ANAMNESIS PSICOLOGICA DATOS GENERALES: © Apellidos y Nombres: © Edad: Fecha de Nacimiento: © Grado instruccién: © Colegio: © Direccién: © Teléfono: © Referido por ‘© Datos familiares. Parenteseo [Nombre Edad | Grado de ‘Ocupacion | ;Vive en casa? instrucci6n. MOTIVO DE CONSULTA DESCRIPCION DEL MOTIVO DE CONSULTA. {Como se presenta esta dificultad, ,Cudndo, donde y con quien se presenta el problema’ Cémo ha evolucionado el problema desde que se detecto por primera ve7?. Segiin usted {Cual es la causa del problema?.,Qué es lo que ha hecho para intentar solucionar el problema?.I. HISTORIA EVOLUTIVA a) PRE NATAL Smo fue su embarazo o gestacién? {Qué tiempo duré su embarazo? {Tuvo algin tipo de control durante el embarazo? Medico [_| Pantera {_| Frecuencia {Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo? Tuvo usted Frecuencia En qué mes del embarazo Vémitos ‘Nauseas Mareos Desmayos Convulsiones Hemorragias Hinchazén de ‘Manos y piernas Aumenté 0 bajo Demasiado de peso Amenaza de Aborto Enfermedades Infecciosas (rubéola Sifilis, tuberculosis) Otras. {Cul (es)? _ Accidentes, caidas golpes?Cual (es)? ‘Tomé medicamentos durante el embarazo. ,Por qué? {Cuéll (es)?© Ha utilizado y/o tomado durante el embarazo: Alcohol Drogas [cual (es)? Tabaco Anticonceptivos ‘* (Ambos deseaban tener el bebe? s C] no [] ¢Por qué? © @Hizo algo para no tenetlo?_ © Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, permanentes, que influyeron en su estado de énimo? Si No {Cuales ? ee preocupaciones © {Cuil era su estado de dnimo més frecuente durante el embarazo? Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros Oo [ b) PARTO © {Qué tiempo duraron los dolores, considerando desde su inicio hasta el momento del parto? © {Cémo fue el parto? {A qué tiempo? Prematuro Si No Normal si{_] No Inducido Si No Fue anestesia 2A qué tiempo? Le hicieron cesérea# Posicién de su hijo al momento del parto: Cabeza —-Nalga Transversal DePie Conetcordén [_] i Cl | enredado al cuello c) POS NATALES O NEONATALES © @Lloré enseguida al nacer? sil] vo © {Necesité reanimarlo con oxigeno? si{] No No rrfempo saseecmnea Oo »O — «© ¢Presenté un color normal al nacer?__ © Necesité incubadora? © {Qué tiempo durd esa coloracion? ee ‘© cPresenté malformaciones? si [ No {Cuiles? _____— © gCuanto pesaba al nacer? __ eee {Cuanto media al acer? _ a d) DESARROLLO MUSCULAR - MOTOR © Aquéedad: EDAD Y Irguid la cabeza Se sent6 solo (sin ayuda) Gated v v Se pars (sin ayuda) Y Dio sus primeros pasos v Caminé solo ‘* Considera usted que el nifio era 0 es: VY Demasiado inquieto para suedad? Si [_] No[_] VY Demasiado tranquilo para suedad? Si [~] No] ©) DESARROLLO DEL LENGUAJE «(A qué edad comenz6 a: Y Balbucear __ _ Y Decir las primeras palabras __YA pedir los objetos que queria Y Decir la primera frase «© Presenté dificultades para pronunciar palabras? Si No {Cuiles? oo __ iA qué edad? © {Qué hacia usted cuando pronunciaba mal? Se reia Le corregia ] Noe daba importancia oO En la casa donde habita el nifio, ghay alguna persona con dificultades para hablar? Si No [ {Quién? _ {Qué clase de dificultad? _ ¢ Enlaactualidad, ;su hijo (a) presenta dificultad al hablar? (LD no FL) cust © {De qué manera se hace entender su hijo? Gestos Grito [_] Hablando * {Desde cuando ha notado dichas dificultades? «En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar’? CONTROL DE ESFINTERES © {A qué edad comenzé a controlar la orina? Dia _ _ Bdad a Noche Edad a © GA qué edad comento a controlar las heces? Dia Edad _ Noche Edad «© {Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si LI wo Oo © {Cuintas horas duerme? {Por qué?2A qué hora se acuesta? __ cA qué hora se levanta? © {Se despierta con frecuencia? Si No ] {Por qué? _ Cuando esti dormido: Habla [_] Grita[_] Babea Se mueve demasiado [_] ‘Transpira [__] Cruje los dientes Camina dommido [_] © {Con quién duerme? Solo Padres Hermanos [| Otros [ © 2Se levanta en la noche y vaa dormir con los padres? Si |__}No| @Por qué? _ _ © @Necesita luz para dormir? Si No Independencia Perso © {Seasea s6lo? Si No @ @Requiere ayuda? Si nH © gSeviste? % 7 oat] © {Colaboraen vestirse? Si No IV. HISTORIA MEDICA © Qué enfermedades ha tenido su hijo (a) - Meningitis —) Edad ____ Duracién __ - Desnutricion [—] Edad __Duracion__ - Fiebres Altas [—] Edad _____Duracién __ - Virosis ( %——_ ___Duracién = Otras [ie | Baad __Duracion Cuales_ _ «(Ha suftido?: Golpes en la cabeza con pérdida [_] — Convulsiones Oo de conocimiento Cefaleas i) Desmayos O Frecuencia _# Después de esas enfermedades 0 accidentes, zobserv6 algin cambio en el nifio (a)? Si no [| eCual? * Le han hecho examenes: Neurolégicos |_| Audiolégicos Psiquidtrico Psicologico Otros _ (Por qué? vy. DINAMICA FAMILIAR {Como es el cardeter del padre?_ 7 ‘© Como se Hevan los padres {Discuten con frecuencia? Si No {Se llevan bien? Si No © El padre castiga a la madre? O Oo Fisicamente Si No [] ‘ O ia} Verbalmente Si No © Lamadre castiga al padre? Fisicamente s Verbalmente s LJ No + ;Cuil es el motivo més frecuente para las discusiones? El nifio (a) presencia estos castigos? Si No [{Qué actitud toma el nifio ante esta situacién? © {Vive el nifio (a)? Con ambos padres Sélo con la madre C] Porque? = S6loconel padre [_ | qPorque?_ Con otros familiares [__] {Por qué? _ gQuign? gCémo es la relacién del nifio con el padre y/o madre ausente del hogar? A) NIVEL SOCIO - ECONOMICO © (El padre trabaja? Si No © cLamadre trabaja? si LU no LJ Padre [7] Ambos © {Qué nivel de escolaridad tienen: La Madre: Analfabeta ElPadre: Analfabeto|_| Primaria (_] Primaria [_] secundaria [_] Secundarial_] Superior Superior [_] Vivienda © Donde vive? © Suvivienda es: Propia i) alquiladaVI. HISTORIA ESCOLAR © gAqué edad asisti6 al colegio? _ @Por qué? _ * {qué colegio asistio? _ - Educacién Inicial = Bducacién Primaria - Educacién Especial + qDemostd agrado en asistr al colegio? Si{_] No[_] + Ha cambiado de: Colegio Si oO No | Frecuencia __ Maestra Si [| No [] Frecuencia {Por qué? _ « {Tenia tiene dificultades con: Maestro ‘Compafieros Otros © {Falta o falta al colegi siL_] No @Por qué? _ ¢ gNoté alguna dificultad en el aprendizaje? Si No © {Qué tipo de dificultades? De Eseritura [7] De Lectura [7] En Matemética [7] {Por qué? _ eee _ # (Usted u otra persona se interesaba o interesa por sus estudios? Si Oo No ["] qnqué forma?{Como reaccionaba el nifio (a) ante los problemas escolares? (Hasta qué Repitié aito? Si L] No oO {Por qué? {Cuaintas veces? Actualmente: Saber Leer Escribir Otros