PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

TRABAJO EN CALIENTE
EMPRESA: Fecha: Turno:
1. Este permiso sólo es válido por un turno de trabajo. 3. Solo se iniciará el trabajo
2. De cambiar las condiciones de trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. 4. El original del permiso de trabajo debe en el lugar de trabajo

Lugar/ Área de trabajo OPERARIO(S)

Tipo de trabajo (esmerilado,

AYUDANTE(S)
soldadura, oxicorte, etc)
VIGIA(S)
Descripción del trabajo
OTRO:
PELIGROS Espacio confinado
Gases inflamables Materiales combustibles Poca Gases
POTENCIALES
identificados en la reunión visibilidad comprimidos
previa al trabajo
Proyección Destello radiante Caída de Postura
Caída de personas
de partículas objetos incómoda

Contacto con Otros (especificar)

electricidad
Duración: un turno de trabajo Hora emisión: HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO PRUEBA EN INSTALACIONES
(En caso de una respuesta negativa no se podrá iniciar el trabajo) (En caso de una respuesta negativa no se iniciar el trabajo)
¿Se inspeccionó el área de trabajo para asegurar que el riesgo ¿Las instalaciones fueron debidamente aisladas, identificados con
1 N/A S N 1 N/A S N
potenciales identificados han sido controlados? letreros o barricadas?
¿Hay materiales combustible en áreas cercanas al trabajo en ¿S purgaron todas las tuberías o instalaciones que puedan tener
2 N/A S N 2 N/A S N
caliente? líquidos o gases inflamables?
¿Existen extintores el área de trabajo? ¿Se identificaron con rótulos y bloquearon las válvulas u otros
3 N/A S N 3 N/A S N
dispositivos (Aislamiento de energía)?
¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de emergencia? ¿Es necesario inertizar alguna estructura o instalación? ¿Se realizó?
4 N/A S N 4 N/A S N

¿El vigía de fuego está entrenado en el uso de extintores? ¿Se requiere ventilación permanente? ¿Se ha brindado nivel
5 N/A S N 5 N/A S N
adecuado de ventilación?
¿El personal está entrenado en trabajo en caliente? (Adjuntar el ¿Se llevaron a cabo las prueba en la instalación y se determinó que
N/A S N N
6 registro de entrenamiento o la constancia de haber aprobado el 6 las mismas se encuentran libres de gas inflamable? N/A S
curso)
¿Se ha retirado a una distancia de 20m material inflamable o ¿Se trabajará cerca de recipientes presurizados? ¿se ha aislado,
7 N/A S N 7 N/A S N
combustible del lugar de trabajo? protegido o removido?
¿Se coordinó con otros usuarios para asegurar que no se realicen ¿Se efectuará algún trabajo que provoque u riesgo adicional
N/A S N
otras tareas que puedan ser peligrosas para las personas N/A S N (trabajo en altura, excavaciones, espacios confinados), está
8 8
involucradas en el trabajo en caliente? autorizado?

MARQUE CON UNA “X” EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDO ESPECÍFICO PARA LA TAREA

Carota de Casaca de Pantalón de Guantes de

soldar soldadura Escarpines
cuero cala Protección Protección
soldar Protección
larga Respiratoria contra Calda auditiva
Otros (especificar) ___________________________________________________________________________________________________________
PRUEBAS ATMOSFERICAS

¿Se requiere el monitoreo continuo de las condiciones

4 atmosféricas durante el trabajo? N/A S N
¿Se requieren pruebas de las condiciones
atmosféricas para detectar la presencia de gas
inflamable o deficiencia de oxígeno? N/A S N Resultado _ _:_ _ Resultado _ _:_ _ Resultado _ _:_ _ Resultado _ _:_ _

co
% Oxigeno

¿Los equipos de detección están calibrados según la N/A

frecuencia y procedimientos del fabricante?
S N
% LEL

Fecha de ultima calibración __/__/__

Otros
¿Se han hecho mediciones de las condiciones Resp. De
atmosféricas para detectar la presencia de otros Firma
Medición
gases inflamables? N/A S N
Nota: Si es necesario use otra hoja adicional

RESPONSABLES DEL TRABAJO (CONTRATISTA)

Cargo Apellidos y Nombres Firma
Supervisión de Tarea - Contratista
Ingeniero de Área – Contratista
Vo. Bo. HSEC Contratista
VEREFICACIÓN Y SUPERVISION AUSENCO
Cargo Apellidos y Nombres Firma
Superv. Construcción

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

¿Ha finalizado el trabajo o se continuará al día/turno siguiente?
S
En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes?

¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo?

Apellidos y Nombres
Superv. De tarea - Contratista
 PLAN DE RESCATE PARA ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

DATOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE DE LA TAREA:
SUPERVISOR A CARGO: FECHA:
UBICACIÓN DE LA TAREA: RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCION DEL PLAN DE RESCATE PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO:

CROQUIS

CARGO: NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA

Supervisor Responsable del trabajo
Jefe o Ingeniero del área
Supervisor HSE