Fecha: _____________________ ciudad: ________________

Labor a realizar: __________________________________________

Frente de trabajo: __________________________________________
Responsable a cargo: _________________________________________

EPP HERRAMIENTAS EQUIPOS MATERIALES

*casco ➕aerosol ✖llave expansiva ➖perforado yt

*overol ➕alambre ✖tacador de ➖barrila de

madera 1.20m
*mascarilla ➕aceite ✖pinzas ➖lubricadora
3m engargoladoras
*botas de ➕soplete ✖barra de ➖manguera
seguridad desabombe
*guantes ➕cuchilla ✖expansiva
*tapaoidos ➕cartón ✖llave de tubo
*gafas de ➕encendedor ✖pala
seguridad
✖azadón
# de personal expuestos: _________

Firmas

Supervisor Explosivita

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