ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

Sede/Oficina: Fecha y Hora :

Actividad a realizar: Empresa que realiza la obra :
Ubicación: N° de personas ejecutantes :
Tipo: _____________ RIESGOS POTENCIALES
Exposición o evento peligroso Consecuencias

Aplastamiento

Contactos con
Atrapamiento
Electrocución

Caída a nivel

sustancias
peligrosas
Otros Riesgos

Caídas a
desnivel
(Golpeado por,
N° Tareas de la actividad a realizar atrapado por,
proyección de
partículas) ¿Qué me puede ocasionar?

Especificar:

10

11

12
 13

14
Permisos requeridos: (Marca con una "X")
Trabajos Trabajo en Espacio Trabajos en Otros
Eléctricos Caliente Confinado Altura
Nota: Para la determinación de medidas de controles se seguira la priorización siguiente:
1)Eliminación 3) Controles de Ingenieria 5) Equipo de protección pe
2) Sustitución 4) Señalización, alertas y/o controles administrativos
 Equipos y herramientas
Equipo de Protección Personal: (Marca con una "X")

Otros (especificar):

Lista de verificación de controles SI NO Lista de verificación de controles

¿Se han discutido posibles lesiones o accidentes resultantes de e
¿Los trabajadores que realizan la actividad estan capacitados y/o entrenados?
actividad?
¿Los trabajadores cuenta con los Equipos de Protección Personal
¿Existe orden y limpieza en el área de trabajo?
buen estado?
¿Se ha proporcionado una comunicación adecuada e instruccione
¿Se han proporcionado las herramientas necesarias y adecuadas?
necesarias para realizar la actividad de manera segura?

¿Conocen el procedimiento para realizar la actividad? ¿Los trabajadores conocen las medidas de control a implementar

Trabajadores involucrados en la actividad a realizar:

Antes de iniciar la tarea los involucrados deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el forma
compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de seguridad establecidos.
Nombre y Apellidos D.N.I Firma Nombre y Apellidos
Responsable de la actividad Firma Supervisor de la actividad / Supervisor de
E TRABAJO SEGURO LIMA-2019

¿Qué medidas de control debo

realizar?
5) Equipo de protección personal
 Equipos y herramientas:

Lista de verificación de controles SI NO

¿Se han discutido posibles lesiones o accidentes resultantes de esta
actividad?
¿Los trabajadores cuenta con los Equipos de Protección Personal en
buen estado?
¿Se ha proporcionado una comunicación adecuada e instrucciones
necesarias para realizar la actividad de manera segura?

¿Los trabajadores conocen las medidas de control a implementarse?

ucrados en la actividad a realizar:

area, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y

D.N.I. Firma
Supervisor de la actividad / Supervisor de SSO Firma