levaduras sin gemación. Debido a
que el cultivo de Coccidioidespuede suponer un riesgo biológico grave para el personal del
laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado.
El estudio serológico de anticuerpos anticoccidioides incluye

 Inmunoensayo enzimático, que es muy sensible y se usa comúnmente para

diagnosticar coccidioidomicosis

 Equipo de inmunodifusión (para detectar anticuerpos IgM o IgG)

 Fijación del complemento (para detectar anticuerpos IgG)

Los títulos ≥ 1:4 en el suero indican una infección actual o reciente, y los títulos elevados
(≥ 1:32) significan que existe una probabilidad elevada de diseminación extrapulmonar.
Los títulos de fijación del complemento pueden usarse para estimar la gravedad de la
enfermedad; títulos altos sugieren una enfermedad más grave. No obstante, los pacientes
inmunocomprometidos pueden tener títulos bajos. Los títulos deben descender durante el
tratamiento exitoso.
La presencia de anticuerpos fijadores de complemento en el LCR permite diagnosticar
meningitis por coccidios y es importante porque los cultivos del LCR rara vez producen
resultados positivos.
Una prueba de antígeno en orina puede ser útil para diagnosticar coccidioidomicosis en
pacientes inmunocomprometidos con formas graves de la enfermedad, incluyendo
neumonía e infección diseminada.

Las reacciones de hipersensibilidad cutánea retrasada a la coccidioidina o a la esferulina

suelen desarrollarse entre 10 y 21 días después de la infección aguda en un paciente
inmunocompetente, pero están característicamente ausentes en pacientes con enfermedad
progresiva. Dado que esta prueba es positiva en la mayoría de los habitantes de áreas
endémicas, su utilidad principal es en estudios epidemiológicos más que con fines
diagnósticos.

Tratamiento

 En presencia de enfermedad leve o moderada, fluconazol o itraconazol

 Para la enfermedad grave, anfotericina B

(Véase también Medicamentos antimicóticos).

Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y factores de riesgo para la enfermedad
grave o progresiva deben ser tratados.
El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con
riesgo bajo. Algunos especialistas administran fluconazol porque su toxicidad es baja y
porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja probabilidad de diseminación
hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más
rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben antimicóticos. Otros
especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el
riesgo de diseminación hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos
pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos elevados de anticuerpos fijadores
del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento.

El compromiso extrapulmonar no meníngeo entre leve y moderado debe tratarse

con ≥ 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o 200 mg de itraconazol por vía oral
2 veces al día. El voriconazol, en dosis de 200 mg por vía oral o intravenosa dos veces al
día, o el posaconazol en dosis de 400 mg orales dos veces al día, son alternativas, pero no
han sido bien estudiados.
En presencia de enfermedad grave, deben administrarse entre 0,5 y 1 mg/kg de anfotericina
B por vía intravenosa durante 2 a 6 horas durante 4 a 12 semanas hasta alcanzar la dosis
total de 1 a 3 g, en función del grado de la infección. Las fórmulas lipídicas de anfotericina
B se prefieren a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con
azoles por vía oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento
intravenoso.
Los pacientes con coccidioidomicosis asociada con HIV o sida requieren terapia de
mantenimiento para prevenir las recurrencias; la administración de 200 mg de fluconazol
por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día suele ser
suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/μL.
En presencia de coccidioidomicosis meníngea, debe indicarse fluconazol. La dosis óptima
es incierta, dado que entre 800 y 1.200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces
que 400 mg una vez al día. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea debe
administrarse durante toda la vida del paciente.
Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la
osteomielitis.

Cuando las lesiones pulmonares cavitarias residuales causan hemoptisis o es probable que
se rompan, puede ser necesaria la cirugía.

https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/enfermedades-
infecciosas/hongos/coccidioidomicosis

https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/enfermedades-
infecciosas/hongos/coccidioidomicosis

http://fundacionio.org/viajar/enfermedades/coccidioidomicosis.html

Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis ó (Fiebre del Valle de San Joaquín) tiene como agente infeccioso un
hongo: Coccidioides immitis, también Coccidioides posadasii. Puede presentarse como:

a) Infección respiratoria limitada

b) Infección diseminada que afecta a la piel, articulaciones, huesos o sistema nervioso central.

Patogenia (Mecanismo de transmisión):

Los artroconidios o esporas se adquieren por inhalación y proliferan en pulmones como

esférulas. A los 5-7 días, inflamación que afecta a eosinófilos. La fiebre limita la
diseminación.

Como respuesta al restablecimiento puede desarrollarse inmunidad celular protectora de por

vida. Los linfocitos CD4+ e IFN-gamma parecen ser decisivos en protección.

En individuos inmunodeprimidos, la infección no puede autolimitarse y se disemina a través

de linfáticos y sangre hasta piel (por ejemplo: nariz), líquido sinovial y meninges.

Epidemiología:

Se describió en Argentina en 1892. El microorganismos suele estar confinado en climas secos

y calurosos. Son infecciones endémicas de zonas áridas o semiáridas del suroeste de los
Estados Unidos (de California al Sur de Texas), México, América Central y del Sur, que
coinciden con estaciones secas.

Se consideran endémicos Argentina, Bolivia, Canadá, Colombia, Guatemala, Honduras,

Mexico, Paraguay, EEUU y Venezuela. También en el nordeste de Brasil.
Se han descrito casos en Bolivia, Canadá, Costa Rica, República Checa, Finlandia, Alemania,
Guam, Guatemala, Honduras, Hungría, India, Israel, Japón, Nueva Zelanda, Territorio
Pacífico, Reino Unido, Uruguay, Islas Vírgenes.

En el 2002 se describieron en EEUU 10 casos en California en el contexto de un brote.

La infección también se ha diagnosticado fuera de las zonas endémicas en individuos que

habían vivido o visitado previamente dichas regiones y que por tanto habían estado en
contacto con el hongo.

El reservorio es la tierra, especialmente estercoleros y madrigueras, y el vehículo de

transmisión es el aire a través de la inhalación. Se transmite principalmente en verano después
de un invierno y primavera lluviosos.

Período de incubación:

10-14 días (rango 7-28 días). La diseminación puede presentarse años después de la infección
primaria.

Clínica:
Cerca del 60% de los casos cursa sin síntomas. Tiene 3 formas de presentación: aguda,
crónica o diseminada.

Coccidioidomicosis pulmonar aguda: Normalmente leve, presenta pocos (fiebre,

escalofríos, tos y ocasionalmente dolor plerítico) o ningún síntoma, es autolimitada y su
período de incubación es de 7 a 21 días.

Coccidioidomicosis aguda: es poco común.

Coccidioidomicosis pulmonar crónica: puede desarrollarse unos 20 años o más después de

la infección inicial que posiblemente no se haya reconocido, diagnosticado ni tratado en ese
momento. Los abscesos pulmonares pueden formarse y romperse dando lugar a un empiema.
La incidencia de la enfermedad crónica es incluso más baja que la forma aguda.

Enfermedad diseminada: puede haber una propagación de la infección hasta los huesos,
pulmones, hígado, meninges, cerebro, piel, corazón y pericardio. Entre el 30 y el 50% de los
casos presenta meningitis y el curso de la enfermedad puede ser rápido en los pacientes
inmunosuprimidos.

Diagnóstico:

- Historia clínica de viaje a áreas endémicas.

- Aislamiento y crecimiento de micelios (Cultivo de esputo, pus, orina, LCR, biopsia de
lesión cutánea u órgano para identificar hongos)
- Examen microscópico de las muestras: identificación de esférulas en muestra clínica.
- Amplificación de ácidos nucleicos.
- Prueba cutánea positiva a coccidioidina (La prueba cutánea de la esferulina es positiva a los
2-3 días hasta 3 semanas después de la aparición de la clínica) Las pruebas cutáneas a menudo
son negativas en las infecciones diseminadas.
- Pruebas de imagen (Radiografía, TAC ó RMN de tórax para la detección de infección
pulmonar diseminada)
- Analítica: Eosinofilia.
- La prueba de la precipitina (Ig M) es positiva 1-2 semanas después y perdura hasta 3-4
meses.
- La prueba de fijación del complemento es positiva a los 1-2 meses y persiste hasta los 6-8
meses.

Aspecto de la colonia (En agar glucosa de peptona a 30º):

- Diámetro: 10-20 mm en una semana.

- Topografía: Lisa con margen iregular o uniforme.

- Textura: Glabrosa pero se convierte en flocosa.

- Color: De blanco a grisáceo.

- Reverso: Incoloro o marrón.

Aspecto microscópico a 30º:

- Características predominantes: Artrosporasd abundantes, pequeñas y en forma de barril con

cicatrices terminales prominentes.

- Características de las conidias: Artrosporas de pared gruesa con forma de barril. Tamaño
2,5-4,3 x 3-8 m. Nacen de las ramificaciones terminales que se producen en ángulo recto.
Las células alternantes están vacías y se rompen para liberar las esporas adyacentes.
- Otros: Aislados con pigmento marrón que difunde en el medio. Aislados con la superficie
llena de pliegues y otros de color rosa, canela o amarillo. Este microorganismo es capaz de
infectar a los trabajadores de laboratorio que manejan cultivos puros. Está clasificado como
nivel 3 de peligrosidad.

Diagnóstico diferencial: Muchos dermatofitos, Chrysosporum spp., Blastomyces

dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis. Al igual que estos microorganismos, crece en
medios que contienen cicloheximida. Aspecto microscópico: Malbranchea spp. es
morfológicamente similar, pero las artrosporas son más esféricas y cilíndricas, mas que en
forma de barril. Algunas especies de dermatofitos y Chrysosporium producen artrosporas
alternantes pero de forma irregular.

Estado sexual: Desconocido.

Tratamiento:

Tratamiento con anfotericina B, fluconazol o ketoconazol.

Meningitis: Fluconazol 400-800 mg/día durante periodos prolongados. La meningitis que no

recibe tratamiento es siempre mortal.

Infecciones graves (No meningitis): Anfotericina B desoxicolato 0,5-1 mg/kg/día iv hasta

una dosis total de 2 g. Seguir con itraconazol 400 mg/día durante un mínimo de 6 meses o
indefinidamente si persiste la inmunosupresión.

Infecciones no graves: Itraconazol, ketoconazol o fluconazol en dosis de 400 mg/día hasta 6-

12 meses después de la resolución clínica.

Alternativas: Meningitis: Anfotericina B en liposomas, Anfotericina B desoxicolato

intratecal en pacientes que no responden a fluconazol (0,2-0,5 mg/2-3 veces por semana o
hasta que haya menos de 10 células en LCR seguidos de la misma dosis 1-2 veces por semana
durante meses). Voriconazol 6 mg/kg/12h oral o iv o itraconazol 400 mg oral durante
periodos prolongados (experiencia limitada). Artritis: Anfotericina B intraarticular (15 mg/3
veces por semana 2 semanas, 1 vez por semana 6 semanas, cada 2 semanas 4 meses) si no
hay respuesta al tratamiento primario con Anfotericina B o un azol. La infección primaria no
complicada, los nódulos pulmonares y las cavernas asintomáticas no requieren antifúngicos.
En los niños: (No-meningitis) Fluconazol 8 mg/kg/día v.o. o i.v. o Ketoconazol 5 mg/kg/d/1a,
o Anfotericina B 0.4 mg/kg/d/6s, entonces 0.8 mg/kg/6h.

Cirugía para drenar la lesión.

Prevención y control:

El hecho de mantener un buen estado de salud limita la enfermedad a una manifestación

pulmonar benigna. La prevención del SIDA o de otras causas de daños al sistema
inmunológico generalmente previenen las formas más graves de la enfermedad. Se deben
tomar medidas contra el polvo, como sembrar césped, asfaltar, uso de mascarillas.
Desinfectar los elementos contaminados con tierra. No hay transmisión directa de persona a
persona ni de animales a personas. El restablecimiento de la enfermedad produce inmunidad
permanente, pero en casos de inmunosupresión se puede reactivar. No es necesario investigar
a los contactos. Notificación selectiva en zonas consideradas endémicas. Se está
desarrollando una vacuna.