ROBERT VILLATTE ....

EL ET DO
ARBOLDE CAUSAS

Prugrarnn Irncrdisciplinurio de lnvcstignciuncs snbrc Tccnolcgfa. Tr abajo y Emplco (PROIlTIE)

. Centro til: Estudios c Investigaciones Lnborulcs (CEIL)
Centre lie Recherche ct Documcr.uuionsur l'Amcriquc Larine (CRED.AL-CNRS)
'/

Esta edici6n fue posible gracias ala coope-

raci6n del Servicio de Relaciones Interna-
cion ales de la Confederaci6n Francesa De-
rnocratica de Trabajadores (CFDT)
 0/1

COLECCIQN CIENCIAS SOCIALES DEL TRAllAJO

1. Autores varies, Condiciones y media arnbieruc de lra-
bajc cn la Argentina (3 lomas).
I. ASpcCIOS tcoricos y rnetodologicos (1987).
H. La situaci6n en scctorcs cspcciflcos (1987).
Ill. Nuevas dirnensioncs de las CyMAT (1987\
biente de trabajo? Propucsta de una nueva perspcctiva.
(1988).
6. Rebert Boyer.La teonade laregulacion: un analisiscri-
lien (1989).

o Julio C. Neffa, Proceso de trabajo, nuevas tecnologfas
inforrnatizadas y condiciones y rncdio ambicntc de tra-
bajo en Argentina (1988).
3. Autorcs varios, Tecnologia y trubajo. Informe final so-
bre el II Seminario Multidisciplinario sabre CyMAT
(1988).
4. Alain Wisner, Ergonomfa y condiciones de trabajo
(1988).
S. Julio C. Neffa, i.Quc son las condiciones y rncdioarn-
7 Christophe Dejours, Trabajo y dcsgasie mental. Una
contribuci6n a la psicopatologfa del trabajo (1990).
8. Julio C. Neffa, EI proreso de trabajo y la cconornia de
ticmpo. Contribucion al analisis critico de K. Marx. F.
W. Taylor y H. Ford (1990).
9. Auroras varios.Efectos de las nuevas tccnologfas infer- '
matizadas sabre la salud de los trabajadorcs (]990).
10. EsthEr Dorls Giraudo, GrujJoCyMAT,Julio C. Neffa,
Condicroncs y media ambienre de Trabajo (CyMAT).

Traduccion: Patricio J., Gustavo E., Marcelo S. y Gabriela M. Neffa

Revision tecnica: Julio Cesar Neffu, can lu cuoperaclun de 105 miernbros de la Red CyMAT-
Salud de los Trabajadores
Corrcccion de estilo: Isabel Mac Donald
Cuidado de la cdicion: Hector Cordone
Liliana Petroni

© 1990.
 PROLOGO
Desde hace casi una decada, y gracias a la cooperacion vara cabo acciones deprevenci6n y para asociar a los pro-
del Programa PIACT de la OIT, se va consolidando en Ar- ·pios trabajadores de cada establecimiento en csta diffcil ta-
gentinaunaconcepcion renovadora y dinarnicaacerca de la reaqueconsisteen buscar las causas de los acciderues y no
nocion de condiciones y medio arnbicruc de trabajo a los culpables y en distinguir claramente entre los hechos
(Cy:-'1AT). reales par IIna parte y las opiniones y jUiCIOS de valor par
1..2 misma otorga al proceso de trabajo una importancia la OlT{l.
fundamcmal cn 13 determinacion y configurnci6n de los di- Segun cste metoda,los accidcntcs de trabajo pucdenser
versos factores quecomponen dicha nocion. La concepcion dcfinidos como "una consecuencia no descada del Iuncio-
renovadora parte del reconoclrnlcmo del valor de trabajo nnmicnto del sistema,que ticne una incidencia sabre la in-
humane y de su dignidad, de la cxistcncia de un colectivo de tegridad corporal del cornponcnte humane del sistema".
trabajo quenucs cquivalcntcu Iasurnu delos individuos que La nocion de sistema permiic comprender no solarncn-
10 componcn, de la hetcrogcneidad prcdomiriante dcntro de Ie como se produjo el accidcme sino tam bien el porque. Los
la Iucrza de trabajo en cuantc a sus rcspcctivas capacidades accidcntes tieneneruonces multiples causas y son Ia mani-
de reslstencia y de adapiacion 3 los tactores de riesgo, y de Icstacion de un disfuncionamiemo del sistema sociotccnico
lanxistcncia de una dimension subjctiva poi parte dclospro- que articula las relacioncs entre las personas, las maquinas
pies trabajadorcscuyas vivcncias y pcrccpcioncs sontan lc- o cquipos y la organizacion dcl trsbajo,
gflimas como In medicion objctiva que se haec utilizando Pcro tambien haycienos sintornas del disf uncionarnicn-
instrurnentos cicntificos para idcntificar los ricsgos OCUIKl- LO del sistema hombrc-rnaquina que no ticncn rcpcrcusiones
cionales. Renunciando a toda forma de determinismo y afir- sobre la intcgridad corporal del cornponcntc humano del
rnando queIn salud no debe ser considcrada una mcrcancia mismo. Son indicadores de In no-Iiabilidad y de In insegu-
susceptible de ser ncgociada contra primaspor riesgo, se ridad del sistema Y.por 10 tanto, de que pucden, en el futu-
concluyc que los trabajadores 110 son sus propios verdugos ro. prcducirsc accidcutcs. Son perturbaciones que afectan et
sino mas bien las vfctimas de In deliciente organizacion tiel curse normal de la produccion 0 de la actividad y que. gra-
trabajo y de Ia produccion, de las disfuncionarnientos del cias al esfuerzo humane y a 3U saber productive, pueden ser
sistema productive y de la falta do prcvencion. Por consi- restablecidas rccuperando el tiernpo perdido. Son los inci-
guicnte, el dctcrioro de la salud de los trabajadores esia di- denies. Esos incidentcs y los corrcspondiemes procesos de
rcctarnente vinculado can las caractcrlsticas del proccso de rccuperacion constituyen variaciones rcspccto de la siura-
trabajo que erlos cjccutan, par10 cual es primerarnente a esc cion inicial y al trabajoprcscripto. Pero cabe senalar que, en
nivcl que dcben scr ouscadas las causas dlrcctas e indircc- - el iranscurso de las opcraciones que de-ben ser ejecutadas
LaS d~l dcterioru d~ lu!:alud de ios LrE bajadl)rc3. Para promo- por prutc de los operadorcs -Iuego de ocurridos les inci-
v~r el meJoramicnto de las c~ndicioncs y mediau!T1biemc de demes- para restableecr c]proceso productivo y rec:upcrJf
totio el colecLivo de unbajo es mcnester canlrolar, reducira el tiempo perdido, pueden aparecer nuevos riesgos ocupa-
eliminarIosriesgos en su mismafueme en lugar de limiLar- cionales.
se al usa de los equipos de prOlcccion personaI.La mejor ga- 1'or 10general se ha e;timado que el numeco de insidcn-
rantia de lCnerexilo consiste en instaurar la participacion tie tes es cualfo vcces mayor que el de los accidemes; luego, ,i
los lfabujadores (por ejemplo los Comites Milttos de Higie- se es coherente con el razonamiento expresado mas arriba,
ne. Seguridad y Condiciones de Trabajo) porque nadie mc- . puede poslUlarse 10siguienlC; por 10 general el accidelliecs
jor qne ellos tienen la vivencia, la percepciony cl sabc,prc- . el Ililimo eslab6n de una seiie de incidentes. Dc alIi tadaIn
ductivo acumulado aeerea de Ins consccuencias que eJ tra- importancia tie la prevencion y del servicio de manteni-
bajo impJica para sus vidas y su salud. Abandonando la no- micnto que hn ~ido Lan descuidado en las emprcsas.
cion mecanicistay simplisLa deque hay unasoIacnusa de los EI Metodo del Arhol de Causas se constTUy6con el npor-
accidentes de lfabajo, y que la Wrea de prevencion debe es- te substancial del INRS y a partir de estudios encargados
tar a cargo de un espccialisla, desde la co~cepcion renova- desde la decada 1960-70 a varios crg6nomos y psicologos
dora se postula la necesidad de tener una vision global y del lfabajo porparte de In Comunidad Economica del Car-
multidiscipJinaria para comprender una realidad lan com-. bon y el Acero (CECA). Es un metodo de amilisis que par-
plcja y se insisteen e1lfabajo en equipo conlando con ia ac- t" del accidente rea1menle ocurrido, y que UliJiza una logi-
tiva participacion de las personas dircclUmente involucra- ea'de razon'amiento quesigue uncami,no ascendcmc y h8cia
dns.En lugar de una causa (mica, se reconoce la existencia alfaS en eltiempo, para identificar y estudiar los disfuncio-
de multiples causas quepueden acluar de manera comhina- , narnienlDS que 10 ,han provocadoy sus consccuencias. Para
da 0 sinergiea)' se adopta una decision fundamental: la ta- utilizar una figura camun enlfe los medicos, se lfataria de
reaprioritnria en esla materiadebeconsistiren labusqucda hacer un diagnostico Iuego de conoecr el simoma.Este pro-
objetiva de las mismas antes que asignar culpas y responsa- cedimiemo, y su logica, pueden ser Ulilizados tam bien para
bilidades. analizar los incidentes, puesto que si hoy sc producell illci-
Por todo clio es que, naturalmcnte, quienes,e rcclaman dentes esposible que manana surjan accidenlcs.
partidiarios dl' estn concepcion encuenlfan en el Metodo del EI metodo parle del postulrido de que no hay una sino
Arbol de Causas un vaJioso inslfumemo de lrabajo para lIe- Imi/tiples causos decada accidente y que las misrnas IlO pue-
den reducirse solamente a los erroreshumanas0 a los erro-
res tecnicos. Es cierto que,al construir el arbol de causas.re-
rnontandose hacia atras en la cadena, siernpre se vaa encon-
trar una actividad del ser humano entre los prirneros eslabo-
nes. Pero si bien es cicrto que existe Ia posibilidad de que un
ser humane haya cornetido un error, eso se debea queante-
rionncnte otro ser humano no ha podido, no ha sabido, 0 no
h.a querido prevcnir los riesgos ocepacionalcs. Si este razo-
namiento es corree'.;:>. corresponde accptar la idea de que
quienes conciben, prograrnan y organizan el trabajo no son
actualrnente los propios trabajadores encargados de su eje-
cucion, cs decir quienes mas frecuenternente son las victi-
mas involuntarias de los accidentes de trabajo.
EI original de Ia version francesa de este libro torno en
ccerua los rnencionados estudios del lI'-ffiS (Institut Natio-
nal de Recherche en Securite) y fue preparado por Robert
Villatte (actual mente ResponsabIe del INPAC1j con la co-
laboraci6n de Marion Chesnais. La primers parte contiene
los origcnes del mctodo, su histOJ ia y sus fundarnentos lCO'
ricos, y hace la prescmacion detallada delrnisrno, explici-
lando de rnanera didactica la forma como se consuuye.Asi-
mismo, propene el proccdimiento que se considera mas ade-
cuado para hacer el analisis y para utilizar el mbal de cau-
sas en vistas a 12 prevencion de los accidcntes de trabajo.La
segunda parte incluye nueve ejercicios cuidadosameme se-
Ieccionados, desarrollados con una compIejidad creciente y
que incluyen Ia resolucion de los rnismos, facilitando asi Ia
tarea de los Ionnadorcs y de quienes 10 vana utilizar cotidia-
narnente.
La edicion de este irnportante trabajo fue po sible gracias
ala cooperaci6r. tecnica irucmacional y <l un valioso esfuer-
zo de solidarid~d. Si bien fueron rr:uchas las inslitiJcione~
participaIltes, cabe mencionarmuy particuhrmente al1N-
PACT (Instituto para el Mcjoramiento de las Condiciones
de Tcabajo) de ]a CFDT (Confederaci6" Francesa Demo-
cmlica del Trabajo) que nos autarizo a hacer Ia traduccion
y aponolos fondos para]a traduccion y edici6n; a Ia Funda-
cion Friedrich Ebert que contribuyo decisivamente para que
un miembro de] INPACT (cl ergonomoJean Claude David-
son) hiciera Ia presentacion del Metodo en Argentina; al
CREDAL (Centre de Recherches ot Documentation su
I'Amerique Laline), URA N° ]]] del CNRS; al CElL-CO-
NJCET (Centro deEstudiose InvestigacionesLaborales); a
los miembros de Ia Red CYMAT-SALUD DE LOSTRA-
BAJADORES que controlaron y corrigieron la traduccion
para adaptarla a nuestro medio. Correspondi6al PROTITIE
(programa Interdisciplinario de Investigaciones sobre Tec-
nologfa. Trabajo y Empleo) de la' SECYT (Secretarfa de
Ciencia yTc~nologfa) 'iasalisfacci6n d~ cObrdinary ejecu-
tar todoeste esfuerzo colcctivo.
Pero tal vez eJ ]ogro mas importante que surgi6 de este
CSfllCrzO consist.i6 cn que los participantcs enlos diveros se-
minarios arganizados en 1990 con la cooperacion de] IN-
PACT deeidieron constituir umi Red que se denomina
CYMAT-SALUD DE LOS TRABAJADORES. La misma
reune a quienes liencnunamisma concepcion renovadora
acerca dc las condiciones)' medio ambiente de trabajoy so-
bre sus e[cclo,; sobrc Ia salud de los trabajadores y que han
asurnido personalmente el compromiso de trabajar de rna-
nera coorclinada y cooperativa para desarrollar acciones de
formacion de los lrabajadores miembros de us respectivas
asociaciones prafesionales y de difundir el metodo, Los
miembros de Ia Red acnian a titulo personal pero con el
acuerdo y el apoyo de sus respectivas organizaciones y per-
tenecen a sindicatos que tienen diversas orientaciones, co-
mo una rnanera de asegurar el pluralismo
La edicion de este libra se orienta prioruariamerue a sa-
tisfacer Ia demanda expresada por los miernbros de la Red,
esencialmente de sindicalistas compromelidos con la pre-
vencion de los riesgos profesionales y el mejoramiento de
las condiciones y medio ambiente de trabajo. Pero considc-
ramos que sen;' tambien de una gran utilidad a todos los pro-
Iesionales y tecnicos que se ocupan de Higiene, Seguridad
y Salud dc los Trabajadores, de la Administraci6n del Per-
sonal y Relacioncs de Trabajo, a los responsables de las ta-
reasde producci6n y de mantcnimiento dentro de las ernpre-
sas y organizaciones, etc.El personal de las Direcciones de'
Higiene y Seguridad cn el Trabajo dispone ahara de una he-
rrarnientapreciosa para estirnular la forrnacion de 'sus pro-
motores e Inspectores. Finalmente, conflamos en que sera
incluido dentro de Ia bibliografia indicada par los docentes
tie las Carreras de Ingemeria, de Adrninistracion del Perso-
nal, de Relaciones de Trabajo yen los Post Grado de Inge-
nieria Laboral (l.ITN) y de Medicina del Trabajo,
Pero desearfarnos concluir deseando sinceramerue que,
al central la atencion sabre los accidentes de trabajo, los lee-
teres no olvidaran que los efectos de las condiciones y me-
dia ambicnte de trabajo sobre la salud de los trabajadores no
se agotan allt La fatiga patologica, el envejecimiemo pre-
malUm y la diferenciacion en cuamn a!a espe,anza de vida
de las diversas categorfas socio-profesionales y delos traba-
jador"s de dislintos sectores de actividad, las enfermedades
jJrofesionales y las contraidas con el trabajo, asf como los
problemas provocados por Ia carga psiquica y mental que se.
traducen en]a angustia y la ansiedad de los trabajadares, me-
recen t.ambien unesfuerzosimilar de reflexi6n y tIe invcs-
ligaci6n.Maxirne cuando porsu acci6nsinergica y combi-
nada pueden darlugzr a dichos accidentes, como 10demues-
lra la experiencia y surge de los ejercicios presentados en Ia
segooda parte del Iibro.
Una cuestion fundamental se nos plantea a muchos de
los que participamos en este proyecto: d valioso trabajo re-
alizado porlos miembms del INRS y del INPACT en Fran-
cia,l.seran ·suficientescomopara estimlllar en Argentina a
nuestros empresarios. sindicalistas, administradores del tra-
bajo, ingenieros laborales y medicos del trabajo, investiga-
dores y docen tes para utilizarracionalmcnte el.Metodo y pa-
racoordinar sus esfuerzosa fin de mejorarlo y complelado
a partir de nuestra propia experiencia? Los lectores y usua-
rios de este Melodo tienen ahora la palabra para hacer fren-
te a este desaffo.
Dr. Julio Cesar Neffa
Investigador del CONICET en el CEIL
y del CNRS en el CREDAL
 "

INDICE

Introduccion , : . 9 Adrninistrar el seguimiento 63

EI rnetodo arbol de causas:
pam construir el PAPR1PACT 67
PRIMERA PARTE
TEXTOS DE BASE SOBRE EL METODO C. Introduccion del metodo en las ernpresas
ARBOL DE CAUSAS
. C1. i,Por que 1a CFDT desea 1a difusion
, , A. Orfgenes de! metodo del metoda? 71

A 1.Historia C2. Esclarecer los objetivos 73

La elaboracion :5
La difusion 17 C3. Experiencias de introduccion
INRS 75
A2. Fundarnentcs teorir.cs RHONE-POULENC/AQUITAlNE-
Teorias de los sistemas y concepcion CHIMlE
del accidente 21 SOLLAC

n. Exposicion del metodo y preguntas abiertas D. Articulacion entre arbol de causas

. y ergonomfa. 83
B 1. La construccion del .irbol.
Construir arboles y luego explotarlos .. 31 E. Errores y confusiones
La recoleccion de la informacion ........ 33
La organizacion de la informacion E1. Esto es 10 que se llama "arbol de
recogida . 35 .causas" ~ . 93
. Interes y lfmites de la nocion
d '. .• .
e 'IUTlaClon : ~ . 41 E2. No confundamos los rnetodos .. 97
Un solo metodo ]Jem varios arboles .. 45
Aj\;'"EXOS
B2. La explotacion de datos con vistas
a la prevencion Anew 1...................................................... 103
La explotacion de un tirbol de causas .. 47
Como elegir las prioridades .. 55 . Anew 2 107
Idenrificacion de tos factores
potenciales de accidente : .. 59 Anexo S 109
8 ELMETODOARBOLDECAUSAS.

SEGUNDAPARTE Ejercieio 3a y 3b
EJERCICIOS PARA APRENDER "Construir pequefios arboles" 155
ELMETODO
Ejereieio 3c y 3d
Indice 117 "Cornpletar un arbol ya eonstrufcio" .... 165

Los ejereieios precauciones para su Ejercieio 4

ernpleo 119 "Construir un arbol a partir de una
Gufa para Ia eleccion de los ejercicios 120 declaracion con dibujos" 169
Las principales etapas 120
Duracion y objetivos de los ejercicios. 120 Ejercicio 5
Diversas estrategias 12] "Construir un arbo! para Iuego
explotarlo" 177
Ejcrcicios
Ejercicio 6
Ejercicio 0 "El accidente de Gaston" .. 183
"i,Como explotar lin registro del
servicio de enfermerfa?" . 129 Ejercicio 7
"~Este arbol esta bien construfdo?" ..... 189
Ejercicio 1
"Heche, juicio de valor, Ejercicio 7 bis
interpretacion" . 137 "El accidente de Andres" . 193

Ejercicio ] nis . Ejercicio 8

"Heche, juicio de valor, "E] accidenre de Juan" ] 97
interpretacion" 141
Ejercieio 9
Ejercicio 2 "Un solo accidenre y varios arboles? ; 199
"Haga una correcta eleccion
del tirbol" 143
 In troduccidn
COMO UTILIZAR ESTE LIBRa
.i. iA quien esui dirigido?
El libro "Arbol de Causas" se dirigc:
..a losfortnadorcs e intervinicntcs en sesioncs basicas 0
cspccinlizudas sabre el aruilisis de los accjdcntcs dcl traba-
j" y el Metoda Arbol de Causes. Elias cncontraran en par-
rirular hcrrarnicntas para la forrnacion y cj aprendiznje del
mctodo con una seric dc ejercicios que yn han side probados.
• a los miembrcs del CHSCT que par fin podnin tcncr en
SO" manns una publicacion de vulgarizacion del Metoda Pu-
bol de Cnusi.ls/lNRS que tanto hacia Iaita en nuestro media.
.. a los profesionaies de Inprcvcncion ) del mcjoramicn-
to de las condiciones de trabajo (medicos ric trabajo, ingc-
nicros labornles e inspcctores de trabajo y de ins obras socia-
lcs) que encontranin aca aponcs y nuucrialpara haccr un
aprcndizage riguroso.
• a los responsabtes sindicales y <.~ los rcsponsables em-
prcsariales que dcscarfan cvaluar corrcctnmcntc IGS bcncfi-
rio:.; que podrlan espcrar dcla inversion cfcctuadn a traves
de 1~1 imroduccionde cstc rnctodo cnsu cmprcsay dc las con-
dicioncs ncccsarias para que esto ocurra de In mcjor mane-
ra.
"Textns de buse" j' HEjer~jcio~"
Estc libro cornprcndc dos gran des partcs..
Ell In pritnera parte, denom innda '"rEXTOS DE BASE 50-
BRIO EL·:'lETODO AREOL DECAUSAS"; se cnconuunin capitu-
los sabre: . - Este libra, dcnominado "Mctodo Arbol de Causas't.for-
- los conocirnicnios ncccsarios para cl dominic del me-
toda
- ia historia de estc metoda
- los dcsuflos l' los cfcctos de su aplicacion
- las condiciones para su introduccion en Ius cmpresas y
In c\[Jeriencia reeogicta.
La .'lcgllnda partc sc litula "E.JERCICIOS PARA APREl"DER
EL \IETODO": - ric. ?cguridad y CLJndiciones de Tr:lbajo.
Esta parte scm particularmcntc utilizada par los forma-
dorcs dc los que van a utilizur cl metodo.quiencs, en funci6n
de los objciivos de Iormacion y de los piiblicos, podran clc-
gir, entre una Qt.:f.\'CEK.\ DE EIERCICIOS, acuclios que csu-
man mas adccuadcs.
Pod ran de csta rnancra anirnar divcrsos modules: dcsde
varias cxposicioncs en una tarde hastu una scsion de 5 dlas
completes. Adcmascncontraran en laprimcra partc lacxpli-
cacion de todas las nocioncs ncccsarias pam In realizacion
de los ejcrcicios perc tarnbicn respucstas a las prcguruas de
los participantcs sabre In historia del metoda, sus ortgcncs,
sus lirnitcs y In prcsentacion de expcricncias de su introduc-
cion en cmprcsns.
3. Formaciones acerca de este libro
Los Iorrnadorcs sacaran tanto mas provccho de csta pu-
blicacion si panicipan en las SCSiOlICS de fortnacion para in
buena tuiliuicion dccstc libra que orguniza cl INPAC'f, can
el objcic de construir y coordinar modules de Iormacion so-
.brc cl Arbol dc Causas.
El libro "Arbol de causas"
1. La coleccinn de las publicaciones del INP<\CT (Ins-
iituto para cl Mcjornmicruo de las Condiciones de
Trabajo) para los formndores de miembrus de los
CHSCT (Comites de Higiene, Scguridad l' Condicio-
nes de 'Irabajo)
ma parte de /lila colecci6n de publicaciones editadas por el
INPACT en 1986; dcstinadas a pcrmitir ei oprcndiiajc de
tecnicas y nuitodos nccesarios para In accion de los rnicm-
hros dei CHSCTI, cspccialistas en Higiene, Scguridnd l'
Condiciones de trabajo dcntro de las crnprcsas.
'CIISCT: ClI aJclilnlC, con CSL:l sigl~ SI: inJicara al Cornitc de IligieJ
 ELMETODO ARBOLDE CAUSAS
i;1~5·:
C·.' En csta colcecion,!as publicaciones disponibles Son las
siguicntes:. . . .
• Organizarlas mislOnes, conocer los medios y er funcio-
namiento de los CHSCT (Publicad6n I)
Annlizar los ricsgos profesionales:
_ Procesnr la informacicn de Ia emprcsa sobre los
accidentes de trabajo (PublicacioIl2)
_ EI 1\'1etOOo Arbol de Causes (Pub/icacioIl3)
Analizar las condiciones de trabajo (Ergonomia) (Publi-
cae/on 4)
Invcstigar sobre las condiciones de trnbajo (Pu.blicaci6n
5)
Construir y animnr Ins sesioncs par J adquirir estas tecni-
ens (Publication 6)
Los rnismos consuiuycn un conjunto de publicaciones
para el oprendizajc a manuales dcformocion. Estaspubli-
caciones SOn hcrramientas indispensables para un enfoque
rigurosc y rnoderno de Ia prevencion yel mejoramiento de
las condiciones de trabajo.
2. Nuestro r l!bllco
Estas publicaciones son hcrramientas inrz los Iorrnudo-
res y para toda persona 0 grupo que descc tornar en considc-
racidn tal o cual aspecio de lascondicionesde uubajo, yasea
porquc csto constituye su mandala (rcprcscntan te clccio en
el CHSCT, dclcgado sindical 0 del personaL), ya sea por-
quces su Iuncion (ingcnicro de scguridad, cxperto, supcrvi-
sor dc la CRAM (Caja Rcgional de Seguro de Enfermcdad),
medico de trabajo, responsablc de la oficina do cstudiodc)
trabajo.i.).
 PRIMERA PARTE

TEXTOSDEBASESOBRE
EL METODO ARBOL DE CAUSAS
 A

ORIGENES DEL METODO

AI. Historia
La eluboracion
La difusion

A2. Fundarncntos te6ricos

Tcorias de los sistemas y concepcion del accidente
,
 Capitulo Al
LA ELABORACION
En el curso de los anos '60, la CornunidadEuropea del
Carbon y del Acero (CECA), dirigi6 todo un conjunto de in-
vestigacioncs en el area de las condiciones de trabajo. Des-
de 1"59, bolz6 un prograrna "Factores Humanos-Seguri-
dad" en el marco del cual una serie deinvestigaciones. lle-
vadas a cabo por difcrentes Insti IUIOS de investigaci6n de los
6 parses que constitufan par esc entonces laCornunidad
(Alemania, Belgica, Francia, Italia, Luxcrnburgo, Pafses-
Bajos), tratan particularmenre de los siguientes ternas:
, - Relaciones entre carateristicas individuales y predis-
posicion para el accidente,
- Actitudes frente al riesgo y comportamiento en cl tra-
bajo, en particular actitudesrespecto aJos medios de protec-
, ei6n individual, , mente, ese equipose cncucntra incluido en Ia.'In vesti gacion
- Estrategias aplicadas en el curso de Jas aetividades de
,lrabajo para responder al ccnflicto existeme entre las exi- '
gencias de Inproducci6n y las exigencias de seguridad.
- Faciores coleciivos de seguridad (comunicaciones
interpcrsonales e interprofesionales, cohesion deJ equipo,
ctc.),
En 1961, un segundo grupo de investigaci6n se aboea a
detenninar los factores. que interviencn en la genesis de Jos
accidentes. Es Leplat, perteneciente en ese entonces aJCen-
, tID de Estudio y de Investigaciones Psicotecnicas (G,RP')
quien conduce, en estrecha coiaboraci6n con Cuny, la par-
te francesa de los trabajos en Ja siderurgia, rnientras que los
, estudios en las minas de hulla y las minas de hierro son rc-
alizados por Faverge y su equipo, un equipo de Charbonna- ,
ges de France.
EI conjunto de estas investigaciones habladel acciden-
te y 10 analiza como un sintoma, es decir como un indice re-
velador de disturbios funcionales de la empresa. Es la apro-
ximacion sistemica (de la teorfa de Jos sistemas) pluricausal
del acciderue.Ia que estas investiuaciones contribuiran a di-
fundir ampliamcnte y haran que ~ean aceptadas, en CQntra-
posiciun can las otras diversas L:oncepcioncs exislcmc~ (en
particular, la queconsidera al nccidcmecomo unafalalidnd,
In quesolo ve en eI accidcnte eI pre-cia del orden vioIado. en
consccucncia, In infraccio.n a las rcglas cSUlblecidas, y ~as
1 Servicio de investigacion Jepemlieme de la A_F.P.A(dependier.tedd
Ministerio del Trabajo) que ya nu e:dstc mas.
i
que explican el accidente exclusivamente en terminos de
factores l6cnicos 0 exclusivarnente en tcrminos de factores
humanos'),
Cuny se dedica entonccs particularmente al analisis de
las cornunicaciones de trabajo, espccfficamente, de las co-
municaciones no verbales'.
Los estudios C.E.C.A. continuaran hasta los anos '70.
En el marco de un grupo detrabajo "Orgar.izaci6n y estruc-
lura del medio ambiente de trabajo en relacion con la segu-
ridad" que proJonga Ja "Investigacion com uni taria accrca de
Ja genesis de los accidentes en las Minas y ia Siderurgia", el
equipo frances redacts entonces Ja sintesis de las investiga-
ciones llevadas a cabo en la siderurgia europea. Paraleia-
cornunitaria acerca de la Carga mental", don de lleva a cabo
estudios sabre los procesos automauzados.
Se puede eruonces constatar la riqucza del conjunto de
las investigaciones llevadas a cabo durante este decenio 60·
70, tanto sobre el terrene como en el laboratorio". Utilizan-
do una gran variedad de metodos, llcgaron a resultados 1e6-
ricas importantcs de los cuales se deduce un gran numcro de
propuestas practicas.
Una de estas derivaciones, mas G menos directa, es el
"Metoda practice de invcstigacion de factores de acciden-
tes",desarrollado y mas conocido iuego como "Mctodo As-
boJ de Causas" 0 "Metodo LN.R.S." Es interesantc analizar
el itinerario gracias al cual estc metodo ha sido elaborado.
En 1969, respondiendo a la demanda de 1aSociedad Psi-
cologica delEste, Cuny publica una "NOla acerca de la in-
vestigacion de los fnctores de accidentes segiin los estudios
2 En"Le Travail Humain, vol. 42, numcro 1,1979, piig. 87 a 105, se en-
cucntra un muy bucn articulo de E. Quinot rluiledot'Le Pbenomenc Acci-
. dent" acerca de la cvolucicn dcla·s ideas y actitudcs en materia de scguri-
dad.
J La codificacion de las comunicaciones de trabajo en un equipo de
obrero ·Bo1etin del CERP, XV, 2, 1966, 119-143- .
LacircuJaci6n de la informacion en un sistema elemcl:tal de.un servi-
cio de lransportc ·Bolcun del CERP, XVI, 1, 1967, 1·19.
41)n c1cvado niimcro de resultados de cstas investigaciones sc encuen-
lran resumidas en las siguicntes obms:
J. M. Faverge, Psychosociologie des accidents:1u travail, Paris, PliF,
1967 (Colec. SUP l..c Psychologue)
us
J. Lcpla.t y X. Cuny, acddenLS du tr:lvilil, Paris, PUF, 1974 (Colee.
Que sais-je?)
16 EL METODO AREOL DE CAUSAS
realizados a pedido de Ia CECA" que titula "La causa y el
culpable".AIlienconuamos un informedcstinadoa los psi-
cologos con experiencia en empresas, acerca de la concep-
cion-pl uricausal y sisternica del accidente, que ya sugiere
una nueva metcdologia de analisis.
En esc entonces, Cuny se dedicaba a hacer un analisisdcl
trabajo de control de un laminador automatizndo (en eI mar-
co de la invcstigacion cornunitarla accrca de la carga men-
tal) dondc encuentra problemas de estructura y de organiza-
cion del trabajo vinculados con la scguridad, Sin abandonar
la perspccti va de Ia ergcnornia de los sistemas, Cuny integra
cntonccs en sus investigaciones el acercarniento socio-tec-
nico desarrollado por Herbst y el Tavistock Institute para el
arnilisis de las cornunicacioncs en el trabajo. La noci6n de
ACTIVIDAD, que eSIB en el centro del estudio de las rela·
ciones interindividuales en esta perspective. aparece como
igualrnentc pertinente para el estudio de lagenesis delos ac-
cidentes.
Por otra parte, se establcci6 una colaboracion con mate-
maticos e informaucos (uno de los cualcs C~ J.P. Grosde-
mange, del Scrvicio de Matcmriticas Aplicadas del INRS)
con el prop6sito de intcntnr sistematizar Ia recolcccion de
cicrtos datos de analisis del trabajo y de formalizarlos para
racilitar el procesarnicnto y Ia explotacion, especfficamen-
en
rc para los que tcnfan experiencia pnictica empresas. Se
trata entre otras cosas de ver Ia posibilidad de utilizar la teo-
ria de los graficos para evidenclar ciertas relacioncs entre
variables teenicas 0 humanas de trabajo.
Es cntonces cuandc un llarnado a conCUTSO para colabo-
rar can la revista "Le Travail Humain" para un rnirnero es-
pecial acerca de 1:1 scguridad va a suscitar de rnanera 0rOT-
luna lacolnboracion dc Cuny con Krawsky, quien en ese en-
lonces, eSlabacontratado en la misma rnbrica que Cilny, ha-
ciendo un estudio coordinado por el INRS acerca de los
puentes gruas de corredera. La convergencia de las preoeu-
I':tcioncs te6ricas y metodoI6gicas y de las preocupaciones
practicas de estos investigadoreslos lJevaron a proponerun
cnfoquesistematico para el amiIisisde un conjunto de acci-
,lento" despues de haberlo experimentado ellos mismos SD-
bre 184 accidentcs ocurridos en ~I 5ector de los puentes
gruas de corredera en I" misma fabrica durante un perfodo
de 4 anos.
"Le Travail Humain" publica en 1970 este primer bos-
quejo con el titulo de "Practica del amilisis de accidentes de
trabajo en la perspectiva socio-teenica de la ergonomfa de
'los sistemas". Los autores desrncan el doble interes de este
tipo de metodologfa: "Puede interesarle rnnto al investiga-
dor como al ingeniero 0 teenico encargado de la seguridad
en la empresa; al primero como ayudapara Ia identificaci6n
de los problemasrelevantes de su disciplina, al segundo por
la apertura de perspectivas acerca de nuevas posibilidades
en el campo delas acciones de prevenci6n".
Este ultimo aspecto es captado perfectarnente por el
lNRS, en particularpor los psicologos del servicio Ergono-
mia-Fisiologia de ese entonces, Krawsky y Monteau, Con
Cuny, puliran el rnetodo j en noviembre de 1972, cl Infor-
me j?-mS NO 024/RE presents el Metodo practice de Inves-
tigacion de los Iactores de accidente".
En esc momenta, 5610 se lirnitaban aproponer una"rna-
nera de aciuar segun cierios principios y cn cierto ordcn!"
para rccoger los datos relatives a un accidente de trabajo 0
a un incidcnte,ordenarlos y prcsentarlos bajo la forma de un
diagrama. Se forja una herramienta en la cual se indica cia
rarnente:
-EI campo de aplicacion: analisis de losaccidentes, de
los incidentes, de las "cuasi-accidentes", de las danos rna-
tcriales y de los funcionarnlentos anorrnales de las rnaqui-
nas,
-Los tipos de explotacion posibles: "analisis clinico",
, emprendidcs con 13 ayuda del diagrarna obtenido y "anali-
sis estadistico"rcalizado cuando se ha rcunido un mirnero
suflciente de analisls de accidentes de una misrna empress
o de una rnisma rama industrial,
- Los limites: "el Metoda no concluye necesariamen-
te en una investigacion exhaustiva de los factores de acci-
dentes. Par otra parte, no apunta a una explicacion cornple-
Ladel accidente sino a evidenciar facrores acerca de los cua-
les es posible actuar".
Noternosiambien que en esta epoca, el problema de 10$
"antcccdentes-cstados" del accidente esta ya bien plantea-
do: "de entreel conjunto de antecedentes de un accidente, el
metoda solo retiene a los que aparecen como variaciones.
Sin embargo, algunos accidentes surgen a cunsecuencia de
un cstado 0 de la conjunci6n de varios esrndos.Aplicado a
este tipodeaccidentes, el metodo conduce a un examen di-
recto de los antecedentes .e,tados)' a su interpretaci6n".
EllNRS experimenrnemonces el metodo que es presen-
tado como"una heIT2J11ienta apta para permilir In reaiiza-
ci6n deverdaderosobjetivosdeprevencion" OnformeL"iRS
N' 140/RE,octubre 1974).La investigaci6n seoriema hacia
los mediosde explotacion del (0 de los) diagrama(s) de ac-
cidente(s)en la perspectiva de la detecci6n de "Factores Po-
tenciales de Accidentes" (Informe lNRS N' 200jRE, se-
tiembre 1975) y, a partir de 1976, ya no se hablara mns del
"Metoda pranko de investigaci6n de factores de acciden-
tes" sino que'se 10,hara haciendo referencia al "Metodo
INRS", de "Tecnicasde gestion de laseguridad", engluban-
"do al "Metodo del Arbol de causas".
. Definicion deja palabra METODQ porel diccionario PeLil Larousse.
 LA DIFUSION
La "Historia del metoda" que se dcsarrolla a conti nun-
cion" describe con exactitud y precisian In3 etapas escncia-
lcs que pcrrnitieron llegar a In claboracion del mctodo de
an.ilisis de accidcntcs conocido como "Arbol de Caustn".
H istoria del Metoda
. L1 investigacion vinculada con su desarrollo prosigui6
en cl lNRS desde 1970 hasta 1982. Fuc marcada por nume-
roses acontccimientos de los cuales algunos apareccran sin
duda, desde un pcrspectiva saludable, como epifenornenos.
Sinembargo, la cronologfa siguicnte es-s-cn 10 qucconcicr-
no al INRS- ~uy exhaustiva al menos para el pcnodo
1976/1978.
1970
- Articulode X. Cuny (Escuela Practice de Altos Estu-
dios, EPHE) y de G. Krawsky (INRS) titulado "Pnictica del
andlisis de accidentes de trabajo en la perspcctiva sociotcc-
.nita de la ergonornfa de los sistemas" publicado en In revis-
LH "Travail Humain" Vol. 33, n' 2.
- Comienzo de colaboraci6n con las Minas de Hierro
dc la Lorraine con vistas a una experimentacion sobre el ic-
rrcno.
1~72
- Pcrfeccionamienta de un metodo de nnalisis de los ac-
cidcntcs, Aparicion del Infonne .ll-mS n' 24/RE deG.
Krawsky, M. Morneau y X. Cuny (EPHE),litulado "lvlelO-
do practico de investigaci6n de los Iactores de accidentcs-
Principios de aplicacion". . abril de 19771uego' de recibir una carta fechada ell de abril
1973
Aparici6n del Informe INRS n" 70/RE titulado "Los
riesgos profesionalcs - Ensayos de metodologia para el in-
vcntario de las acciones de prevencion",
1974
-Expcrimentaci6n en las Minas de Hierro de laLorrai-
nc.Informc ll'.lRS n' 77{RE del senor Morneau, Krawsky y
~ Scgun cl tcxto del scfiurMonicJu.Sccci6i1Scgu'ridaJ. rxns.
Cuny, titulado "Metodo practice de lnvestigacion de facto-
res de accidcmcs, aplicacion experimental y resultados"
- Publicacion cn los Cahiers de Notes Documentaires
(Cuadcrnos de Nowsdocumentales) del INRS '1'900-75-74
de un articulo de Morneau utulado "Ensayos de clasifica-
ciondelosricsgos profcsionales y de las accionesde preven-
ci6n."
1976/julio 1977
- Publicacion de los informes INRS n' 243jRE de Me-
ric, Morneau y Szekely, utulado "Tecnica de gesuon dela
seguridad" y n' 288/RE de I. Szekely, titulado "Epidemic-
login de los accidentes de trabajo",
-- Cornienzo y rspido desarrollo de. las acciones de for-
rnacion (CRAM, Inspecci6n del trabajo, einprcsas, escuelas
de ingenieros y universidades),
- Cornunicaciones en congresos nacianales e intcrna-
cionales.
_ Articulo en "Travail et Securite" de diciembre 1976
(conforme a la decision tornada en consejo de adrninistra-
ci5n el 16 de novicrnbre de 1976).
- Publicacion en "Travail et securite" de abril, maya,
junio 1977 de la secci6n "Arbol de Causas" del mes.
. -Numerosos reuniones de intercarnbio realizadas con
las Cajas Regionales.
-Aplicaciones en crnpresas bajo laegida de los CRAM.
- Prcparacion de 2 jomadas de estudio acerea del me-
todo el 21 y 22 de junio deI977; decision positiva del Con-
sejo de Adrninistracion refercnte a este lema el3 de marzo
.de 1977, recunsideraci6n de esa decisi6n para llevarlas a ca-
bo en una Iccha posterior, adoptada pol' el Consejo el 7 de
1977 Iirmada por el Presidente de la CNAM.
Junio y julio 1977.
--, Decision, adoptada por el Secretariado el 2 de junio
de '1977, de no difundir el folleto n' 551 (publicacion ilus-
trada dcl Informe n' 243/RE) antes de la reunion de informa-
cion prevista por el Consejo de Administracion el21 de ju-
nia.
- Reunion de informacion para el Consqjo de Adminis-
tration el 21 de junio 1977.
- Decision del Consejo de Administracion del30 de ju-
nio de 1977:
18
_
El METODa AREal DE CAUSAS
pennitir 10 difusi6n del Informe n' 551,pero al
mismo tiempo de interrumpir Ia publicaci6n en
'Trnvail et Securite", de la seccion "Arbol de
Causas del rnes";
~ de extenderla experimcntacion del metoda em-
prcndido asociando mas cstrcchamcntc a los in-
mrlocutorcs socialcs (el Informe 551 podui ser
utilizado cn este case); el balance de las cxpcricn-
cias sera prcscntado al Conscjo de Administra-
cion.
-Carta de 10 CNAM del21 dcjulio dc 1977:
- oposicion a las posibil idadcs abicrtas par 10 deci-
sion citada antcriormcnte,
-- instruccion de esperar los resultados de loscnsa-
YGS en curse, sin cxtenderlos a otras empr~sas
que aqueJlas en los cuales 10 apJicaron 0 en las
cuules esuln a1 menos progrnmados.
Julio 1977 ajunio 1978
- Continuacion de las aplicacloncs en curse 0 progra-
madas en crnprcsas scgun las listns ya cornunicadas al Co-
sejo.
-Aplicaciones diversas por los CRP-/,1 y sin oIINRS
en un ciepo mimcro dc cmprcsas.
-Rechazo de las dernandas de nuevas expcrimcntacio-
nes en ernprcsas, provcniernes, por ejcmplo. de la cmpresa
Renault,
-?<1rt.icipaci6n en divcrsas confercncias a scsi ones de
informacion,
-- Opinion de la Comislon Cicntlflca del INrtS.
- Aplicarion del metoda, can a sin refcrencia al INRS,
segun ;05 casos.y en todos ellos sin interveucion del INRS.
par diversas ernpresas, y particularmente en USlNOR,
EDF, RHONE-POULENC, Minas de Carbon de Francia,
Pcnt-a-Mousson, etc.
- Utilizacion del Metoda en curses dc formaci on par
los APAVE (que los ilustranpor media de pcliculas), par el .
ACUCES-PARIS, en los ruT rle higicne y seguridad de
Bordeaux y Saint-Denis, en los curses de ergonomia de la
Univcrsidad de Paris ill.
- Traduccion del Informen' 243/RE (Nuclear Regula-
tory Comission, USA).
-Publir.acion de artieulos en divcrsas rcvislfis parliciJ-
larmente"!.a Technique" (febrero 1978).
-En·febrero 1978, decision del Consejo de Minislros
de dar un nuevo impulso al eSlUdio de las causns de los ac-
cidentesde trabajo, bajo la egida dc la ANACT..
197~
Decision del Consejo de Administracion del 28 de junio
de 1979 pidiendo:
.- ','In- continunci6n de la rccolccci6n de informacion
acerca de los accidentes y su amilisis en profundidad".
- "Ia definicion, a partir de las enseii.anzas originadas
porel amilisis, de metodos practieos adaptados a la rama de
acrividnd, a In cmprcsa 0 al 1l11lcr. que permilnn idcnlificar
los [aeLores de ricsgo y sugcrirgcslioncs prcvcmivus upro-
.. -.-._._---------------
piadas. Una atencion particular sera brindada a los rnetodos
I
,t
t
aplicables en Ins pequeiias y rnedianas ernpresas".
1982
EI estudio titulado "Perfeccionamiemo de un mctorto
practice de analisis de los accidentcs de irabajo" es dcclara-
do ierminado: menos de 15.000 horas de trabajo Ie han sido
dedicadas (0 sea, cl I % del total de las horns dircctas desde
el origcn). "
1983
Publicacion del articulo "Anzilisis de lOS accidcntcs" (1\1.
Manteau) en la "Enciclopcdia of Ocupational Health and
Safety". B.I.T., Ginebra (3' edicion),
1984
Difusion de un audiovisual titnlado "Un accidcnte, esto
se analiza"(documcnto audiovisual prescruandoal Arbol de
Causas) utilizable en el marco de acciones de formaciori
(conscjeros iecnlcos: c.Calvarin,J. Gaspard, M.Monlcou).
Esta cronologta no rcfleja muchas acciones a articulos
dcdicados al tcma que emanaron de multiples organisrnos
extcrnos.
Se puede afinnar que desde esc entonccs, el mctodo co-
nocido como "ArbaI de Causas" ya forma parte del dominio
publico.
Esta cronologfa merecerla ser ilustrada en particular par
las difercntes declarnciones hechas por los rcpresentamcs
de los intcrlocutorcs sociales del Consejo de Adrninistra-
cion.
Si" querer cerrar prernaturamenrc el debate, podemos
extracr dos conciusioncs:
1-. Toda investigacion cuya Iinalidad es una modifica-
cion dclaspracticus sociales, dcbe prcocuparse tanto del ob-
jcto qucclabora, como dcl contexte en el cual este objeto es-
tarainserto.Sc rrata sin dudas de unaevidcncia, pero esto no
siemprc se ha dicho.particularmcnte en el campo de la pre-
vention Y. si s6Io existicra un resultado a poneren el crcdi-
to ric las ciencias socialcs, serfa tal vcz este.
2-. Tomcmos do R. Tom ("Le Monde" 1-2f7(84) Ia se-
gunda conclusi6n:"losprogrcsos cicntfficos no son sola-
menle incrcmentos de conocimienros,como secrce muy fa-
cilmente, sino la adquisicion par parte del hombre, de nue-
vas estrucruras mentnles que Ie pcrmiten sjmular mus cfi-
cazmente la realidad".
Desarrollos aetuales
Al pasar a ser de dominio publico, el Ivletodo Arbol de
Causas licne una difusion muy amplia, multiplicando ala
vez los riesgos de fracnso, cs decir la aplicaci6n dc csta t6c-
nicn sin pcnsaren cl futuro.
Esta eventualidod puedc lener 3 origenes:
- enscfianza insuiici'7nte. .
- usa inadecuado,
- inadaptada cstruclUra de recepcion.
 TExTos DE BASESOBRE EL METODOARBOL DE CAUSAS
En 10que a la enseeanza se refiere,se pueden distinguir
2 casas:
-el de Insformaciones univcrsitarias (Facultad, rUTde
Scguridad, por ejemplo)
- cl de los organismos privados de prcvencion
Si bien cl primercasa no provoca ningtinproblema en
cuanto a In calidad de Ia enscnanza. sin embargo. no succ-
de 10 mismo con el segundo. Es cvidcntcrncntc imposible
controlar la calidad de los resultados que dcpcndcn particu-
larmcntc de 1£J. cornpcicncia delos forrnadorcs, pcro tcnicn-
do cn cucrua nucstra cxpcricnvia y los tcsiirnonios rccogi-
dos, cs posiblc indicar algunos critcrios caractcrfsticos pre-
somes en Ins fonnacioncs menos serias:
- Duracion limitada dol curse 0 muhiplicidad de los ic-
mas tratados: un curse de una duracion inferior a 3 dras no
pucde scr, en cl mejorde los casas, mas que una scnsibili-
zacion:
- No hay un scguirniento: cs el problema de las cstruc-
turas de rccepcion que C5 poco cvocado;
- Prcscruacionsimplificada, en particular la de las co-
ncxioncs lcgicas, dondcIn intuicinn prevulccc en dctrirnicn-
10 de una cxigcncia minima de rigor,
- Accrue pucsto sabre innovacioncs mcnorcso nC:::C50-
rias cn b tcrrninologfa ernplcada 0 en eI scntidode prcscn-
tacion del 0001 dc Causas porcjcmplo (prcciscmos sinem-
bargo que cl Arbol dc Causas pucdc, ccsdc lucgo, scr aiin
objcio de acondicionarnicntn y pcrfcccionarnicntos);
- Pocus refcrencias accrca de 105 origcncs de estc me-
todo.
En 10 que S2. rcficrc al uso colcctivc de estc mctodo, nos
)imilarcmos a rccordar algunos principios escncialcs, que
aunquc clcmcrnalcs, son olvidados en algunos casas:
- cl anal isis de los ac~idemes no cs un firi, sino un m(;-
dio:cl cnnocimiento de inscausas (il~aCcidcntcs 5610 cs via-
ble y tier.eintcrescuandolIcgaa ut:lizarse para Bcvar a ca-
bo accioncs de prcvcnci6n.·
- cl Arbol dc Causascs unade las lccrii.:as de pr.::\'cn-
cion queno SUbSlituyc a las dr-mas tecnica: I1iles como el cs-
tudiodel pucstode irabnjo 0 los .m~i1isis a priori (inspeccion,
grilb de "condiciones de tr'lhajo", OlC.)
.- cl Aibol de Causas no es una lcorfa d~l aecidcnle: $ll
uso e~ compntiblc con OlIOS nivelcs de analisis mas globa-
Ics.
.- In pnicLica del amilisisde los accidcntcsy cn particu-
lar la u,ilizaci6n del Arhol de Causas dehe sci ohjelo de un
!Tabajo en grupo.
EI problema de las cstrucluras capaces de introducir y de
19
implantar dcfinitivarncnte el Arbol de Causas en Ins crnpre-
sassiguc planteado.Es objcto de un estudio en curso habicn-
do dado lugar ados comunicaciones. La prirncra, titulada
"cnscftanzas extraidas de formaciones respecto al Arbol de
Causas: de la transmisi6n de una teenica a la formaci6n-ac-
cion", es publicada en las aetas del III Congreso de Psicolo-
gia del Trabajo de Lengua Francesa (M. Meric), la scgunda,
titulada "una forma participativa de asumir la scguridad en
la ernprcsa: cl analisis de los accidcntes de trabajo por un
equipo-rclcvo", rindc cucrua de los primeros resultados de
estc cstudio en el marco de una jornada cspccializada en la
ocasion del X CongrcsoMundial de Prcvencion de los Ac-
cidcntes, que tuvo lugar en Onawa (M. Morneau, D. Pham),
Todos los CRAM fueren destinatarios de todos los infer-
mcs de cstudio sabre cste tema.
Rcspondiendo a su demand", el INRS organize:
- curses de Iormacion destinados a los Scrvicios de
Prevenci6n (Lillc, Roucn):
-cursos de Iormaclnn conjunta irucr-cmpresa (Dijon);
-5cmin3riosdeinformaci6n (Bordcaux,Nancy, Mont-
pcllicr, Strasbourg):
- irucrvcncioncs-acciones en cmprcsas (Montpellicr,
Limoges, Marseille, Toulouse, Caja General de Scguridad
Social de la isla de la Reunion).
Adernas, el INRS organiza anualmerne varias scsioncs
de formacion dedicadasal Arbol de Ca~sas para los ingcnie-
ros y tccnicos de las CRAM y de las crnpresas (ingcnicros
de Scguridad, principalmentc).
EI Arbol de Causas es entonccs uno de los rnctodos de
prcvenci6n de los cualcs disponen de ahora en mas las
CRAM. Algunashacen una utilizacionsistematica de el par
medio de acciones de formncion, por cjernplo: otros 10 ern-
plcan en Iuncion de su, necesidades y en particnlar segun
scan las demandas de las empresas.
POi olra pane, dcsde estos ultimos cinco ailas, grandes
empresas (como Rhone-Poulanc, Pechiney, por ejcmplo) so
dotaron de medios para difundir porsi solas el Arbol de Cau-
sas en sus establccimientos.
Finalmcnte, variosorganismasde prcvenci6r. propanen
e:;le opo dc [ormacion7 •
En eslas condiciones no es posiblc hacer una liSlade 10-
dos los eSlablccimienlos que aplican el Arbol de Causas.
Agreguemos que, por regIa general, el mundo industrial no
liene la coslumbrc de difundir las expericncias que empren-
de. Sin embargo, se puede aiirmur que el Arbol de Causas
- pareceestnrbien implantndo, particularmente en las regio-
nes de Rhone-Alpes, Bourgogne, Aquitaino y Normandie.
\
1 Vcr ficha "Introducci6n del metoda en las cmprcsas" C3.
 Capitulo A2

TEO RIA DE LOS SISTEMAS Y CONCEPCION DEL ACCIDENTE

1. El accidente como disfuncionamiento de

un sistema Sena!
»1 Maqu:na
Hespuesta
El metodo de"arbol de 1'1..lUSas" sc basa enJa concepcion
de que cxistcn multiples cuusas del nccidcrucdcsdc la pcrs-
pcctiva deIn crgonomfa de los sistemas.
Un pucsto de trabajo que esui conforrnado par un opera-
Llarnamossistema a un conjunto de variables en iruerac-
dar que trabaja sabre su maquina (per cjempJo un torncro
cion que ucncn un objcuvo cormin a todo cl sistema.
can su lorna, unacosturcra can sumaquina de coscr.i.) r.ons-
.. [I sistema cs una lista de. variables a tomar cn cucnta"
tituye un sistema Hornbrc-Maquina.
(ASHBY, 1958).
Hablarcrnos de Sistema Hambres-Mtiquinas cunndo 01
"E: conccpto de sistema... irnplica un objctivo 0 un pro-
sistema considcrado csta [armada par varios Hombres y va-
YCC(L1 c implica la intcraccion entre los elementos y las par-
rias Maquinas,
tes" (}:ENNEDY. 1962).
En lacrnpresa, un cquipo dc trabajo quccsulformado por
Una cmprcsa csta cornpucstn par elementos queella or-
vmlos puestos de trabajo constituye un sistema cuyos cle-
ganiza con vistas a alcanzar cicrtos objctivos (principal-
memos son les PUCSlOS de trabajo.
mente producir bienes, servicios) deruro de un marco defi-
nido.Los elementos que la componcnno csum sirnplcrncn-
tc yuxiapucstos. Entre elias existe una irnponantc red de re-
lacioncs: sor. intr-rdepcndicrucs. Podcrnos cruonccs dcfinir
In cmprcsn como un sistema,
Llamurnos SlSTEMf. HOMBRE-!\,lAQUINAS a un
sistema en cl cuul Ins variables cn intcrnccion concicrncn a
'hombres y maquincs.
"Un sistema llombrc-Miiqninns es una organizacion
dentro de In cuul los elementos que 10 COIJI/lOllCIl son hom-
bres J nuiquinas que trabajan juntos para ulcanzar un ob- En cse sisterna, nCJ solo existen relaciones entre cl Hom-
jetivo conuui y I/UC sc cncuentran ligados entre elias me- hrc y su Maquina, sino que existcn relaciones entre los Hom-
dim;le lit",
~ed de comunicaciones" (KEN!'>'EDY, 1962). bres y las Maquinas. Un hombre puedc ocuparse de varias
"Un sistema l lombre-Mtiouina pI/cdc dcfinirsc como Miiquinas y cada Maquina pucde ncccsitar varies hombres.
/Ina combinacion opcraioria de uno 0 varies hombres con Un Servicio 0 seccion consiituyc un sistema mas amplio
IlllO 0 'varies elementos que irucr acttum poraobtencr cicr- cuyos elementos csuin farmados par equipos de rrabajo y en
tos resultados (output) a partir de insumos dctcrniinados el cual cxistcn relaciones iruer-cquipos, inter-hombres, in-
(iI/Pill), teniendocn Cllema kis cxigcncias dc WJ contcxm de- tcr-rnriquinas c inter- hombrcs-rnaquinas.
terminado" (Mc COR!vllCK,l964). Finalmcruc, lucrnpresa constituye unsistema global que
Dcsdc In perspective de los sistemas Horn brc-Maquinus, integra a todas las unidades funcionales suseeptibles de ase-
nunca sc Ie prcsta intcrcs al hornbrc nislado a a la maquina gurar una pane de la produccion (0 sea, todos los servieios).
aislada. Siempre nos conccntrarnos sabre sues) interne- A los difcrcntes r iveles de la empresa jcnirquiquarncn-
,r ciorucs). tc ardenados (pUCSlO, equipo, servicio, crnprcsa), Ie corres-
Hablarcmos de Sistema11ombrc-A1c1quillo cuanda cl pondcn difi3rCnlCS sistemas queestrin imbricados unas dcn-
~islcma can_sidcr::1do comprcndclinHom hreyuna rVl:.iquinn. LIo dc aln~";.
 Recuperaci6n de un incidente mediante una modificaci6n
del modo operatorio (actividad 'vicarianle")
o~---Bt - - -- ~g
Sene de recuperaciones de incidenles que concluyen
en un accloente.
c trelos elementos 0 cornponentes del sistema.
~ incidenle
@ sccioente
En punleado.ei cursode 1a eclividad que nopudo ser realiza-
daIwego de la aparicion de
U;1 ir,cidenta a del accidente
a: operaci6n de recuperaclon de unincidente
.b: operaci6n de remplazo (aclividad 'vicariante") deslinada a
recuperar un incidente
c,d,e: operaciones de remplazo (aclividades 'vlcarlantas')
desmadas a recupsrar una suceslon de incidentes. .
La cxprcsi6n "sistema socio-tccnico'' es ernpleada a me-
nuda como sinonlrno de Ia ex-presion "sistemas Hombres-
Maquinas". Designa a los sistemasde produccion que agru-
pan varies individuos 0 varies cquipos, y varias maquinas 0
instalaciones. Hace referenda. en tcrrninos generales, a los
trabajos de HERBST 'J del Tavistock Institute que estan re-
feridos al estudio de las relaciones interindividuales en las
organizaciones.
. Dcsdc esta pcrspectiva, el concepto de actividad es el
fundamcrnal y sc 10define en un sistema de produccion (fa-
brica, scrvicio, taller) COITIO la parte deIn producci6n asegu-
rudapor unaunidad funcional hurnana, el individuo, una cc-
lula Iucilrncrne idcntificable de la organizacion que se CO;l-
viertc en In unidad de rcfcrcnciapor la definicion delos otros
cornponcrucs de la activldad: In tarea y cl.material.
EsLO conccptualizacion resulto ser muy pcrtincntc para
.cl cstudio de In genesis del accidcnte. En ~fCClO, si c1 acci-
dcntc alcanza al imlividuo, su interpretacion solarncrnc se-
ra posiblc ·enel contexto de la acti"idad ejercida: el indi"i-
.duocs 1csionado, 0 lesiona a uneolega, durante la ejecuci6n
de una tarea con cierto material. EI "metodo prnctico de la
in\'cst igaci6nde los faclorcs de u~ accidcnlc" podrd agregar
a cstas·nociones la del entomo (0 MEDIO) Yla uUlizani en
fonna sistematica para la reeolecci6n y posterior organiza-
ci6n de los datos previos a la construcci6n de los diagramas
de accidentes. Sin embargo, actualmente, hay una tendeneia
a no utilizar esas nocioncs mas que accesoriamente, para
ayudar a explorar todos los factores en la invesugacion
posl-nccidenlc sin olvidar nin~uno.
2. Algunas definiciones
-s-Entradas del sistema: todo 10que es introdueido en el
sistema. A menudo se designa con los terminus de agentes
o factores,
- Saiidas del sistema: el resultado del funcionamiento
del sistema. Tambien se 10suele designar cen los terminos
de rendirniento 0 producci6n.
-Estructura del sistema: caracteriza las relaciones en-
-s-Funciones del sistema: transforrnacioncs que hacen
pasar de entradas del sistema a salidas del sistema.
-s-Funcionamiento del sistema: program a de las trans-
Iormacioncspar las cuales deben pasar las eruradas para 11e-
gara lassalidas, orden en el cuallas funciones de 105 elemen-
tos del sistema deben ser puestas en juego.
-Restriccionesdel sistema: condiciones y reglas quee1
funcionarniemo del sistema debe respeiar.
- Entorno 0 contexte del sistema: todo 10 que esta en
contacto con el sistema sin formar parte de 61.
- Objeiivos del sistema: resultados a alcanzar, oxigen-
cias a las cuales debcn responder las salidas del sistema.
3. Dos propiedades importantes del sistema
La estahilidad
Un sistema es cstable cuando cumplc en todo mn fTI ~nLU
los objctivos que le Iucron asignados. Un sistema tal C3 ca-
paz de cornpcnsar las pcrturbaciones que pucdcn surgir en
una UQLTa de sus partes y a pesar de elIas seguir cumplicn-
do con los objeiivos que lc fucron fijados.
En un sistema Hornbrc-Miiquina, a rncnudo cs el HGm-
bre quien ascgura la fur.ci6n deregulaci6n y que "rccupcra"
las incidcntes para perrnitir que eJ sistema rnurucnga su es-
tnbilidad.
La Iiabilidad .
Es la probabilidad de que un sistema ascgurc sus funcio-
nes sin Iallas durante un intervale de iicrnpo dado, dcntro de
las condiciones que Ic Iucron Iljndas.
Los incidcntcs y accidcntcs pucdcn scr intcrpretanos co-
mo dcspcrfcctos del sistema y la accion de prcvcncion es
considerada como un medio para mejorar la fiabilidad del
sistema (y no sOlainerite la scguridad).
4. Procedimientos de amilisis
Para analizar y cxplotnr las secuencias de dis.funciona-
miento, contnmos con dos tipos de proccdimicntos:
- procedirniento ascendente 0 inductivo:
ESle procedimicllLO parte del accidente pero rcmoma 113-
22 . EL METODO ARBOL DE CAUSAS

,--------1
I h h h I
I I
I I
I M M M I
I J ,
L -l<l--
Servicio Servicio

i-- i 1--i
Equipo
------+
I .,.. I
, Equipo I
I I
L
Servicio
---1
EMPRESA
Por otra partc.Ia ernprcsa manlicnc relaciones con otros
iipos de sistemas que Ie son externos, par ejemplo el siste-
ma educative de Iormacion general, el sistema de carrera
profcsional.;
Sea zuul fucsc el sistema considerado, diremos que el
mismo esta adaptado cuando responde a sus objetivos ex-
temos (alcanzar el objetivoque le fll(S asiguado) e intcrnos
(ascgurar su propia supervivencia, 0 sea rnantenerse en un
estado tal que lucgo lc permitini WI uytimo funcionamicn-
to en los Hrnitcs tcrnporales previstos).
En esta perspective, definimos el accidente como una
consecuentia no deseada del funcionamiento del sistema,
que estd vinculado COli ia integridad corporal del elemen-
to humane de esc sistema.
A partir de esc momenta, so anrilisis lo haec rctornar al
cstudio de los disfuncionamientos que Ie dicron nacimien-
to. Como consccucncia, In accion en favor de In scguridad
de lu emprcsa cstara apuntada a idcruificar y dcfinir, con el
objctivo de suprimirlos, a los disfuncicnnmicnros de los di-
versos sistemas que la constituyen y/o que csuin relaciona-
das can ella .
Podcrnos obscrvar que In nocion. de sistema orienta los
ana/isis hacia la investigocion de los mccanismos par los
cuales se produce un accidente y no se contcnta can el sim-
ple dcscubrimicnto de JIlS caUSQs. (No solo tratnmos de de-
tcrminar el por que sino tarnbicn e1 como. ).
Podcrnos constatar que los elementos humanos delsis-
tcrna tiencn un estauno particular.
EI mismo se rnanificsta par el heche de que los indivi-
duos puedcn asignar a su actividad objctivos queno coincl-
den 0 que coinciden solo en parte can los del sistema. En el
amilisis de losaccidcntcs, nunca habra que olvidar que la ta-
rea efectiva no sicmpre corresponde a la tarea prescripta.
Par otra parte, aderruisdel accidente, cxistcn otros tipos
de sinloma~.dc disfllncionamicnto del sistema que noafce-'
tan a la integridnd corporai del elemenlo humano de cSle.
Los incidcntes y los duFios matcria/es pIleden igualmente
L_------'
ser considerados como indicadores de la inseguridad del
sistema.
En toda situacion de trabajo 50 producen perturbaciones
que afectan el curso normal de las actividades, Cuando apa-
recen estas penurbaciones, ias misrnas estan seguidas par
una etapa de rccupcracion que tiende a "restablecer el fU:J-
cionamicmo normal y a solucionar un posible retraso oca-
sionado en el programa" (ver los esquernas correspondien-
lOS).
Se pudo constatar (cf. estudios C.E.C.A) que la tasa de
accidcntcs relacionados canactividades derecupcracion era
cuatro veccs mayor en cornparacion con las actividades de
producci6n propiarnerue dichas. En efecto, en las situacic-
ncs de recuperacion, el obrero abandona rnomentanearnen-
tesus tareas "normales" paraefcctuar otras. Incluso, en cier-
LOS casas, debora segulr asegurando su tarca de producci6n
y llevar paralelamente una Wren de recupcracion, hasta tal
punta queun incidente inicial acarrea otros, Seproduce en-
tonccs una sucesion de incidentes y de fases de recupera-
cion, donde el Irltirno cslabon de la cadena pucdc llegar a ser
un acciderue (vcr esquernas).
Los incidentcs y las situacioncs de recupcraci6n consti-
tuycn ca-nbios ("variacioncs") con respecto a unasituacion
inicial la cual scria particularrnente irncresantc analizar si cs
que queremos mejorar la seguridad y la confiabilidad de un
sistema.
RECUPERACION INGIDENTE-ACCiDENTE
Curso "normal" de una aclividad
0- ~~
Recuparacion total de unincidente
Oc---------\j'--------~i j
 "1EXTOS DE BASE SU1:HU:. CoL.M~
Si cl rnismo motor cs equipado con dos imcrruptorcs en
. scric, su Iuncionarniento rcquicrc cl cicrre de dos irucrrup-
torcs. La Fiabilidnd C5 rncnor ya quc.si un intcrruptorno fun-
ciona, cl molar no Iunciona. En carnbio, In scguridad cs ma-
yor ya que scrla ncccsario que ocurran dDS crrorcs para que
cl motor sc ponga en marcha ocasionalmcntc y, si esio se
produce, basta con ccrrar un interruptor para dctcncr el rno-
.or y cvitar cl accidcntc.
I
~ I
I
1 UUU j\.1\,OVI... LJ& "'11."'';>1"1.';;>
Es cvidcruc quc existc una rclacion csvacfiabilidad y se-
gnridcd.
En cfcctc.Ia confiabilidad (tccnica 0 humana) sc definc
como h .capacidad dc llcvar a cabo cicrtas funcioncs en cl
sistema (sin Iallas 0 sin crrorcs) micntras que 13 scguridnd sc
dcfine por las consccuencias de las insuficicncias de esta ca-
pacidad (cs dccirpor las consccucnciassobre los individuos
de las [alias 0 crrorcs sabre los individuos ).
Unsistema pcrfcctamemc Iiablc minimiza los ricsgos de
accidcnic, perc cl caso contrario no cs igualmcntc CICnn: UII
sistema sin accidcntcs no ticne por que scr tctulrncntc fiable
dado que cxisicn incidcntcs que nocanduccn a accidcntcs yn
que lucron "rccupcrados'' antes de que sc ragan scnur sus
cfccios (in Ialla Iuc cvitada 0 cl error fue compcnsado).
 EL METODO AREOL DE CAUSAS
cia los disfuncionarnientos que 10 provocaron y que contri-
buycron a provocarlo. Es un proccdimicnto tipo DIAG-
NOSTICO que no OS otra cosa que. idcntificar el estado del
sistema, conociendo eI slntoma.
Partlmos de un accidente real y buscarnos todos los dis-
Iuncionamientos con los cuales esta relacicnado. Este pro-
ccdimicntosc utilrza tarnbien para cl estudio de un inciden-
tc. Es abicrto. Las categorlas no csuin predctcrminadas. El
scguiniicnto asccndcntc pucde llcgar mas a monos lejos.
- proceso descendentc, simctrico del prcccdcntc:
Consistc en dcscendcr III sccucncia de ~.os acontecimien-
lOS. Se tnua de cxarninar que accidcnte pucdc ocasionar un
cicrto disfuncionamicnto y de csa forma, evaluarlo como
factor dc ricsgo.
EI objctivo de los anal isis de tipo asccndcntc sera cl de
dctcrminar 105 disfuncionamicmos corrcspondicntcs a cada
accidcntc; lucgo cl andiisis desccndcnte sc cnr:nr;;ani de re-
ngruparlos en catcgorias upicas (vcr igu::dlTJCnlC eJ Capftu-
10 E).
No EXJSTE.'-' ERRORES }'IERA~fEN'"n: IIU~t\~~OS
No £.'XISTE:-: ERRORES !l.lERI\~JEl\'TE T[=G'\lCOS
La cuipa del hombre y de ta uicnlca van juruas.
La tecnlca es concebida por el hombre, controladapor
n.
Volviendo al primer eslabon, sicmprc encontramos un
Ilombrc.La posibilidad de que un JIombre comcta un error
Sf: debe cn parte a que: otro l lombrc J,O pudo 0 no supo pre-
veer esa posibilidad de error y no hila nada para prevecr-
la 0 eliminar ILls COJ1scCUe'lCh1S.
Por lc tsmto.la ausencia de seguridad de las instolacio-
ncs sicmprc ticne, '!n derto sentido, un origen hnmanoi.pe-
ro esc origcn no siempre esra alii donde sc iiene tendencia
a ponerlo esponitinemcnte.
Ejcmnlo:
Un operadar mnnipu16 una rnunija cn cI u:nul scntido
(Iiber6 eI [reno en vez de frenar).
Existc un error hurnnno, pcro {,par parle de quien?
iDe lCl persona quemanipul6 el dispositivo al r~\'cs a de
In que hizo qu~ cldispositivopuedasermnnipulndo oj reyes?
EI ingcniero queignora las caracterjsticns del funciona-
micmodel dispositivo es lan culpable del error como nqucl
que sc alvitl6 dUii.mtc Ull morDcnlo de laconsigna y"quelo
hii:o obrar cn contra dc los eSlercmipos.
5. Finhilidnd y seguridad
un sistema itHJustrial cski constituido par cclu/as 0 uni-·
dndcs funciomtlcs que ticncn linn funcionprcyiSla de 3mc-
manaen cl proC13S0 de Lrnnsformaci6n.
La finbiJiund de un sislema depende ala vez deJa con-
finbilidad de cada una de sus cclulas y de In forma cnla que
cSl:.in imcrrclncionadns: . uno solo. 10 que aumenta la pdsibilidad de accidente.
- en un rnontajc en serie, el desperfecto de una cclula
Ileva a un desperfecto del conjunto,
r-
Cl) ---~ C2 \--11>-
- en cl montajc en paralclo (duplicaci6n de una cclula:
por ejcmplo dos hombres csuin en el mismo puesto de vigi-
lancia de las scnalcs) In confiabilidad es mas irnportantc pc-
ro, al uparccer un dcspcrfccto (Falla una cclula) 1'1 carga de
las otras aumcnta Y» como consecucncia, su tasu de dcsper-
Icctos tarnbicn.
- - R'--Ji
_..-
['-----i@r--- J~
Afuy a menudo asimilamos jiabilidod y seguridad. Sin
i
embargo no es la misma COSQ. j'
Lajiabilidad caractcriza un sistema segun su capacidad
de Iuncionar sin falla y sin error.
Laseguridad caractcriza unsistema scgun su eapacidad
de funcionar sin accidcnte (cs dccir sin producir danos a Ia
intcgridad Ilsica del hombre).
Ejemplo:
UII motor exige, para Iuncionar, una fucnte de corricn-
tc. La rnisma esta comarulada pOI un interrupter,
La confiabilidad del sistema considerado se define de la
siguicrue forma:
- el motor Iunciona cuando el interrupter estri corrade.
La seguridud del sistema se define de la siguiente forma:
- el motor Iuncionara solamente cuando el interrupter
tl
eslc ccrrado y el interrupter no puede ccrrarse ocasional-
mcnte, cosaquepondrfa cn marcha al motor y prayacLlrla un
accidcnte.
En el caso en que ese mismo motor haya sido equipado
can dos intcrruptores en paralc!o, crece Sll .fiabUidad can
rcspccto aI dispositivoinicial: si un interruptorno fundona,
la corrienlc continua pasando y el motor funciona.
Par eI contrario, la seguridad es menos buena, yn que eI
riesgode un corteocasionalde unode 10.5 dos intcITuptores
es muitiplicado par dos y, en el easo de una puesta en mar-
cha ocasional, habra dos interrupteres a verificaren lugar de
J
 B

EXPOSICION DELMETODO Y PREGUNTAS ABIERTAS

TIL La construccion del arbol

Construir arboles y luego explotarlos
La recoJecci6n de la informacion
La organizacion de la informacion recogida
In teres y Ifrnites de la nocion de variacion
Un solo metoda perc varios arboles
,
B2. La explotacion de datos can vistas a la prevenci6n
La explotaciori de un arbol de causas
Como elegir las prioridades
Idenrificacion de los factores potenciales de accidente
Administrar el seguimiento
El metoda arbol de causas: para consrruir el PAPRlPACT

Ln5 {C;t105 nrcscmedos en csta scc:ci6n transcribcn ampliarncnte-c-pcro no sicmprc intcgralmcme. ni textualrncntc-> informcs y dccumcmos pcda-
gcgicos difundidos por el Il\'RS (vcr entre ones 10'5 informcs 24/RE. 77/RE, 140fRE, 200/RE, 243/RE y docurncntos pcdegogicos mdactados par ::-'1.l\lE.
RIC) ast como tCXIOS no publicados, extrardcs de informcs de contratos claborados por cl L'ltS y cl Laboraicrio de Psicologia del T rebajo del EPI IE.
 \,

Capftulo B 1

CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACTON DEL METODO

Y SU EXPLOTACTON

RECOLECGION YORGANIZACION DE LOS DATOS

jf----------_,-----------
I
ANALIStS DE ACCIDENTES E INGIDENTES

Hecolecci6n deInformaci6n Elaboraci6n del Arbo!

deantecedentes
I

EXPLOTACION DE LOS DATOS

,---------------'------------,
_~:Y'_____ Y
Hacer desaparecer Ius - I Elaboracion de una llsta
laclores potenciales I demedidas preveruivas
[ de accidentes l posibles
I I
:Y'
Administmi6n Elecci6n delas medidas
Iisia er. memoria prevenlivas
F_PA
:
y
Detecci6n precoz Aplicaci6n de las
de. los riesgos medidas elegidas

~-*--------,
Seguimienlo de las medidas

Control i Control
:
Ap!icaci6n Eficacia

~
Plazo I
-l --!
 Capitulo b I
CONSTRUIR ARBOLES Y LUEGO EXPLOTARLOS
El cxamcn de algunos inforrnes de accidentes to-
mados al azar nos mucstra qUC Ia inrormacion dada por
los anrilisis es generalmcnte muy poca, porlo general
no sugiercn mcdidas pcnincntcs y son casi sicrnprc
sub-cxplotadas, Para compcnsar el aspeeto tccnico de
csias insuficlcncias, ell.N.R.S. puso a punto un mcto-
do de analisis post-accidcrnc que pcrmite constituir D-
chcros de accidcntes mils completes y propene una sc-
ric de principios de cxplctacion de 10informacion que
son las grandes lfneus de un plan de trabajo que haec
posible una vcrdadcra gestion de la scgurittad.
Dicho tramitc no prctende resolver cl prohlcma.
que prcscrua el accidcntc, cs una hcrramicnta que per-
mite prescntarlo en forma mas clara y pucdc suscitar
en In cmprcsa una dinrimica susceptible de haccr con-
sidcrar mas scriamcmc la scguridad.
Convicnc par 10tanto dcstacar que, como toda he-
rramicnta de trabajo, su cficacia dcpcndc, en gran me-
dida, de la persona que la cmplca.
1
En el mctodo l.N.R.S. de "EI Arbol de Causas", es
ncccsario distinguir (Ver gnifico cl al cornicnzo de es-
tc capitulo):
J) El metoda de construccion del diagrama de 100
factorcs (denominado "Arbol de Causas") del acci-
dente.
Se aplica para la recoleccion y la organizacion de
los dares relativos a lin accidente (0 incidcruc) parti-
cular. Este es cl proposito del capitulo B 1.
2) La exptotacion de 10 datos reeogidos:
- sobre un diugrama particular
- sabre un eonjunto de diagrarnas
A esta explotacion sc llega cor; distintos procedi-
micntos, de tipo elfnieo c esiadtsuco. mns 0 menos
crnpiricos 0 sisternatizndos, con cl objeto de dcfinir los
ricsgos y dctcrminar accioncs de prcvcnci6n en la
pcrspcctivu de Iormular una polftica de scgurldad de la
cmprcsa. Estc es el objcto del capitulo B2.

LA RECOLECCION DE LA INFORMACION
La calidad del analisis se basa en la calidad'de 105 datos
quese exarninan.Por 10 tantola rccolcccion de la inforrna-
cion rclativa a la rnanera en que se produjo cl accidente ten- - .
drti b mayor importancia cn cl momcnto de haccr el anali-
sis,
Para ayudar a hacer el relevamiento sistematico de esta
informacion, el I.N.R.S. propene utilizar los siguientes prin-
cipios que guiaran el procedimierno de invcstigacion.
L Recolectar hechos concretes y objetivos
y no interpretaciones y juicios de valor
Esto parece evidente. [No es tan facilt
Sc ticnde frecuenteruente a recoger la informacion de
mane," "nonnativa" (lQue debia haeer? Debfa contener la
pIaea) 0 de rnanera "cxplicativa", "justificativa" "interprc-
>
taliva" (lQue queria hacer? lPor q/te hacfa eso? Q/teria co-
ITer las cajas. No querla perder eJ Liempo).
Para no disiorsionar la realidad par juicios a priori (que
se basan muchas veces sabre un buen conocirniento de la
ernprcsapera que son el reflejo de una represcntacion per-
o 00 sonal-subjeLiva- de la situacion), siernprehabra que cs-
forzarse pararemitirscacmen hizo que, como, COli qui, don-
de, ciuindo (lQue hacia? Corrin las cajas. Las cajas estaban
dcsplazadas y bloqueaban la maquina. EI trabajo era paga-
do en funci6n del rendirnicnto...) (Ver Ejcrcicios 1 y 1 bis).
forma muy apresurada. En efecto, tanto mas nos alejarnosde
2. Utilizar un cuadro de observaciori
que descornpone la situacion de.trabajo
en cuatro elementos: individuo-tarea-
material-medio
Setrata de una"guia", de un "cuadro de lecturade los he- . accidente (ejernplos concretes de estes casos: 10 que condu-
chos'' que. permite no "olvidarse de nada" y captar elconjun-
to de la siLuaci6n. En este estadio, de nada scrviria perder-
se en discusiones imitiles sobre la "clase" (individuc-tarca-
material-ambienle de uabajo) de cada una de las informa-
ciones rccogidas.
-,
3. Investigar prioritariamente las
variacioues, es decir "10 que no ocurrio
como de costurnbre"
No hay que confundir el "normal desarrollo" del traba-
jo conel"desarro!1o prcscripto". La "referenda" y sus reco-
mendaciones no son el proposito de la oficina de csmdios y
sus recornendaciones,sino el operador involucrado y 10que
el hace realmente.
ANOTAR TA:>tBlt:N LOS HECHOS PERl.~ANE""'TES QUE PAR-
TICIPARON EN LA PRODUCCION DEL ACCIDENTE.
No hay que confundir el analisls de una situacion de. ira-
·bajo y el analisis deun accidentc. No se tram de retcner 10-
dos los hechos permanerues quepermitcn describir el traba-
jo sino solamerue uquellos que interviniercn eli. Ia produc-
ciondel accidente, Una clasiflcacion seranecesariapara ha-
ccr una selcccion en cl conjunto de las informaciones pro-
porcionadas par Ja encuesta.
4. Empezar por la lesion y rernontar
10 mas lejos que sea posible
0
Muchas veces se da par finalizada Ia investigacion en
la lesion.rnayor cs lucantidad de heclios que afectau a ouos
puestos, alms servicios, otros departarnentos q':!c aquellos
donde se desernpenaba cl accidentado y se LOman diffeiles
de captar. Sin embargo, algunos hechos Iejanos can respec-
LO a Japroduei6n de la lesion misma (que a veces se produ-
jeron mucho antes) pueden scr de iguaJinteres desde el pun-
LO de vista de Ia seguridad, que los hechos mas pr6ximos al
jo al operador a no llcvar protcctores, 10que condujo a que
las herrarnientas disponibles no correspondan a las necesi-
dades, a que no haya una gOITa disponibie, 10que paso en el
memento del relcvo, en el cambio de puesto, en cl momen-
lode l~ modificaci6n deIa instalaci6n...). Sicmprc existe in-
 LA ORGANIZACION,DE LA INFORMACION RECOGIDA

Para poner en cvidencia las rclacioncs entre los hechos
(variacioncs 0 hechos pcrmancntes) que coruribuycron a 13
produccion dclaccidcntc, el INR5 propone utilizar una re-
prcscruacion grafica, es cl ARI30L DE CAUSAS a DlAGRA.:.\1A
DE LOS FACTORES DEACODE;;TES cuyos principios de cons-
truccioa pucdcn ser dcfinidos de la siguiente rnanera:
1. Nos scrvimos del siguicntc codigo grafteo:
y no ha sino ncccsario OIrO hecho que (Y) para queel he-
cho (X) se produzca.
(X) ticnc un solo antcccdente (y)
(X) e (Y) constituyen una cadcna.
Rcprcscntnmos a este tipo de rclacion gnificarneruc de la
siguicntc rnancra:

() -variacion o -hecho permanerue 0----~0

=el heche (X) tienecomo Ejemplo: lluvia --~ suelo humedo
antececerue el heche (Y)

La que significa: 2' caso: El hecho (X) no se hubicra producido si el he-

- rara que el heche (X) se prcduzca, ha sido nccesario
que el heeho (Y) sc produzca.
. - Si el hecho (Y) no se hubiera producido, cl heche (X)
no so. hubicra producido.
- Si se hubicra impcdido la produccion del heche (Y),
el heche (X) no se hubicra producido. .
2. EJ arbol sc construyc de dcrccha a izquicrdu (ccdigo
grafico), particndo de la lesion.
cho el heche (Y) no se hubicra producido
pcro cl s610 heche (Y) no provoco el hecho (X)
Para queel heche(X) seproduzca, nasidonccesarlo que
el hecho (Y) y el hecho (Z) se produzcan
(X) tienc varios antecedentes (Y) y (Z)
. (Y) y (Z) forman una conjuncion que produjo (X)
Si solarncntc cl hecho (Y), 0 solarncntc el hecho (Z) so
hubieran producido, el hecho (X) no se hubiera producido.

3. Se va sistcrruiticarncntc rcmontundo heche tras heche Rcprcscntamos CS~C tipo de rclacion graficarncnte dC'; la
hacienda In pregunta siguicntc: siguicnte rnuncra:

'~~~0
! GOue fue necesario para que el heche se prornzca?
.~ .
4. Se dciallan las rclncioncs entre los hechos plantcando
Ins siguicrucs prcguntas:
- Para que el heche ex) aparczcn, (,113. side ncccsario
Ejemplo: . Suelas de goma liSaS]... resbala
quc sc produzca el hecho (Y)? (0 al rcvcs, si cl hecho (Y) no Suelo himedo .
hubicra upurccido, I,ef hecho (X) se habria producido?)
- Para que cl hecho (X) aparezca, 1,5610 ha sido real-
mente ncccsario que el hecho (Y) sc produzca? ;,GlrOS he- 3'coso: Varies hechos (XI), (X2) no se hubieran produ-
elms han sido ncccsariospara que el hecho (X) se produzca? cido si cl hccho (Y) no se hubicra producido

J' caso: El hecho (X) no sc hubicra producido si el he- Para que el heche (XI) S0 produaca Iue ncccsurio que cI
cho (Y) no sc hubicm producido hecho (Y) se produzca

j
34 ELMETODOARBOLDECAUSAS
teresen proseguirla invesrigaci6nhnstn lograr el maximode
sus posibilidadcs.
Para que esiosprincipiospuedan scrrespctados, el INRS
recornicnda que la recolecci6n de la informacion sea cfcc-
tuada de la siguiente manera:
- La mas temprano posible despues del accldente
A pCS.1f de que elshock praducido por cl accidcntc tor-
na 1:.1 invcstigacion mas delicada, obtcndrcmos una imagen
mas ficl de 10que ocurrio si la rccolcccion de datos cs cfec-
tuada inrncdiatamcnic despues del accidcnre ya que la vic-
tima misma y los icstigos no habr5n olvidndonada y nun no
hnbrtinrcconstrufdo Ia realidadrazonando a posteriori sobre
los hechos producidos -10 que no significa que no sea nc-
ccsario cornpletar y vcrificar (inmediatamente y mas tarde)
In informacion obtcnida "en caliente".
- Ell ~J Iugar misrno del aecldente
Para cornprcndcr bien 10 que ocurrio, cs irnportantc ca-
noccr la disposicion de los lugarcs y ln organizacion del cs-
paciode trabajo, Muchos informcs dc accidcntcs son incorn-
prcnsiblcs porque no se "visualizn" rcalmcrne la sitnacion.
Un bucn esquema 0 croquis ahorra palabras (por cjcmplo en
In dcnuncia GC accidcntcs autornovtlisucos) y una explica-
cion cn cl lugar del hecho liace sicmpre mas cornprcnsible
el dosarrollo de las acontccirnicntos.
- For una persona que tenga un huen conoclmiento
del trabajc J su forma habitual de ejeeuci6n
Pam captar "10 que no ocurrio como de costurnbre" (las
variacioncs), cs indispensable sabcr'fo que ocurrc efectiva-
mente como de costurnbrc". Lcgalrncruc, son los miembros
del CHSCT los que ticnen como misi6n realizar las inves-
tigaciones post-accidcntes dentro In cmprcsa. Sin embargo,
es cvidcnte que, cualquiera fueran sus conocimicntos profe-
sionalcs y su farniliaridad con Ia ernpresa, no puedcn cono-
cerperfectamente todos los lrabajos en todos 105 sectores de
la fabrlca, pero siempre podnin hacerse ayudar y, en la me-
dida de 10posible, la investigacion sera llevadaa caba can
laspersonas involucradas.
ESLaS rccornendaciones no son impcrutivos absolutes
parael crnplco del mctodo. En la realidad, cicno tiernpo tras-
currira entre cl momenta del accidcntc y la invcstigacion;
los contactos con los intercsados en el lugar mismo del he-
cho noson sicrnpre posiblcs; proseguir con In investigacion
rruis alia de la Secci6n del intercsado no sera facil... Sera
sicmpre nccesario tencr en cuerna las rcsuiccioncs propias
dccada snuaclon particular en In aplicacion de losprincipios
de recoleccion de 1a informacion.
La invcstlgacion pcrmne estnhlecer una LISTA DE HE-
CHOS que rctcncrnos pucsto que han particlpado en la pro-
ducci6n del accidente. En Uti principio, csta llsta;
- debe scr consldcrada como abicrta (pucdc habcr "01-
vidos"),
- pucde incluir hechos que no podernos afirmar con
ccncza a prirncra vista si son 0 no pcrtincntcs can rcspccto
a In produccion del accidcntc (no sabcrnos bien si tuvicron
una funci6n a no),
- pucdc incluir hechos dudosos (qucdan puntcs de in-
terrogacion).
La organizaci6n bajo la forma de ARBOL del conjuruo
de los hechos recogidos llcva casi siernpre a complctarla y
a prccisarla establecicndo lasrclucioncs de estos hechos en-
tre sf y verificando sues) rclacionfcs) cor. el uccidcntc ana-
lizado.
1
.~.

LA ORGANIZACION DE LA INFORMACION RECOGIDA

Resumen: Panirnos del ultimo bccho (accidcruc 0 inci- INDEPENDENC!A:

dcrnc) y VA!v!CS Rl:':'\101\-rAXDO de hccho en heche sistemd- Un hecho X Unhecho Y
ticamcnte prcguntandonos: que noes anlecedente que no 05 antecedente
dey oe x
LQU~ lue necesario para que esle heche aparezca?
'I· I
~Fue necesario tambien olra coso? I =hechos independiemes
L-_(l,Olra cosa ha sido necesaria?) ._~
(]) (3)
Intervenci6n Etdibujante atraviasa
CADENA: del mecanco eltaller
Si un her-ho X Un antecedente Y
0-~X)
=cadena Resbala Caa En In conjuncion:
(Y1J--:
CONJUNCjON:
'-'
I
Cartersacado Braza del dibujanle

Sfun hecho X Varios antecedentes Yi,Y2, Y3... (2)--'

f-"'-0 enel acoplamientc
(en movimiento)
-coriuncion ,/ .
EI dibuJante cae

Ei dibujanle cruza
el laller Los hechos 1'1 e 1'2 son hechos indcpcndicntcs (el uno
del otro) a pcsar de no habcr cornribufdo en In aparicion del
EI paso habilual EI dibujanle hecho X.
estaobsiruldo pasa allado de En cfccto, no cxistc ninguna rclacion directa entre Yl e
la bomba 1'2:
La valla de contenci6n (andando) para quo 1'1 se produzca, no es necesario que 1'2 se pro-
es sacada @- duzca c inversnmcrue.

DlSYUNClm1: En In disyuncion:
Si varios hechos
XI, X2, X3,XL. Un 5610 anfecedenle Y 11\3) Molar de la bomba
en movimlento
0'~i.~~
=disyunci6n
r.::- -
Intervenci6n Valla proteclora en el paso
f~ Val!a de contenci6n corrida del rnecanico

~:\f"@
&---~
Carter de la bomba sacado los hcchos XI y X2 son hcchos indcpcndicrues (e1 uno

f"~
del otro) a pcsar de tenor ambos un mismo origcn Y.
Intervenci6n Valla protsctora en el paso En efccto, no cxistc ninguna rclacion directa entre XI y
del mecanco : -
@
L.. Acoplamiento de la bomba
X2:
\ para que XI so.produzca, no es ncccsario que X2 se pro-
enrnovirniento duzca c invcrsarncnte.
36 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

y para que el hecho (X2) se produzca fue necesario que Ejemplo: ruedas lisas hielo
eI heche (Y) 50 produzca,

La produccion dcl iinlco y mismo hecho (Y) produjo va- Existe unafuerte tcndenciaa no preguruarsc.t'gquc ha si-
rios hechos (Xl) y (X2). do ncccsariopara qucesc hccho se produzcn? i. Cual cs cl he-
(Xl) y (X2) tienen un unico antccedcntc (Y) cho antcccdentc?" y parcl contraric prcguntarse u~Por que
sc produjo asl?".
hay una disyuncion Sin dcscartar totnlrncntccsia comoda formulacion, hay
que saber quc procedicndo de tal mancra, nos arricsgarnos
N; cl hecho (Xl), a dctcncrnos cn 10 mas evidcnte omiticndo Ia.zorcs de acci-
ni el heche (X2) se hubicran producido dcntc que no aparcccn esporuancameruc.
si cl hecho (Y) no sc hubicra producido
Existc nsf una tcndcncia a prcguntarsc.t'[Este heche cs
Rcprescntarnos csic tipo de rclacion gnificamcntc de In suficientc, basta para explicar estc otro heche?"
siguicntc mancra: Sinncgar totalrncnrecsta c6modaIorrnulacion, hayque
saber que cl arbol construldo no agora la totalidad de las
causas de unaccidentc. Eso iampoco cs 51] objctivo. 1\0 sc
trata de rcconstruir emeramente c! accidcmc, saber todosa-
bre el accidcnte (leso serfa posiblc?), sino analizar los mal-
Ejcmplo: f uncionarnicntos de!sistema queconeluycron en cl accidcn-
~ EI cami6n se eslrella comra tc,para podcr cntonccsllcvar a cabo laaccion GO prcvcncion
una pared rmis cficaz que sea posiblc.
LOS frenos no responden
{ EI cami6n atropella . Nuncahayque olvidarque cl analisis se rcficrc a IllI ac-
,. a un peaion cidente real sabre hcchos que se prodnjcron realmente, GU-
ya producci6n ha sido revclada y vcrificada durante la inves-
tigacion.
5. Si constararnos quc un hccho (X) sc hubiera produci- Fn caso de que la invcstigucion no hubicra pcrrnitido
do incluso si 0",0 hccho (Y) no se hubicse producido: con'c1uir el debaic pcro si cxistiern una Iuerte probabilidad
(X) c (1') son rios hcchos indcpcndicntes para queun hecho particular haya intcrvcnido cn la produc-
No cxistc ninguna rclaci6n entre cl hccho (X) y el hccho ciondel accidcnte, introducircrnos los hechosen cucstion cn
C!) e1 arbol utilizando UP. gnifico particular para disiinguirlos )'
dcsiacar la naturalcza "hipoteticu" (Ilccha en trazos puruea-
GrMiC<1meOlC (X) e (1') no estan rclacionados: das, indicando cl factor scguido por un puruo de intcrroga-
ci6n).

.,'
38 EL METODOARBOL DE CAUSAS

Para entender el procedimiento, Existc entonccs una conjunci6n:

r
damos lin ejemplo:
I EI senor S. cae F
~ EI senor S. esatropellado
Inforrne de accidente redactado
despues de Ia lnvestlgacion
EI 2' tractor J \
no puede detenerse
"EI nccirtcntc sc produjo en una galeria de una mina. EI
• l.Que Iuc ncccsario para que el senor S. caiga?
senor SIMON se habia subido en In parte trascru del tractor.
Fue ncccsario que qucdara dcscquilibrado,
ESlC tractor era scguido, a unos 100 metros de uistancia , por
un segundo tractor idcntico, sabre el cual sc cncontraban
trcs hornbrcs.Los dos tractorcsandan rnuyrapldo. EI prime- l.Fuc neccsario otra cosa?
fa sc dcticnc para abrir una puena de aircacion, 10que dis- No.
rninuyc la distancia entre los dos vchiculos. Instarucs des-
Hay cntonccs una cadcna:
pucs, cl conductor constaia que In aguja de la via Icrrca no
csui pucsta pam Ia ,,13. directa sino para una dcsviac ion. Re-
trocede, haec el cambia de aguja. y sc ca cucnta que cl otro
EI senor 3. es dssequfibrado
tractor sc accrca. Arranca nipidarncntc para cvuar cl cuo-
y
que. Vicndo cl pcllgro de una inrnincntc colision. cl senor
E: senor S. cae I
senor S.esatropsuado
f,
~ [I
SIMON busca saltar, Es dcscquilibrado por el rapido arran-
que), cac sobrc In via. Es niropcllado y aplastado pal el se- y aplastado
gundo tractor que no pucdc dcicncrsc a ticmpo, pues sus Ire- Et 2' tractor J
nos no csiaban en condiciones de Iuncionar".
no puede detenerse

~ lQUC rue ncccsario para que el senor S. sea dcsequilibra-

Listn de los hechos retenidns (Atcncion: In rcrlaccion
de cicrtoshcchospucdc scr mcjorada: jTodo dcpcndc de us-
do?
icdcs') Fue ncccsario que buscara saltar.

- 2 tractorcs sc siguen a 1OC ::-.ctros uno del otro l.Fue ncccsario OWl cosa?
- 3 hombres van sabre el segundo tractor Si, Iuc ncccsario que el tractor arrancara bruscarnente.
- EJ senor SI:'-.IOX va en lu parte de;atnis del segundo trac-
tor Aqui tarnbicn hay una conjuncion:
- Pucrta de aircacion ccrrada
- F dctcncion del I!! tractor El uaclor
- Indicacion incorrccta EI senor S. arranca
- 1 q dctcncion del 1'1 tractor busca saltar bruscamente
,
- Disminuci6n de la distancia entre los tractorcs (El 2' true- L' --.-1
lur sc accrca del PI) v
- EI senor S. busca saltar EI senor S.
- Brusco nrrnnquc del] 0 tractor es desequmbrado
-- EI senor S. cs dcscquilibrado
y
r - - - - -... . L - - - ,
-Gran vclocidad V
- Los Ircnos no rcspondcn EI 2' lractor
9
- EI 2 tractor no pucdc dcrcnersc EI senor S. cae no puede delenerse
- Caida del senor S. I
- EI seiior S.cs uuopclladoy aplastado T
EI senor S.
. Partimos dcl accidcntc: "EI senor S. cs atropcllado" y va- es atropellado
mos "rcmontando": . y aplaslado

• l.Quc. fue ncccsario pam queel senor S. haya side atropc-

IIndo? • LQUC fue ncccsario para que el senor S. buscara sal tar?
Fu~ ncccsario .que caigu, Fuc ncccsario que. cl segundo tractor se accrcara...

l,S6Jo basto can que caigu?

No, tambicn fue ncccsario qLie cl2 g lraClGr no hnyn padilla
detenersc. . . 11"H<l f:H:;ilit;H l<l kctUf<l, no hc.mos anotado las amcccdc.ntcs-variacia-
I1CS l:ri 1m eirculos.
 TExTas DE BASE SaBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 39

• lQUe fuc nccesario para que el tractor arrancara brusca- j,Fuenecesaria otra cosa?
mente? lLa velocidad quizas haya influfdo?
Fue nccesario que el segundo tractor se acercara...
Aqui hay scguramcnte ana cadcna
Aqui hay una disyunci6n: y quizas unaconjunci6n:

...brusco ...el senor S.

Distancia arranquc busca saltar
disrninuida I I
entre los dos i,Importante ...los frcnos -v-
tractores vclocidad? no respondcn El senor S.
!
i
L __ - - - -i es dcscquilibrado
f V T i
Brusco EI senor S. El 2' tractor no V
arranqce busca saltar pucdc dctcncrsc EI senor S. cac
L I i !
T t
EI senor S. es EI seiior S.
dcscq uilibrado es descquilibrado
,,
V
EI segundo EI senor S. Vcrnos, obscrvando cste ejernplo, que:
tractcr no C'le
pucdc arrancar 1. La prdctica de esta metodologia de organizocion de
I I, " los datos influencia y [acilita la recoleccion de la informa-
t cion.
El senor S. 2.£1 trabajo de organizacion de las datos nos lleva a de-
es atropclladc tollorlos y a precisarlos

Cicrtos hcchos rccogidos scnin desechados como no

• l.Que rue ncccsario P::'.f3 que el 2\; tractor no pudicra dete- pcrtinentcs.
norse? Laconstruccion del f,rbol nos llcvania intcrrogarnos sa-
Fue nccesario que los frcnos no hayan rcspondido. bre algunos puntos que atin no habinrnos exarninado a que
no habian sido analizados a Iondo durante la invcstigacion.
 EL METODa AREOL DE CAUSAS
40

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO A PARTIR DEL INFORME DE ESTE ACCIDENTE

(=Arbol de variaciones. Podria ser "completado" por un cierto nurnero de hechos permanentes)

? ?

T
I
Senalxmlento
~
Puerta de Inn
incorrecto aireaci6n
cerrada
ii I
T T
2' detencion 1!! detenci6n
I
y
los tractores
se acercan

+
Los frenos
Rapido
arranque
EI senor S.
busca saltar
Senor S. en la
parte trasera
del tractor " CI
Gran no tuncionan 1
T
velocidad
L __
- --{ EI SEnor S.
es desequilibrado
I
EI tractor no T
puede detenerse El senor S. cae
I
V
EI senor S.
es atropcllado
yaplastado

Nota:
- EI arbor se detiene en donde se ha lIegado con la investigaci6n. Serla interesants remontar aun mas
arras.
- Los hechos relevados en la investigaci6n no han side retenidos en el arbol (3 hombres sobre un tractor)
ni relenidos como hipoteticos (con linea punteada) porque no se ha podido demostrar que hayan intervenido
en la producci6n del accidente (ellugar de arras es sin duda habitual. No sabemos si la velocidad impidi6 0
molest6 la frenada).
·~

I,

INTERESES Y LIMITES DE LA NOCION DE VARIACION

(Arbol de las variaciones y arbol de causas)

La nocion de variacion tiene un papcl importantc en 01
mctodo Il\'RSen cl momenta de la rccolcccionde los hcchos
yen 13 claboracion del diagrarna que se puede \ er mas adc-
lante. La idea de base es simple: si nada hubieracambiado
en In situacion.totio habrla pasado como antes,sin accidcn-
tc,
En uua cmprcsn, cada opcrario cjercc su profcsion par-
ticipando durante tadoel din en una opcracion tccnicadctcr-
rninada.Esta puedc scrprogramada de manera prccisa 0 de-
jada a su iniciativa (auto-programacion). En case de inci-
dcntc, la opcracion tccnica es pcrturbada y el opcrario debe
rccrnpluzur laopcraciontccnica afcciada par otra que Ieper-
mila ya sen rccupcrarcl incidcntc 0 bien bloqucarcl sistema.
Estc procedirnicntode rccmplazo puede habcr sido prcvis-
to.Endicho case, una nuevaopcraci6n tccnicaprogramnda
rccmplazaa la opcracion primiiiva. ND habicndo perdido el
dominic del sistema Hornbrc-Mdquina, csta nueva opera-
cion pucdc scr consldcrada como una variantc de In opera-
cion "/lormal" a pcsar de que, rnuchas voces. ella sea mas
vulnerable que la prirncra.
En muchos casas sin embargo, los opcradorcs sc en-
cucntran en unasituaci6n de intcrvcncion frcnte al acciden-
tc para dccidir accrca del objctivo y el mctodo adccuados
para rccupcrar el incidente 0 bloqucar el sistema. Si son
cornpctcntcs y cxpcrimcntados y si cl sistema no es dcma-
slade complejo, su intcrvcncirin ticnc cn In mnyo,iil de los
casas un fin:"!l feliz. Entoncc~ cI incid~ntc IJnsn dcsapcrcibi-
do.Pern1:\ opcruci6r. dc rccmplazo (denominada aveces <IC-
tivid:llt vicariante) puedcde nccvo ser intr,rrumpid:.l parun
nuevo m~lruncionnmjerllo y el rcnamcno prceedentc se rc-
prodllCC. lJ:~ situac16n sc degrndn ~'1r unn sucesi6n de ~itun­
eiones que son cmb vez m{ls precariu3 y el acciclcnte que
aparcce r:n unmomenta duclo es In imngen de cstaprccaric-
dad.
DClcrrninar las i'varic:ciOlies" rclacionadas con un £11:-'
cidcnredctcrminadc constilll)'C eril(lnccs LIna lJUENA.UNEA
para nnC!li:::ar los disjimcionmnicnlos del SiSW/flll que se CIl-
C/fcntrnn en c1 origen de aque1. '.
E~to cannliza el trabajo del nnnlisl1t.EstOl.i.lmbiCn oricn-
t.n b~ prim eras investiga~iones ..
Ademas, el anal isis de Ins "varinciones" es' functmnenuli'
para cmender la gencsis dc.l accidcnlc,si ccmsidcramos que
el nccidcntc es 1n manireswci6n de que c1 sistellla'no hn si-
dD cnpaz de ndapulrsea ciertas pcrturbaciDnes Dderedudr
los c[CCLDS ne[astos.
En erccto, tada variaci6n as a la vez In consccucnciu y el
UnlcCcdCnlc de un disruncionamienlo del sistema y cs inle-
resanle analizarlo desde eSlos dos puntas de vistn:
Comoconsccucncin, constituye.unn reSpUCSli.l a una pcr-
turb~lci6n.
iESta respuesta ern la unica posible?
£Existf:.m otras solucioncs?
i.Por que no han sido tomadas?
Es rouy irnportantc prcguntarse u uno mismo sobrc los
mecanismos quepreccdieron a csta elcccion y csta -.:n terre-
gaci6nnosconduce al analisis del Iuncionarnicnto del siste-
ma que explica la eleeci6n de la solucion adoptadu.
Comoamccedcntc, ella trae consecucnclus que sc basun
tambicn en propicdadcs del sistema y las prcguruas son ami-
lcgas.
Sinembarge, In utilizucion deInnocion de variacion pre-
scnta para el analista uricicrto mirncro de dificulmdcs, y mas
particularmcmclas siguicrues:
1. El analisis de las varlaciones implica
la cornparaci6n con una situaci6n
de ref'erencia
En cl mctodo I>.TRS, csia situnci6n de rcfcrcncia cs dcfi-
nida como la situacidn httbitual. S0b pucdc aprcciar, n ni-
vel de c"dn actividad, CDn rcspccio al dcscrnpcno hauitual
del trabajo para c1 individuo ...:-victima del nccidcntc u
otro- involucrado por csa actividad. ESLi.l uprcciacion ex-
cluye cmonccs en cl momenta de III rccolcccion de los Jaws
todarejerenciao! modooperatorioformal.descriplO en i,'r-
J"/"linos r.ormlllivos. Per cjemplo, e! nn:'iIis:i!-. de un Dccidcnle
puede ponercn cvidcnciaci hechodeque una consignanun-
ca scaaplicada. En ece casD,1a faltade re''PelD hneia las CDn-
signns nn sera considerada como una varinci6n.
Pcro cs.diftr.ii dcfinir conprecisi6n Un crilerio que per-
mita clasifi.car cualquicr aCOl;tecimie,1lo como habitual 0
.inhauillwl.
iA1 cabD dc cu;intotiempo una siluaci6n se tDrna inha-
bitual?
{,Cuul debe SCr la f:-ccuencia de uparici6n de un Dcontc-
cimicntc pam que sea considerndo como habitual?
.
_'i)~O S,:lmta a ':eees de]a cup-secuencia accidental del
acontecimienl,o que conduce a implltllrlc el cunictcrde inlm-
bilual?
Porcjc!nplo. si un obrcm utiliz:.i el comando de su ma~
quina actunl cn cl scmjdo convenicnle para In antigun ma-
quinasobrelucual habia trabajadodurantc muchoticmpocn
otrd lugar. dcbcriamos aTirmar que la m<l.quinn acwaltoils-
tit~ye una vi.lriaci6n cn la situacion y esto serfa asi pam cl
cl
ohrero implicado yn que se relierc a su siluaci6n nmcrior
pataconducir Ia muquina. Pcroparacl Testo del eqaipo, In
ml.'iquina actuill no conslituye necesariamcntc una varia-
cion.Scgun cstas,lo que variacs In persona que c['lnducc 1a
fIluquina.
42 EL MEroDO ARllOL DE CAUSAS

El canicter inhabitual de un acont.eeimicnlO es com un- opcratorio que provoco cI accidente no difierc de los ante-
mente definido de manera subjctiva con rcspecto a la expe- riorcs.La variaclon s610 scrfaidcntificablea Ull nivel mas fi-
riencia personal de cadn uno. Consecuentemcntc,paracons- no, exigicndo procedirnicntos de filmacion que pcrmitan
truir un "Arbol de Causes", sera irnportante confrontar los paliar Ins insuficiencias de Ia obscrvacion a visual dirccta.
puntas de vista de varias personasfamiliarizadas con un me- Pucden cncontrarsc casas sirnilarcs cuando 13 variacion
dia ambicntc de trabajo en cucsLi6n accrca de 10 que cada provicne del sistema controlado:una misma maniobra apa-
uno de elias considcra como "inhabitual". rente puede tcncrcfectos ncfastosporque unoconjunci6n de
Adcrmis.no debe cxcluirsc en algunos casas que 5C len- variaciones, cada una de ellas aceptablcs,se produjo en un
ga que dcfinir como variacion a una rnodificacionreciente momenta dado. Nos cncontramos entonces frente a insufi-
en c! medic arnbicntc de trabajo 0 de uno desus elementos. cicncias en cI conocirnicnto del sistema tccnologico,
En un scntido amplio, muchas vcces se trata de un aconic- De esta rnancra, In biisqucda de variaciones llcvara a un
cirnicnto "inhabitual", incluso si en ellenguaje corricnte no perfcccionarniento progrcsivo de los analisis hasta Ilcgar a
cmplcariamos csponuincmanetc este IErmina. un Jfrnite, en el cua! los datos disponibles no nos perrnitan
supcrar dicho arullisis.
De todasformas, ELARBOLDEVARIACIONES NO ES £LA.I?
2. Entre los acontecimlentos "inhabituales" BOLDECAUSM. (Sobrecntcndicndoque hahlamos rielarbol
que se producen, algunos pueden no tener de todas las causas)
ninguna relacion -directn 0 indlrecta-i- EI aruilisis de todas las variacioncs consiituyc una etapa
con cI accidcnte analizado en cl aruilisis de In genesis del accidcntc,pcro no basta po-
rn idcntificarlo y dar enema dc 61.
Por10 tanto, pam construir cl diagrama de las variacio- La uctividad de los obrcros se dcsarrolla mnchas voces
nes dcbcrnos cfcctuar una claslficacidn y conservar unica- cn condiciones que, aun sicndo habituales ("norrnalc!o>") no
mente cicrtos ucontccimicntos inhubituulcs. c:;!An excnias de Iactorcs de riesgo (ambicnte ruidoso, rna-
Sin embargo, como scrla mas grave ncgar un acontcci- lcrfal inadaptado 0 sin mantcniernicnto, auscncia de forma-
micnto rclacionado con in produccion del nccidcnte que cion, etc.). Es por eso que, en la mcdida en que el analista
considcrar uno que no tonga ninguna rclacion con cstc. en quicruexplicar claccidentc,cvidcrucrncnte no pcdnl qucdar
una prirncra etapa sera irnportante dctcctar cl mayor mime- satisfccho si solo haec un rclcvarnicnto de Ins variacioncs.
co de variacioncs de! sistema. Un aruilisis mas preciso lOS EJ diagrarna de las variacioncs s610 conticne condicio-
rcvclara en una segundo ctapa si ciertos acontccirnicntos no nes ncccsarias -pera no suflclerucs-> para 13. produccion
ticncn rclacion alguna con el acciderne. del nccidcnte y no nos dice nada acerca de las propicdadcs
del sistema de retcrcncia en unmomenta dado. Si qucremos
adquirir una buena comprension del accidcnte, hay que
aplicar las reglas defuncianamienlo del sistema que expli-
J. EI nnalisis de Ins varinciones necesita quen que las 'variaciones mencionadas tengan las canse-
cvidentemente que estns puedan ser cuencias identificadas en el infarme. Es por esaquesera no
i d en tificndns solamcnte ulil, sino nceesorio complol1lr cl mbol nc las vo-
rinciones ngn:.gandole uncierl.o numcro dennlcccdcntcs-es-
Sill embargo, e."isle un cierlO numcrc dccllsosen los que lfIdos. CDnlClCrfslicas eSl.ablcs del ~jslema quehayan inLcrv{';-
CSlLl idcmificaci6n no es fticil, cuando las variadoncs son nido, conjunlnrnenle a no con Ins vnriacioncs, en laproduc-
dcinasiuso pcqucfms y dificilmentc idcntificablcs a simpic cion del accidente. Obtencrr.os do eslll monera un bos~urjo
vista (principalmcnlc en los cusas en que h[lya un leolo y del arbol de fa genesis del accidente (vcr mos ndelanle).
progrcsi\·o dcsgnstc). E~lO Lendni una particular irnpOrli.incia pam In posterior
Ocurrc es!.Q ell m.::citlcmes rcI[lcionl.lClos con hi pOSLUfi.l., ~xploJ..aci6n
de losdatos. recogido'i: enefccLO. sisolo se con-
Ejcmplo:"tlJndosc- vucll..a pam Lamar suhcrramientn, X sin- sidera el ,iTbal delas vnriacia~e£.Ias Illedidas de prevenci6n
Li6 un intcnso dolor lumbar". a lomnr se enconLrarfan considcrablcmenle limillldas, yn
X realizn coudiunameme esc u misl11o" geslo y es inca- quecSL..'lrinn excluidas lasrcfercncias u fnctorcs pcrmnncn-
paz de indicaren que estc ultimo diferfa de los antcriores. tes de la siluacion.
Sin embargo, exisua una clara difcrencia que sedebfasin. . Cualquiera sca la precision y dClalle del anolisis, scria
dudu )'3 sea a una posicion particularde la hcmimicni1l, 0 a ilusoriopcnsar que pOdamos capL..1ren forma exhaustiva Lo-
unosiluncionde X que no eslaba cxaclnmcntcconforme a 10 dns las CHUSUS de unllccidenle.Eo; poreso quela denomina-
queerade coslumbrc. Los trabnjos rcpetitivos ofrecen mu- cion uArbol de Causas" cscrr6nca si la.lomnmos en el Scn-
chas cjcmpJos de CSle .tipo. lido de "Arbol de todas las causas de un accidente".
En un somera nivel de an<iIisis. parcciern que cl modo
\
 TEXTos DE BASE SOBRE ELMETODO ARBOL DE CAUSAS
43

ESQUEMA DE LAS ETAPAS DE CONSTRUCCION DEL ARBOL

Situacion
de accidente

[ C~parar las i Conlecciona~ r-o;ganizar

Identificar Completar
dos situaciones ~
las variaciones la Iista M las ~~riaciones f--i.
e el arbol
- .......--_1 '-----_ _I i devariaciones I I (arbol)
I

Snuacion
habitual

EJEMPLOS:
LOS datos utilizados para estos ejempios scrrextralcos de un arbol presentado en e1 informe INRS N' 399/
RE . Merie, Szekely, 1980.

ARBOL DE VARIACIONES

~se ;.·~c~: r: "'.',

La union para cerrariLl
del cane cede I lalIegada de :
Xtrapieza rr:;ced~:~
del tab'
aire camprimi,

En este ejemplo, al arbor de variaciones es enteramente lineal. Vernos una cadena de variaciones.
No es una regia general, valida para ei analisis de todos los accidentes. otros arboles presentarla
conjunciones de varlaciones..

Ejempio:

Suelo aceitoso
-,\..'- - -

..r~sca detenci60;.-·_ _-,I

1---..~ ( resbala)
44 EL METODO AREOL DE CAUSAS

Esquema preliminar de
ARBOL DE GENESIS

Cable eleclriftcado
denlro de una
caja en el suela Ll I

,.,[
"

I __ '
r-\I F ' r---~, i F '\ ' Xsepredpilai'------\ ~9 at'
ISincampresarl.G Ulilizadi6nde._JUn:6npar:"; Launion W paracerrar JJ
x:roPieza~Tarcedura
Ipara el manilla i i aire camprirr.ida ,encaje ~ I del cane i I .Ia lIegada de ~I ;, del labilla
\..neumalico) \,~briCaj :~selladV \~~ ~recampnmld) ....... J <. __ bl.

~uba airecamprimido iab;;ca 12'17;-'

ITuba allmentacion martilla 18/26 i ,

~-

"

~In sistema de uni6n I~

~3 observacion reterente a la expresion "arbol de eausas"vale igualmente para la expreslon "arbot de la genesis".
En etecto, es Ian imposible reeoger todos los elementos que partieiparon enla genesis de un aeeidente como c
aqrupar tottes sus causas

I
J
 UN SOLO METODa PERO VARIOS ARBOLES
EI rnctodo ..Arbol de causas" insiste en Ia nccesidad de
tener una buena informacion sobre el accidcntc (hechos, no
inlcrpretncioncs) Y define un mecanisme sistematico de
nnniisis. Podrfnrnos entonees cspcrar que los productos (los
arboles) obicnidos por la aplicacion de cste mecanisme pa-
ra cl analisi.: de un misrno accidcmc scan cxactamcntc los
mismos,sea quicn Iucse el analista,
Sin embargo, a pesardeque el metodo define bien 1m iini-
co nracedimicnto, esto no nos garantiza que losresultados
de cstos scan AUroM,l"f/CAM£"TE los mismos para todos.
Se ha dcrnostrudo cxpcrimcntalrncnte (Chcsnni, 1981)
que con nivclcs de Iormacion y de. informacion compara-
hlcs, a partir de los rnisrnosdatos de base (en cstc caso unin-
no
forme tic accidente), Inutilizaci6n del rnctodo conduce a
rodos los analistas a In construccion deun s610 y (mice dia-
gra1l13. Esto sc explica porquc:
.... -- POl' un Indo. cicrtos annlistas cumctcn errorcs con
rcspccto 3 cicrtas rcglas del mctodo y estes crrorcs cxplican
difcrcncias entre los resultados producidos,
- Parotro, cxistcn difcrcntcs rcprescntacioncs de13 si-
uiacion,que luego sc traduccn en diIcrcncias en In construe-
ci6n del diagrarna de un mismo accidcntc.
No se trata aquf de dcstncnr de rnancra cxhuustiV3 los.
puntas con los cualcs "choca" cl aprcndizaje del rnctodo. Sa
ha hablado en otra parte rlc la nocion de variacidn. Muchns
otrns dificultades son dcscubicruis par los nnnlistas en su
pnicticu del rnctodo.Ias cualcs son susccptiblcsdc cxplicur
cicrtas difcrcncias consuuadas entre arboic3 rcfcridos a un
mislllo Jcciticntc pc;ro cOllsln.:idos por personas r.lircrcn!cs. .
POUCI110'i citar cn particular:
La dcfinicion dcl tamano dc las unidadcs
dc basc dcl diagrama
Las inrormucioncs sobre un accidcnlcpueden estar mas
~ menos agrupndns.
EjemplDS:
- Un analiSla considera como si fuera unu sola un!clad
cl ractor "alimcmabu cl pucsto siguicnte que sc:cncO!1tmbn
dClriis", mienlras que olroanalistrl dislinguc da~ unidadcs·
"alimcntnba ClpUCSlO siguientc" y He] pueslo siguicnlc sc
eneuenlmdolrjs". En este caso, las reglas del melodo (una
lInidad = un campDlienle (I, T, Ma, Mi) de III siluuei6n) no
'h~m ·sieJo respdadaspaf el primer analistn. .
- Un annlislll presenla bnjoforma dc unalinicn unidnd
i~l inrorinnei6n "X, dcseq'uilibrado , cae", micntras que olro
ladescomponeen dos unidades distintas "X e;desequilibra-
do"}' "X cae".
EneSle caso no hal'erroreon respecto a las reglasdel me-
lodorem cl segundo nni.11istn explicita miisclnramente In si-
lu~lci6n dcscomponicndolil en secuenciaJ mas pequcfias. .
Muehasvcces cncontrarnos este "efecto zoom", partlcu-
larrnerue cuando intervienen factcres rclacionados con el
espacio y el ticmpo, mas difieiles a dcfinir. El analista aeen-
lua el examen de un aspccto particular de la situaei6n. Esto
puede oeurrir por el simple hccho de que tenga mejores eo-
nocirnicntossabreCSlC aspccto, perc In rnayoria de las vcccs
es porque simi61a neccsidad de profundizar 10 que no cstn-
ba blcn ecnocido 0 porquejuzg6 nccesario haccr un csfuer-
7.0 suplcmcntariode explicitacion para el interlocutor al que
nos refcrimos. EI caso inverse se explica por razones an110-
gas: scmimicnto de In inutilidad de tencr que explicar aiin
mas 10 quetudos ya "eonoeen pcrfcctarncntc" 0 ~I descono-
cirnicmo dc10 quepcrmitlria bajar a un nivel dc analisis mas
dctallado.
Un cicno nurnero de difercncins que notamos cn In cs·
tructura global de arboles corurufdos par personas difcrcn-
tcs a partirde datos sabre un mismo accidcntc sc explica por
cl rcugrupamicnto de datos difcremes. En cfccto.In cstruc-
lura globaldel arbol csui rclacionada al numcro y a la cxtcn-
sian delas unidadcs rctcnidas poi cl analista.
'La naturaleza logica y no sclamcntc
cronologlca de las uniones entre las unidades
. EI mctodo rompc con habitos !TIUY Iucrtcrncntc ancln-
dos. Gcncrulmcntc, no se cornicnza un informc por cl final
y no se haec fiicilmente In abstraccion del cjc del ticmpo
cuandG sc repiC5iCnla gnHicamenlC lin cilcadcnamicnto de
hechos. Es pOf e~La razen q11e apar~cn muchas vcces con-
fusioncs en algunos, sobrc lodo euando el analisis se haec
mas complejo. En panieu!m. euando dos he~hos indepen-
sc
dicntes sucedieron cronol6gicamcntc, algunos analistlls
tiendcn a repr~sent.nrlos Cll curlena y no en conjunci6n.
Ejemplo:
perdl6 su casco -._.~ S8 golpea la cabeza --~ conlusi6n
en lugar de:
perdi6 su casco ~
. . '-~ conlusi6n
se golpea la cabaza J .
Por alm pane. en muchos analistns. nOlamos tllmbicn
una lendencia a:
- InlfotJucir inlcrpreUlcioncs en el c1iagrama.
ESlo lOrna la m'lyocia de Irr., vcces 1<1 forma de unidades .
"nornlmivas" dol tipo "debe eonlener la plaea" 0 de unida-
des "expliealiv'ls"o "juslifiC<)livas" del Lipo "quiere cnrrer.
las cajns defeeluosas" 0 "no quierc perder tiempo";
46 EL METODa ARBOL DE CAUSAS
- Confundir el analisis de una situacion particular (el
accidente que analizamos) con el de un tipo de situ.cion. De
esta rnanera, encontramos en ciertos diagramas elementos
del contexte general de la empresa -tal(esj factorfes) que
"conocernos bien" que actlia(n) sisternaticamente en la em-
prr;sa-cuya relacion con la situacion especfficamente ana-
liznda sigue siendo conjetural",
De cstamanera, podemos afirrnarquc existen varias "di-
vergcncias" cntre analistas queen un principio ticnensu ori-
gen en unaprendizaje tnas 0 menos complete y en unap;)ac-
tica mas 0 rnenos suficicnte del mctodo segiin los indivi-
duos.
Sin embargo, no hay que olvidar que analizar un acci-
dentc, por cualquicr rnctodo, es RECO:\STRUffi 105 acontcci-
mientosque ierminaron cn esc hecho y sus encadcnamicn-
los. El drool dt; las causas es IlnCi presentationformalizada
de los acontecimientos que terminaron en el accidente pe-
TO s610 organiza los datos recogidos,
Los sistemas de referencia de los analistas pueden ser
muy divcrsos. Cada uno puede tener una representacion di-
ferente de fa situacion: . Pcdemos afirmar como conclusion, que existen dos ti-
Sabemos que la captacion del accidente no es III misma
para la victima que para el (los) tcstigosfs) ya que no pudie-
ron obscvarexactameruc las rnisrnascosas y/o las han obser-
"ado bajo dngulos difcrentcs.
EI operario en su pucsto, el capataz, cl ingeniero tienen
cada unoun conocirnicnto de In situacion, lin pasado perso-
nal.posibilidades de intervcnciones difercntcs que influyen
en In rnancra ric encarar el analisis del accidcnte:
-Sc hapuesto de manifiesto (KOUARE:<AN, 1982), par
ejcmplo, quecjccutivos y ugentcs de ejecucion no ticncn la
mismapcrccpcion de IRS causas de accidemesde trabajo: los
agcntes que tienen poca responsabilidad tienden a atribuir
las causas de accidentes mas bien a la organizacion del tra-
bajo (inadecuacion 0 insuficicncia de las medidas de segu-
ridad, dcfecto de material, malas condiciones de trabajc)
rnicntrns quelos ejecutivDs atribuyen lascausasde accidell-
les mas bien al obrcrc (desatcnci6n, imprudencIa. inexpc-
riencia) y a no nabcrrcspctado las consignasde scguridad.
- Tambien se ha demoslrado (V!BERT, 1957) que la ac-
tHud re.~ecto de In empresu inl111yc 30bre Ia m~ncra cn Ia
qucsercprcsentn al accidente: los obrcros sutisfechos de su
trnbajo alribuirian preferentcmentc los accidentcsa causns
pen:onaIcs (dlJsLllenci6n. indifcrcncin hncia lasconsigil3S de
seguridad) mienlras que los obreros poco satisfechos c po-
co imcgTudos mcncionarian callsas que implicn Ia responsa-
bilidad de la empresa.
- En In utilizacion del mCLQdo Arbol de causas, se ha
constalado (DEKEYSER) que existen ~ veces [uenes reliccn-
ciasa proseguirelan,11isis quecstiinrelacionadns can laspo-
. sibilidades de tenerundominio par parte del analisUl, de las
lransformnciunes que se operaron en In situaci6n analizmla.
EIsCl1umicnto de quepodemos actuarcada vez menos ame-
1 El metodo admitc cvcntuahncntc c~tos elementos en lInea punteadJ
en cl dillgr.un3.
dida que mas varnos "rernontando" en la genesis del acci-
dente y del que tenemos poco contacto a nivel organizacio-
nal arrastra un sentimicnto de ineficacia e inutilidad del es-
Iuerzo deanalisis, que oloquea la investigacion del rnetodo,
- Conocemos tambien ejernplos de omisiones, de "en-
mascaramientos", que no se explican ni par una ignorancia
de los hcchos, ni por un desconocimiento del metoda. Cicr-
HiS ramas del Arbol decausas son volutariamcnte atrofiadas
u olvidadas por diversas razones, entre otras:
por ternor a que In puesta en evidencia de una situa-
don con riesgos conocidos y consentidos traiga mo-
dificaciones que lleguen al fin de cuentas a la supre-
si6n de las primas de riesgos de 105 pucstos en cues-
lion 0 incluso a la supresion de los mismos puestos.
por toner conocimiento del costo real implicado por
la ruodificacion de los elementos del sistema cues-
iionados ;KJr e1 analista (no podemos pcnsar en mo-
dificar esa situacion, pucs seria econornicamcnte in-
sostenible para el equilibria de In crnprcsa...).
pos defactorcs que influycn en la construccior, de un Arbol
de causas:
- factores relacionados COIl el conocimicnto del meto-
co,
- factores extcrnos aI metodo: c'
el conocirniento de Ia situaci6n
las caracteristicas pcrsonales del analista (forma-
cion, actitud, funcion), n:
los interlocutores involucrados
. los objetivos pcrseguidos
las posibilidadcs de una intervencion posterior.
Por eso es importante:
- asegurar a los analistas que tendrdn una formacion
seria (no una simple iniciacion) sobre el Mctodo. Para ser
"bien" aplicado, el Motodo exige poder hacer un buen
aprendizaje y una buenprnctica,
- proceder al analisis de los accidentes de manera co- rt
lectiva.
Unaconslrucci6ncolectiva del Pubolde causasno siem-
pre es posible. Perc si se realiza unadiscusi6n colcctiva en
el seno de un grupo que incluya a personas de diversa for-
macion y responsab;Jidad (el CHSCT por ejemplo) eslO
pondra en cvidencia T!0 s610las convergencias sino tambicn
las divergencia, que seran particularmente interesantes es- c
clarecer, sabre todo si proviencn de [actares exteriores al
metoda. De esla manera, podremos llcgar a aCllerdos sus-
ceptibles de hacer [uncioner la polflica de seguridad en la
empresa.
Nota: EI aprendizaje de eslnS nociones se logra realizlln-
do los ejercicios de I a 4.
1
 Capftulo B2

LA EXPLOTACION DE UN AREOL DE CAUSAS

Dado que la cxplotacion de los datos relatives a cada ac-
cidcnie constituyc uno de los Iundarncntos para una prcvcn-
cion CfiC3Z. los principos de explotacion de Ia informacion
conicnida en un arbol de causas, preconizados par eJ INRS,
se irnegran en un plan de trabajo para fa administracion de
fa Seguridad: EI arbol de causas es un instrurnento de ana-
lisis sabre el cual pucden apoyarse las acciones de preven-
ci6n.En efecto, 13consnuccion del arbol que se crcctua lue-
go de Inencuesta --en principia detallnda-> rcqucrida obli-
naroriarncme par la utilizaci6n del Metoda, revel a los fac-
~urcs susceptibles de reprodueirse y sabre los cuales convie-
ne prcvenir toda nueva aparicion. Un anrilisis clfnico de CLI-
da :irbal hace posible Ia elaboracion de una Iista de los me-
dics de prevencion correspondicntes a cada uno de esos fac-
teres y entre los cualcs se podra elegir 103 mas Tal-enables
des de cl punto de vista operacional.
Sc podran prcveer dos nivelcs de intcrvcnci6n:
1. Enprimer lugar, se busean dircctnrncnte las cnsenan-
zas accrca de las causa's del accidcntc analizado, nos atene-
rnos D In situacion bien circunscripta que dio lugar 21 acci- .
dcruc y buscarnos todos los medias capaccs de evuar su re- . exhaustivapuede parecerpesadopero generalmente es true-
produccion (las mcdidas tomadas segun esc criteria se Ila-
manin "curativas").
2. En segundo lugar, en base al antilisis de In situacion
particular que dio lugar al accidcntc analizado, poncrnos en
cvirlcncia problemas de scguridad que son prcdornlnantcs . -efcctivamcnte se rcalizaran.
en otrus situacioncs de trabajc y dcducimos de ella rncdidas
gcncrulizablcs a conjuntos de situaciones diversns. (eslas
medidas secan lIama<;ias "preventivns").
Nota
EI campo de aplicaci6n de las medidns se "eHi conside-
rablcmcnlcagrandado y ~umentaru Ia eficacia de Ia preven-
cion, si cste upo de amilisis no s610 sc cfeclua sobre arboles
Algunas rnedidas'curativas' para evitar la
reproducci6n de un mismo accidente
EI arbol, si fue correctamente establecido, posce una
propriedad fundamental: como cada uno de los hechos que
contiene es neccsario para que ccurra el accidentc, basta con
que cualquicra de estos hechos no se produzca para que el
accidente en cuestion notengalugar. De esta formacada he-
.choinscripto en eltirbol puede ser considerado como un ob-
jetivo de prevencion posible para impcdir la reproduccion
de un mismo accidcnte (0 de un acciderue similar).
Es por eso que sera interesante no solo exarninar los he-
Ch05 para los cunles tcncrnos solucioncs evidentes e inme-
diatas (ejcmplo: ponerse un protector) sino tarnbicn aque-
Ilos para los cuales las soluciones no son inmediatarnerue
. aparcntes y encontrar remedios para cada uno de elias si-
guicndoun procedimiento creative que consistira en con-
sidcrar cada uno de los hcchos que Iiguran sabre el arbol y
a imcrrogarse sabre-los medics que pcrrniten ncutralizarlo,
sin excluir a priori en esta etapa ninguna metlida, aun Ia mas
"descabellada" 1.
Este proccdirniento, practicado en forma sistematica y
Luosu. En el mismo intcrviencn tanto Ia imaginacion como
los conocirnientos y la cxpcriencia.
Enun primer Iugar, hani una absiraccion de las restric-
ciones-espccialmenle en cuaruo a costas y plazos- sus-
ceptiblcs de intcrvenir en Ia elcccion de las accioncs que
Esta Iasc de trabajo ticne como objetivo claborar una lis-
ta deacciones susceptiblesde ser emprendidas y entre las
cuales o.bligmorinmente tendremos que hacer una elecci6n;
perc las opCioncs.dcfinitivas podriin·scr Uinlo inejor razona-
das y las medidas elegidns 12nlO mas satisfactorins desde eI
I Es cvidcnlc que, incluse can una ren~:u6n prefund::l, no sicmprc po-

rclali\;os a accidentcs sino Lambien sabre arboles construi-
tlos en base a anaJisis de casi-accidentes, incidentes a danos
mmcrialcs. \ ..
dremoscneonlrar remccliusparalodo.j·{os lJechos del arbol (cs p:!rtic:ular-
menlc dCrlo para los heches que cslan rclacionades con fcn6mcnos mclc-
orel6gicos como la Uuvia,la ncblina, la cscardia).
Sin embargo es in:p0rlanlc analizarJos a lodas.

J
48 EL xnrroro AREOL DE CAUSAS

punta de vista cflcacia/costo, en cuanto que Ins posiblcs
elccciones hayan sido.originalrncntc, mas cxtcnsas y varia-
das.
AI igual que el arbol, In lista pucde ser cstablccida indi-
vidualrncntc y/o colcctivarncntc. La construccion colccnva
y/o In discusi6n colcctiva prcscruan aqui Ins mismas vema-
jas que porn el arbo!.
Pucdcn considcrarsc par scparado dos posibilidadcs
escncialcs de acci6n:
Eliminacion dlrccta del hccho considcrado
micntras que una accion sabrelas "causas inmcdiatas" po-
dni mejorar considerablementeel cstado de seguridad del
sistema (y las condicionesde trabajo). Es por eso que resuI-
In ncccsariocxaminnrcada clemento del arbol (cada condi-
ci6n pam Ia produccion del accidcnte), aun sabiendo que en
definitive In clirninacion de un clemente provocacasi sicm-
pre In clirninacion de otro que constituyc una de lascondi-
ciones pam su produccion. No hoy que olvidar que la cfica-
cia de las rncdidas, y la elcccion de aqucllas que scran efcc-
tivarncntc cjccuiadas, dcpcndcn de multiples criterios.

Ejcmplos: Las dif'crerues forrnas de actuar para

que un clemente del arbol de causas
la dislancia entre los bolones {bien) separar los
de comando = 2cm botones de comando
no se produzca

Xrnarupula las cajas lnstatacon de una

cinta rodanla y unelevador Eliminacion directa

()--~&-- :~0""(-..J]
f2L~ ~
Prcparur la situacion de forma tal que 13 nparicion delhe- @_J
cho consiticrado pucda compaiibiliznrsc con un dcsarollo
del trabajo sin accidcntc. . Ort>- accidenle
1
•

Ejemplos: o
I
obietos punzanleS
sobre el suelo
OL +-1- - . - - o X se laslima eipie Eliminacion mediante el agregado de
.nentario que impidc Sll prcduccion
Ult elemento suple- I
I calzado
I
X carnina
sobre unO
obleto punzanle
de seguridad
I
X manipula cajas Oi
I-----:r-e lumbares
I
X sulre dolores

caias- 20 Kg CY

tormacion de X Eliminacion par eliminacion. de un elemcnto que es una de

parael lransports de cargas a las condiciones para que se produu:a

A rncdida que nos varnos rcrnontando hacia atras en cl

arbol, las mcdidas prcvistas scran cadavcz 111;]5 susccptibles
de cvitar un ntimero importantc de consccucncias dcsagra-
dablcs(sedan cada vcz mas las basesde unaaccion sobre las
~ acclcents
condiciones que a su vcz dctcrminnn otras nurncrosas con-
sccucncias ).
Sin embargo, no es cvidcnte , tcniendo en cucrua cl con-
icxtoen cl cual nos situarnos, queunaaccion sabreIus "cau- En cstos trcs casas eI Accidcntc yc no se produce mas.
\
sas profundus" del accidcntc sen inmcdiatarncme posiblc,

11\0 darcmos aprcciacioncs scbrc ln cficacia rca! de la "solucion".

 TExToS DE BASESOIlREEL METODO AREOLDE - --.
_. _. __ .•.CAUSAS 49

Ejemplos de Iistas de medidas curativas B. Anulisis efectuado por un agente de seguridad

posibles redactadas luego de la construcci6n en una destileria de azucar
de un arbol de causas

Podrcrnos notar que una cleccion ya Iue cfcctuada entre

@
Malerial antiquo
todos los hcchos rclacionados con cl accidente: todos no su-

~
gicrcn mcdidas correspondicntcs. Las elccciones cfcctua-
das son razonadas pcro en pane pcrrnanecen sicndo arbitra-
rias (no dcpcndcn de criterios bien definidos). Hay perdidas
i
A. Ejemplo extraido del in forme
de estudio INRS N' 243/RE
@ ~ rTl
L---'
Habia almibar las cafterlas Limpiaba el
en etpiso son dema- suela alre-

o
Operarlo de
'I
C-J
Allura de carga: 1,75
I
sladebajas
...,
I
dedor de un flllrc

{-
baja estalura
L- ---,_ -i CD
Yapadecia de
CD
Supie
G)
Se vela fcrzado
0J
-::»
Hanlpulaba
dolores en recbale d aqacharsa un pica
G los rinones
L ~_._--'---. ~
I CD
.,..
I .' Herkia del Sr. B

o
Handa en el tabiila
IAccidents Pussto Lisl•.de ios M2didas curativas

Accidents ,I
I
Pueslo Lisla de Ius Medldas curativas
I n' lactores de
accidente
poslbles

I
I!
n' Iactoras de
accidenle
posblss
10 ! Filtros de I
i negro
\----t--- --
1I
1) Manipulaba
un pica
-Encanlrar una forma
de limpieza mas
n'2 I conleccion Altura 1. A corteplaza:
I adecuada
j de unalarima de carqa sobreelevaci6n de! sue-
12) Las cafiarias !-Suprimir lasperdidas
1(condiciona- 1,75 m 10 medianle unatarima
Imienlo) adaptada I ! son demasia- - ver;near el estadode

I
,I Iuliiizaci6n de i2. Amediano plazo:
I do bajas
I
lascanlllas v luberias
13) Hay perdidas , -Marileller Iimpio cl
i4) Su pie resbal6 1 sueio para no resbala
una larima I autornaflzacion del
II,
!
I para levantar dispasillvo de carga
el piano de (yaadaplado sobre
15) Yapadecia de I zapatos
I
a pesar de los

i ! dolores en j - Valver a corurolar el

1Irabaja otras cadenas)
I i los rifionss !
trabaio en los fihros
I de negro.
I
50 EL METODO ARDOLDE CAUSAS

L1MPIEZA CON AGUA CALIENTE A GRAN PRESION

Arbol de causas del accidente
o
maqulna adisposicion
delos
____ _ _diferenles
_ .11 services ..

Li-
nohay un servcio
[J
instrucciones de usa
responsable del no respeadas
mantenimiemo
,

o
deterioro d~ la maquina

o
supresi6n de la pistole

designad6n deen unico

usuario sinreconslderar
1 el c:o!1junlo del problema
1
I
6 o
eloperatic no pistola no
senala la ausen- reemplezzda
ciade I~ pis!::;la
I
000
impcslbilidad 'lmplar terrnina el
de parar J;![ Ultra lavado cel
e!charm1 (en B) I
L. carmc
-----1

6
sacarelcarrito

o
imJXl~ibHidad de
parar el C:~Drro en B
6
parar elchorro

--:r;-----'

D
delamal de
goma pesadc
o
hade calor
D
sistema de
manteimiento
6
upoya la
extremidad
y ce:.!uro;:.,o I ineficaz en eI suelo
T
6
delantal paru-
cularrnenle
6
imposibiidad
deparar el
o
sedirige hecla
la llava de

I charmL.-..-
en B - - - paso
- 'I enA

o T

no neve delantal
6
recibe agua a 85°C
I y a 50 r.g!cmi'
I
LEYENDA

6 o heche inhabitual
herioa enla ennepema
o heche petmanente
 TExToS DEBASESOBRE ELMEJDOO ARBOL DE CAUSAS 51

c. Ejem plo extraido de la revista ''Trabajo y D. La tecnica de las tijeras

Seguridad", didembre 1976 utilizada en Ia fabrica Usinor

"EI procedirniento consiste en irnaginar "cortes" en cl

Acd-I Puesla I Lisla de los Madidas curalivas grafico can el objetivo de modificar los encadenamientos y
dents I ladares de posibles las asociaciones susceptibles de producir cl acciderue.
_
~ J_~~:~~e __ 1 _ En cl segundo gralico, podemos observar que se marca-
ron con una linea punteada diferentes "riesgos" corrcspon-
ILavada Maquina de lavar I-Aledar y larmar un 5610 dicntes a "accidcntes potenciales" y ya no "I accidcntc real.
del a disposici6n de ! responsabla dela fimpleza:
Estes indicacioncs corresponden a un procedimicnto COlT!-
Malerial los diferentes ser-i-Canfiar el mantenimiento
plementario a aquel que se vicne usando hasta aho~": !lOS
vicios de la f?brica diaria dela rnaquina
!I i de lavar: prcguntarnos que consecuencias ncfastas -adcmas de las
" que realrnente se pmdujeron- huhicscn podido acarrcar
I !-Confiarle una rnaquina de
i i lavar en buen eslado cada factor del arbol. Es una forma cornpl clam en te distirua
iSupresicn de la !- Ponsr una pistola cuyo de explotar los datos de esic.
i pistole.. Nueva : gatillo detisna lambisn la EI procedirniento empleado se aserneja al del Arbol de
I~~do deopera- I alimentaci6n en acua de los Despcrfectos (Faull Tree) y al de los graficos Causas-
~ cion. la maquina. Consecuencias. Sistematizado, pucde llevar a considerar,
La ausencia de - Prornover junto ceoel adernas de las rnedidas de prevcncion susccptiblcs de cvitnr
pistole nolue personal deejecucion y la reproduccion del acciderue analizado, las accioncs SLlS-
seftalade. los supervidores el
ceptiblesde cvitar accidentes de otros tipos. Nos cncorura-
sebelemlentn deles
mos aqui can la cncucsta de los Faciorcs Potcncinlcs de Ac-
anomalies en materia
de seguridad: cidentes y can las medidas de prcvcncion que le pueden CCl-
1) Invi/andala a realizarla. rresponder.
2) Escuchanda y
ejer.utando las
proposicioaes
pertinenles.
i Delantal larqo - Poner adisposici6n delos
i y pesado, i opararios delantalas mas
'I conlorteblss.
- Tener en euenta ei conlort
I en el momenta de 12
'I· - cornpra delos delantales.
Sistema de - Relorzar AI sistema
enrclamiento . ponienda unaguia
mural poco orientada hacia abaja y
I conliable. uoicada cerea del suela.
:

I
I
1\
I
i
j

l
 EL METODO AREOL DE CAUSAS
52

21----------------I~ r:

H1 desarma H1 esta
loscilindros senlado 50-
guias bre la guia

\
I 1--:;-1
1-~12J
eonslqnaclon]
eJecliica
para H1
r-i
J !
conslqnaclon -I'
hidraulica --' l I H1 trabado
c

[2]c---X-~l>[~}--'X'-+
i-I2 desarrna H2 vueive a
el cilindro poner ta bornba
lrasero hidraulica r traba
en mzrcha :-------11 rnecanlca
1 del martinete
i '-
I:--1\-,...-,
'V'_~6 1-----=
'---' _ ~i
I -
I Movimiento del martinete
!
sunresion de ta "memoria"'l-__ i
si la bomba esta detenida J I !
Cf op
I 5 -:-A-)oJ
i
Cornanda del martinete "armada"

M£DIDAS DE PREVENCION

ETl 3, consignacion-traba electrica (impidcndo In pucstn enrnarcha incspcradu delas bornbas y otros movimicntos).
Rcvisar las consignas y In fonnaci6n del personal, proccdimicntos de consignacion.

Ei14, consignacion hidniulica impicticndo que; 1a presion norrnal 0 residual accionc losmartinctes sin cl acuerdo pre-
via de los miernbros del cquipo y protcccion de coda uno de cilas. '

,0

f.

\
00

A En 5, anulucion de la "memoria" del cornando de In valvula de paso del rnaninctc si las bombas sc dcticncn.

1
 TEXTOS DE BASESOBREEL METODO ARBOLDE CAUSAS )j

Chassis infel,or 111---., Montaje Varias

L:J ~ dificil lenla!ivas Posible
accidenle
"!L2J!-1---~ 411 Fijacion se grave en
Capara +
70n
i2l--~ desprende ausencia de

1~§-1
chassis superior proteccion
L=J
," -- .. - ~L22.J
Fijacion poco 5
6 I-;X-"
6 I .'
conliable -,N-Y~5l----- -[ Fijacion
d'J db :....-...-.J impacla
Varias elcasco
Obrero 7 ,-_ restricciones p'" bat
oSlc:on. ajo_,---r=!
16 ; -'.
-X-"'..2,i'---"1
reemplazante -
9
f---- '------X---..~-i- ..,
lanjacl,on '. L'l'
I
EI responsable --y-.csl---"!
no mterv'lene do :_J
j - ---
l_~ 18 L - - - -.., 19 i
L.:..J L__ i
Pasarela baja Fijadon Aplastarnientc
rebola del indice
r - ...,.c_1
~ 1}~
Riesgo de caida
en la fosa

JI'IEDIDAS DE PREVENCION

7
,I
X5
En 7, Afectar personal bien informado para haccr los trabajos de rcrnoldco,

X En 5, Esiudiar un sistcrnadc _sujcri6n mils confiable.

5

X En 5, Vcrificaciun y arrcglo de las elementos del sujctador ydc sus alcances.

,6

X8
En 6, Vcrificacion dclcorrccio cicrrc del sistemade sujccion antes del remoldco

X En S, Vigilancia dc las opcracioncs de rcmoldco y corrcccion de las posicioncs de trabajo incorrcctas.

H
Ell 9, Rotacion de! conjunto capamzon-chasis superiora 45' para que los sujctadorcs ya no cstcn por cncirnade los
X rcrnoldcadorcs.
12
En 12,Estudiar 1a posibilidadde 'lumentar la vclocidad de Ja pasnrclu m6vil 0 instalar unapcqucna pasarcla,de cicr-
Yo ta altura, por cncirnn de In rosa dondc csuin los moldcs db lingotcs.
 COMO ELEGIR LAS PRIORIDADES
E, cvidcnte que redactar una lista de las mcdidas de pre-
v;:.ncicinposibles no impIica que Ladas sean inmediatamcn-
Ie rrniizables. Se debenin elegir y establcccr las prioridades
en Iuncirm de critcrios "racionalcs": habra que tencr en
cucnta la relaclon cficaciatcosto,
Corno parcce rclativarncntc lueil cstimar el coste de una
rncdida de nrcvcncion, cstc cs gcncralmcntc el iinico elc-
mente tornado en considcracion en cl memento de haccr las
clcccioncs y cuando se csta "cvatuando't ta eficacia de tala
cU::II rncdida; a rnenudo noscorucntamos conconstaracioncs
cmpiricas y suposiciones,
Pam que las clcccion se concrete a partir de una mcjor
apreciacion de las rclacioncs cficacia/costo, primcro se de-
be obscrvar que en e1 plano cconornico scna iitil no conten-
tarsc solo con In evaluacion "ncgauva" del acondiciona-
micntos ,sino tnmbien estirnar las repercusioncs "positivas"
en l~rminos de. disrninucion de costas de produccion rcla-
cionndos cop los incidcmcs y las intcrrupcicncs del prccc-
sa productive (sabcmos que una buena mcdida de proven-
cion acarrca a mcnudouna disminucion de estes iiltimos).
En 10quc sc rcficrc a Ia cvaluacion de la eficacia de una
. mcdida, scutiliznn corricntemcnte varies critcrios, percra-
m vcz lCk.10S cllos son utilizados sistcrruiticarncruc. Es per
eso quecllNRS proponcadoptnr unaaccion mctridica y exa-
minar en cada oportunidad los siguicntcs puntos.
1. Estabilidad de la medida
i,La rnectida de prcvcncion prcvista no corrc cl riesgo de
pcrdcr su cfccto can clticrnpo?
Sabemos q~le recordar la consigna cs poco eficaz si no
se la repitc a menudo. . 4. Alcances de la medida
Una accion dc formacion prescnta cl mismo inconve-
nicntc si no ticne una continuacion,
Un disjJosifivo de proteccion que puede scr[dcilmente
movible carre cl riesgo de dcsajmrcccr...
2. Cos(o para el opera rio
i,Larnc.dida deprevencionprcvistnintroduce unaopern-
ci6nsuplCmcntaria que no cstii uinlcgrndn" al proccso 'etc
producci6n? i,Llev& consigo uricosto suplcmcntario (obje-
tivo a subjetivo) para el opcrario?
Se sabe que toda medida de prevencitin que lleva consi-
g(l un [OSlO suplementario para el operario resulta ser po-
co cficaz, ya sea:
. que se trate de un costa fisiologico (aumento de la car-
ga [islca y10 mental),
. de un COSIo economico (perdida en el salario a causa
de una modificacion en el rendimiento, en el caso del pre-
mio por produccion),
.6 incluso si provoc6 una simple "pcrdida de tiempo"
sin incidencia sobre el satario 0 [a produccion.
3. Desplazarniento del riesgo posible
lLa medida de prevcncion prevista -localmentc bene-
fica- no tcndra rcpercusiones nefastas en otras partes?
Ejemplo:
El remplazo de carritos autornotores par vchlculos mas
modemos y seguros puede llevar consigo dificultades (filas
deespcra debidas a ladisminuci6n de los tiernposde despJa-
. zamiento) que pcrjudican a la seguridad.
Siempre hay que pronosticar las repercusiones de una
medida de seguridad en los distintos sistemas donde se es-
tablece (puestois}, equipots), serviciois) ....).
lLa medida prcvista tienc solarncntc una aplicacion lo-
cal, 0 cs susceptible de resolver problemas de seguridad Cj] .
otra parte?
iPuede ser repclida en olros pucstos?
iSuprime un/actor de accidellle conllln a varios acci-
denies conocidos?
,Corresponde 11 UnFactar Potencial de Accidente de [a
empresa (u~ ricsgo conocido) de wlforma que Sll campo de
aplicaci6n pueda ser ampliado y diversificado (ejemplo:
 EL MI:TODO ARBOL DE CAUSAS
56
medida de prevention corrcspondiente al Factor Potencial
de Accidence "Mala preparacion del trobajo" )?
I.Lamcdldn prevista apunta nun Iactor proxirnoa nlejn-
do de In lesion?
Sa sabc que el Arbol de CallSQS csttl construido de tal
forma que, sf sc suprlmc cualquicra de CSIOS elementos, ell
esc mismo instante se esta suprimiendo cl conjunto de los
elementos t]IIC surgcn del mismo (et drbol que dcscicnde en
lugur de rcmontar yo no pnedc existir). Por atra parte. Wll-
/(I nuis arriba de lu Icsion nos situcmos, tanto mds foctorcs
dt.' nccidentcs serdn registrados. PDr consiguicnte, WIG me-
did" de prevention sera nuts susceptible de evitar WI niunc-
rl J i.nportantc dcfttctorcs de accidcntes y de tcner lUI cfcc-
10 que sobrcpasa cl marco exclu "["'0 del accidcntequese e/l-
rucntra en el origen de su proposicitin, r.unnto mas orienta-
d;1 c<:((! hacia un factor situado mds lejos de fa lesion.
La prcvencidn que apunta hacia losfaaorcs cercaJiO.'i a
lu lesion. tlcnde a suprimir los cfcctos de las siumcioncs pc-
llgrosas sin supriinir lo.t mlstnas.
La pre vencion que apunta hacia factores mas lcjanos
rcspezto de la lesion tiende a suprunir la nxistcncia misma
de ex/as situacioncs.
5. Plaza de ejccucion
l,Ln mcdidn nrcvist; pucdc scr uplicada sin dcrnoru?
Para cvitur que sc produzca nucvnrncmc clrnismo acci-
dcntc, una mcdicln cle pre\'encion d'::be ser uplicuda :;in clc-
mora; ~s por esa que sicmrre pre[erimos unnmcdidacle pre-
\'cilci6n que pucd,~ scr aplicnda inmceJinlumcniC (prcscnt:!
lnmbiCn'la \'cnt:.lja de tcner efcctos dircclil y Tupidar,icnte
sonsiblc-,).
Sinembnrgo,mccliclas que ~xigcn pliJZUS prolongados de
cjccuci6n puctlon preScnlllr laposibilidadde e[cclode unal-
eanee mnyor (y de esn fanna, pucden ser consicteracJos co-
rna mas eficaccs). Es irnportante entonccs no dcscartar "a r
priori" acetones de prevcnci6n que solnmemc son considc-
rabies a mcdiano a a largo plnzo.La acci6n a mediano 0 lar-
go plazo pucde inscribirse en un "planning" conccrtado, .II
micntras que Inaccion que requierc cjecutarse en un corto
plnza se inscribe entre las prioridades inrncdiatas.
EI cxarncndel conjuntode cstasprcguruas prcrnite aprc-
ciar rnejor I" calidad de cad" ncei6n de prevcnci6n prcvis-
ta. Sin embargo cs cvidcntc que IU:i elecciones definitivas
I
dcpendcrdn notablcmcntc de. la posicion respcctiva de sus
interlocutorcs sociales. Siempre sercin el resultado de un
compromiso.de conccsioncs ncgociadas entre Ja dcseable
para carla uno y 10 udrnisiblc para todos,
I
FJEMPLO DE CUADRO RESUMEN
QuE PUEDE AYUDAR A ELEGIR LAS PRJORlDADES I
I
I
:;. Si In uccionde prcvcncionclimina cl factor, csui clirni-
nundosus consccucncias, perc cI caso Inverse no es cicrto. I
Pucdc climinar las consccucncias del factor sin climinar cl I
factor en si mismo par la introtluccion de un JlUCVO factor.
La rcduccion de las consccucncias de un factor 0 In re-
duccion de un factor en si rnismo, constituycn 5610 paliati-
vas pcro que pucdcn ser intcrcsantes desde el punto de vis-
ta de la prcvcncion de los accidcntcs.
** Fucrnde las rncdidas de prcvencion, cl exarncn de un
factor de accidcntcs pucde llevar a rcqucrir cstudios com-
plcrncntarios (ejcmplos:rncdidasde ruidoscn untaller, ana-
lisis de un praduclo quimieo...) porquc ese fnclorar.enliln
un problemasnbre cl cunl cstnmos poco a mnl info'lTlndos.
ESIOS eSludios [ucronconcebidoscomo "ayudas a Inpreven-
cion",
En ningua CllSe. wles rcquerimientos excluycn que se
propong"n l' aceplen metlidasde prcvenci6n de olros [nelO-
rC5 tldcmft~ del-que fue analizado en primer lugar.
 TEXTOS DE BASE saBRE EL METODQ ARBOL DE CAUSAS 57
~-"'==--=-='---------~

Factor:
1 - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - . - - - - - - - . - - .-.---
Accion de prevenden propuesla

1: Elimina el racier, Elimina las consecuencias del faclor. Reduce el faclor. Reduce las
consecuencias del Iactor
Elicacia esperada
1 ·······-·-------·2 -.- ---.-.- 3 ·------·-----···4 --··-··---·--5 ·---······---··6 --- -- -7
nula muy deb;1 debil media buena muy buena total
, Faclibilidad estimable,
11 -···--·--···-·-··2 :..-- -3 ---.···---··4 -.- ----5 ----···------··6 -- -- -7
ICosta Iinanciero:
iseciortes) implicadols) en la ojacucion:
i Plaza dela ejecucion; lnmediatamenle
i a mediaro plazo
alargo plazo
1 1~~anc9 (sectorles) implicadc(s)1
i
0 .
c. i Elimina el Iactor. [,[ir.;ina las consecuencias del factor. Reauce enactor. Reduce las
1
i consecuencas cel Iactor
Eficacla esperada:
1- --.- -2 - --- 3..----.- -- 4 ..-.--- ---5 ---·--·-·--·6 "- --·---··7
I, nula muy debil debil media buena muy buena total
Factbilidad estrnaole:
I 1 --- -.. --2 ·········---·····3 -··------···-----4 --·--------5 -- -- -.- 6 ---------.---7
I Casta financ;e:a:
, Sectaries) lmpncadots) en la ejecucion:
II Plaza de la ejecucion: lnmedialamenle
amediana plaza
I alarpo plaza
i Alcance (sectortas) implicadols))
;----·-·-·-----1·..···-- ..'- . ·-----1
i
!
-E-st-u-dia-c-o-m-PI~-me-n-tar-ia-r-eq-U-er-id-oI
,
 PUESTA EN EVIDENCIA DE LOS FACTORES POTENCIALES DE ACCIDENTE

LComo prevenir otros accidentcs?
EI aruilisis de un accideme nes esclarcce Iuego de ocu-
rrido el heche, sobre 10 que se dcbio habcr hccbo para evi-
tar esc arcidcntc: temper c! encadcnamincto de los st!CCSOS,
yusca elirninando unantcccdcnte, 0 bien clirninando una re-
a cxarninar cada succso registrado prcgunuindonos si, lnde-
pendientcmentc de las tircunstnncios particutares en las
wales se produjo, no hubicse pod ida originar otros succsos
ncfastos (posiblcs 0 probablcs) y si no sc trata de un lac lor
que cncontramos bajo otras formas en diversas cadcnas de
50CCS05 habiendo ya originado otros accidcntcs. En esc ca-
so, $C considcrard que el factor de un accidcntc particular,

I
lacion. LI (0 las) medida(s) de prcvcncion prcvistats) para
cvitar In rcproduccion de un mismo accincnte est2(n} rcla- que pucdc tcncr un papel en la genesis de accidcntcs que 110
cionadafs) con una situacion bien conocida yprecisa. ocurricron y que tuvo un papcl en otros accidcmcs conoci-

I
I
Sin embargo, podemospensar cn sacarunaleccion de un
mayor alcance a partir de In informacion
, contenida en un
"Arbol de Causas" ya que estc pone en evidencia los proble-
dos, GS unfcelar potencial de accidentc. Es un ricsgo dedu-
cido en base al analisis de un arbol y que va a constituir un
objctivo para 10 prcvencion,
I
I
mas de seguridad que se cncucntran en otras situaciones de Se puedcn cxtracrFactorcs Potenciales de Accidcntes en
i irabajo, base a1 "AThol de Causas" a partir de un accidcnte particu-

I La cucsuon que entonccs 5C plantea es saber que facto-

res 0 configuracion de factores caractcrtsticos, prcscntcs en
otras situacioncs, nos rcvela elarbol con cl fin de que "el pre-
venter" acuie sobrc eSLOS COn mirns a evitar no solo quesc
rcproduzcan accidentes parecidos, sino tambicnotros acci-
dentes cn otras situacioncs,
Para comprender cl procedirniento, hay que rccordar que
cada succso es a la vez Ia culrninacion de un conjunto de si-
tuacionesy acontecimicntos amcriorcs y acarreara un can-
junto de situaciones posteriores. Se pucdc en lances siempre
construir a la vcz un "arbol remontando haciu atnis" de uri
suceso --cs el procedimiento asccndcntc del analisis-> y cl
"arbol dcscendicndo hacia adclantc" de un mismo hceho-
cs el pmcedimiento descendente del analisis. Por otra par-
le,se pucde, una vezconstrufdo eJ arbol de los sueesos, con- .
siderar los sucesos anteriores y/a poslcriores que realmen-
te se produjeron a bien considerar los sucesos posibles y/o
probabies (los dos puntas de visiJI pueden ser combinadas
en cierlos casas).
. . Este casa parLicular puede scr considcrado como represen-
lComo identificar.Jos Factores Potencililes
de Accidentes ?
El procedilnicmo utilizado para construirun "Arvol de
COl/sas" es l/n prncedimienlOascendcn/eoplicndo a hechos
que reall(lCrltc se produjerr;m.
Una vez construfdo elarbol especifico, se puede volver
lar tornando distancia con respccto al accidcntc que sc pro-
dujo para dcfinirla familia de ricsgos a la cual pcricnccen los
tnctorcs que sc rcgistraron en cl analisis de estes: nos libra-
rnos de ins circunstancias en las cunles aparecicron los clc-
. memos de la situacion de trabajo que ocasionaron cI acci-
dcnte y scrcformulan los iactores en tcrrninos generales me-
diante In extension de un caso particular considcrado y cl
aislamiento de las conjiguraciones caracteristicas, siendo
cl objctivo pcrrnitir actuar "a priori" (antes del accidcntc)
sabre situacioncs de trabajo que prcscntan riesgos del rnis-
rna tipo pcro bajo difcrcrues aparicncias.
Ejcmplo:
EI Vidriero el\'idriero etvidriera el vidriero
pierde ,-~ utifiza -~ rompe .---.. se corta
su martilia una pinza ..elvidria fa mana
tal~vO de In ~iguicntc configuraci6n:
Utilizaci6n de una --~-~. perturbaci6n de la tarea
herramienta no aCJaplada
que puede se·r condensada oajo la forma:
Material in2daptada para fa larea
60 EL METODa ARnOL DE CAUSAS

Estc tipo de proccdimierno siguc sicndo crnpfricoYplan-
tea lin cicr.o mimcro de problemas metodologicos (no rc-
sucltos), en particular en Jo que sc rcficrc a In clccclon de In
re-I 01 rnulucion del raelor irnplicado. En cfccto, cste no de-
be scr ni rnuy arnplio, ni dcrnasiado breve.
"Como donominar correctamcnte
1I1l Factor Potencial de Accldente?
La rcdaccion corrccta de un Factor Potencial de. Acci-
dcmc debe:
- . pcrrnitir rcconoccrlo antes tid accidcntc, incluso si
cstc sc presents concrctarncntc bajo difcrc.ntcs aparicncias
evcntualcs "auscncias de lcntcs de protcccion", corrcrnos el
ricsgo de:
- por una parte, de obscrvar solarncntc una dcbil Jre-
cucncia de rnanifcstacioncsde estc F.P.A. ya que el campo
de investigaciones es esirecho,
- por otra parte, de pasar probablcrncntc al lado de un
cicrto numcro de F.P.A.de la misma familia, sin pcrcibirlos
a pcsar que csuin prcscrucs en los pucstos visitados,
Si, par 10 contrario, umpliarnos el campo de invcstiga-
clones a "Ia ausenein de scguridud", corrcrnos el ricsgo de
dispcrsar nucstra atcncion y cstarnos perdicndo agudcza ya
que, en un caso extreme podcrnos notar insuficicncius en
materia de scguridad, sin cncontrar ningun limite.
ESI1I dificultad cxplica que, en Inpnicuca.cn numcrosos
casas,noscontcntcmos con volvcr a tomur ncgativarncntc 1;1

II
de las que habra en las situacioncs de trabajo dondc sc pro-
Iorrnulacionrlela (0 las)medida(s) "curaiivafs)" quosc per-
uujc cI accincruc.y que pcrmitio rlcscubrir 511 cxistcncia,
saron para impcdir que el factor considerado vuelva a apa-
-- scr suficrcmcmcnrc prcclso para scr cvocndcr y per-
rcccr,
mitir dctcctar ~.J ricsgo alii dondc todavia CSIC no intcrvino
en un accidcruc,
Ejemplo:
I
I
Elcgir un nivcl de gcncralizucion "opcrncional" noes [fi- I,
DenominaciOn Posible rnedida F.P.A.
cil:
carrecta dellac- ; clJrpliva
lor deaccidente
,
- si 1;1 dcnominaciun corrccta del Factor Potencinl de 1 --'1 'I

Accidcntc siguc cstando dcmasiado cercano al de Facior dc Levanta 20Kg r Farmar al operadar I Ausencia de farmad6n -
Accidcntc del cual sc train de sacar una cnscnanza, tcndrc- manuaimenle ! para hacer un I delasaperadores en
rnos pocns posibilidadcs de cncorurar esc mismo factor, j manlenimienlo cuanto al manlenirr.ienia
I I
I

- si por cl conunrio cs dcrnasiado arnplio,sent dcrnasia- No lIexiona las manual' manual

do poco evocador par~l scr (i~il. IpJernas

Ejemplo:
En un uccidcntc.ocurrido en el pucsto 1 de la crnprcsa X,
1::1 nuscncin de lcntcs de scguridud trajo como consccucncia
unu lcS;{)II.
Durante la "cxploiacion" del amilisis dcesLc accidcnte,
tr~lt~lrCI110S J~ feflllulur cl F.P,A. rcvclmlo par cstc rmtccc-
dente,
i,CU~11 scr~i nuestro procedimicnta'!
Hi.lrClltOS unap."imrra hip(Jle5i.l: si fnltnbnn !cnles de sc-
guridml ell cl Pllcsto I, no eli imposiblc que ti.llnlJi~n hagan
falt~l en otroSTHlcslOS dc li.l r(lhril..'lJ X.
Sq';/IIl(/~1 Izi/'f j l l.! .'ii s: si faltillllcnlcs en csa rdbrica; pucclcn
fallnr Li.ll1lhit:ll gUi.llllCS, CUSCOS, etc... Ampliarc-mos cI cs-
pcctrn y gCllcfi.\liz.i.Ircmos liJ informacion,
ForlllularcmC1scnH.:mccseI proDlclli.i.l (dc CllY~l importnn-
cia UIIIl no cst:1I1l0.:i .)cgutos,pcro de 10 eual Ia lluscnc.in de
Jcnlcs en cl pucsto ] pucllc scr lin indice), ponicndo "Auscn-
cia tic ProtcCt.:inncs'Individualcs",
lPor ljll(: n1zoncs rCluvimos csln formu!41ci6n, en Iugur
dc. por C'jcmplo, ;'uuscnciudc Jelltcs de prolccsWn ''',J a ell un
t::Jso ex trcmo,;," auscllcia dc scgllrid~ld". qtJC huhicse sido 1a
cxprcsi\-m ,aLm ll1:is iJlllpli<Hladd problema'!
An:lliz:\Ildo sislcm:ilicamclllc todos los PUCSIOS tic lm-
b:ljO dc Ii.! (;il,1riCi.l "X" y tc.nic.ndo como objctivo buscar
Sin embargo, a pcsar de las incertitudes mctodologlcas
)' de las dificultadcs practicnsdccstc trabnjo, el mismo es in-
tcrcsaruc por dlstintos motivos:
-Dcsdc el rnomeruo en que se rcalizan cicrios aruilisis,
cs posiblc una memorizaci6n de los ricsgos cxistcntcs en la
cmpresa. -
-A mcdianoplnzo, pcrmilc unnevalttaci6n del peso rt:=;-
lativo de los direrenles riesgos obsr.rvndos por un simple
eonteo de In rrecuencin de los F.:ICIOrCS Patcncialcs de Ac-
cidcnlcs qucscman i rcSlllIon y busea Insrelacioncs que cxis-
ten enlreellos. Estc procedimientopuede ser ulilizado en el
marco deun Hdingn·oslico descguridad" de In emprcsa y pcr-
mile un mejor aju51ea las accioncs de prcvcnci6n.
-A largo plnzo. pcrmilc unacvalunci6n del impacLO dt:=;
Ius uccioncs de prcYenci6n rcalizadas comparando las fre-
cuencim:de aparici6n de los Factores POlcnciaIcs de Rics-
gos en el transcurs6 del ticmpo. Entanccs, puede contribuir
n Inelaboraci6n de un bnlanee de la puHlicn de prevenci6n
de uon empresa.
•Sin gUr..Jlltil'~lr lacllcucb real dc C5L:l nlcdida.
 TEXTOS DE BASE SOBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 61

'- ...• Este cuadro corresponde al arbol de causas del ejemplo C de la Iicha "Ia explolaci6n de un arbol de causas" y a la descripci6n
del accidente del Ejercicio n'5. .

DENOMINACION DE LOS POSIBLES MEDIDAS CURATiVAS FACTORES POTENCIALES

, '.lTl FACTORES DEL ACCIDENTE OF ACCIDE.HES

I,Aaquina de lavar a cisposlcion Alectar y formar un solo responsable de la Ulilizaci6n anaroulca de

de los dilerente: servicios de la limpieza un mismo material para
g~- empresa Conliarle el mantenimienlo corrlenle de la varies services, equipos a
maquma de lavar individuos
Confiarle una rnaquina delavar enbuen estado
on
Supresi6n de la pistola. ;,~evo Poner una pistola cuya detenci6n tamben

,1"
I modo operatorio detenqa la a1imeolaci6n dela rnaquina

:n-
La aussnca de la pistola no Prom over en el seno del personal de eiec~ci6n
lue senalada y delostecneos el senalarnienlo delas
anomauas en malaria de seguridad.
1) invilandolos a hacerlo
2) siguiendo lasproposiciones perlinenles que
elloslormulen
r
Delarual pesado y caiuroso Poner a ladisposlcion delos operarios delanl31es Protecclor.es individuates
mas conlonables
Tener encuenta elcontort al comprar los
inc6modas
I
, I
-_.-----
Sistema de enrollada mural
oelantales
- - - - ,--- _.. ~ - - - - - -
Relorzar el sistema inslalanc!o una guia orientada Dispositive de seguric!ad
-~
pOGO conliable hacia abajo y situada cerca dal suelo insuliciente en virtud de II
su concepcion
I
j-

J
 ADMINISTRAR EL SEGUIMIENTO

1. EI "seguimiento" de las medidas TIPO DE DOCVMENjO PROPUESTO POR ELlNRS

PARA HACER EL "SEGVL'.{lENTO"
adoptadas DE LAS MEDIDAS ADOPTADAS

Enmateria deprcvenci6n,lnaccion no se lirnitacviden-

tcrncntc a clcgir lasmcdidas susccptiblcs de cvitar los acci-: l' lisrnpo: ALMACENAMIHITO i2' tismpo: CONTROL
dentes. Es tambicn ncccsario ascgurarsc dc quelas rncdidas
adoj-tadas cfcctivarncntc son rcalizadas y es importaruc ~edidasl Ya Rt'laci0Tpl2Z0S i RFlS- ! Cas- l reche ! Aplica- II Electos
adopta-I pro- nada I de po'lsa-l I:> , I ci6n cbser-
aprcciar los cfcctos y veriflcar entre. otras cosas que nc hu- das poesias con" reali- bias: pte- 1 ,si 'vades 0
bo un dcsplazamiento del riesgo a raiz de I" aplicacion de In I {pueslc, zacirm de la : visto Irazones
" "
I

mcdida. equipo, previs- re~I~- ~ IiO ~e su no

Pam ayudar en In rcalizacion de cste objctivo, cl ~S I, taller) los ,,
zacion I I aplica-
I cion
aconscja tcncr al dia un "Tablcro de Bordode In scguridud" 1

.,I,
sobrc cl cual sc inscriben toda las rnedidas adoptadas y su
dcvcnir. ESi~ documento esta cornpucsto por dos partes:
i II
iI
I
I
·1
1- Rcgistro y nlmaccnarnicnto de las rncdidas rctcnidas 1 .

c- Control de su uplicacion, NOla: Es evidcnteque este documento es susceptibies de

,.. En 10 que sc rcficre al almacenamiento, es irnportan-
te prcvccr y- notar con precisionpara cada mcdlda ad~ptndG:
. EI (los) punto(s) de impaeto(s),( (puestots), equipo(s),
scrviciots) ...)
. Los plazos de rcalizacion
:.EI (los) rcsponsablc/s) de la rcalizacion.
Estes indicadorcs Iacilitanin considcrablcmcnte cl con-
trol ticla aplicnci6n de la mcdlda, ya que cruonccs sabrcrnos
cxncrarncntc, no solamcruc 10 que hay que cornrolar, sino
tamhicn d6ndc, cutindo y ante quicn nos podemos informar.
Por otra parte, cI hccho de noiar si In mcdida ya Iuc pro-
pucstu con antcrioridad obliga a rclucionar cada accion con
las uccioncs antcriorcs. \ "
adaptaclones ylodc modificaciones C:lIfi.mci611 de las carac-
terlsticas de cada cmpresa.
Esto es particularmcnte intcrcsantc. para las rncdidas
propucsias, cuando dcscubrimos que no cs In primcra vcz
"que cllas se intcntan pcroq':!c qucduron sin aplicarsc: ..
-Si sc trntndcl mismo pucsto. podcrnosprcguntnrnos 51
la medida j,cs rcalmcntc aplicablc? ..
-Si se trruade otro pucsio, nos podernos prcguntar ;,por
que cstc no benefici6 de una mcdida que podia cstar vincu-
lada eon cl y que era aplicada en otro lugar?
EI control constituye III ctapa fundamental de toda adrni-
nistrucion.Podni scr intcgradoa las tarcas cornprcndidus en
la visitas pcriodicas III ~111er que debe hacer c1 CHSCT.
64 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

Es particularmente irnponarue buscar y memorizar las La delecci6n por factor

razoncs dadas para h no aplicaci6n de las medidas dccidi-
das.
Es posible que algunas rncdidas no hayan sido seguidas
de los cfecios espcrados. En esc caso.sc analizaran difercn-
cias y se buscaran las causas con miras a cfectuar las corrcc-
clones ncccsarias.
Es tarnbien fncublc quc rcsultc diflcil cstimar Iosefcctos
de ciertas mcdidas de prcvcncion. la auscncia (J la disrninu-
cion de los accidcrucs no r:.s un criteria dc cvaluncion sufi-
cicruc y los cfcctos (positives 0 negatives) de una mcdida
solarncnte pucdcn llcgar a aparcccr a largo plaza.
2. La informacion del personal
Es capital inforrru.r al personal involucrado ----:-\:11 todos
los nivcrcs-> de las medidas dccididas.
En cfccto.cn cl morncnto en que las dccisioncs sc trans-
forman en actos, s610 con ayudu de In informacion sc podra
dcsarrollar UIlLl aCliluct activa por parte de las personas invo-
lucradas. Sin su coopcrucion, y sin tomar en cuentu 5US ob ..
servacioncs, no sera posible "rcctificar cl tire" si fucse nc-
cesario, ni cvaluar rcalmerne In eficacia de la accion em-
prendida.
En esc caso, nos centramos sabre un factor identificado
lucgo de hacerel analisis de uno 0 de varios accidentes y nos
csforzamos en scnalar sistematicamcnte las situaclones dc I'
trabajo donde esc [actor se cncuentra presente. - )
La delrcci6n por puesto
En ese casu, partimos de la lista de los Factores POlen-
ciales de Accidcrucs que pudicron extraersc del aruilisis de
un conjunto lie accidcrucs y contabiliza los que son obscr-
vablcs en uri dctcrminado puesio, en un equipo 0 en un ta-
iler.
En los dos casos, se podrar. ernonccs considerar y dcci-
dir rncdidas de prcvcncion antes de que se produzca el acci-
dente.
Naturalmcmc, pant que cste proccdimicruo tcnga cicrta
clicacia, habra que prevccr ci mismo "scguirnicnto" de l~s
dccisioncs que para el case de las mcdidas dccididas des-
pues de ocurrido un accidcnte.
TIPOS DEFICHAS PROPUE5TA!; POR ELL"IRS PARA
IlACER LA DETECCION PRECOZ DE LOS RIESGOS

DETECCION POR fACTOR

3. La deteccion precoz de los riesgos
Faclores Polenciales de Accidenles a observar:
El an:ilisis de un accidcnte cs una oportunidad privile- 1 - - - - - - - - - - - ,- - - -
giada para idcntificar uri cierto ruirnero de factorcs de acci-
dentes. Las rncdidasprcventivas quese originan a rafzdees-
Puesto, equipc, taller donne S9 encuenlra , PGsiblE~ .modidas de
L.1 idcntificaciori pucden icncr una posibilidad de aplicacion
prssente 81 factor
Iprevancion
que 00 se lirnita solamcruc a1 case del accidente considera-
do, sino que involucra tambicn a otros pucnos, a otros equi-
pas 0 mas gcucrulrncme a otras situaciones de trabajo. I
Par ejempIo, si se constato que un deterninado arbol de
levas de una maquina no cstaba prmegido- Jo que rcsulto
I
scr uno de los Iactorcs de un accidente en particular-e-el ar-
bol de lcvas pocra ser considcrado como un caso particular
revelador de un problema mas general "Dispositive rneca- DETECCION POR PUESTO
n;co no prmegido". Sc hnbJani entonces en-lerminos de Fac-
tor Pmencial Ge Accidcme y sepodra anali7.ar inmedin!ll-
mente los otrcs disposiLiv05 mecanicos susceplible5 de pre W
"
Pueslo, equipo, laller observado:
senlar el m isma riesgo.
ESle proccdimiento siSlematico pcnnite ampliar Ins en- Factores Polenciales observados Posibles medidas deprevenci6n
sefianzas obtcnidas a panirde un accidemc en dirccci6n ha-
cia siluacioncsdondcno hubo accldent~ perc"donde c,istc
aquel ricsga.
, La "detecci6n prccoz de los ricsgos" pilede, dcsdc cse
momento. ser emprendida segun dos modalidades compIe-
menL.'lTias:
 TEXTOS DE BASE SOBRE El METODO ARBOl DE CAUSAS
4. Balance
No hay administraci6n sin informc.
EI analisis de varios accidcntcs scgun el Mctodo INRS
haeccrncrgcr inevitablerncntc cicnos Iactorcs idcnticos cu-
ya pucsta cn cvidcncia rcsulta ser irncrcsarucpnra 13. proven-
cion. La simple rcpcticion de un solo factor pucdc scr indi-
cador de un problema general que rcquicrc cntonccs haccr
una accion de prcvcncion de mayor cnvcrgadura,
Par otra pane, In cuantificacion de cicrios elementos-
65
=---
por ejemplo cl mirncro de medidas de prcvcncion tornadas
globalmcnte y por tipo oe medidas, 0 el numcro de mcdidas
dccididas y no reaJizadas- pcrrniteIundarncntar unaaprc-
cicacionsobre la .mponancia acordada a la scguridad en la
crnprcsa de: unamanera distinta que si sc hiciera basandosc
en imprcsioncs subjctivas.
EI irforme pucde enrollee.l conducir haria decisioncs
que no podrlan habcr sido tomadas de otra forma.
(EI aprcndizajc de cstas nocioncs CS1<l prcvisto 31 resol-
vcr los Ejercicios 5 al g")

RESUMEN DEL PROCEDIM1ENTO DE EXPLOTACION DE UN ARBOL DECAUSAS

I_-!ues~!~ __

~
F.P.A
l,b:jliJc;S
observados
'-'-----'

I F.P.A., ---4> 1.1', --,

Faclores
e acc~de"ni
I Pcslbles
medidas
i Fecicres
! potencia-
11
! F'p,A" -~ II,',
Regi,lro y ~
II Control
Ie (objell- :
vos) , curafivas
lies deac-
cldemes
I
I
I
i Deteeci6n por PUES!O
i
a:rn~cena-
--l-
-,----i---" I, I rnlento

~~I
I

F1 ! "" Mj ~ I FPA 1

--'lU Faclor polenci-I'

" , ' - - -l»

Arbol de causas
,
FtI~ MNl
" .1
! \ FPAI
_I
~ F.P.A.,
,
,,
T M'"
F.P.A· II I~ -~ MP, I
i I !! I ... Puesios , Medid2s
I! 1 ~
!, -I> MP, I,
Lecciones sacadas del
,1 I
anahsls de! aceidenle ,
P - ), - ~.lPl - -= J i i SEguimienlo delas
,
i i
"

medidas prevenlivas
~! P,,-;)- MP,
,
11
I,

I
Deteccion po. racier
I'
"
I,
:I Regislro y alma- : I"
:i cEnamienlo, Conlrol
I!-.- "'-'M---'_._-
, ' .

"-'-I>M
,,-
Seguimienlo'de las
medidas curativas
 EL METODO AREOL DE CAUSAS: "
PARA CONSTRUIR EL PAPRIPACT
1. ;.Que es el PAPRIPACT?
Es programer para haccr prevencion
Harcrnos refcrcncia al tcxto comcntado que figurn cn Itt
ficha uncxa,
En resumen
EI CHSCT debe dar su opinion "al monos una vcz por
ailo" sabre Wl programaanualde prevention de los ricsgos
profesionales y de mcjoramiento de las condiciones de Ira-
bcjo: IP A.P.RI.P.A.C.T.)
Estc prograrna es establccido en base a los aruilisis cfcc-
tuados por cl CHSCT y dcfinidos en el nrucuio L 236-2: dol
Codigo de Trubajc (de Francia).
- antilisis de los ricsgos profcsionalcs
- nn,!lisis de los ricsgos particularcs (mujcres cmbnra-
.zadas...) . "I conjunto de los medics que pucdcn uuliznr los dele-
- nruilisis de las inlormacidn contcnida en cl balance
anual (R icsgos Profcslonnlcs y Condiciones deTrabajo) ell-
ya cstructuru cs prccisada por cl Dccrcto del J2/1:~/S5 yen
inforrnaciones que figuran en el balance social.
Las In cd idas prcvislas deben ser prccisadas, dctal ladas y
. arnpliodas en cuaruo a sucostoy 135 condiciones para su ejc-
cucion, . .
~ I,is a(ICi tic la opinion que brindc, el CHSCTpucde pro-
poncr,», o.rdcJI deprloridades y adoptar mcdidas suplcmen-
tarias.
El :'h:l:1 que coniicnc csta opinion cs trunsmi tidnal C011li~
. lC de Emprcsa y debe scr uncxuda a iodo pctlido de crcdiios
. 0 prcscntucinn cn licitacioncs publicus. . eI umilisis de los accidcrncs (e mcidcntcs) a travcs dcl
2. Como urilizarlo
Un runm ento crucial en lu vldn tic CllSCT
Toda In cvolucion lcgislntiva va en cl mismo SCnlIJo: .
- por una pa.nc, hay que progrumar y prc\'cer \;am po-
elef rcalizuf Prc\'cnci6n.
-por otra pare, el campo del CHS se umplia incluycn-
do lucgo a las condiciones de trabajo, (CHS-CT)
El PAPRJPACT es ei momenlO crucial de una pol.i.ca
ya que cs el memento dondc so disrutcn y sc ncgocian las
prioridadcs. En cfccto, no hay planificucion, ni prograrnas
si no sc Ilcga a Jijar prioridadcs.
La autonomia del CHSCT
De dos cosas posiblcs pucde pasar una: 0 el CHSCT no
haec mas que rcaccionar ante las prioridudes que la gcrcn-
cia saco de cstas informacioncs y de su balance annal; a bien
cl CHSCTdecide Iorrnarsc unaconcepcion autonoma de los
prioridadcs a inscribir on el PAPRJPACT, a partir de cicr-
las informacioncs que le dcbc brindar In gcrcncia pcro tarn-
bien de In Inforrnnciou que rccojc y que V:J a buscar,
gudos en 01 CHSCT pucdc agruparse en:
a) Medias tradicionnlcs
las rnisioncs y lasvisitas de inspccci6n de los dclcgados
dcniro dcla crnprcsa
las cncucstas sabre accidcntcs
Ins qucjas
In informacion de 105 balances, inforrncs y cstadisticas,
b) Nucvos medics
mctodo "Arbol dc Causas",
lu pnictica dc invcstigucioncs sobrc las condiciones de
trubujo (vcr el Inforrnc INPACT sabre lu pnictica de la
cncucstu),
13 obscrvncion crgonomicudc lascondiciones de traba-
jo, (vcrl!lrormc,INPACTsabre c! aruilisis crgonornico
de Ins condiciones de trubajo)
Ins sugcrcncias dclos grupos de cxprcsion de los usala-
riados, elc ...
68 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS
3. "En que puede alimentar aI PAPRIPACT
In utilizaci6n del metoda arbol de causas?
Una invitacion prescripta por Ley
Como 10 scnala la Ley, cI CHSCT debe (R 231-5 l' Ii-
nco) "proccdcr al analisis de los ricsgos profcsionales a los
cualcs pucdcn cstar sornctidos los asalariados del cstablcci-
micnto a cat-sa de su actividad". La DRT 3/80 dell? de fc-
bcro del SO nospuntuuliza que"cstc analisis sirvc principal-
mente de.Jundamenlo al prograrna anual de prcvcncion de
los ricsgos profcsionalcs". La misma circular llama la atcn-
cion d" los Inspcctorcs y Dircctorcs del Trabajo sobre la nc-
cccidad de "conccmrar cl csfucrzc durante los proxirnos
I11e:SC5 sabre cl antilisis de los riesgos potcncialcs de cadu cs-
tablcclmicnto y de privilicgar Ininformacion y In formacion
de 10.:' rnicmbros del CHSCTen esc campo",
Sc (rata cmonccs de una invitacion Iorrnulada por Ley
pam utilizar mctodos rigurosos talescomo cl Arbul de Cau-
sas, para haccr aparcccr los Factnrcs Potcncialcs de Ricsgo.
Pusar del amilisis de un accidente ala puestu en
evidcncia de 105 Factures Porenciales de Accldentcs.
•
La flnnlidad del analisis dc losaccidcmcs de trabajo y de
los incidcntcs de trabajc porel Metoda Arbol de Causns, cs
iu Provcncion y no solarncntc adopuir rncdidas rcspccto del
accidcntc anulixaco.
De alii 1:1 nccccidad de extraer de csos unrilisis. los Fac-
[Orcs Potcncialcs de Accidentes (verinfichu"Puesta en cvi-
deneia dc Ins FPA ", Capitula B-1)..
Pasar de los factores Potenciales de Accidentes a las
prioridades del CIIST en el PAPRIPACT.
La Iista de 105 Factorcs Potcncialcs de Accidentcs nos
brinda principios orientadores pam llevar a cabo acciones
profundus dc prcvcncion. Si por cjemplo vuclvc a surgir el
Factor Potencial dc Accidcrucs de la CO-ACTIVIDAD el
CHSCTbu5car:i y privilcgtara todas las accioncs que ai'~n­
len a lirnitnr los cfcctos ncfastos C incluso a suprimirla alii
donde sea posiblc.
ESlO suponc una invcstigacionactiva de 105 Factures Po-
tcnciulcs dc Accidcmcs por pane del CI-lSCT y tarnbicn la
dctcrrninacion de criterios de elcccion que pcrmitirtin dcci-
dir las accioncs prioriiurias a rcalizar cn base al analisls de
los Factures Potcncialcs de Accidcntcs.
LeE: toea a los dclcgados y a sus organizacioncs brindnr
al CHSCT ciertas oricrnncioncs sabre In clnboracion y la
elcccion de C£lOS critcrios. Es prccisamcmc en cl scno de la
organizacion sindical dondc sc suponc que los dclcgados .
dcscanantcncrlaocusion de confrontarvtuizs Iucntcsdcin-
formaciones que favorcccnin ei debate y haran mas claras
las opcioncs.
Si una organizaclonsindical producccn su scno cncucn-
tros entre sus dclcgudos 01 Comiid de Ernprcsa (CE) y sus
dclcgados al CHSCT, sc puede discutir concretnmcnte In rc-
lucion entre inversion (discutida en cl CE) y scguridad (tra-
tada en cl CHSCT). 0 In rclacion entre formaci6n profcsio-
nal y condiciones dc uabajo.
Por cjcrnplo, In priori dad sc Iormulara de 10 siguicruc
forma: "sc trata de buscar Ladas las rnedidas rclaclonadas
. can los ricsgos debidos a la co-aclividad can rcspecto a la
nucyam:iquinn que eslii prcvislO c.:omprar".
1
)llj
C

INTRODUCCION DEL lVlETODO EN LAS EMPRESAS

Cl. ;'por que la CFDT dcsca In difusion del metoda?

C7 Esclarcccr los objctivos

I
C3. Expcriencias de inlroducd6n
I INRS
RHONE_POULENC/AQUlTAINE-CHIMIE
,.
I SOLLAC
I
 Capftulo Cl
i.POR QUE LA CFDT' DESEA LA DIFUSJON DEL METODa?
Porque se trata de un metoda resultante
de un procedimiento cientffico
EI Mctodo dcnommado Arbol de Causas sc basacn prin-
cipios teoricos quesurgcn de trabajos de Invcstigacion 50-
·1 ,brc,lns~~ilsasprofundas de accidentcs desarrollados en Ius
anos GO' en el marco de InCECA', cspccialmcntc par J. M.
Favcrge' en Bclgi~a y pod. Lcplar' y por Cuny' en Francia.
EI accidcnte (objcto de invcstigacion cientffica) es en-
tonccs visto como el sfruorna de los disfuncionarnlcntos de
In cmprcsa. En este marco, nparece como una pcrturbacion
del rurubo previsto de las cosas y, para podcr cxplicarlo, ha-
brf. que aislar y ubicar en cl ticmpo y el cspacio los factorcs
de In situncion de trabajo que determinan su gcneraciou.
Sc IruL1 aquf etc una concepcion pluricausal del accldcn-
te que sobrcpasa 13. cxplicacion corricnte de aqucl, basada
unlcamcntc en tcrrninos de tasas de mcnalidud 0 en termi-
nos de infracci6n a Ins consignas por pan~ de los obrcrcs.
1;"-"'P~;~~ll7~ este metoda, revelando los riesgos..
perrnite una mejor gestion de 13 prevencion
y ocasiona una.dlsminucion del numero
..11> i:. ""'d'e accidentes
£1 ruimcro de nccidcntcs de trabajo siguc sicndo impor-
tantc, nunque disminuy6 dcsde el final de la Scgunda Guc-
rm mundlal. .'
El'ricsgode un accidcntc dc trabnjo pcrmanccc nun pre-
scnlc en.la,cxislcncia de cada asalariado, con una probabi-
H(bd cvidcntcmente difcrcnte scgun sea In profcsi6n..
I Cr:mfcdcrnci6n francesa Dcmocr:itic<:!. del Trdbajo.
1 ComunitlJ.d Europe:! del CarbOn)' del Accro
'Prorcsor cn]a Univcrsiclad Librc de Bnlsc1:Js
• '\clualmcnlc Direclordc:l Labomtorio de Psicologiu delTrah:Jjn (Jc \J.
Escuela Pdclica de AllOS Estudiosde l;rJ.nci~.
1 AClUalmcnlc prorcsorTilul:Jr uc b. C:ilc:dr.t de: Iligicnc y tlL: Seguri-
dad del c.mscrvatorin N'adonal de Artcs)' Oficionlc Francia.
EI Metodo del Arbnl de Causas:
-orienta decididamente hacia In busqueda de medidas
de prevention que disminuirlan el peso de est~ an~ennza en
vez de cnfocar in mendon hacia fa bttsqueda d.'? response-
blcs en cl ambito penal;
-s-toma en C!lenta /a totalidad de /a situacion y sobrcpa-
sa de esta manera las cxplicaciones del accidente heche so-
loentcrminos defactores tecnicos 0 s6le en terminos defac-
torcs humanos que limitan la naturalcza y s! alcance de las
medidas de prevencidn aplicables;
- no Sf! limita a conocer las causas inmediatas del cr-
cidcnte. sino que "a remontando enbiisqueda de los elemcn-
tos mtis lejanos que han intervcnido en fa prcduccion de es-
te, CO/Ito que se orlentan las acetones de prevencion de ma-
neraextensa y eficaz. hasta llegar incluso a modificor la cs-
· tructura organiuicional.
La cxpcricncia yo demostr6 nlE donde rue introducido
de mancra rnasiva y negociada que suusa contribuyc a 1a
dlsrninucion de las tasas de Irccucncia y de gravcdad de los
accidcntcs. Par lo tanto cs cficaz,
La busqueda sistematica de los Factores Potcncialcs de
· I~r.cidenlesquc prcconiza mas aIM. del aruilisis de cuda ucci-
dcmc en particular, conduce a haccr una dctcccion prccoz de
los ricsgos que rnodlfican1"politica de scguridad de la em-
· prcsa cn el scntido de lamar en enema de mancra prcvcrui-
vu In protcccion de los trabajadorcs.
Porquc este metodobrinda a los dclegados
CHSCT una herramienta que se correspondc
con la exigencia de su misi6n
Ln ley del6 de diciembre de 1976 recuerdn la necesidnd
cIe proccctcr a invcsligar y haccr una cncucsla despIlcs del
accidCnlC.
Con los decretos de nplicaci6n de 1979, los nuevo, de-
rechos reconocidos en diciembre de 1982 y el decreta sobre
In fonnnci6ndelos delegadosCHSCT de noviembre de1984,
In primem mi,i6n de los delegndos en el CHSCT (dc nhorn
cnnl:.i.s una inSlituci6n rcprcscn~alivj] "de In total iliad del pcr-
72 E L METODa ARBOL DE CAUSAS
sonal) es la de "proceder al andlisis de los riesgos profesio-
nates y de las condiciones de trabajo" utilizando para ello
los medics mas van ados (enc uestas, inspeccioncs, rnisio-
nes, pcritajes ...) bajo una perspcctiva de preve ncion y de
gestion de la seguridad (ver el capitulo sabre el PAPRI-
PACT).
El Metodo INRS forma parte de las herrarnicruas que
pucdcn scr utili zadas cficazmcntc al scrvicio de una politi-
ea de prevcncion bien cntcndid a. En efccto, no solarncntc
brin da una " tcc nica" que permi te rnejorar las practicas de
cncucs tac invcstigacion post-accideme, sino que tarnbicn
propane medi c s para corui nuar la acci on , cspccialmcnte con
d establccimier.lo de los informcs de accidentcs, el segui-
micnto de las mcd ida s de prcv cnc io n , 13 local izacion de los
Facto rcs Potcncialcs de Accidcntes, los infom:e s y balances
pcriodicos...
Hasta poclemos llcgar a pensar que se le hace una rete-
rcncia dirccta (sin nornb rarl o) en !acircularDRT 3/20 del 17
de cuero de 19ROsobrc el lnforme anual accrca de la cvolu-
cion tic los riesgc s profcsionales en la que el Mirustro rc:-
c ucrda a los lnspeci orcs y Dir ect ores de Trabajo:
"La importante... es conccntrar en los proximos mescs
cl esfucrzo sobre el analisis de los riesgos potcncial es de ca-
da Establccimiento y privilegiar fa inf ormacion y la fo rma-
cion de los micmbros de los CHSCT ell es ta area pa ra qu e
todos pu edan aportar iuilmert c su contribution a esta nue-
VLi e importantc mision euyo desarroll o so lo puede ser pr o-
gresivo ...
La Inspe ccion de I Trabajo se esmerard en dar toda la In-
[orrnarion iui! sobre esta nocion de ricsgo potencial . espe -
cia lm ente durante la s relln ion es d'!l CH SCT y se asegura- ·
ra artemas de que el w zalisis de los 7iesgos ma s imp or!an-
tes haya sido re alizado co rreetame me. "
Al menos, se puedc decir con certeza que el Metodo
INRS Lrata rie responder a estas exigencias.
Porque la practica de este metodo es
una ocas i6n de cOT!fro nta rse a los hechos
de m an era ri gurosa
Busear el "culpable" per un lade y denunciar la respon -
sabilidad patronalpor cl otro , era la grose ra practica antigua.
Lamentab lemente, lrre sponsabilid ad y Desahogo no
contribuyen a avanzar cn nada.
El Mctoda del Arbol de Cau sas obliga a trabaj ar en for-
ma mas rigurosa, porque preconiza una busqlleda met6dica
de los HECH0 5 excluyendo IOda interpretacion "a priori" .
Porqu c propone una tecnica para descubiir sis temoli -
camente las rclaci onesen tre los he chos , que provoca una
confrontaci6n mas extensa y precisa ·con la realida d del Ira-
bajo. . disponibles.
Las reivindicacioncs sindi cales se encuentran muchas
. veces rcforzadas y mas dctalla das gracias al Metodo , la gao
,,
rna de opciones altemativas aumentada y los campos de ac-
ci6n son mas equilibrados. ,,
EI Metodo INRS no borra el conflicto, sino que define
los limites, detaila los terminos y, de esta manera, abre las 4
puertas a nuevas negociaciones mejor delimitadas, en divcr-
sas areas, y muy particularmente en la elccci6n de los equi-
pos, la organizacion del uabajo, la politica de mantenirnien-
••
to...
C
C
Porque este m etodo esta blece un a pr acti ca C
,
de trabaj o coJ ectivo
~
Por ~ f sola, la uulizacion del Metodo del Arbol de Cau-
sas para el analisis de unaccicente no garantiza que todos los
•
hcchos hayan sido recogidos y todas las relaciones entre 10 :;
hechos hayan sido puestas en evidencia. En efecto, cual-
quicra fuese la voluntad de objctividad y de exhaustividad
,,
4
del analista, cicna informacion pucdc serle inaccesible. es-
caparse 0 apareccr bajo una forma distorsionada. Su vivcn-
'cia personal, sus conocirnientos, su familiaridad con las di-
ferentes situaciones de trabajo relacionadas , su situacion jc-
,•
rarquica, sus relacioncs con sus companero s, 0 cualquier
otra raz6n, pUC(10p prod ucir errores, ornisiones C' ccndur ir-
10 a disfrazar la realidad de manera voluntaria () inconscien-
tc. Por eso no es raro que un mismo acciden te de lugar a la
,•
constr uccio n de dis tinto s arboles y/o a la critica de. un arbol
ya con str uido.
La utilizacion del Metodo del Arboi de Causas lleva en-
,
tonces rapidamente a un trabajo dc grupo en donde cada uno
se expresa en !unci6n de la infonnaci6r. de que dispone.
Una reuni6n de disca si6n colectiva sobre el arbol pone
,•,
en evidencia las canvergencias y permite clarificar las di-
vergencias, sabre todo cuar.do proviencn de elementos tales
como U!1 conocimiento diferente de la situaci6n, las carac-
teristicas personales de los imerloL:utores, las oocionespo-
•,
lfticas, u ohjetivos diverger.tes.
•
Este tipo de practica (valida tambien en muchas otros ca-
sas) ha side siemprc preconizada por Ia CFDT. ••
Muchos militnmes estiman que un nuevo sindicalislllo
se juega a la vcz en una rela cion mas estrech(j con respec- .
to a los osalariados y su s realidades con erel as y en el desa-
••
rrollo de metodos rigurosos paia el amilisis de estas realida- t
des.
El Mctodo del Arbol de Causas cantrib uye (paralela · «
mente a otros medios: encuesla, analisis ergon6mico, peri-
.taje,grupos de expresi6n...) a la rcaEzaci6n de este dobie ab-
jetivo. ,,~.
Esto no nos debe hacer olvidar que, como todo mctodo,
••
ticne sus lfmites. La responsabilidad sindical no se deLi.:;ne
en el analisis. Tambien debe encargarse del lade penal del
accidente. Existen en este campo otros medios pertinentes
•,
«
Por ejemplo el video dellNPACT: "Trabajadores fren-
le al accidente".
«
«
t
t
•
«
«
 Capitulo C2

ESCLARECER LOS OBJETIVOS

101 \1ctodo INRS de! "Arbol de Causas" es una hcrra- da para haccr [renteal accidcntc. Una mtiquina ruidoso di-
mic;';a de ar.alisislogico que pcrmitc, a partir de10 real,del sipa cnergfa bajo In forma tic vibrnciones:
ace; .-1.:11 te de trabajo, desarrollar I:! prcvcncion poniendo en Lacncrgfa rnccanica dcspcrdiciada provoca rcnriirnicn-
cvincncia los F.P.A. to deIn rruiquina disminuido.
Pcrrnitc cntonccs oricntarnos hacia una disposicion pla- Unaalimcntacion de pucsto mal conccbida C5 causa de
nificada de las condiciones de trabajo, aumernodeIn Iatiga Ilsica y ncrviosa del opcrador, dcl tiern-
Como toda hcrrarnicnta, su utilizaclon no se rcaliza per . pc de produccion... ESlOS SC'lD argumcntos que no dejan in-
si rnisma, parel placer de conoccr una tccnica, sino para 31- scnsiblcs a los trubnjadorcs: In cxprcsion que ticncn sobrc el
canzar uno 0 varies objctivos..Es la informacion accrca de comenido de su uabajo. dcntro y Iucra de los grupDs insti-
estes objctivos que pcrmitira 1a sensibilizacion de los acto- tucionalcs.Io demucstran.Las observacione: uporiadascsv
res en In crnprcsa y bani cntoncesposible la pucsta en mar- esle ftreapor el analisis det uccidente de trobojo y del inci-
tha de csta iccntcn, dcnte, solo pucdcn enriquccer fa reflexion economico-in-
EI trimer objetivo es demosirar l~ complejah.d de pro- dusirial del CE (Coma» de Empresa). Se tratn tarnbicn de
duccion del accidente de (Tabaja hacienda aparecer su ori- obscrvacioncs intercsarues para los Scrvicios vinculados
gen multicausal. de ahi la irnposibilidad de realizar prevcn- con In produccion (Scrvicios Control de Calidad, Mciodos,
don con soluciones flue parccenevidcntes, Laarticulacion Oficina de Estudios, Adrninistracion...).
do los hcchos que. eJ :irIJol pone en evidcncia, rnuestraque cl El tcrccr objetivo, consccuencia de los prcccdcrucs.cs in
accidcnte 0 el incidcntecs incluctable cada vez quccsios he- retipropiucion de ia gtobotutad del problema de 10 produc-
chos csuin reunidos..No hay lugar para la "sucrte". Demos- cionpor parte de los asalariados y la organizacion sindical.
trar csto cs scnsibilizara cada unosobrc Inconsccucncia po- "Que produccion? "Que modes de produccion? "Que cos-
siblc de toda variacion no controlada per los cornponcrucs tas cconornico-socialcs de estes modus de produccion?
del sistema: hombre; tarca rruiquina, media ambientc de LrJ- Otro tipodc desarrollo debe apoyursc en estes conocimien-
bajo.. tos. '~EI papcl de la Secciou cs cl de opener ala logica capi-
Una vez que el vinculo entre incidcnte cn el proccso de talista elementosescncialcs de otra lcgica basada en las as-
producci6n y acciderne de trabajo qucda cstablccido, el se- -piracioncs de los trabajadorcs" (J. Laot: "Analiscr lcs Con-
.gundo objetivo esde utilizer eI hccho de que cl accidentc de ditions de Travail", colcccion CFDT, Practica Sindical).
trabajo cs el rcvelador dramatico de un disJuncio(lamiento La puesla el1 marc"a del AtelOdo INRS requiere analis;s
en el proceso de rea'li:aciolt de la prod/lccion.Tiene.lugar, . (:on!plcjos.s~rios. il1;lispcnsQb/~s sobrc las condiciones dc
cn 1.:1 mnyorfa de los casos, cuando surgen iritentos de rccu- rcalizaciondc las ~areas. Su resultado abre iarenos de tIC-
.pcracicin de incidcntes. . gociaci6n sabre las modalidades-de rca!izacion del trabt.:-
Por mas que el indi"iduo no·se"ea afeclado, los inciden- jo. No sc trata sobmentc de un cara a earn patron/sindicntos
Les traen consecuenciaspara Inproduccion. ESlO vndpsdeel en la CHSCT. Hay debales enlre opemdores,capalaces., su-
detcrioro de Incalidad de 10sproduclOs, ocasionando un au- pervisorcs,servici9s de los-Metodos... y c\'entualmentc,
-menta de los descchos,el usoprcmaturo a 1<1 inmovilizacioil , profesionalcs exlernos (mcdimdel [mbajo, inspcclor de
de los medias de producci6n, que tiene como cQnsccucncia prevenei6n CRAM, inspcclonlel !rabajo, expenos...). Ex;s-.
un~ disminuci6n de In productividnd y de In imagen de In le enlOnce5 /lna ncccsidad de conscnso Cntre esCOs divcrsos
empresa (despcrfecLo en JC's produclOS, no cumpJimiemode aetores queseafavorablc a la inlrodu~cion del mecodo. £1
los plazos). .cxamen de los objetivos dcfinidas anteriormentc muestran
Los hechos que produjeron los incidemes son lambien la pusibilidad de unjllego en cl cual una de Insdos panes ga-
causns frccuentcs decontra-productividad c'onsl1lnlc, inclu- na m.isque la otm. Se trata de unjucgo que permile a cadn
so si lIna dctcnci6n temporaria de In produccion es decidi- . uno "cncontmr en c! pcquefios bencficios",acambiadc con-
 C
74 E L METaDO AREOL DE CAUSAS
- -- - - --- - - -- ------ - -- ---
4
ceder algunos espacios de podcr , de autoritarisrn o, tan ca ms Esta extension de la rcflcxion/negociacion sobre las 4
en cstas empresas irnpregnadas per el taylorisrno. Estos ob- condiciones de trabajo debe apoyarsc en los grupos de ex-
jetivosdebcn cntoncescstar prcscntcs en los razonarn icntos, presion , all] donde los hay, y procurar ayudar a su crcacion 4
definidos por la Scccion Sindical de ernpresa y su sindica-
to , adaptadas a la crnprcsa, su clirna, su cspiritu, su organ i-
en otras partes .
La concrcci6n del resultado de csta ncgociacion seran el •4
zacion y la funcion de cad a grupo aludido. PAPRIPACT, y los debates dcntro del Comito de Ernprcsa
Sc pucde, per ejcmplo, argurn cntar a tccni cos usando (CE) accrca de la producci6n, 12s inversion es y la aplicacion 4
mctodo s "cartcsianos" que es il6gico rcfutar en un punto en de nuevas tccnologias . 4
particular (las condiciones de trabajo y la prcvcnci on de los
accide ntes de trabajo) la apI icaci6n de una hcrrarn ienta con- "EL accidente de trabajo es un revel ador dr amat ico de «
ce ptua l 16gica , micntras qu e en cualquier otra area , bu scan un disfun cionamiento en La empresa": «
cl apoyo de tales rnctodos ,
,,
4

4
,
t

•,
, ,

,
•
 Capitulo
, C3
I.N.R.S.I
ENSENANZAS EXTRAIDAS DE ACTIVIDADES DE CAPACITACION
EN EMPRESAS AL METODO AREOL DE CAUSAS:
DE LA TRANSMISION A LA FORMACION-ACCION'
I. Las actividades de capaciiacion intra-
ernpresa realizada entre 1977 a 1983
Se distingucn dos perfodos, los cualcs corrcspondcn a
una cvolucion de 105 ObjCtiVDS asignados a C3taS actividades
de capaciiacion.
1. Las primcras pasantias: de 1977 a 1980
Hasta principins de 1980, cstus pasantias rcsnond'an
csencialmcntc adas objetivos: . velo dificultadcs de aplicacion de las cuales algunas dcbian
- por un Indo, ascgurarse de que las modlficacioncs
aportadas pnra la prescntucion del metodapara hnccrlo mas
accosiblc a III vuriada dcmanda dcstinataria no altcrcn su cfi-
cacia.
- por otro, valoriza cl contcnidc de una pusanua de en-
pacitacion y algunos ejcrcicios de cntrcnarnicrno ClabO~l­
. dos cn 1977.·
~_a docena de cmprcsas clcgidas para Ii.L~ pasuntfas rcali-
zada-, durnrnc csic pcrfodoconstituycn un grupo hctcrogc-
nco: xu respective tipo de actividnd .Ias tccnolocras o has-
ta Ins cuructcrlsticas sociologicns de su personalcran rimy
dlfcrcntcs.Adcrruis, sus efcctivos variabun de: 150 a varies
miles de: asalariados. . trades que hacian prcsagiar dificultndcs cxtcriorcs al mcto-
LaIorrnaclon (de una duracion de 3 dias) solo era dicta-
da con eJ acucrdo del Com itc de Higicnc y Seguridad don-
de la panicipacionde Ios rcprcscruantcs delos asnlariudos
ern adrnltida SI ,teninn el dcrccho.En cambio, Ju Dirccei6n
del Esiablccimicnto lenin In librc clccclon cn cuunto ul mi-
mcro y al csuuuto de los otros cfcctivos que consaitufan el
grupe formado. Gencralmeme se trmaba del Servicio de se"·
I Instillil Nnlional de'Recherche,en S6curilti (ll1s'tiiuto~ad~mai'ri:l~­
Cl~S de I;'Iv~~ligacion sobre hi scguritbd).
::; :cgun ~·L'vl~ric.comimicacilltl rre~Cl1l;Hla cllel3" Cl1Jl~rcS'odcj;si.
CtJlugl;J del TmbaJo rJ~ LCllgU:l.r-rancc~~a. rehrcro J~ll)-l.
J
guridad y de los micmbros de la macstrfa (cl medico dcl tra-
bnjo a la cnfcrmora pucdcn a veccs cornplctar cl personal).
Como corurapanidu de la gratuidad de su prcscntacion,
el Il'.'RS pcdla que Ie hagan llcgar los archivos de accidcn-
tes acontccidos durante el cursa de los moses siguientes a 1a
n
estadfa,EI Iormador a voces los dcvolvfa a las emprcsas can
notus de obscrvacioncs tccnicas y sacaba de ellas ensenan-
zns parucl mcjorarnicnto del rnetodo en sly de Ia Iorrnacion.
En cfccto, si In pasuntia experimental y las prirncras aplica-
ciones en cmpresa dcmostraron in eficacia de la herrarnicn-
ta, las conlroruacioncs con Iu realidad industrial tarnbicn re-
poder ser en pane rcducidas par carnbios apropiados,
Sinembargo. 'nun cunndo en algunos casas in coruribu-
cion dellNRS pudo scr irnpulsada hasta la comunicacicn de
lin "rninidiugnostico' que resulta del anallsis de la rnuestra
de accidcrucs que habfa sido enviada, cs nccesario consta-
tar que la mayorla de las formaciones (el 75% aproxirnada-
mente) rcalizadas cnionccs no tuvo scguimicmos, El proce-
tiimiento (metoda y principios de cxplotacioncs de los anti-
lisis de los accidcntcs) na IIa"ida aplicado (0 poco) micn-
.tras que los cfectivos [armadas sabfan como proccdcr al fi-
nulizar In pasanua.
Ern ncccsario lamar una lecci6n de estos irucruos Irus-
do Inismo y de las condiciones de pucsta eo marcha dc la he-
rrnrnicnta para una aplicacion durable par la crnprcsa.
2. Las pasantins del segllndn periodo: de 1981 a 1983.
A partir de fines de 1980. ante la creciente demanda de
nsj~tencin provenicntc del Servicio de Prevenci6n de cm-
presas que querran tratar de hacerprogrcsar los resultados de
I" scgurid"d de ciertns un ida des de produccion. las razones
de ser iniciales de IllS pasantias se Inodifican. La aplicaci6n
crccliv", cl1caz y dumbledel Metoda y sus principios de ex-

76
plotacion de los ana lisis que la co rnpletan, pasan a scr una
preocupaci6n mayo r: el tiempo de la formaci6n no dcbcria
sobrepasarse cr. perdidas, Uinta para el Ir-.TRS como para la
ernp rcsa.
EI estudio de las dificul tadcs de aplicaci6n de orden ex-
terno al Mctodo (las resi stcncias provcnicntcs de la ernure-
sa) pasan a ser un objctivo prioritario.
Las scgundas formac iones son cntonccs analizadas rc-
lfOSpcclivamenlc en csia perspective y las formaciones rc-
alizadas a partir de fines de 1981 rcoricruadas en cstc semi-
do.
Esto pcrmitiria :
-i- sacar ensc/iansas sabre las d ifi cultadcs de apli cacion
del M etodo ex tcriores a la tecnicc mi sma .
- extracr al gunos prin cipios sobre los cuales clform a-
dor dcb cria apo yarsc en cl marco de sus int er ven ciones re-
lativas a! analisis d e los accidcnt es con cl objetivo de ww
mejor prevcncion para se r "cfica z'" ;
- elab oror un pro ccdimiento de in trodu cri on que,
P;l(~SI() ell priict ica, o /J lUVO cia to exito durante los mas re-
denies intentos.
n. Las cnsefianzas ext raidas de est e
conju nto de actividad es de forma cion
intra-crnprcsa
Obviarcmos voluntaria mcnte los ..pones relatives a las
dificulwdes de la iccn ica rnisma.
Se hara incapic solamcnte en de s puntos:
1. Saber a pllca r esta tecnica y esta r con"enddo
ne sus a por tes no im plica n ecesariamen te
su a pr opiaci 6n por parte de la em prf'sa.
D esde que se planific6 su apl icaci6n , las caracterfsticas
y exigencias dci MCLOdo confrOTJtan la empresa a su propia
i'ealidad a p. i\·c1 de la concientizac i6p. de la seguridad en el
trabajo.
Ademas, si ex isle un comienzo de aplicaci6n, los ana:i-
sis l,eaccidentes (0 etc inc identes) pueden tambicn volvcr a
cueslionx-,aunque sea par cialmente, algunos aspectos de:.la .
organizaci6n del trabajo. . . .
L::. aplicaci6n efec Li va de elicha Lecilica de investigaci6n
requiere un camb io en el funcionamicnto social de far:mpre-
sa. No cs enLonces sorprc ndente vcr apare-:er resislencias a
su aplic<Jcion. Al parccer, su superac i6n depcnde, en gran
medida, de la capac idad de evoluci6 n de la empre~a.
En una unidad de produ cci6n, cada uno de los grupos de
actores sociales en intemeci 6n es suscep Lihle de oponersea
los cambios en funci6n de intereses que Ie scan propios, aun
cuando su ncce:sidad pam el progreso de la seguridad f ue re-
velado por el intento deapl icaci6n del MCLOdo y de los prin-
cipios de exploLaci6n de los analisis.
Estas oposiciones pueden m:mifcslarsc a cortoo largo
DE CAUSAS
plaza , directamentc (por cj - el rechazo a la parti-
cipaci6n en los analisis de acci ies)o indirec tamcnte (per
-.
,
ejemplo: las mcdidas de prevencion retenidas luego de ana- t
lisis minuciosos y ricos en informacion, por 10 tanto suges-
tivas de varias soluciones, pcrmanecen igualcs que antes de
t
la aplicacion del Mctodo) .
La rcsultame a CSLas oposiciones crca Irecuentcmcnte un ,,
t
cfccto dc inercia tal que cl rnctodo. si no fue rcchazado de en-
trada, deja rapidarnente de ser aplicado.
La capac idad CL e vol ucion (0 por ej contrario la inercia)
cs
,
de 10 emprcsa cfcctivamerue un fact or dete rm inante pa-
ra la aplicaci on durable de! Metodo . •
Scgun el contexte social (variable scgun cadit ernprcsa),
las rcsistcncias obscrvables se exprcsan bajo difere ntes for-
mas a nivcl de un rnisrno grupo de actores, 10 que no facili-
.
II
,..
ta,a priori, la cornprcnsion dc Io que los rnotiva. Sin ernbar-
go, aparcccn mas intc'igiblcs (a nivel de! conjun to de acto-
res) si tcnc rnos que rccurrir ala nocion de COSi O que provo-
ca cl cumbio:
.
- COSlO financiero para la Direcci6n abarcanco cl pre -
cio de la formaci6n , el de las medidas de prevencion, del
tiempo Iucrade las tarcas de produccion del personal encar-
•
gados de los analisis de accidcntcs '! de otro personal impli-
cado ya sea en la cxplotacion de analisis 0 en su realizac ion,
.etc.
- c oligacioncs sunlcrncntarias para el personal de Di-
rccci6n y ('.1 scrvicio de scguridad;
- ricsgo de vcr la posibilidad moral 0 penal aumcntada
por cl heche de lin mejor conocirnientc de la genesis del ac-
cidcntc (este tcmor es a rnenudo cornpartido por cada uno de
. los actorcs, incluycnoc el personal de cjccucion);
- pcrdida de crcdito para el servicio de seguridad que
ve su practica anterior cuestionada nuevamente 0 que pue-
de tcner que cl)rnpanir su nuevo sabcr productivo con OlfOS;
•
.•
- temor a perdcr poder para la Direcci6n y los ejcculi-
vos Ilevados a anular cicnos puntos dando informaci6n du-
ranLe un analisis de accldente o'de incidente tecnico (tal te-
Illor a perder cI poLl er es pani cularmenteobservab1c cuan-
do un s610 actor se aprop iade la hcrramienta de anaIisis "que
molesla").
~n[f(;nlad os a In innovac i6n que significa la aplieaCi6n
del ~...rt~ todo INRS, cada uno de losg rupos de actores elabo-
rar5 su piOpiaeSlralegia luego de una rapid a eval uaci6n del
cos to que generara para cl. La estralegia de cada uno, apun -
tara a haccr SOpOrl<lf a los demas c\ costo de la segurida d: el
costa del cambio .
En t..1i comexlO , una convergenc ia parcial de inlereses
pucde sin embargo pcrmi lir a las actividades de formaci 6n
tener resullados positivo s: se hacen profundos analisis que
son bien aprovechados.
Pcro la conlinuidad de la a'plicaci6n no se adqu iere aun:
fallaq uc la dinamica inicial sea mantenida, que la organizu-
cion concrelizando cl reparlo de las Lareas que rcquiere una
"Segurid<Jd, prob lema com un" surja de un consenso.
 TExTos DE BASE SOORE EL METODO ARBOL DE CAUSAS
2. EI porvenir de los aportes de las activldades
de Iormacidn depende en gran rnedida del rol
desempenado por el formador en la empresa.
Si el Iormador lirnita su accion al aporte de una tecnica,
rcstringc las posibilidadcs de vcrla durable y efectivamcn-
te aplicada.
Es una de las enscnanzas cscncialcs que el INRS saco de
1;)5 frucasos grabados durante las primcras actividadcs de
[01 rnacion que T~:1Iiz6.
Para csqucmatizar, se did que ellNRS dcscmpcnaba en-
lances un rol de tecnico (0 cxpcrto) susbstituycndo a voces
a uno o "arias elementos de Incmprcsa,
1..1.::'-;D, a partir de 1981, dcscuipcfio mris bien cl rot de
ag('nlr' de cambia: particndo de un problema plnntcado cn
tcr.ninos de tccnica per In ernprcsa, llcvo la cucstion al pla-
or orcnnizacicnal inicrvinicndo acuvamcntc 'antes y des-
Pl:~~~ t:~
IJ rormncion propiamcruc dicha. Tnmbicn, trato de
f,':i1 itnr la apropiacion del Mctodo par parte de la crnprcsa,
su.ciiando In conccnncion entre los di versos actorcs irnpli-
ca.los yc sclarccicndo lucgo la ncgociucion.ESI1l funcion de
cr,brornci6n abarco en primer icrmino el analisis del pro-
blcmn plantcado pol' In inscguridad cn cl trabajo, Ylucgo cl
in::-rc::; que podia presenter cl },1ClOOO en cuaruo a solucio-
Ti~~' ro::;iclc5 perc sin esc onder sus cxigcncias, para tcrrninar,
la fnm!3 y las rcglas de Iuncionarnicnto de la cstrucuira que
sera b mcjorsi se cmpIca cficazmCnlc csta hcrramicntn. lC-
nicndo Crl cucnta las cspecificacioncs dc Ia crnprcsa.
Pndri::l pcns~sc que csta c\'oluci6n del wI dc;)emp~na­
do ror cI formndor ahara inlcrvinicnlc (ngcl1lc de cnmbio y
-ahnra r" ~o!amcnle "cxpcrl.n" de unnlccnica) no cs ajcnJ aI
'5,iLO dc lac aeeiancs !Ic\'adns n cabo a partir dc 1981.
III. Algunos principiQs que favorecen
la intradllcci6n del Metoda..
La prcsenlnci6n siguiente no apunw'a fa e.l.:hallstividad
y,:u serc.ficrc a ninguna jcrartjuizaci6n.
. nes sociales eil cllmbajo. Para numentnr las oporlunidndc£
' - Parasuscitnr'un diniimicuQccllmbio favorablcalain- . de l2]csprogrcsos, os ncccsnrio que cl [C'rmlldor aurncnte su
lrodueci6n del Meloda, es preferible aproveehar la oporlI<-
niilad lie IlllQ dcsc.7tabilizaci6n en In clllprc~n.
Porej~mplo; la producci6n de un accidcl1lC grav~ 0 mor-·
wi 0, como fue el easa pam una de las imerveneillneS del
INRS, I" 'conciemizaci6n par parte de la Direeei6n del eas-
. la do I" eOli7.lleion (aeeidemes cubierlos par la Seguridad
. Social) q'ue llevo a la Direcci6n Naeianal de laempresa a sa-
licilar una disminuci6n.
-.:. EI imervinieme debe infannar a su propiajemrquia y
ala Empresa que e[ logro de los objetivos y la emergencia
de resllirados a la vista no pucden CSWr pLanificados en el
fic/l/[J(J can cerleza.
-Si se lrma de un equipo de intervinientes,la colleren-
cio i111crna y un lcngllaje comlin hacia Ia Emprcsa confor-
man un ",peela que no se deDe abviar. . rcOles fases del procedimicnlO son voluntariamcnle imprc-
;
;
J
77
-Si algunos modificacionesde laorganizaci6n de lase-
guridad son ncccsarias, los diversos grupos de actores im-
plicados deben eslar al tanto sin ningiin privilegio: cado
uno de ellos dcberti recibir [a misma informacion.
- EI lrncrviniente no debe sustituirse a ninguno de los
elementos del sistema (como sucedi6 involuntariamente eo
las primeras acuvidadcs de forrnacion).
- EI intcrvinicruc no tiene que promo vcr un modelo de
organizacidn de la seguridad, sino que debe proponcr va-
rios de cllos. La cmprcsa clcgira, en Iuncion de sus especi-
ficacioncs y sabre In base de un conscnso entre Ins partes im-
plicadas, una forma de organizacion que dcbcni scr adapta-
da, si se basa en uno de los modclos prcscmados.
- Los conflictos a di vcrgcncias entre los grupos de ac-
teres no deben scr evadidos sino ofroniados, pucs solo su
analisis.abicno a todos.pucdc pcrrnitir una resolucion cfcc-
tiva que Iacilitani lucgo In irnpticacion de cada uno.
- EI intcrviniente (agcntc de cambia), nyudara a sobre-
llcvar losconflictos. dcsernpcnando cl rc l dcfocilitador, Es-
ta tarcalc scra mas tacil sl la institucion a la cunl pencncce
lc conficrc un cicrto podcr y lc irnponc objctivos que cl pre-
sentani si su cstrmcgia 10 ncccsita. Podrti asi ser mas obje-
live con las pane, prcscntcs.
-Siendo 01 carnbio un proccso que se rcpiie, el intcrvi-
nieme (agcntc de camhio) debe claborar una csuatcgia
adapuuiva. La apropracion dcl Mctodo par parte de la em-
prcsa puedc. ~n cl'ccto, pasar par fnsJs succsivas de acclcr.J-
cion y dcsaceleraci6n (hnsLD incluso lkgar ul bloqueo mo-
ment5nea).
La introducci6n de una nueva lccnica de ~malisis de los
faelores de neeidemes de lraboia, como cs el MeLOdo INRS
cn unn empresa, puede scr UTI rcvel:1dor tie las insuficicncias
de laorganizaci6n de la seguridad y de!~ neeesidnd dc ape-
rnr eambias. Sin embargo. puede ser una herramienta de
cambia dc las eSlraClUras queabarean la s~guridad y fava-
rceer la emergencia de nuevas reglas de runcianamienla,lo
que (ademas de un mejornmienta de los resultados en ese
campo) en
conlribuyc cieclo modo agcnerar nuevas rclacio-
pr,ictica de In trm:z.smisi6n de La lccnica hacia laformacion-
accian.
Un ejempLo: Un procedimiento de introduccion del ftfeto-
do eit E;npresapuesto en practica por el INRS.
- EI proccdim icnlO prc5cntnda n continuaci6n no cs un
modele apIicabk en [ann'a siste013ticn y fija. no es una re-
ceta:
La anicl.Jlaci6n mislllll de algunll~ de sus rases (a vcccs
Lambien algunos puntos de su conlcnido) pucdc lener que
variar de una inlcrvcn~i6n i.Ila o~ en fum:i6n de In cmprc~
sa.
- Los i!1lcrvnlos dc t.icmpo que figumn entre las dife-
78 EL METODO ARDOL DE CAUSAS

cisos, ya que pueden variar considerablcmcnte de una situa- - un pcrfodo de aplicaci6n-apropiaci6n por parte de la
ci6n a otra. ernpresa,
Cuatro grandes etapas 0 pcrfodos pueden ser considera- - un periodode seguimiento(las fases de scguimicnto),
dos: - una ultimafase,clausurando la intcrvenci6n (evalua-
_ una primera, anterior a la formaci6n propiamcnte di- cion, y perspectivas de acciones).
cha (las fases prcparatorias),

Etapa 1 "

Fases Actores
Implicados __ ______ _ _
Objetivos y Contenido
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1_1 Analizar la slluacion y la demanda explitica.

~~ediOs ,, !

C
,,
I

1.2 Obtener adhesion e implicitacion lormal dela Direcci6n cor. el conocimiento de Estudio
! Preparaioria Direcci6n eausas, por presemacion: Documental -
! N; 1 1.2.1 del Metodo, de sus aportes y p.xigencias (participativas, cosies diversos, Manteni·
I

I
resistencias poslbles, eventuai necesidad de adaptar las estructuras
que abarcan la segurid3d en cuanto alas tareasque originan su
miento
•• ,

I
aplicacion; ver Anexo 1)
1.2.2 del iol del ntsrviniente
i .2.3 del desarrollo posible de la intervenci6n.
II , I

I 1.3 Fijar la Iecra para ia lase N22 (si existe aeuerdo entre !e: panlclpaclon delos
L_- diferentes actores 0 de sus representantes).

t
Unas sr manas dcspues... •, ,

r ,,
I Fases Actores
mplicadcs
---j-- -- - _._ - - ----- -- _._ - -
Objetivos y Contenido

- - - -
_ __
Ir- Medios I ,
,,
oj C. H . S .C ~ T. 2.1 Conocer la estructurade cada uno, luncionamiento y pracfica actual en materia I Reunion
I

I
. Preparatona
. Ejecutivos
.. !
de seguridad. . . -debate

N'; 2 Maestria i 2.2 Obtener su adhesion al cambio ell conocimiento delas causas, !Ievandolo a I Muestras
!'
+
Serviciod e !
Seguridad ! . .
encarar su rol en caso de la adopci6n del nuevo Metodo por presentaei6nde
lospuntos 1.2.1 y 1.2.2.
Oe tener con la Direeci6n la lecha dela lase 3 si hay acuerdo. .
I
!
ilustradas
(grupos de
i (actores 58- •t
i parado s 0 no
; segun las
ICircunstaneiaS)
••,
I

,,
,,
,,
,,
.-J-
,
,

..
 "1. ,-
',.

1
TExTos DE BASE SOBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS 79

<._ Ia
Unas scrnanas despucs...
'1.1), r;j
HIUtl_
Fases Actores
Implicados I Objelivos y Conlenido Medios

C.H S.C.T. 3.1 Hacer negociar el reparto de las tareas implicadas por el
Represenlantes Metodo y su explotaccn (Anexo 1)
de la maestria i,Ouien hara que? i>Cuanda? i,Que accidentes e incidentes Reunion
y de losejecutivos analizar? i,Cual esel rol de los C.H.S.C.T.? Extracrdinaria
Preparatoria ,I (incluidos 3.2 Delink lasreglas de funcionamiento. del C.h.S.C.T.
N' 3 losservicios 3.3 Oblenar un ccnsenso sobre labase del cual sera definida con todos
I funcionales
como el Metodo,
la cornposicion del grupo a formar?
3.4 L1evar ala Dirsccion acomprometerse en eldesbloqueo de
II sus miernbrns
I
i ei personal los medios a poner en marcha posteriorrnente. iI
1 ,I
L I
y la iormacion) I 0.5 Fijer la fecha de lapasantia y del seguimienlo 1.
I
I

,
UII3S scmanas dcspucs ...
I
I " ,....,;
Pasanlia Grupe de personas Transmitir la tecnica y los principios de explotacion de los analisis de acclcentes.
! de Iorrnacion elegidas de acuerdo
I alconsenso
1

J Etapa 2 Prolongacion inmediata de la pasuntia

! Analisis de los accidentes (ylo incidenles) y su explotaci6n

I
Aplicacion Empresa
~----~--~--

.,,
Etapa 3 Tres a seis meses despues de Ia pasantfa

Seguimiento Direccion Servicio - Comentarios tecnicos sobre analisis.

I 1 de sequridad
Grupe de lorrnas
I I
I I I
I.
- l' inlorme sobre el funcionamiento dela esuucnra: Reunion-debate
a
5i existen disfuncionamientos: analizar y volver negociar
o fijar lecha de una reunion tipo lase preparaloria 3 (2 a 3 Horas)
.sino fijar fecha sequrniento 2

'1 Tres aseis meses despues delseguimiento 1

Seguimiento Dlreccion Servicio Informe sobre el funcionamienla I

2 deseguridad - Si existen disluncionamientos: analizar y valver a negociar Reunion·debate
Grupo de form as o fijar fecha de una reunion tipo lase praparatorta 3
lnlorme.sobrs las medidas tomadas (4 Horas)
Informe sobre los Factores Potenciales de Accidenles
. del trabajo pueslos en evidencia.
Prepara la deteccmn precoz de los riesgos.
80 EL ~fETODO ARBOL DE CAUSAS

Etapa 4 ,
•,
Evaluaci6n
perspectivas
de acci6n
C.H.S.C.T.
Representanles de
los elecutvos
-
-
-
Evaluar los aportes de la aplicaci6n del procedimiento.
Inform e sobre el funcionamiento de laestructura.
Toma de decisi6n respecto a:
Reuni6n-debate ,,
(incluidos los servl- - la estruclura
cios funcionales
como et Melodo,
ei personal
- las acetones posteriores
•C
y la formaci6n C
••
•
C

,..,
••
,
,
•,
•-.
••
•
•
••
I
•
••
..
..
e
••
 Capftulo D
ARTICULACION ENTRE EL AREOL DE CAUSAS Y LA ERGONOMIA
Antilisis del trnbajo y analisls
de los accidentes.
1. /Jus metodos artlculados
Existc una gran cornplcrucntaricdad entre cl andlisis del
trabajo Ycl an.ilisis dc los accidcntcs, En efccto, no cs po-
siblc analizar un accidcntc si no se ticncconocimicnto de la
situacion de trabajo cn In que sc produjo.
El nruilisis de los accidcntcs par el metoda del Arbol de
Causes sc basa cucl principia de que "si todo hubicra ocu-
rrido como de cOStUJ11bfo~ nohubicschabido accidcntc'', Es-
to implica que scparnos rcalrncntc como OCUITC de cosiurn-
hie. Sin embargo, cl amllisis crgonomico ticneprccisarncn-
lecoma objcto estudiur la actividad de los opcradorcs en sus
cor.dicioncs habitualcs de trubajo. Los dos rnctodos estiin
. cntonccs cstrccharncnte articulados.
1. Existen uccidentes que no son ffIcilmente
nnuliznhles par el mctodo arbol de causas.
En cstc caso, el nrnilisis ergunomico aporta
lnfurmachin util para Ia.uccion de prevencion
bel casu. por cjcrnplo, de Ins lumbalgias (cialicas). EI
.ruro« dt:>lorquc npnfcc~ rcpcminnmcruc cs e1 rcsultado de
un~·(kgra·daCi6n lcntadcl cquilibrio vertebral, deun dcsgas-
tc progrcsivo de los discos intcrvcrtcbralcs. . .
El diu del "accidcntc", cl dcsgastc cs uII que cl disco no
rcsistc m.is a ta prcsion.intrndlscnt relaclonndacon cl csfucr-
zo habituat, sin embargo scni rnuy diffcil descubrir Ins "vu-
rincioncs't cn cl origcn de In "hcrida".
.EI opcrmlor rcnliz6 en las l11ismns condicioncs que de
costlll1lbrc clmismo gcsto que ya rcaliz6 ccntenures de ve-
tes '\le) l1lismo modo". Scgurmnentc hubo una 0 varias mi-
7ro-\'~lr~~lcioncs qut dcscncadennron cI accidcntc perc son
InaprccIClbks. Elmclodo Arbol de Causas puede entonces
]lcgara S(~r incricaz en vista de una aecion j\lrcvcnLivn. Por
cl comrario, lin nmilisis ergonomico del 11l1csto de trnbajo
j
del accidcntado podra cvidcnciarlos ricsgos sabre 1as quc sc
podra actuar: malas posturas rclacionadas a la disposicion
del pucsto de trabajo, peso exccsivo de las cargas manipu-
ladas...
3. El am\lisis ergon6mico evidencla rlesgos que
no necesarinmente aparecen en el analisis
, de los accidentes par el metoda arbnl de causas
El arbol de causas describe solo cl accidcnte. No descri-
be toda Insituacion de trabajo. Hay elementos de csta situa-
cion que no participaron en In produccion dol accidcnte pc-
ro queconstituycn ricsgos para los cualcs cs irnportaruc en-
carur rnedidas de prcvcncion.
EI antilisisergonorrilco pennitc dctcctar en In situacion
de trubajo estes Iactorcs potcncialcs de accidcntcs (a voces
puniualcs, aunquc Ia rnayorla de las vcccs son pcrrnnncntcs)
que no participaron en la produccion del nccidcrnc y que par
consecuencia no aparccen cn ningun arbol de CUUSllS.
4. EI aruilisis ergonnrnlco pcrrnite un amilisis critico
.de lassuluciones de prevcncion propuestus .
despues de la construecion de un arbul de causas
Ejemplo:
En una crnprcsa mctalurgica, una prcnsa scrni-automa-
lien Iubrica piczns a partir de un pcdazo de laton alimcnta-
do y cvacuado mnormlticamcmc.
Undiu, por un golpedc prcnsa, el latoncstalla y pcdazos
de metal en fusion quem an al opcrudorcn cl bajo-vicntrc,
Solucion de prcvcncion propuesta: .
Instalacion de unapucrta cn chapa cal ada , pintada can
amarillo y cuyn npenura irnpide que In prcns3 ctcs~icnda.
Una semal1(1 des[Jllcs. obscfvnmos qu~ In ch;Jpn de In
puert:! no se respeta y que los opcmdorcs dcjan sislematiea-
mcntela'puerta abierl.n. Unnnotilicncion y nmcnazns desan-
, ciones no sirvcn de nnda, pues los opcractorcs sigucn lraba-
jnndo sin ccrmr In pucrta.
84 ELMETODO AREOL DE CAUSAS
,
•
-,.-a: •
;,Que puede aportar un ''vistazo ergon6mico" del
problema?
Costo: 3.000 Francos Franceses de perdida.
••
1) Basta con un cuarto de hora de observaci6n de la ac-
ti vidad del operador para darse cuenta que cl mismo no es-
A partir del anali sis de las actividades del operador, nos
habriamos abstenido de proponer esta falsa soluci6n. ,
••
La parado en cualquier lugar, sino en el lugar en que puede
a la vez regular los parametres de calentamiento del homo El analisis ergonomico toma tiempo pero evita derro-
y los de la prensa. Desde ese lugar puede tambi en deducir in-
dicios sabre el funcion arniento de la prensa que le Iacilitan
su regulaci6n.
char dinero en la aplicacion defalsas soluciones.
,,
5. EI analisis de los accidentes por el metodo
2) La observaci6n de la direcci6n de las rniradas del ope-
rador durante su trabajo nos indica que el 80% de su tiem-
del arbol de causas y el analisis ergonornico,
son dos herramientas que pueden contribuir
«
po dirige su vista hacia una zona bien prec isa. En acuerdo en la deteccion precoz de los rlesgos t
con cl operador, paradarse cuenta ,basta con mirar donde es-
te mira y anotar el tiempo pasado en consultar las distintas Ejemplo: •c
I ,•
zonas. Estudio piloto realizado en una fabrica de paneles de
Preguntando al operadar que es 10 que observa mas pre- aglomcrado (Es te eje mplo es sacado del Informe JNRS
cisamente en esa zona, n0S inform a que para conducir efi- nQ399/RE sabre el cual volveremos para mayor informa-
I
cazrnente esta prensa y el hom o hay que observar: el color
del pedazo, su Ilegada al molde , el funcionamiento de la
prensa (pequeno punta de referencia plastico sabre cl arrna-
ci6n). S610 encontraremos aquf extractos de cste inforrne
que ilustran el doble procedimiento. I .-
I ,,
,
zon), la alimentacion (mezcla de agua y aceitc), las imper- 1. DETECCION PRECOZ DE LOS RIFSGOS A PARTIR DEL
fecciones sabre la pieza acabada, la evacuacion por el bra- ANALISIS DE 24 ACCIDENTES POR EL METODa DEL ARBOL DE \
zo manipulador 0 robot., CAUSAS. !
EI opcrador procesa rnucha informacion 10 cual le per- Ver cuadro 1. " \
mite corregir el funcionarniento, actuando sobre la repre-
I t
sentacion de los parametres, antes que alguno s desperfectos II. D ETECCION PRECOZ DE LOS RIESGOS A PARTIR DEL I
aparezcan. Estos detalles son delicados , hay que ubicarse ANALISIS ERGONO MICO DE U1\ PUESTO DE TR AB AJO .
cerca de la prensa para verIos corrcctarnente. ("BRUCKS" , es decir transformaci6n de los desechos de
t
•,
La proteccion inventada c instalada que se menc iono madera en planchas de aglomerado de dimensiones estanda-
precedememente impide la percepci6n de la informacion vi- rizadas) .
sual. Impide hacer el traba jo. No es ergon6mica... y en con- Ver cuadrc II.

•
secuencia el riesgo perdura. -

•
••
.--II
••
••
•
••
•
 TEXToS DE BASE SOBRE ELMETODO ARBOL DE CAUSAS
85

Cuadra I: Ejemplo de reagrupamiento de los factores de accidentes de un

Arbol de Causas y de su reformulaci6n en termlnos de los
Factores Potenciales de Accidente (F.P.A.).

00
Ele='!n1lII
l!Il~riIl.
Cllrct?ci6n
u"..,,,,, DI! ....
1TIr...-=.:aW
.. ntoi"
Li':'-n""lloll

.
""'t'lr'po:<:
llO'f.3h_
._~;

.... ~l!ell'o'l!­
\::<:iCad.l\Ilr:~
=kH>mba:lo

D-
PO'><'C.""":>d1
~"""".
:-L....~
Ull=da
1lI~=tlI.
liT.". ~~ II M-
...... 1I1l1... ~

·l.I.c.~cnu~oyu! • .,1a
L",;>cJltS\'f,;/Zl6.r&r.:It:Up,az1:l1;
~~IW·~"2d<o1clo:.:tJt o«:
U""". ~ ""1.'<:
'Qi-~\l."'~~
1:"1<::rJpe,;
Lla"" ~""",I
1I7iI-"".a

~-

Malerial inadaplado a
su Iuoclcn
:-.)
I
Modfficaci6n de las
bstalaclcnes 'r-1 Obslrucd6n delpaso

,~ lredemc de ejecuciGn
.
I
.!

lrsutklerne lJreparaci6n
dellrabajo (Nivel taller).
lnsufi:iente .prepalaoon
del trabajJ (Nil,e! pueslO)
"
l ,-----,
Rec~eraci6n del
. incdente

lnadecuncl6n de los . -.r--! I

Ulnizaci6na~nnal.-.»j' I'Fit'l~a _l~
objelivasdeproducci6n .....
I
y de Iacapacdad de -.-:
pfodL'CCiOn eleetiva
001 malaml
~-~---" i
. _ 1
'-----'
- .
I' ,r~-~--
, 11I
Corr.un:cac16n
nsulcleme
I
_I I A·JOe"'. de segu6dad
'--- --'1
L -~G
1
entre servlcus
.---~---, I
IOistancia enselcrmeclsn
y las eXgencias de Ia J
I tares

L
86 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Cuadro II:
a) ALIMENTACION DE LA MAQUINA EN MATERIA PRIMA
,,
RESTR ICCIONESI
Son primeramenle fisicas: aquellas enconlradas en los conductores de rnaquinas Mal estado del suelo.
F.PA (Factoros Potenciaies de Accidente)
,
para obras de consnuccion:intemperies, vibraclones. En cuanto almedioambien- Decision a nivel empresa insuficientemenle t
te tisico,hay que destacar los problemas rel-cionaoos con las areas de circuaclon preparada (bajaestimaci6n de lasuperficie ne-
mas 0 menos adaptad.s attarnano y al funcionamienlo de las maqunas. En elec- cesaria enel suelo).
to, S8 producen incidentes debidos alestado del suelo de las areas de circulacion, Obsiruccon del suelo.
,
41

de ahi surgen problemas de hundimientos y ba stavuelcos. Adernas, lacirculacion I

puede estarobstruida por laexigOidaci 0 sea por eldesbordamiento , en elarea de I ••
•,
acurnulacion de los desechos cortos.
La exigOidaddelarea de acumuaconprovoca tarn clen unaoificultad,vivamente ex- Gollete de estrangulamienic.
perimentada parlos ejecutantes a dislribui( en lS I tiempo la alimentacion de la ma- Restricci6n temporal.
quina,w ando exstenvariosrepartos sucesivosen unmismodia.De ahi surge una
CI
re stricci6n temporal atribuibleala falta de orqanrzacion de I~ sincronzacicn de es- I
tas diferent8s operaciones. ,
1 Este s difcrentes tipos de restricciones estan prcscnrados aqui per scparado para una mayor claridad en 1a exposicion, es evidente que estan en es-

trecha rclacion.
CI
t
I t

•
/ .
r
b) ALIMENTACIO N DE LA CINTA RODANTE DEL MOLEDOR
I
L I
RESTRICCIONES
Cua'lCOelpuesto nmclona apartir de cortes, para recortar el objeto y teniendo en
cuenta ellarqodeltapizrodante,eloperador tlabajabraze extendido,por debajode!
I - --
F.P.A.
- - -- -----j
Material inadaptado ergon6micarnente 0
Ausencia de herrarnlentas adaptadas a la ta-
••,
nivel del corazon,el busto inclinadonacia adelante. Aderuasdelacarga fisica pos- rea.
turalque cicho lrabaio impone , el operador se encuentra en eqinibrlo inestable y Mal estado de: soelo.
puede re sbalar, parficutarm erue cuando elsuelo meta'ico se encuentra resbaladi-
zo por la hetada 0 por el polvo de la madera.
La accon de retirarcortes metalicospuede provocar lesiones en las manos. I Ausencia de seguridad (protecciones indivi-
Su acumulaci6n sobre lapasarela puede molestara los operadores en su despla- duales). I
i
zamiento. . . . . Oosfrucclon del suelo.
Cuandolarnaquinarn uele retazos,eloperador puede semirse obligado a subir so- ! Incidente de ejecuci6n.
bre ta cadena desgranadorapara corregir una mala presentaclon de un haz de le- Heceperacion de incidente.
na. La recuperaci6n de tai acccidente exige una perfectaccordinacion entre losope- Insuf!ciente cormmcacion (entre losoperado-
radores, ya que unapuesta en marcha repentina puede producir ta caida del ope- res).
rador que se encuentra sobre la cadena desgranadora (un accidente de este tipo
ocurrio durante el periodo de laobservacon).
Un exceso decarqa sobreel tapiz por falta deprogresividaddel cornando elevador Material inadaptado a su funcion.
puede provocar la caida, sobreel piso de trabajo, de desechos cortos. Los cortes
de maderapueden de esta manera prcvocar la detenci6n de lacadena desgrana-
dora y, una vez mas, volver a ponerta en rnarcha re pentinamenle.
Incidente tecnico y recuperaclon de incidente.
Ausencia de "seguridad" (en cuanto al mate-
rial),
•
La evacuaci6n de un uozo de madera, tuete de dimensiones, consistente simple- Material inadaptado ergon6micamente.
mente en eyectarlosobre elarea de circu1aci6n queescapaalcampo visualdel ope- Ausencia de herramientas adaptadas a la ta-
rador, puede provocar incidentesde circulaci6n y hasta heridas a las personas que rea.
pasan. "Co-actividad".

•
 __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -'TExT'--_O'-S_D;:..E_B'-A_SE_S_O_B_RE_._EL_~_lE_l_U_DO.....cAR;;..:B,-,-O;:..L;:..D=EiC::..:A=U:::SA",,-S
, ---------~
lSI

C) LA SUPERVISION DE LA ALIMENTACIONDEL MOLEDOR Y DE SU FUNCIONAMIENTO

RESTRICCIONES F.P.A.
Una pasarela sabre el tapiz de reciclaje alamar para alcanzarel moledorespar- Material inadaptado ergon6micamente.
liculannenle peligrosa: escalera rnetalica vertical, rejas demasiado espacia-
"j
das...Los obreros prefieren coruomearla pasando por sabre laclnta transpor-
j ladora para no arriesgar caerse.
1
I Numerososincidenles se suceden en ellransporte de lamaterta prima poria en- Incidenle tecnlco.
I
ta transportadora, per elheche de bioqueos de materia prima transportada pro- i Recuperaci6n de incidenles.
cuciendose envarios punlos del recorrido. EI operadoresta muchas vecesobli- !
I gada incluso asubirse alacinla lransportadora para efeclurar el desbloqueo sin i
lener necesariamenle que delenerlo.
Algunos bloqueos pueden producirse par laacumulaci6n de desechos de ma- : I~alerial inadaplado a su funci6n.
cera bajo elcaper del moledor abajo lacinta lransportadora, provocando de es· i Incioenles tecnlcos.
t: manera el bloqueo de los arganos relacionados y la necesdad de remediar ' Recuperaci6n de incidenies.
lasiluaci6n. Surgen consecuentemenle laliga scpiernentaria, anguslias, inlen- Reslriccion temporal
los de recuperaci6n de cuaiquierdase. resfriccton temporal suplemenlaria. Es-
te lipo de lncidente es, sin dudas, muy Irecuenle ya que se produjc ires voces ;
en 10 minutes de observoci6n (Ver tarnbien 'tarsas anexas' analizadas mas I
adelante).

d) LA ALIMENTACION Y LA SUPERVISION DEL STOCK AVAl

RESTRICCIONES F.P.A.
I La supervision se realiza de pie, con desplazarnlentos ya quo es imposib!e ver I~alerial madaptado ergcn6micamenle.
el silo desde ellablero de cornaroo drectamente, sin que ninguna abertura ha-
I cia atras haya sido raatzaca en ellabique corta-vlento. Este delalle no pueda
.l ser dirsctaments CIitlco en el plano de laseguridad propiarnenta dicha perc iius-.
Ira laausencla de preocupaci6n ergon6mica, hasta lamas elemenlal, score es-
ta instalacion.
Como los demas tapces de uansporle, su luncionamienlo puede serinsrrum- . Modo operalorio intrinsecamenle peligroso.
pido por divarsos incidentes tales como una acumulaci6n de plaquelas 0 lahe- . Malerial inadaptado ergon6micamenle.
lada en invierno. Los ejecutanles oebsn entonces subir a6mts. de allura arras-
frandose sobre lacinla lransportadora inclinada ya que lainsialaci6n no esta,
I en ese lugar, provista de una escalera y nn es posible volver lacirua trc.nspor-
ladora a SLi posici6n horizonlal. ". . .
88 - EL METODO ARBOL DE CAUSAS
-
e) LAS T AREAS ANEXAS
41,
Aquf se trata esencialmente de las tareas de mantenimiento y limpieza a ejec utar a veces por los mismos operadores, a
.,
.
veces conjuntamcnte con el servicio de mantenimiento .
Entre las tareas de mantenimicnto, se destaca el engrasamiento del volquete de desechos cortos, el regulamiento de los
tapices de alirn entacion, el cambio de cuchillas del rotor.
•
t
Entre las tareas de limpieza , se destacan el "desbloqueo" ya scnalado a nivel del rotor y de la cinta transportadora y la
•
evacuacion de los desechos acumulados debajo de la instalacion.

••
- - - -- - - --
RESTRICCIONES
-- - --------------- - -.-- -- +--- - - - - -- - - -- -- - -1
EI cambio de las cuchillas implica el tranporte de plazas sumamente pesadas,
en un t~ayec!o no iIljminado de neche y conde existen riesqos de deslizarnien- I
F.P.A.
Modo operatorio intrisecamente pe!igroso . ••
to y caida. ! C

I
En el momenta del montaje de las cuchillas, ellugar reservado aloperador es
exiguoymal iiuminado, 10. rnanpulacion de objelos cortantes esparscuarmen-
I Malerial inacaptadc ergon6micamente.
Malerial de seguridad inadaptado. •4!
•c
te peliqrose. Esloestantomas riesgoso cuando ei dispositvo previsto para pro- Modo operatorio intrisecamente pe!igroso.
leger aloperador del filo de lalamina no8S utilizado yaque torna elmontaje de I Ausencia de sequridad (sabre el malerial).
IIla cuch!lIa sun mas dificii, y aurnenta e! peso del objelo. .

•c
La realizacion de ciertas tareas sirnultaneamenteper parte delos operadores Co-aciividad.
I y del servicio de rnamenim'ento crea una situaci6n de coacuvldad. Material inadaplado ergon6micamenle.
Las operaciones de "desbloqueo' y deevacuaci6n de los desechos imponenal Ausencia de herramientas acaptacas a la tarea.

I operador postoras incorncoas y cercanas aldesequilibrio para ejereer fuerzas

con herrarnientas com parables, porsupeso, con barras de r. i~rro que pueden
Ulifiza'ion de herrarnlenta lnaoaptaca a I. larea_ 1
Incider.tes de ejecuclcn.
•
adernas bloquearse cuando el operadortrabaja con fuerza. t
t
••
ANALISIS TRADICIONAL Y ANALISIS ERGONOMICO DE LA SEGURIDAD

DOS EJEMPLOS
. I. Analisis tradicional
La fabrlca ONIPAR: un caso de politica
tradicional de seguridad.
En esta empresa , el tema de la seguridad comenz6 real-
mente a tratar se en 1960 gracias a un cambio categorico de
rumbo. Los nuevos administradores, con cientes de que la
seguridad es parte de una sana gesti6n, se esmeran en mo-
tivar a los empresa rios. Una estructura de seguridad es en-
toncc s puesta en rnarch a: el servicio estadircctarnente rela-
.cionado con el director de la fabrica, La adrninistracion tam-
•
•,
frances de la profesi6n sc reduce a in mitad durante los diez
,,•
prim eros anos de accion . Desde entonces, la po lftica de pre-
venci6n no produce los efectos esperados.
.Sin embargo,a partir de 1968 notarnos una evolucion del
clima social: ya no es mas una "elite que se ocupa de todo".
•
La afirmacion en base a una neces idadde podery respons a-
bilidad es acompafiada por una vision mas global de las con - ••
dicionesde vida y de trabajo, y de una desconfianza hacia los
expertos que recortan los problemas en partes y diagnosti- ..
can:"No podemos tamar el puesto de trabajo y decir las con-
diciones de trabajo, es esto" .
El animador de la seguridad percibe el cambia de las
,
C

bien recibe ayuda extcrna: un ingeniero en prevencion vie -

ne regularrnente a visitar 1afabrica. Durante diez MOS la ac-
condiciones social es. Se siente satisfecho por su anal isis
marcado par ciertopaternalismo. Constata despiadadarnen-
t•
••
tividad de pre venci6n es impulsada por los tecnicos exper- te su fracaso en el "taller de las mujer cs", donde su conoci-
tos apoyados por la voluntad patronal dereducir los acciden - miento intuitivo y empfrico en la fabrica no sirve de nada (es
tes a toda costa . La comisi6n de higiene y seguridad efecuia un hombre con antigUedad en la fabrica), Este taller bate el
"pascos de seguridad"; la participaci6n de los actores, par - record de los accid ente s rubri cados como: emplazamiento
ticularmente de los actores sindicalesies puramente form al. del trabajo, cafdas, rnanipulaci on , objetos en movim iento. C
La tasa de acc identes tres veces superior al promedi o "L as mujeres cuando se lastiman, salen corriendo". El C
C
C
C
.. ..1
C
C
41
 TEXTos DEBASE SOBRE ELMETODO ARBOL DECAUSAS
represeruante sindica! relacion6 este hecho con las condi-
ciones dc ejccucion del trabajo. "Las rnaquinas andan muy
nipido; cuando se produce un incidente, si la mujer no inter-
viene rapidamente, sonmuchos los cartoncs quecaeran. En-
tonces, sale corriendo. Las ponemos bajo condiciones". No
forrnulado explfcitarnente, un estudio ergon6mico pareee
cvidente, Proccdiendo a un anallsis del trabajo realmcnte
.1
cfcctuado par la metodologfa ergon6mica, se idcntificanln
las actividades continuas de rccupcracion dc los incidcntes.
Podrernos darnos cuenta quc el clevadornimcro dc acciden-
tes cvitados es ya considerable. EI diagncstico de scguridad
seria uno de los puntos del diagnostico ergon6mico de las
condiciones de trabajo. Las prcposiciones de cambios se-
rian cnriquccidas por el estudio de estrategias de regulacion
espontdncamente adoptadas por las obrcras, Finalrnentc, el
inforrne de cvaluacirm de la carga de trabajoestablecido con
la pan icipacion de los trabajadorcs directarncrue involucra-
dos pcrmitiria acrcccntar las rnedidas-inc1uidas las rncdi-
das de scguridad-i- tendicntcs a disrninuir cl CGstO humane
del trabnjo.
II. Analisis ergonomico
Mesatel: un caso de amilisls ergonomlco II
de la seguridad
En la planta de fabricacion de autornovilcs de una gran
-corporacion, el restaurant de la cmprcsa es un punto neural-
gico: record de accidcnics, pares, auseruisrnos. Sin embar-
go, csia ernprcsaticnc un mctono de acclon sobre las condi-
ciones de trabajo, Son tcstigos los acuerdos ncgociados con
las organizacicnes sindicalcs y la presencia deun animador . . bnndejas timdas, suc!o cnlorpccido. discl1sioncs de las ca-
"condiciones de trnbajo" en el seno de la oncina de los me-'
10005. Una intcrvenci6n en cl rcstaurantcs cntonces confia-
da al animador que trata globalmente el problema gracias a
la melodologia ergon6mica (Bourguignon, 1976). ,
1. Fasede andUsis ergon6mico
Desde el comienzo de la intervenci6ri, el personal del
rc.suluranl-lascamarerasparucularmente--escanvocado .
paro partic1par en los trabajos de amilisis con.la,promesa de
rcnliz~ciones concretas.[rutas del cstudio.
A. LosjaclOres detimninantes de la situacion de (raba~
jo.
El animador evidencia,cienos factores que peSllndircc-
'lamcntesobre las condiciones de trabajo de la camareras: in-
fracslTUttura del restaurant, horario de comidas de los clien-
tes, condiciones formales de organizac16n del Lrabajo,afce-
taeiones a los puestos de lrabajo, dennici6n le6rica de las
funciones.
B. B(lSqIleda de los lndicadores de diSjIlncionamlenlO.
Las primeras investigaciones pcrmiten estableccr un
,,,,
pre-diagnostico de la situaci6n con elfin de orientar el estu-
dio propiamcnte dicho particndo de los efectos mas llama-
tivos de las rnalas condiciones de trabajo:
a) Los accidentes: la informaci6n es rccogida en el ser-
vicio de seguridad, Las caidas y las cornusiones rcpresentan
la mayoria de los accidentes. EI pesimo rnantcnirniento del
material y de las instalacioneses rapidarnenteevidenciado:
suelo engrasado, manchas de accite, etc. Hay que dcstacar
que adornas de los larncntos, estes accidcntcs no habian da-
do lugar a ninguna accion particular del cornitc de higiene
y seguridad.
b) EI estudio pauilogico: por su pane, el medico de tra-
bajo poscfacicrta informacion sobre la patologfa de Ins ca-
mareras,Obcsidad,plctora, dolorcsraqufdcos, trastornosen
In circulacion a nivcl de los micmbros infcriorcs en las per-
sonas de mas de trcintaanos, S0n los trastorncs mas Irccucn-
tcmcntcobscrvados: 28 casos sobre44. Sigucn en la lista los
traurnatismos, las Iracturas 0 cntorsis, el nerviosismo y Ii-
nalrnente lao dorso-Iumbalgias. Estes estados patologicos
se rclacionan con la informacion rccogida por 10 observa-
ci6n y las en trevistascon cl personal a cargo del trabajo: dis-
tacia a recorrcr, peso de las fucntcs a cargar, atmosfera ca-
lurosa de las cocinas.
e) Ausentismo: scis carnareras intcrinas son ernplcadas
pcrrnancntcmcnte -para compcnsar un auscruisrno endc-
, mice: 11,46%. '
'd) Turn-over (Rotacion de personal): los mouvos de las
rcnuncias 0 pcdidos dc trasladoal taller son claramente con-
fcsados en cl servicio de personal: trubajo muy 'Hicil, horn-
rios a contramano.
e) Los incidentes criticos: cierio mimcro de incidentes
cnticos significativos son bien conocidos por cl personal:
marcras con ci personal de las cocinas, los cHeiltes y sabre
lodo la cajcra.
Confrontado can la opinion de las camarerns, cste pri-
mer informe permiti6 planlear las primeras hip6lesis para
. comenzar un analisis del trabajn real mente efectuado.
C.Andlisis del trabajo realmente ejectuado.
-Fundado en las hip6Lesis planteados a partir del anwisis
de los disfuncionamientos, el amilisis del trabajo evidencia
los pumas Crlt!c,?s de" Iasituation de trabajo de Ins camarc-
rns.
a) Actividadfisica del trabajo: varios criterios son rele-
, nidos para la mcdici6n de los aspectos fisicos del trabajo.
, Los' re5ulUldosson signincaLivos. Lus distancias a rceorcer
varian eOlre los 7 y 16 kil6metros. El peso de In bnndejas
pUOlle variar entfC los 5 y 13 kilos segun el menu. EI costo
, cardiaco medido por el medico de Trabajo resuIU! elevado.
Observanilo lasestmtegias de las camareras, deduc1mos que
temen a las bandejas sobrcenrgadas asf como a las gran des
distancius. Dc e~tc modo, 1~ camarcrns cuyas mesas a scr-
vir sc enCueIllran mas ccrca de las cocinas se permiten, vin-
jes suplementarios con respecLo a aquellas que dehen lIegar
a! fondo de la sala, quienes sobrceargan sus bandejas para
disminuir cl numero de viajcs 0 efecluar. Hay que desUlcar
 EL METOOO ARBOL DE CAUSAS
..
;
3-
90

que lacarga fisica aumenta por diferentes incidcntes que ter-

minan por aumentar el rnimero de viajcs te6ricamente nece-
sarios para el servicio de un box. Los incidentes se relacio-
2. Fase de propuestas de soluciones

EI analisis realizado de tal modo permiti6 fijar los obje-

••
nan sabre todocon el pedido de los platos. La carga ffsicade tivos de mcjoramicnto de las condiciones de trabajo de las

trabajo estfiintrisccamente asociada a un trabajo mental irn-
portante,
b) Actividad de tratamiento de La informacion: para
cumplircorrcctamentecon su tarca, la meseradebcacordar-
••
camareras. La nueva organizaci6n del servicio adopta un
servicio por medio de un carrito de mantenirniento en lugar
de la bandeja. Los contactos camarcras-clientes, son de es-
te modo mantcnidos, 10 que no habria ocurrido cor. un sis-

sc de memoria el menu del dfa D (eli el que ella se cncarga
cI scrvicio) y el menu del diu D+ I (en el que ella tornael pc-
dido para cl dfasiguicnte). Cada pliao del menu es designa-
do bajo un c6digo numerado de 1 a 10. Sin embargo el mis-
mo c6digo numeradoes uLilizado para dcsignar los nurneros
de box a servir y par supuesto el mimcro de plates de una
rnisrna opcion del merni, Numcrasas distorsiones en las co-
municacioncs sc traducen ell regresos c!e plates y crrores d~
caja imputados a cucnta de las carnareras.
c) IJlftucncia de Los ambicntesflsicos sobrc La carga de
trabajo: Ciertos Iactorcs del arnbicntc son particularmcntc
nefastos a la buena ejccucion de la tarca. EI nivcl sonora es
elcvado, EI cfccto de cortina pcrturba las comunicacioncs.
El calor de las cocinas, ademas del sol en verano, produccn
ur. arnbicntc tcrmico dcsfavorablc y agravan la fatiga C[U-
diaca. La insuliciente higicnc agrava la mala atmosfera.
d) Etiologia de los accidcnt es y encadenamiento de los
incidcntcs: ei reeorrido de la mescra csui Ilene de ObSk1CU-
los. Por mcdio del estudio sistematico de las irazas sobre el
suclo, el anirnadot rnucstra cl cncadcnamicnto 16gico de los
hcchos que concluycn --en la situacion de conjunto anali-
z.a(b- en golpcs, contusioncs, cafdas 0 accidentcs mas gra-
. Yes .
Sc destaca claramente del analisisque el problema de los
dcsplazamicntos csta dircctarncnte relacionado can el de la
disposicion del material de las instalaciones, con el estado
•e
tema "self-service".
3. Fase de validacion
Scgun la opinion general y particularmente del personal
del restaurant, Ja nueva organizaci6n del trabajo mejor6
considcrablcrncnte las condiciones de trabajo sin que varie
la calidad del servicio. Las tasas de accidentcs se volvieron
•c
casi nulas.
Desde el primer ano de puesta en rnarcha, la reduccion
de la tasa de couzacion por accidcntes de trabajo alcanzaban
••
e140% de ios memos invcrtidos en la nueva rcalizacion.
•
C
Conclusion
"
La ergonomfa pcrmite formular una crftiea positiva del
••
I
••
sistema actual de prevenei6n proponiendo nuevas bases pa-
ra la prevcncion del hombre en situacion de trabajo.
Proccdiendo a un analisis de l trabajo realmentc efectua-
do par la mctcdologia ergonornica, podemos evidenciar las
actividadcs continuas de recupcracion de los incidcntes. C
Obscrvamos que el rnimero de accidcntes evitados es ya
considerable. EI analisis de la seguridad se transforma en
uno de los puntos del analisis ergonomico de las condicio-
,,
t

de los suclos, pcro tambicn con un problema de los inter-

carnbios de cornunicacioncs en un ambicnte particularrncn-
te ruidoso.Estosaspcctos de la situacion son contradictories
nes de trabajo. El informc de cvaluacion de la earga de tra-
bajo establccida con la participacion de los trabajadores di-
rcctamcntc intcrcsados pcrrnite establccer las medidas--in-
,,
con las cxigcncias de la tarca que implica por parie d~ las ca- clufdaslas medidas de seguridad-tendien!es a disminuirel
marcras: raridez de ejecuci6n, higienc, servicio del menu
efcctivamcntc pedido.
La faliga general, cuyas inOuencias sobre los accidcntes
costo hlJmano del trabajo.FinalmenLe los prograT:1as de for-
macion son enriquecidos por el esLudio de las estrategias de
seguridad espontfineamente adoptadas par los operadores..
,t,
son conocidas, aumenta por el hecho de que los horarios y
el rilmo de trabajo de las camareras no respcta Sll propio re-
.loj bioI6gico..
La form aci6n a la prevenci6n ya no se limita al aprendiza-
je de las consignas y de los modos operalorios tc6ricos. ,,
Marie-France DERRIEN
"Echange- Travail", Revista 4
del Ministerio de Trabajo.
•«
,c
c
c
c
C
4
t
I
4
4
 E

ERRORES Y CONFUSIONES

El. Esto es \0 que se llama "arbol de causas"...

E2. No confundamos los rnetodos

J
 Capftulo El

ESTO ES LO QUE SE LLAMA "ARBOL DE CAUSAS"

En su origen, el mctodo ideado porel INRS rue presen- Nadiepudolmpedlrlacaldade Juan, yaque Irabajaba solo. Laen-
tndo coma un "Metoda practice de busqueda de vssfactores cuesta no permilio eslablecer 51 Juan trabajaba solo perque sus
de accidcntes" (ver Inforrne 024/RE/A, novicrnbrc 1972). cornpaneros estaban ocupades en etro lugar, o porque se nega-
La expresion "Metodo del Arbol de Causas" s610 aparece ron a trabalar con el...
. tardiamcnte bajo la influencia de 105 animadorcs y de los
vulgarizadores que piensan qucvaa ser mcjor accptado ba- Arbol:
jo csta denorninacion, pues scria mas clara. Dcsgraciada-
mente, cste cambio de lenguajc no es insignificantc y pare-
cicra que contribuyo arnpliamcmc a dcjar que sc establccie- Cornpaneros Ie
I -
ompaneros
. ra toda una scric de confusiones. ocupados en I rechazando la
_Difcrentes rnetodos de analisis de accidcntes estan ac- olra parte c:oaclividad
tualmcntc vigentes 105cualcs purcccn quercr diferenciarse
'pp mayor a menor medida del metoda INRS. Podcmos ale-

grarnos de esto, si ccnsidcrarnos que; constribuyeron a di-

liJ-'.
Iundir los principios escnciales quc sc iomnron encuenta pa-
·L
ra In construccion del metoda primitive, cscncialrncruc 1a
Ir=-Trabai
ala,, : No veliHcaci6n i Escalera I
noci6n de pluri-causalidad del accidcnte. Pero iambicn po-
i solilarioJ . l de laescalera I delicieol~
demos prcgunturncs si cstos rneiodos llarnadcs "del arbol de
causas" que conduccn a la construcci6n de un "arbol de cau-
sas", no conduccn en su proccdirnicnto 11 un cicrtonumcro
dc dcsviacioncsy hastn a errorcscon rcspccto alas rcglus del
metodo lNRS. La pregurua que podem os haccrnos hoy en
dfa C$ In de saber cxactamcnte de que cstarnos .hablnndo
.cuando se menciuna el "Mctndo del ArboldcCuusns". Pa-
"reciera queno sicmprc y.iinicamcnte sc rcflcrcn al del me-
toda 1l'.'RS, como 10. dcmucstran los dos ejcmplos siguicn-
tes (Figuras 1 y 2). .

Figura 1: Diagrarua de un t'Arboldc Causas".
Extraido dellibro de J. Chnrbonnicr: "I'Accident du travail
ct le management de In Prevention",
Edicioncs "Hommes ct Techniques", 1980. (Capitulo 6: el
ArboJ de Causas y los Factorcs Potcncialcs dcAccidcntc)
Relalo:
- . . .
Juan, obrero pinlor, se Iraclurola piemacayendose de una esca-
~~ . .
Laescalera eslaba deficienle, y el no la haota revisado.
Comentarios:
Este 'arbol de causas no esui construido siguiendo los
principios del Metoda INRS:
La utilizacion delasdos rclaciones 1'0" e u y" dcmuestran
la existcncia de una 16gica de que no exarnina solarncnte los
hechos que se produjeron realmente sino tambicn de aque-
llos que hall podido producirse, que son considerados como
posibles y/o probablcs. EI iirbol construido de esta manera
no solarnentc es reflcjo de Ia rcalidad objetiva sino que [or-
mula tambicn cicrtas hip6tesis sabre 10 que ocurri6. El me-
todo utilizado aqui se parece mas al Mctodo del Arbal de las
Fallas (Fault Tree Analysis) Cj\uerepresentnlogica y grafica-

j
94 E L METODO ARDOL DE CAUSAS

mente el conjunto de las cornbinaciones dc hccho s posibles ,

perturbados 0 nonnales, que pueden conducir en un sistema
a un heche no deseado eel accidentc 0 el inciden te).
Obscrvemos, par otra parte, que la encuesta parece aquf
haber priv ilegiado una de lasrarnas (trabajo soIitario) mien-
tras que para las dernas no se ha ida a buscar infonnaci6n
mas atras,
••
41

Figura 2: Extraida de "Memento pratique de I'ac tion directc" lFERP (Institut de Formation des Entrcprises de la Reg ion
•
Ii
Parisicnne)
t
ARBOl DE CAUSAS (0 DE FAllAS) DEL ACCIDENTE DEL TRITURADOR
.,
••
Anliguas
,---.---~
••
lnstalacio-
nes en Obreros de rnan teni- ..
r-
I influencia
I del traba-
I jomono-
etapa de
renovacion
miento que intervienen
sobrael trlturador
dafectuoso •,
C
tono y reo

,,
~

~
petitivo -Slado de ani-
mo en el equ-
SineXigencias po de rnanteni-
decalzar
zapalos de
-seguridad
J
rniento

••
L1uvia torren-
I cial desde la
Bolas con l
suelas lisas
t
•
I m2n(ina Suelo 4
grasosQ,
resbaladzo Impcsibilidad C
Puesto no
deadoptar
•
,•
una posicion
limpiado por el
Conccimiento
convenienle
,-----, trabajador del de "imperalivos
i Ninos enter- turno manana I Puesto de tra-
de ejecuclon'
rncs en el ho-
1: L
bajo obst ~uldo
«
. gar del traba- SafJda Mala elecci6n c

~
o r e l ca p o t
I jador del tor- 15 m. antes dellugar de
no manana _L!.l:! lahora. emplazamiento t
. Balanceado 4
. . sobre el capol Pruebas
en blanco
4
4
I

Brazo derecho agarrado

por ei lri)urador

EI socorro de la vlcfirna creo La intervenci6n inmediala del

. delicados problemas de "corte Brazo derecho electricista de mantenirnlerno
con soplete". ampulado permili6 limitar lasconsecuencias
de un corte de corriente.
 TExTos DEBASESOBRE ELMETODOARBOL DE CAUSAS
comentarios:
EI titulo' y el grafico se rcfiercn al Arbol de Causas, pe-
ro esui muy alejado de los principios de construccion del
Metoda INRS:
-La fonnulaci6n de los hechos es a veces tendcnciosa:
"Normalmente", "insuficiente", "mala elcccion", "animo"
son ierminos que indican mas bien una interpretacion y un
juicio de valor que objctividad.
- Las relacioncs entrelos factores rr-levados no estan
e~.rresadas de mnnera rigurosa, incluso no sonlas masindi-
cadas (ver rccuingulos en la pcrifcria, y el triangulo del ac-
cidente).
- No hayninguna distinci6n entre los arucccderucs-va-
nacioncs y los arneccdcntcs-cstados.
EI Metoda INRS no es una panacea. Como cualq uier
oiro metoda, tiene sus limitcs. Pcro, dcsdc nuestro punta de
vista, prcscnta numcrosasvcntajas. Tarnbicn es muy irnpor-
iantc cvitar las confusiones.
Para los dclegados del CHSCT,es muy irnponante sabcr
disccrnir 10 que cs un rcchazo, unaconfusion y una sirnpli-
Iicacion can respccto al Metoda INRS para ubicarsc bien y
de rnancra estratcgica:
1El tltulc mismo- " Arbal de Causes (0 dcJallas),' prcscnia una ambi-
gucdad. {.Noilsimilamos aqui el Arbul de Causas y cl Arbol de Falles?
95
Si existen empresas en donde Ia situacion es clara:
No quieren ni sentirnombrar el metoda INRS. Tie-
nen su propio metoda de analisis de los accidentes
(Metoda Martin difundido par Ia l.TIMM, par ejem-
plo) sabre el cual construyeron su sistema de forma-
ci6n. Ni quieren pcnsar en cambiarlo. A veees coin-
cidiran en algunos pumas can el metoda INRS pew
en cl fonda, sabre losprincipios, nada pucde prcstar-
se a una confusion.
En muchas otras, es bastanie menos cvidente:
- Esuin aqucllas emprcsas en las que los scrvicios
de scguridad proponen metodos del arbol de causas
"simplificados" 0 "rapidos".
- Estan las que declaran que el sistema bien accita-
do de analisis de los accidcntcs pucsto a puma en e1
seno del servicio de seguridad propio de la crnprcsa,
"es la rnisma cosa que cl metoda INRS".
-Estan las que mantienen confusiones. sabre todo
can cl diagrarna de Pareto que se utilim en.los circu-
los de calidad,
iCuidado cor. los deslizamientos y las malas construe-
clones!
".

Capitulo E2

NO CONFUNDAMOS LOS METODOS

1. Arbol de causas y Arbol de Fallas El tirboldefallas tienc dos clases de union: "y", "0"

EJ rnetodo lNRS llnmadoAruol de Causas es lin Meto- ® (£)

da clinico que utiliza un procedimiento ascendente de ami- I
\isis aplicado a lin accidenteen particular.
El arbol de causas represent! gnifica y logicamentc las *-Y
(y\
combinaciones de hechosque se produjeronrea/mente en
unsistema dado y quecondujeron al acontecimicnto node-
scado (accidente 0 incidente).
El rnetodo del Arbol de Fa/las (Faull Tree Analysis) po-
see tarnbien un procedimiento ascendente de analisis, pero Para que C se produzca, es Aes el oriqen de B yde C
que trata solo sabre un cierto tipo de accidentes, necesano que A y B 58 hayan
Elarbol de Iallas es un modele que representa gnifica y producido.
16gicamentc las 'combinaciones de acontecimientos posi-
bles, a la vezperturbados y normales, quese encuentran en
unsistema y pueden conducira unacontecimiento no desea-
.do (accidcnte 0 incidcntc),

E/ orbo!de causa, solei tieneuna clasede relacion; "y"

G;'.J..
-:
. B
@ ~
--~®

4@
Para que Cse produzca, es
necesario que Aa Bse hayan
Aes elorigen de B ade C

. praducido.
Para que Cse produzca, Aes eloogen de Byde C
es necesario que Ay Bse \
hayan producido.
98 E LMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejemplo de arbol de causas

Extraido del Informe INRS NO O'L4!RE/A

0 ~O
Torna otro
~
Pendienle
,•
Pisla habitual
intransitable itinerario aguda
•
0-
Carni6n de reernplazo
~
,
•
t
sin verificar t
0 ~O ~O
Frenos en
mal estado
Respuesia
insuficiente
Choca contra
una pared
Lesion
:.•
0-
Carnien habitual
no anda
~

Carnien de
reern plazo
de los lrenos
••
t
0-.
Sobrecarpo
su camlon
•t
Ejemplo de arbol de fallas ; t•
Extraldo del articulo de J. P. Vautrin"Sistcrnasclectronicos analogicos y seguridad"publicadoen la revista "L 'onde elec-
trique" , vol, ~ ,N°l 1984. ••
t
~
~

L
-<:
I
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incicadones
del CEC' «
 TEh"TOS DE BASE saBRE EL ME'IUDO AREOL DE CAUSAS
Muchas vcces, aI quercr haccrprevenci6n por medio del
amllisis de un accidente, confundimos los dos rnetodos. Ma-
ximizando la eficacia inrnediata, sc generaliza, sc globaliza
apresuradameme y se los mezcla, a pcsar de que existen dos
orientaciones, complemcntarias, pcro difercntcs:
- EI Mctodo del Arbol de Causas analiza hcchos rea-
les y se apoya en el aruilisis de la seguridad.
- EI Mctodo del Arbol de Fallas analiza hcchos poten-
dales y se apoya en el estudio de la liabilidad.
Observacien: La seguridad carac[c,;iza a unsistema se-
gun sea ill capacidad defuncionar sin accidcruc. Un siste-
ma perfcctamente fiable minimiza los riesgos de accidente
para le' inverse no siempre es verdadcro: un SIstema sin ac-
cidcntc nr, siempre es fiable ya que pueden producirse inci-
dentes en ely existen incidentes que 110 conducen a acciden-
tes.
2. Arboles Causas/Consecucncias y aruilisls
cuantlficado de los riesgos
EI Mctodo del Arbol dc Fallas ha sido uLilizado sobre to-
do en cl uruilisisde los sistemas tccnicos ya quela nocion de
fiabilidad ha sido dcsdc haec rnucho iicrnpo aplicada a los
equipos l' objctos tecnicos. De esta mancra. cICentro deEs-
,I tudio para inPrcvenci6n cnsena una variantc del Mctcdo del
Arbol de Fallas: el anzilisis rninucioso de los tipos de Iallas
de los cornponentcs y de sus clcctos, (en Ingles R.1EA: Fai-
lure Modes and Effects Analysis) para aprcciar ln Iiubilidnd
. del material (indcpcndicrucmcmc ric los opcrurios qUI} io
cmplcan).
Sin embargo, los sistemns tambi6n h~r:en LrabJ!jar a "los
hombre~, que condicionan tanto su buen funcionamicnto
como su ~ficacia. Ya ~ca que· se tratc de sistemas Hombre-
Miiquina elemcntnles (l d~ sistemas socio-t6cnir.os mas
complejos, su fiabilidad depene!e no salamenlo. de los ele-
1 ,"1\16tooo de resoluci6n de probicmas-cireuio de c.aiidad"
mentos tccnicos, sino tarnbicirde los hombrc.s que 10 cam-
ponen. Actuaimcntc, a pcsardel crccicme espacia DCupndo
,poria automntizaci6n, el papel del hombre sigue siendo im-
PQrtnntc y candiciana una partea veXcs consipcrabk: de In
efkacia. LGS CSlUtlios crgon6micos han demasuado c1<lfa-
mente que l,?s sislemas tccnol6gicamcnlcmtis avnnzad05
. son los que. en genera"!. cxigcn d m~jorconocill1icnto.dc la~
capacidados del operador hUl1lnno.
Paruendo de la definici6n que da Favergede lafiabili-
dad, scgun Ia cual "Ia fiabilidnd de una celula en condicio-
nes de funcionamienlo dcfinidas es Ia probllbilidaide que
esUl cc!ula no se dcscomponga durante un intervalo dado",
, podemos considerarque la noci6n de fiabilidad esui ligada
a In vcz a In n~i6n de malfunciollamiclIlo tcciIico y ri la dc
crror lilt/nanD.
Es n panir del cSludiodc los mal!uJIcioJiamicntos-ilm-
pliado al cSluc1io de los incidcntes considcrados como una
lllanirCS~lci6n de que el.dispositivo no cumplc In funci6n
predefinida- que se evaltia mfltlbilidad tecnica de una ce-
Iula 0 unidad funeional del sistema, cualquiera fuesc su ta-
mana (ya sea que se trate de una pieza mecanica 0 de un sis-
tema mas complejo).
Es a partir del estudio de los erroresque se evahiacl gra-
do de fiabilidad humana.
Hay que destacar que la[iabilidad humana siempre es-
IG cvaluada con respecto a undispositivo uicnico dado.
Hay Procedimientos de ctilculo (de los que no hablarc-
mos aqui) que cxisten para evaluar la probabilidad de apa-
ricion de eadafalla (rnalfuncionamicnto 0 error).
Es cl AKAUSISCUA);'Tli'!CADO DELRJESGO, del que nabla
cl articulo de la rcvista lnformaiion Chimie que vcrcrnos
mas adclante, el que muestra claramcnte las posibilidades y
los lirnitcs.
Rccordcrnos que cada acontecimicnto es a In vcz ct rc-
sultado de un conjunto de situaciones y de neches arucrio-
res, y que conticne un conjunto de sltuaciones posteriores.
Podcrnoscruonces construir el arbol asccndcntc de un aeon-
tccirnicruoparticndo del accidentc (es el proccdirnicnto as-
cendcnte de analisis) y 0.1 arbot dcscendcnte particndo de los
hcchos postcriorcs (es el proccdimicnto dcsccndcntc), Por
otra parte, cuando so construye un arbol, podcmos considc-
rar los acontccimientos anteriorcs ylo posleAores que se
produjeron rcalmcntc en una siiuacion dada 0 bien cncarar
el conjunto de los acontccirnicntos posiblcs 1'10 probablcs,
EI analisis cuamificado de los riesgos pertenccca csta Ii 1-
tirna orientaclon. EI proccdirnicruo consistc en conccntrar-
sc en un heche llarnado "critico" y cn invcstigar sistcrmiti-
carncmc sus Iucntcsv/o sus consccucncias posibles a proba-
blcs con ct objeto de estableccr el grafico Causas/Consc-
cuencias corrcspondicnte.
Es con eseoiJjelivo que podemos idenLifiear las AYUDAS
PRACTICAS que unagnm cmprcsa de auturn6vilcs pre.coni-
za utilizar y de las que se sirvc para la formaci6n sobre el
(vcr anew 2).
Se lrata aqui de un insJrumento de an6iisis a priori del
ricsgo quccxmninalaS"cal.L.~a~probav'csn de los hechosno
deseados (1' no las causas reales de un accidenle en particu-
lar que se produjo en condiciones dadas).
E, ,tam bien desde esta pcrpccLiva que dehcmos volver a
ubiear los analisis del tipo ya presentndof, en el articulo de
, J. Dumninedenominado "Cfreulos de progreso l' seguridad"
(vcr anexo 3). EI aUlorpropone en 0.1 un inleresante proce-
dimiento creativo de grupo que pone claral1lenteen eviden-
cia Ia pluricausalidad d~ los accidente5 pem cscamolea en
.gran parte las relnciones cxistcntes e~trc los divcrsos facto-
res de accidentcs (las conjuncioncs, como sc denominnn en
ellcnguajedel Melodo del Arbol de Causas) cuya importnn-
cia pmccc SCT considerable en In producci6n de enda ncci-
'dcnte particular cuando se 10 analiza con el Melodo del AI-
bol de Causas.
\'
 .~
100 EL METODO AREOL DE CAUSAS . . -.
3. £1 anallsis a posteriori de un accidente INRS por ejernplo, la construccion del arbol que surge del •
y el analisls a priori de los riesgos, primer tipo de metodologfa 'j la detecci6n de los Factores
Potenciales de Accidcntes -explotaci6n del arbol que se
•4
SGn dos rnetodos complementarios relaciona con el segundo tipo de mctodologfa- son com-
4
plementarios.
Cada metoda es capaz de producir ciertos tipos de resul- Cada metodo ticne su intcrcs y su s limites. Lo irnp ortan- 4
tados (y solarnerrtc estes). Anali sis a po steriori del acciden-
tc y analisis a priori de los riesgos son tarnbi cn suscc ptibles
te es no confundirlos, elegir cl mas adaptado a los obj ctivos «
qu e nos hcmos Iijado y utilizarlo corrcctarncnte.
de proporcionar elementos titilcs para el cstablccimicnto de ~
una politica de prevenci6n en la empresa. En el Mctod o ~
"

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I
I
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4
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I
I
I
 ANEXOS

ANEXO 1

ANEX02

ANEX03
""
-s

, ANEXO 1

ANALISIS CUANTITATIVO DEL RIESGO

EN LAS INDUSTRIAS DE PROCESOS

I
1
En cl transcurso de los iiltimostrcintaanos, el rapido ere-
cirnicnto delas actividades industriales LUVD como rcsulta-
do una serie de problemas nucvos, en 10 que se rcficre a la
nacional para la prcvencion de las pcrdidas accidentalcs, a
realizarse en Harrogate en scptiembre de 1983. Estc docu-
menlo rue escrito como una contribucion aIns discusioncs
protcccion del rnedioarnbicntc.Ia encrgfa, In conservacion entre los grupos aludidos tales como: dirccciones industria-
1 de los recursos y la seguridad. La industria desarrollo cons- les, ingcnieros, reprcsentantes de los irabajadores, las ins-
I, tantcmentc sus propios rnetodos de concepcion y tccnicas
opcratorias con el lin de dorninarlas. Las industrias de pro-
tancias gubcmamcntales y OlIaS partes interesadas,

cesos, que abarcan las industrias quimicas, pctroqnfmicas y

destilcnas de petroleo, manipulan un gran mlmero de pro-
ductos inflamables y toxicos que son potencialmcntc peli-
grosos, Dichas industrias tiencn una tasa de accidentes ba- .
ja. corupanindolas con 10 industrla 'On su totalidad. Sin em-
bargo, algunos de los mayores accidcrucs que ocurrricron
concientizaron al publico para que estc mils atcmosobre los
peligrns que los arncnazan. A rafz de esto.la legislacion pi-
de ahora a los industriales que prucben a las autorldades
cornpetcntes que han idcntil'icado los ricsgos existentcs de
, accidcrucs graves y quc adopten rncdidas dcscguridud aprc-
piadas.
En cstc contexte, el irucres dude a las tccnicas de anali-
sis cuantunuvo del ricsgc aumcnt6 considcrablcmcntc en
Europa, tanto pam In industria cornopara las autoridndcs na-
cion ales. Muchos escribieron yhablaron sobre 10que cs min
una hcrramicnta en desarrollo para la cvaluacion de In scgu-
ridad, a rncnudo en un lcnguaje subjctivo, uulizando distin-
lOS acercarnicntos y mciodologfas ydundo resultados diff-
. dies de cornpnrar, A rniz de esto.cl grupo de trabajo "Pre-.
vcncion de las pcrdidns accidcmnlcs" del EFCE dccidio po-
ncr en marcha un Grupodc Estudio Internacionul sobre el
Amilisis del Ricsgo (ISGRA).EI grupo csui constituldo par
rnicmbrosprovcnicntcs de industrias, organismos gubcrna- . Cuantlflcacion
rncrualcs, institutos dc invcstignciou.univcrsidndcs y com-
. panfus de scguros.que vlcncn dconcn palscs curopcos.
En cl comienzo de sus discusioncs, los miembros del
grupo de estudio idcntificaron clonos campos influenciados
m,ls particularmentc por la utilizadon del amilisis cuanliw-
llvo del ricsgo prira la evnluacion de la seguridad en las [5-
bricas que truhnjnn con procesos.En.c?nsccuencin;dccidie-
ron rcdaclar CSlC documcmodepucsla a punlo, mucho HO-
lesdel informcque pCns~ban prcscnfQrcn cl Simposio lntcr-
lQue significa anrilisis cuantificado
del riesgc?
Marco de traba]o
EI analisis tiel ricsgo, como el que se utiliza para la eva-
luacion de los peligros asociados a las fabricas que trabajan
ccn proccscs y a las instaiaciones de almaccnamieruo, pue-
de rcsumlrsc en cuatro preguntas:
- i,"Quc cs 10que pucdc volvcrse peligroso?
- i,Con que Irccucncia puedc oeurrir?
-i,Cunlcs son los cfcctos y las consecuencias?
~ i.Es ncccsario rcducir los ricsgos y como?
Varias tccnlcas cualitntivas fueron desarrolladas para
identificar los pcligros (primera pregunta), Luego el proee-
dimiento de aruilisis del ricsgo hizo que se recurra a tccnicas
cuaruitativas para encontrar respuestas a la segunda y terce-
ra pregunta. Las infonnaciones obtcnidas permitcn ayudar
a rcspondcra la cuarta prcgunta,
Las series de Iallas en cquipos y errorcs humanos que
provocan un accidcruc pucdcn scr dcscriptas por un "iirbol"
de despcrfcctos. Tusas 0 probabilidadcs de fallas", obtenidas
ya sea a partir de un banco de dalos, 0 bien de experieneias
prncticas, son atribufdas a cada aconlccimiento dc base del
arbal de [allns . Estos sc combinan cntonees por mediode
probabilidades matem,Wcas phra damos la frceuenda glo-
bal del hecho eSlUdiado (por ejemplo: cmision de producto
· 104 EL METODO ARBOLDE CAUSAS
infiamable 0 t6xico) con la altcrnativa de tener la oponuni-
dad de utilizar estos datos para el sistema en su conjunto,
cuando existe una experiencia adecuada.EI suceso no dese-
ado puede tambien aparecer a causa de la falla de una sola
pieza del equipo (forro de una bornba 0 caftcria) y, allf tarn-
poco sera neccsario construir un arbol de fallas.
Si el hecho conduce ala cmision de unproducto inflarna-
ble 0 toxico en la atmosfera, cs ncccsario cvaluar la tasa de
emision y la forma de dispersion. Para un producto inflarna-
blc, C$ necesario estimar la posibilidad de que a1cance una
fuentede inflarnacionen un punto donde su cornposicion cs-
tU comprcndida dentro de los limites de inflarnacion.Lucgo,
hay que decidir siel resultado sera una inflarnacion0 una ex-
plosi6n.
Para un producto t6xico, los calculos de dispersion de-
ben scr realizados con el fin de vcr hasta deride se cxtende-
ra la nubc. Seran ncccsarios datos cstadisticos sobre las con-
diciones rnctcrcologicas, la densidad de poblacion y datos
toxicologicos.En base a esas obscrvaciones, podra rcalizar-
se una estirnacion sabre el ruirnero de personas que podrlan
ser afcctadas por cl inc idcnte (modele de vulncrabilidad).
Lirnites
. pcligros y de opcrabilidad, Estes metodos cualiiativos, adc-
En muchos casos, solo se puedcn obtener datos muy ge-
nerales sabre las fallas de los equipos, para los cualcs 1::1 pre-
cision estadfstica es a mcnudo Iiablc. En Otr05 casos, habra
rcalrncntc muy pocos d:.lLOS disponiblcs. ESLO es valido en
particular para los datos sobre el error human e . En rnuchos
casos, los datos no tcndran una mcjor precisi on que un fac-
tor de diez, a tal punto que, cnando son combinados con un
arbol de fallas, conduccn a errorcs de frecucn cia de incidcn-
tes, que no pucden ser estimados con una precision mayor
que un orden de magnitudes. La cuantificacion de los efcc-
lOS y consccucncias de los incidcntes podria scr tarnbicn
fucntede inccnidumbres sirnilarcs, Los rnetodosde cstirna-
cion de la dIspersion y de la fuerza de una explosion est:in
tooavfaen etapa de desarrollo y 1<1 fijacion de los datos con- . los pcligros fueron identificados 10 mas completamente po-
tcndm numerosas suposiciones.
Este ejercicio am:lfticopodrfaseT considerado como ob-
jetivo. Sinembargo, hay qU0 saber que, en razon del nume-
ro importante de hip6tesis, estimaciones, juicios y opinio- · riesgoconeJobjetivo de apoyarse sobre juiciosde seguridad
nes implicadas, una parte importante de Ia informacion uti-
lizada es subjetiva. A causa de esto, el analista tiene tenden-
cia a actuar con precision, dando prioridad a la evaiuacion
y sobrcstimando cl riesgo. . . terios "caseros" son eSlablccidos teniendo en cuenla incer-
Las herramientas anaHiicas Jtieron desarrolladas con el . tidumbres en un sentido comparativo. Por ejemplo son uti-
objetivo de dar una imagen cuanlitati\'a del mundo ffsico
rcal, que eslliIleno de incertidumbres. Un hecho benigno
puede provocar un accidente mayor 0 simplemenle desapa-
recer (por ejemplo la emisio n de hidrocarburos infJama-
bles). Este tipo de incertidumbres existeil y deben ser toma-
das en consideracionpor cI modele 0 las herramientas ana-
Iftica<; que utilizamos para descr ibir 0 caIcular el riesgC' po-
tencial de un actividad. AI fin de cuentas, el objetivo debe
serel de producir herramientas analfticas que scan reaiistas.
Finalmente,es necesaria mucha habilidad para interpre-
tar los resultados del analisi s cuantificado del ricsgo. En la
etapa actual del desarrollo, estas tecnicas solarnente debe-
rfan ser utilizadas por los que comprenden sus lirnites e in-
cluso desearfan hacerlo, con muchas precauciones.
Igualmente, sera necesario darse cuenta de que un ana-
••
lisis cuantificado del riesgo complete significa un trabajo
•
considerable y por 10 tantoes costoso. Los analisis del rics-
go dcbcrianutizarse solarncnte cuando las dccisicnes de se-
guridad son ncccsarias. Su irnportnci a deberfa cstar ad ap-
••
tada ala situacion a analizar y su profundizacion debcrfa ser
limitada a 10 que es necesario para obtener una decision in-
cuestionable.
•C
t
C
•,,
Utilizacion actual del analisis del riesg o
Siemprese utilizaron metodos cualitativos para la idcn-
tificacion de los riesgos en I:Js industrias de proccsos con el
objctivo de asegurar una scguridad suficicntc en las fabri-
cas. En cl iranscurso de los ultirnos aDOS se utilizaron mas 4
co rnunmentc nuevas tecnicas tales como los analisis dc sc-
guridad de los procesos, los rnctodos de clasificacion de los
•4
mas de la utilizacion de 13s rcglas del oficio y del juicio tee-
nico del ingenicro, scguiran siendo cl mejor rnctodo para
4
que la industria cuide I" seguridad desusoperaciones.Cons- t
tituycn cl primer y mas importante paso en el analisis del 4
riesgo
Existen ernpresas que, a pcsar de estar pcrfectamcnte ai
4
tanto del metodo de cuantilicacion del analisis probabilfsti- 4
co.juzgan que todavla no esta insuficientcmcntc desarrolla- 4
do para contribuiral mejorumiento de la scguridad de las fa-
bricas exccptoerralgunos casos muy limitados. Se basan en «
procedirnicn tos de idcnuficacion , la experiencia a partir de 4
la practica vivida y ensayos, las rcglas del oficio, los regla-
«
memos y las gufas tecnicas.
Esto se considera como suficiente para asegurarse que 4
C
sible y que las mcdidas de seguridad razonables y practica-
blcs son aplicadas. «
. Otras empresas van hoy en db mas lejos y cuantifican el
relalivosa lasp artes m3s pd igrosas de Iaconcepcion de nue-
vas fabricas.Para esto, algunosestablecen critefios parajuz-
gar la aceptabilidad de los numeros que brindan. Estos cri-
lizados como parte de un j ~ ic io global "costo/beneficio" de
la aceptabilidad de una solucion comparada con otru.
Un cicrto numero de estudios de analisis cuantificado
del riesgo fueron Jlevados a cabo por y para las autoridades
francesas.En general presentarondalos sobre cI riesgo sin
espccificaci6n de los crilerios para puder juzgarlos.
La expresi6n cuanlitativa del riesgo es a primera vista
una idea atray ~ nlc tanto para la industria como para las au-
toridadcs. En teorfa podrfan pcrmilir a l;i industria rcalizar
 TEXTOS DE BASE SOBRE EL METODO ARBOL DE CAUSAS
unadcrnostracion del bajonivcl del riesgo asaeiada asus ac-
tividades, y a las autoridades medir y corurolar esc riesgo
mediante la aplicacion de mejarasadeeuadas. Sin embargo,
existcndificultadcsde evaluacion global delriesgo engene-
ral quepueden haccr que, en cicrtos daminias, estas aplica-
cioncs, tcngan un valor inscguro.
E! atractivo para In industria es que In aproximacion
cuantitaiiva, cxtrcrnadamcruc logica, podria ayudar a de-
mosirarque las procesasy las Iabricas san scguros, y que en-
ionccs In genic ya no lendria inquietudes. La cxpcricncia
probe que cl caso inverse cs cl accrtado.
Talesafirmacioncs nohaecnmasque conccmrar In atcn-
cion sotrc los hechos dcpoca probabilidady de consccuen-
cias graves, con rniras a formular pcdidos irrcalizablcs de
clirninacion t0L11 de tales ricsgos. No existc 16gica alguna
para convencera todo ci mundo y, si alguien considcra co-
mo justa till mcdida, pucde ser considcrada en atro sentido
par los dernas,
EI ricsgo asociado a una instalacion pucdc scr compara-
do a los ncsgos que la genre nccptacn ln vrda de lOUGS los
dins y csic acercarnicruo fue utilizudo para proponcr estes .
critcrios de accptabilidad de los ricsgos asociados a las ern-
prcsas c instalacioncs de almnccnamicnto que prcscntan un
riesgo mayor.EI accrcarnicnto C5l11 basado en cl conccptode
quccl nivcl del ricsgo cuya existcncia es considcrada como
un pcligro, puedc scr citada como arbitro de accptabilidud
para un riesgo difcrcntc.Enrcalidad, cxistcnproblemas que
hnccn que tales comparacioncs no ocasioncn nccesaria-
rnicnte conclusiancs muy claras. Fuera de los lirnitcs de
cakulo, lu pcrccpcion del ricsgo por parte del publico puc-
deser condicionnda por Ia novcGud DeI ricsgo, la vclocidud
con Ia que sc mnnific5w)' eem Ja pcn:epci6n de los cfectos
que podclTIlJS saeas-.
PDf 10 Wnto, el problema no sola es teeniea.Muehas es-
105
cribicron sobre cste terna y el grupo dcestudio no desca ex-
tcnderse sabre dicho aspecto en csta rcflexton.
No es pasible ni descable poncr a punta critcrios abso-
lutos de aceptabilidad ya que:
1- Las estimaciones del ricsgo son inciertas y se hacen
muchas suposiciones;esto haecque la cornparacion con cri-
terios puede scr fuente de errorcs.
2- Las resultados obtenidas en materia de seguridad de-
bcrfun mejorarsccuando los dcscos de In sociedad cambian
y, a In vcz, cuando rnejorarnientos de In scguridad sc vucl-
ven tecnicameruc realizables, La ultima afirmacion CSL.1
dcsde ya irnplfcitaen la legislacion de nurncrosos parses.
3- La scgu-idad no cs mas que un [actor irnportantc en In
aprcciacion de la accptabilidad de una aciividad industrial.
Dcbcrfa ser tornada en considcracion &1 mismo ticmpo que
las consccuenciascconomicas para In comunidad.
El futuro
El uruilisis cuantificado del ricsgo tcdavia no alcanzo in
Napa de desarrollo cn cl cual pucdc scr utilizado a cicgns pa-
racvaluar 105 ricsgos asociadas a las industrias de proccsos,
El trabnjo dcbcrti cominuar pam mejorar los metod as uuli-
zadcs y 1'6s datos de base ncccsarios parn "I aruilrs!s del rics-
go, porque es una herramienta potencial mill' uti! para uyu-
dar a tomar dccisioncs rclacionadus can Itt scguridad,
Nota:
La vcrsijn arigin::II de ·cslC articulo [!.Ie publicada co.
"The ChemicalEngineer". Ln traducci6n del inl';les HI fran-
ces [ue e[ectuada par M. Chabenan (Rhtne Pau lens Ir.ge-
nierie), miembro del lSGRA.
 ANEX02

LAS AYUDAS PRACTICAS

EXTRAlDO DE : "JvIETODO DE RESOLUClON DE PROBl.EMAS-CIRCUlO DE CAUDAD"

DOCUMENTO INTIRNO DE UNA GRAN EMPRESA AUTOMOVlUSTlCA

r--
, , rama pnacipal t
I '.
'rama secuncana 1
'rama secundaria 2
Esto tarnbicn se dara en los elementos a ordcnar, clasi-
ficar.
L 'rama secundaria 3

- 'rama secundana;.l
tronco-e--'
i

I
'rama principal 2
1 _ 'rama sacundaria 2
'rama secuocana 3
CGusas

i . . I 'rama secundaria 1
I , rama principal 3 -1 'rarna secundaria 2
i 'rama secundaria 3

Scgun los elementos tratados se hablara de:

- EI arbol de causas/consecucncias
- El arbol de soluciones
- EI arbol de decision
- El arbol de las funciones.

Us ayudas prricticas que.icomo su nornbrc 10 indica,

constiiuycn una ayuda en el plano pnictico para la rcsolu-
cion de los problemas, son numcrosas. Solarncntc prcscnta-
rernos aqul aqucllas quedeberan scr utilizadas enformaco- consecuencias
,rrien:..: y de las que sacarernos un mayor provccho,

Las forrnas de clasificar y de representaci6n:

-
.r~
-.-- ~~-
\ :-'"\
. \ \. \
Los arboles \

Distintos tipos de claslficacion pucdcn utilizarse (drbo-

les, cuadros, planillas,...). Los «arboles" constituycn una de EI test de las causas
las Iorrnas rccomcnd.ulns.
El arbol csta cornpuc-ao por un tronco.Iucgo las ram as Sc trata, entre las causas posibles, de distinguir Inscau-
principalcs, lucgo las ram as sccundarias, luego las rarnitas.· . sas mas probablcs, Paracsto, el testdclas causas pcrrnitc un
Es dccir clcrnentos relacionados \mos con otros, scgun cicr- acerrumicnto mas dctallado. Se examina la relacion que
to ordcn. puc.lc existir entre cada causa y carla hecho:
108 EL METO DO AREOL DE CAUSAS
,•
• existe una relacon es probable que haya
3 eventualidades • no e.iste relacion 0
distintasopinionesbasadassobre la experienciade cada uno
y optando por uno de los 3 casos citados.
••,
• yano se sabe que no haya relacion Podemos entoncesapreciar la importanciade cada cau-

E SlC. exarncn se efecuia a nivel del grupo, reuniendo las

sa hacicndola sumade las relacionescausa/efecto. Las cau-
sas que totalicenel mayor rnirnero de "relaciones" seran las
causas mas probables.
••
•
Cuadra del TEST DE LAS CAUSAS •
Fabrica'servicio - - - -- -
['- TEST DE LAS CAUSAS I •
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Importancia delascausas
Sintesis

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 ANEX03

CIRCULOS DE PROGRESOS Y SEGl..'RIDAD

Articulo extrafdo de In revistaSccuritc, conditions de travail"

Informe 82(83. USINOR
J. Dumaine - Ingcnicro cn jcfe de laDircccion de Prcvcnsion de USINOR

EI desarrollo de los clrculos de progreso brindtial uuba- Ejemplo n"l: Las Escaleras
jo en grupo de csiudio participativo.hcrrumicntns mctodo-
logicas que resultan particulurrncote bien aduptadas a los A voces cscuchamos decir:';EI 25% de los accidcntcs
problemas de seguridad y de condiciones de trabajo y se aco- que S~ produccn en una rubrica son accidcntcs de escalcral
plan bien con los principios de In accidcmologfa. . . y sc concluyc, rapidamcnte, que eso se debe a In rorpeza 0
Cuando un "esccnario de accidente ha side clcgido co- a In falta de atcncion de la genie. Sin embargo, si estas can-
mo lema de estudio, ya sea que sc analicc un accidcruc que sas puedcn tcnerse en cucnta en cicrtos casos, no cs 10 mis-
efcctivarncntc ocurri6, a bien un accidcruc irnuginaric que. rnopara alms. Si no nosproponcmos analizur scriarncnte es-
sc quierc e.....iuir, 0 incluso un ricsgo general, las tccnicas de ta situacion. lu prcvcncion no avanzani un centimetre.
"dcspicrta neuronas" de 105 participamcs, de In clasifica- Un grupo de trabajo "Scguridad cscalcra" Iuc eruonccs
cion de InS cuusas cn cl diagrarnucnusa-cfccto (diagrarna de "crcado, Esui cornpucsto nor un maximo de 10 personas y
Ishikawa), la jcrarquizaciun de las causas por la utiliznci6n dispone de una hera para uutar cstc problema. Son obrcros
del diagrarna de Pareto, etc... , permiten de ordcnur.cl trabn- . con su jcfc de equipo.
jo)' volvcrlo mas cficaz..
Micrurus que, Ins rcunioncs de estudios participativos
a
van dcsarrollarsc, cspccialmentcsobrc los tcrnas de scgu- a) Identif'icacion del procesn accidental
ridad y condiciones dc.trubnjo.cs buena rcvclar cstns tccni-
cas de trabajo a aqucllos que no participan todavfucn los cir- En primer lugar, se idcrnificu el proccso uc accidcnte a
culos de progreso. No hay que cspcrar COStiS trusccnderitcs. cstudiar: cs la caida en Ia cscalcra, manilcstncion de una
Todo 10 contrario, sc trata de formulassimples, que csuln al cnergia latcnte EL (::: In masa del cucrpo humano y su vclo-
alcance de todo cl mundo sin ncccsidad de una amplia for- cidad de caida). Losfuctores dcsencadcnontes FD son las
rnacion previa. causas posiblcs de Incaidn. Nos proponcmos cstudiur csas
Para scguir sicndo concreto, varnos a -tomar des ejcrn- ·!causas". La victima palenciaI 0 cl organismo humane 011
plos sobrc cl tcma "Scguridad" y varnosa cxnrninnrcomo sc cxpucsto: cs I" persona que utilizu Ia cscalcru.
los trata en grupos de rcflcxion participauvu dcltipo "circu- La rcprcscntacion gnifica del proccso uccidcruul pucdc
10 de progreso". La nplicucion a alms csccnuriosmcrnmcn- scr In siguicntc:
te profcsionulcs cs una consccucncin dircctn.
110 E L METODOAREOL DE CAU5AS

PROCESO DE ACCIDENTE
"calda en una escalera"
Arbol delos
antecedentes
de los FD Protecei6n Proceso deimpaclo
(contra el impacto) (choque)
I
-
~ -I
Ene rgia latente Organis:no humane expueslo
,--- --- -
I
----- <I-b , ~

r,~~" d"~,,d~~'
0
EL
Pr.
des!.
1
~
X \7
~6
Proceso
r----- ~
post-accidente

I
___- - l
~oceso de dominic
Factor desencadenante (c:garre)
(causa inrn ediata)

Prccaso deser,caden ante

{desequilibric; i
I
Proceso ces.ructor
!
(ca:da;

FD: iactor desencadsnanate = (Aj. escalon rasbaladizo) OH : orpanisrno humano expueslo (el uSIJJno de Ia escalera)
Prcceso desoncadenante = desequilibrio delcuerpo Dominic: neutralizaci6n delprocesoen marcha (=habiliciad. llexibilicao
El.: energia latente = rnasatdel cuerpo) x velocidad (altura de la caida) de la victimaque se "acarra").
I
. PiO<.:eSJ destructor = caida de una masa (la delcuerpo) Proteccion: - individual: cascos, zapatos, guantes
lmpacto choq ue (herida, Iractura) - colectiva: baranda de la escalera.

b) E I " despier ta -neu ronas' 1, EI hombre

Lucgo, cl grupo de trabajo exam ina las causas posiblcs 2. EI material y las
del acc idcnte "caida de una escalcra", Para eso, cada uno de materias
'i ()~ micmbros, a su vez, cnuncia una causa posiblc: escal6n
dcfor mado, calzado rcsbaladizo, mala visibilidad de las
puntas de los cscaloncs, clc",
3. F.I modo operativo
Cada uno solo dcbc anunciar unaa la vez,para podcr per-
mitir varias " vucltas de mesa" y la participacion de todos. 4. Las relaciones
, Cuando uno de los participamcs no ticne ninguna causa
para cnu nciar y lc toea St. tcmo.rlicc "paso' y ia vuelta de
la m esa continua. 5. EI medio ambiente
Al final qucdan 1 02 participantes que no dijeron todo lisico
y que vuclcan todo 10 que picnsan.
Todas las ca usa s del accidcrue "cscalcra" son anotadas 6. Las interacciones
ell un pizarron par cl ani rnador dei grupo a mcd ida que se de proximidad
van cnunciand o sin prcocuparse par el ordcnamicnto y sin
ciini inar nada a pri ori , .
7. Las interacciones
c) C las ificacion de organizaci6n

8. Los factore s
Luego sc clasifican las causas ccnsadas en un cicrto nu-
psicoprofesionales
mew de nibricas ya idcnt ificadas cn accidcntologia y que rc-
co rd. un ox:
 'TEXTos DE BASE SOBRE EL METOOO ARBOL DE CAUSAS III

Recordemos con este prop6sito "la ecuaci6n" formula- CONFIABILIDAD GLOBAL

da acerca de la confiabilidad global del trabajo 0 de la ac-
ci6n: lnteracciones entre factores desencadenantes

Hun
, A

CONFIABILIDAD GLOBAL DEL TRABAJO

@ @.g
1
fG o 2
(0
a
(2) @ @) @ @
, , 7 9
FG
A
I
A
I
A
I
2
1. :o'-f:abilidarl total
2. delos hombres (=105 ac:lores) 1. Election delalcrrnacien, mofivacien de los hombres
3. mererac y matarjales 1=105 medias) 2. Eleccien de laconcepcion, estado de los maleriales
4. las urees y los mocos operafivcs (=la forma dehaceloj 3. Definicion deelection sobre control de los modos cperatorios
5. 1;" relaconas de ccacfivdad (=de coordlnaclnm 4. Coordinacion de las tareas ccactivas
6. C€" n-ed'c a-nbmrae iisicn (=I~ malestiese impedimeuns) 5. Aclimalacion del medic ambiente de lrabajo
7. 1<:::: l .. ieracccnes de proxlmldad [clas Inlarlerencias deaccion) 6. lnjarlerencla sabre pU2S10!: vedncs
8. E.:; imeracccnes deorpanlzacion (= lnlluencasobre otros factures) 7. lnfluencia sabre todos los dernas Iactcres
9. 'C~ factcres psico-pmesonales (eimpedimemos psicoloqlcos y tempo.ales) 8. lnjuencla sabre las ralacones detraba]a y el comporemlenrc

Esta "ccuacion" puede ser eompletada per Ins "interac-
cio.ies" entre los factores. Por ejemplo, los Iactores psico-
profcsionalcs FSP influencian aJ componarnicnto delhom-
bre H y por10 tame tienen un papel en el prcceso de accidcn-
te : cl medic arnbieute fisieo MAF puede altcrar el mod9
opcratoric T y tener un papel en G1 accidente, etc ...
Estediagrama nos rnuestra alga fundamental: no cs sino
una clasificacion simplista en categorias de causas que es
ilusoria y [esnecesario tenorun conccpto global crgonomi-
co del trabajo si qucremos progresar atgo en In pr.eyenejlin._
de los accidcntesl.
Despues de esta pequena observacion teorica socrc 3C-
cidentologfa, volvamos a nucstra ciasificacion y su reprc-
sentacion grafica.

\
112 E L METODOARBOL DE CAUSA<S

d) Diagrama causas/efectos

Establecemos el diagram a "en espina de pescado" de Ishikawa (en Jap6n se utiliza mucho el pescado como todos uste-
des saben .. .) y clasificamos las causas censadas precedenterncnte sabre ese diagrama (ver grafico)

C?9
DIAGRAMA CAUSAS-EFECTOS
'.•
t

y
Mano de obra:
y .... y
I
Materia: Material
y
I Modo operatorio': i Relaciones de ••
Hombre

®
! Tarea
~
T \
I .coactividad .
•
;t
lnaptitud
permanenle ~
• d versos
jm pedi"Tl ~ ntos
• debiid.d permanente
• ..i si3
COf1cepcion inicial ~\
• eolores de.os escaJO:1BS

• ancno
• balanceo
\
• nallJra:aza d~ revestimier.lO '\

\
V
\,4 \~
Precipitacion
•JUego
· urger.cia
• taponarmento
\

\
CruC&
• muched"",txe
'Qn~(MS
:.
't

I.
I-
\
• pondiente \\'lC- Realizacion
\ • !; , i'::':ie5 d rn ~ y at ajo \
\
\. c=esig ll;i.~; j de los esczlcoes \ II
\ t
Inaptitud p<lsaie,a\
• ma'estar
• iesiM
\ Est&do .,;.
' deio<ma::i61d. "
losascalones
\.. Modo operatorio
\
\
• ramea r~ ulizada
• bJhomoleskl ••
Coactividad
• transpcrle do unacarga

•
• :listrocc:61 , • sucedad \ Alcance
• cansan<io \ . \

\ \ (=aceider. e

\ r - ••,
~...!iloxperien cia \ corporal)
\ ·I alta de cosumb-e \

\
\ PROCESODE ACCIDE t JT f :"
1IBI-=. ._ ......... _=--...~~~tIBi .. _~~. . .~~ L.(~
.:.:.::..:.;:.:c.:..:.:.::..:.::.:..:...~", Superficies decontacto
• MlJralez.de las SiJP"'fici es
• ad~.o:r E::r.c:: a
• desigua kla ~5 l
;.. Pmter;ciones
I . . malFifias
• pezas
Itinerarios impuestos
• concepci61 dfi camino
• largodisuasivo dfi ili1...ario
•
• calzado i
I
/
,
! Restriccion detiempo
• trabajosurgentes It
,
• lIempoderelevo

Visibilidad / Deslumbramientos
'laliga :JefVio<-3

• humo
• v' PC<
/1.4. • p'0yocIOles
• scldadura
• poIvos
· n €. ~ n a

/
!
I
• ~ at Et i a s incandecentes

,
/ /8
I

// «

(3 , -- - - - - -- -
e ,,
4

Medioamblente tlslcc I lntarferenclas 0 interac- :

ciones deproximidad
ilnfluencia 0 interacci6n
i de la organizaci6n
~ ------'
,
."1 ~ 4
Influencia sobre todos
los otros lactores
•4
4
4
«
4
4
 ~~­
TEXTos DE BASE SOBRE EL METODO AREOL DE CAUSAS 113
~:
--------=-==-==-======:...:==-=-=-=-=---------------==
e) Jerarquizaci6n de las causas % DE LAS CAUSAS ASOCIADAS E INTERDEPENDIENTES
EI grupo de estudio se pregunta luego sobre la frecuen-
cia (0 probabilidad) de aparici6n de cada una de las eausas
(0 factores deseneadenantes) eensados.
Esto puede realizarse simplemente por sentido com tin 60%
nasandose en la observaci6n y la expcricncia en grupo.
Esto tambien puede haeerse en forma mas sistematica 40%
analizando los accidentcs que ocurricron y estableciendo
30%
estadisticas scrias. Pero es una tarea muy grande a realizar
20%
por espccialistas sobre bases mas serias que las cstadfsticas
habituales.
Nuestro grupo (con sentido comtin)eligi6 el primer me-
todo por ser mas rapido y estimo, en funci6nde las observa- 2 3 4 5
clones:
1}Torpeza 80%
2) Anomalias de concecpion. de realizacicn 0 de eslado. 60%
- Que en mas del 80% de 105 casos.la torpcza tuvo al- 3)\rlSibiHdad de las pmtas de escalones 40%
gun papcl, sea provocando el dcsequilibrio inicial, 0 bien 4) Sucledad de los estalones 31:%
irnpidicndo rccupcrar cl equilibrio provocado par otra cau- 5) Falla de coslumbre20'%.
sa.

- Q:.le en mas del607a de los casas, aparecia una ano-
malia scria de coneepci6n 0 del estado de la escnlcra.
Si, jE160%de las escaeras industriales prescntaban una
anomalia! Verifiquc usted mismo: altura anormal de los es-
caloncs (gcncralmcntc en las unioncs de 10:) z6calus ya que
sc hizo trarnpa, con el soplctc, pam unir cl "pcdazo" a cor-
tar), un escalon deformado a excavadc, una punta de esca-
ion que se engancha..
Y como 1a rcalizacion de las cscaleras industriales nun-
ca fue el motive de una pesadilia para los capataces ni de los
Podemos rcpresentar csto mediante un diagrama (sin
pretensionestadistica 0 maternatical...). Por supuesto, el to-
tal sobrcpasa el100% ya que Iinalrnentevarias causas aso-
ciadas intcrvicnen yque las iruerdcpcndcncias de los facto-
res (0 su aparicion succsiva) son nurnerosas.
% DE LAS CAUSAS ASOCIADAS ACUMULADAS
DE ACCIDENTES DE ESCALERA
I
.%

~:
supcrvisorcs, y cste trabnjo "subalterno' a rncnudo cs can-
fiado a principiantes, no se avanza mucho en esc campo... 3J"'So "";-2"30 CosluI'ilUII

jInciuso en las escaleras del cdificio "Isla de Francia' de

Usinor, sc pudo constatar que habia 4 em de difereneia en-
tre dos escaloncs eonseculivos y que la pintura uniforme de
colormarr6n impedia dislinguirbien lapunta de los escalo-
·n~! .
O~~.,,_
.
L'" 11&0

SO
«I':',
10 Sucioo~
ffllas bill'ilndas

-La tercera cellsa identifieada es la",isibilidad de las

pun/as de escalones" que provoca la perdida del control de
la cadcncia de balancco de las picrnas del usuario por un Ic-
n6mcno de "dcsincronizacion".
-Lei cuarta causa cs In de "suciedad de lasbarandas"
que disuade cl uso de 10 misrna para ascgurar su cquilibrio .
en caso de desequilibrio incipicntc y cuando todavia seria
recupcrablc...
-s-Finalmente.la quinta causa idenlificada es laJa/1C! de
costumbre dccicnos usuarios que viven "cnplanta buja'l.Es
cicrto que aquellos que vivcn en el quinto piso de un cdifi-
cio COICCli\'o sin ascensor 0 quecl usuario del subtcminco
paris\ino, esuin mas cntrcnados que sus colcgas que vivcn
"en cl llano". .
Causa invocada mas { Tcpcza
a menudo 80%
o
Conclusiones
Haec algunos anos.Ia sccrctaria del gcrcntc de una gran
ernpresa rnctahirgica del Norte sc golpc6 la cabcza contra
una pared ya que su talon se habia cngunchado en 10 punta
salicntc de un escalon. Los accidcntes dccscnlcra puedcn
ser mortalcs y rncrcccn cntonccs que no sc los subcstimc co-
mo muy a menudo lc hacemos.
En vez de contcniarsc con la constatacioa simplisu. y
114 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

evidente de la torpeza de los usuarios, este estudio partici- [Peroque esta senora mayor,a la queayudamos a levan-
,,
pativo, hecho C0nno-especialistas de la seguridad, pcrmiti6
dcjar surgir un modele de sentido cormin que ataca a otras
causas de accidentes cuya suma total es mucho mas impor-
tarse, luego de que su tal6n hubo "girado" sabre un aguje-
ro del revestimiento de un peldano de una escalcra en un
gran negocio ya no vuelva mas al hospital! Y aquellos que
,
Ian te que la causa aparente. Esto tal vez no sera rentable in- participaron en estcestudio grupal puedan decirse, luego de
mcdiatarncntepero la prevencion tieneobjetivosalargo pla-
zoo Scran ncccsarios alios para corrcgir las anomalfas mas
bajar sin accidente un tramo de escalcra; i,La baje correcta-
mente?
II ',
Irccucntcs. C
C
C
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 SEGUNDA PARTE

EJERCICIOS PARA APRENDER EL METODO

I
!
 SEGUNDA PARTE

EJERCICIOS PARA APRENDER EL METODa

Indice Paginas

1- i.os EJERCICIOS ... PRECAUCIONES PARA SD EMPLEO

11- GUIA PARA LA ELECCION DE LOS EJERCICIOS

II-A) Las principales ctapas

. II-B) Duracion y objetivo de los Ejercicios

Ejercicio 0 "iComo explotar un regisrro del servicio de enfermerfa?

Ejcrcicio 1 "Heche, juicio de valor, interpretacion"
Ejercicio 1 bis "Heche, juicio de valor, interpretacion"
Ejercicio 2 "Hnga U!1a correcta eleccion del arbol'
Ejercicio 3:1 y 3b "Consrruir pequefios arboles"
Ejercicio 3c y 3d "Cornpletar un arbol ya construido"
Ejercicio 4 "Construir un arbol a partir de una declaracion con dibujos
Ejercicio 5 "Construir un arbol para luego explotarlo"
Ejercicio 6 "El accidente de Gaston"
Ejercicio 7 "iEste arbol esta bien construido?"
. Ejercicio 7 bis "El accidents de Andres"
Ejercicio 8 "EI accidente de Juan"
Ejercicio 9 "Un solo accidente y varios arboles"

II-C) Diversas estrategias

j
.... ,;
I. LOS EJERCICIOS... PRECAUCIONES PARA SU EMPLEO
1. Utilizar los ejercicios,
pcro antes completarlos
1.1 Cada ejercicio propuesto ilene como objctivo que se
adoptc la utilizacidn prdctica de una nocion cxpuesta, Pero
no hay tantos ejercicios como nccioncs necesarias para el
dominic pnictico del metoda.
Punicularmcme, les pedimos que presten atencion a una
LAGUNA impcnante. Hay muy pacos ejercicios sabre el
aprendizaje de la explotacion de 10" ARBOLES Ysabre todo
en cuanto alacapacidad de pasar de I05"t~clGres" alas "fac-
teres potcnciales de accidentcs".
Asirnisrno hemos renunciado a presentarles un ejcrcicio
. sabre cl paso que va desde la explotacion de los ARBOLES
hasta la determinacion de Iasprioridades a incluir en un PA-
JiRlP/'.CT.
Par un Indo tcncrnos poca pnictica y par 00'0. esic es un
objctivo que rcquicre un aprcndizajc espccifico (vcrla pu-
blicacion: Medias, rnisioncs, funcionamiemo del CHSl.'T)
Par 10tanto, todo el aprendizaje no esta inc1uido en los
cjcrcicios que se prcsentan,
Sin embargo, los que lcs presentamos han sido cxpcri- . 3. "iLos ejercicios: un sistema abierto!"
rncntados en sesiones de forrnacion sabre el terreno, tanto
por e\ INRS (Institute Nacional de Invcstigacion Cientffica
tic Francia) como par nosotros mismos.
1.2 La forrnacion (es decir la adquisicion de los.sabcrcs .
prn.lucti vos lijados como objctivos tales como: "Scr capa-
ets de ...") no puede scr rcducidaa unasucesion deejercicios
sin ningiin aporte en cuanto al rnctodo. La construccion de
III scsion de forrnaclon pucde scr Iacilitadapar cl dominia de
los principios metodol6gicos, que escl que nosotrosqucre-
mas formar.
La publicacion de1lNPACT "Formadores CHSCT", de . rrcccioncs") irucrprctacioncs de las dificultades cncontra-
la cual forma parte esta publicacion, la Formaci6n Acclcra-
da de los Formadores y los Eneuentros Pcdagogicos pcrio-
dicos pcrrnitcn adquirir estas bases metodoI6gicasy pnicii-
cas.
1.3 Finalrnente, no es seguro que el ni,el de los ejerci-
cios sea el mas adapl1ldo para dertas participantes.
En efecto. se basan en ciertns nociones de ~'16gica" que
no nccesariamente esliin adquiridas. . .
Ejcrcicios prcJ.1aratorios·sobreesas nocionesscmnbicm-
vcnitlos pero... jhay que construirlosJ
2. La practica de los ejercicios
por parte del formador
Propaner ejcrcicios y su correccion rcquiere par parte
del Iorrnndcrun cieno dominic, no solarnente del comeni-
do, sino tarnbicn de la pcdagogfa de grupa. Es por. eso que
proponemos una formacion para La asimilacidn de este li-
bro por el [ormador.
Esto no se aprendc en los libros, sino a traves de una
pnictica. Durante el curse, esto puede significar que otro
animadorayude a identlficar ]05 puntos masproblematicos,
Toda esto es verdadcro cuando, en el momenta de hacer
las "correccioncs", nos encontramos con errorcs 0 COli. ira-
bas.
Hayque estar muy rlisponibley accptar ouc errores y tra-
bas cxprcsan alga rnuy cornplicado de delirnitar: eJ razona-
micnto de cada uno, el itinerario de su pensarnicnto. "Pru-
dencia" entonccs. No cacr en intcrpretaciones apresuradas
.que solo reflejan el pcnsamicruo del animador.
·Porlas razones precedentcs es necesario entender el sis-
temade ejercicios como un sistema "abierto" y no cerrado.
Esto significa:
-.que pucde ser cornplctado,
- que no es universal, .
- quenoengloba todos los aprcndizajes nccesarios,
- que se debe pcrfcccionar,
. - que no haec ctra cosa mas 'lee proponer (en las "co-
das (jlos motivosdcl bloquea a de la incamprensi6n pueden
scr otrosl).
E·sto sugiere asimismoque tencmos la necesidad dc 'cn-
riqueeerestc libro contodos vucstrosaportcs y cnsa)'osper-
sonales que pueden ser tomados en c_onsidcraci6n cuando
se llcven a cabo las actltlllizaciol1cs dc esta [JublieaciofJ.
LLU EL. ARBO L DE CAUSAS

II. GUIA PARA LA ELECCION DE LOS EJERCICIOS

,
"
I:.,
A continuaci on, ustedes cncoruraran Ires ayudas para B. DURACION Y OBJETIVOS I '
con struir el prograrna del curso dc,[ormacion sobre el Arbol DE LOS EJERCICIOS
de Causas.
ESlOsuponc evide ntemcnte un cierto dominic de los me- \
todos d e construcci 6n y animacion de los curso s que estan :
Ejercicio 0
desarrollados en la p ublicacion 6 de la coleccion 11\1' ACT.
;,Como expiotar un registro del servicio
•,
Primera ayuda

[AJ L AS PRTI\CIl'ALES ETAPAS alcanzadas con la resolu-

' ?
de en f ermena. ~~.
..,.

Duracion del ejercicio

~ .
.~
,,
cion de los ejcrcicios. Medin dla (variable segiin el nivel fie los participantes).
Este
.
Ejercicio 0 no tiene comot>bjetivo
~
aprender nocio- 4
Segund:1 ayuda nes sobre cl Metodo del Arbol de Causas. Constituye una in-
troducci6n para los grupos que nt9estan acostumbrados a «
[BJ DURACION Y OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS
Los objetivos describcn precisamcnte las adquisiciones
tratar la informacion estadistica disponible en cl CHSCT so-
bre los Accidentes de Trabajo. t: •
4
que deben ser alcanzadas par los participarucs luego de ca- Objetivo l
da ejcrcicio. Ser capaz de procesar estadfsticamente relatos de acc i-
•
Tercera ayuda
denies de trabajo; dcscubrir ellimite de estos procesarnien-
tos y por 10 tanto el interes de hacer otro tipo de redacci6 n
Iac ilitando la construccion de los "Arboles de Causas".
•4
[C] " DI VERSAS [STRATi:GIAS" cs decir divcr sos pro gra - Aportes de informacion ~. 4
mas de cursos (con ejernplos j .segun sean los objctivos, el El animador podra ser solicii.ad~ para dar durante el cur-
p ublico y la d uracio n de las ses iones de Iorma cio r., so, 0 al final del ejcrcicio: ~ •4
- nociones relativas a los A.T. (Accidentcs de Trabajo ,
como tasas de Irecuencia, de gravedad...) que encontrara en
la ficha correspondicntc 0 en la parte de la publicacion IN-
,,
A. LAS PRI1\'CIPALES ETAPAS PACT sobre el "Animador CHSCT~ consagrado a los A. T.
- no ciones de procesamicnto btadistico (porcentaje, 4
cla sificacion, cru ce de variables, ... )que encontrara en la fi-
«
chu y en la parte del expcdiente INPACT sobrc el "Anima-
recolecci6n de I La conslruccion La explotaci6n dar CHSCT" consagrada a la prac~Fa de la investigacion. 4
1'1 informacion del arbol del arbol La duracion de estas aclaraciones pueden variar entre
~

I 10 y 40 minutos. ~.
Ejercicio , i
Ejercicio 2 . Ejercicio 5
&-i
1ii '
y/o 1 bis : 3a y 3b y6
3c y3d Ejercicio 1
i . 4 "Hecho, juicio, interpretad~!!"
. f---- .-- ... - - -- - - "-.__ ..._--._- - - --...---'' - - - - - -'-----

Para una prolundizacion sobre los 3 temas y una rne]or iden- Duracion del ejercicio
lificaci6n de los "erroresy confusiones": 40 minutos (variable scgiin el ml~cro de participantes).
Ejercicio 7 ' . ~..'
Ob jetJvo ~,
7 bis Entrenarse a discemir los hcchos·~.los juicios 0 las inter-
8 . ..,:~.
.prcUlclOnes. ~,'
9 Aportes de informacion .!{~
Antes del ejcrcicio: a portc come~~do sobre la base de
las fichas: 'f.~. .:,;o.~
 ElERClClOSPARAAPRENDER ELMETODO
"Contruir Arboles y luego explctarlos", (ficha B 1)
"La recolecci6n de la informacion" (ficha B I, que en-
contraremos en la primera parte de esta publicaci6n).
Anteso durante iacorreccion: laficharHecho.Interprc-
taci6n,Conocimientos" queencontramos en cl anexo de es-
te ejcrcicio.
Duraclon del aporte: 20 minutes.
j Ej.~rcicio
1 bis
I "Hecho, juiciu, interpretacion"
Durncion del ejercicio
15 a 30 minutes
j Ohjctlvo
Ser capas de disccrnir cn un relata (inforrne de acciden-
! tc) 10 que cs "heche", "juicio devalor" e "interpretacion".
El objctivo a alcanzar es e! misrno quc el del Ejercicio 1.
Es menos sistematico que cl Ejcrcicio 1 pero rcsiuia cl tra-
bajo en un contexio y scgun una forma mas conocida por los
parucipantcs (el infonne de accidente),
Aportes de informacion
Idcm que para cl Ejercicio 1.
Ejercicio 2
"Haga una correct a eleccion delarbo!"
Durucion del ejercicio
1 hora.
Objetivo
Con el proposito de aprcndcr a organizar los bechos de
un nccidcnrc bajo forma de arbol, sc traia de dctcctnr entre
vurios "arboles" propucsios, aqucl que articula los 4 antccc-
dcmcs-varincioncs propucstos scgun In logica del mctodo.
Aportes de informacion
Antes: Corneruario de la Jicha B1 "La recolecci6n de la
inf ormacion" complcta y de ta IichaB I "La organizaci6n de
la informacion recogida". . '.
Dcsputis: Ver la correcci6n comentada.
Duracitin de laporte: 1 hora aproximadamente, y quizas
mas ya que no hay que dudar en detallar y precisar esta In-
Iorrnacion que es -muy esencialpara el aprendizaje.
Ejercicio 3a y 3b
"Construir pequeiios arboles"
Duraclun delejercicio 3a
I hora (variable scgun el numero de participantcs y las
diflcultadcs cncomradas),
. Duracion del ejcrcicio 3b
3/4 de hera aproximadamcme,
121
Objetivo para 3a y 3b
Ser capaz yano solamente de elegir entre varios arboles
(Ejercicio 2) sino de construlrarboles articulando algunos
hechos seg6n los principios del rnetodo.
En el Ejercicio 3a, los heehos son propuestos.
En elEjercicio 3b, primero hay que extraer los heehosde
un mini-relato propuesto,
Aportes de informacion
Antes: Se supone que la ficha B I "La organizaci6n de la
informacion recogida'tya hasido cxpuesta, distribuida y co-
meruada
Alprincipio del ejercicio: el anirnador debe pasar un os
15 minutes comentando cl ejernplo propuesto al comienzo
del ejercicio 3a (idem que para cl ejercicio 3b).
Durante. las correcciones: las corrcccioncs sc basan en
los comentarios sobre los Ejercicios corregidos, pucdcn 10-
mar algun ticmpo (basta I hora para los 2) y rcquieren vol-
vcr a la ficha "Organizacion de la informacion recogida".
Ejcrcicio 3c y 3d
"Completar UlJ arbol ya construido"
Durasidn del ejercicio
30 minutes para cada uno.
Objetivo
Ser capas de ordcnar los hechos rccogidos colocandolos
en un arbol que ya esui ccnstruido.
Aportes de informacion
Antes: repaso de los principios de rccolcccion y de orga-
nizacion de los hcchos (Iicha B I)
Durocion del aporte: 10 minutes
Seguimiento del ejercicio: rcquicre ia distribucion y el
cornentario deIn Ilcha "Un s610 metodaperuvarios arboles"
(IS minutes) .
Ejercicio 4
"Construir un arbol a partir
de una declaracion con dibujos"
Duracion del ejercicio
1 hora 30 minutos aproximadamcntc
Objetivo
Sa capaz, a partir de un caso ilustrado de:
- relevar los hcchos
- construir un arbol de causas aplicando los principios
del rnctodo INRS.
Aportes de informacion
Los previstos para los Ejercicios 2 y 3.
Las corrccciones a partir de arboles construldos pot gru-
pos difercntcs puedcn requerir un aporte con relaci6n a la Ii-
cha "Un s610 rnetodo pero varios arboles" (ficha B 1).
122 ELMETOOO ARBOLDE CAUSAS

Ejercicio 5 Ejercicio 7
"Construir un arbol para Iuego explotarlo" "(;Este arbol esta bien construido?"

Duraci6n del ejercicio

Duraci6n del ejercicio Entre 1/2 y 1 hora.
3 horas aproximadamente.
,,
Objetivo
Objetivo Saber reflcxionaracercade las posibles desviaciones en
Ser capaz de construir un &bal de causas a partir de un la aplieaci6n del metodo INKS a partir del examen de un ar-
relate dctallado de un accid ente de trabajo respetando el me- bol ya construfdo.
todo rccornendado , es decir, ser capaz de:
- relevar y formular los anteccdentes-variaciones y los
antecedentes-estados que participaron en cl accidentc,
Apo.ues de informacion
En el memento de lacorrecci6n, el animador debera pre-
sentar todas 0 una parte de sus sugerencias acerca de la "co- ,•
- construir un "arbol de causas" a partir de estos he-
chos;
Conocer algunos procedimicntos que permitan explotar
rrccci6n comcntada". Podra utilizar las fichas del capitulo
E: "Errores y confusiones".
Duracion de los aportes: entre 15 y 45 minutos.
••
un arbol de causas para llevar a cabo acciones de preven-
ci6n.
Aportes de informacion Ejercicio 7 bis
••
Antes: Si es ncccsario, un rapido rcpaso de los principios
de rccol eccicn de datos y organizaci6n de los hcchos si-
"EI accidente de Andres"
•,
•,
guiendo cl rnctodo (Iicha B1) (15 minutos).
Duracion del ejercicio
Una vez construido el arbol: el anirnadorexpone las di-
Entre 1 y 2 horas, varia segun la formacion adquirida an-
Icrcntes mancras posibles de explotar la informacion conte-
teriorrnente.
nida en un arbol de causas a partir de la distribucion y del co-
Objetivo
rncntario de la ficha B2: "La cxplotacion de un arbol de cau- t
sas" (30 minutes),
Una vez termi nada la fas e de " despicrta-neuronas": el
Ser capaz de "criticar" la construccion de un arbol de
C2.US3 S establecido por otros.
Apo rtes de informacion t
•
••,
anirnador prescnta cl problema (I e la elcccion a efectuar y de
Idem que parael Ejercicio 7 (apo yandose en el E: " Erro -
la gcstion de scguridad corncntando las fichas B2 "Como
res y confusiones").
elcgir 18s pr ioridades", "Puesta en evidencia de los FP.A.
(Factorcs Potencialcs de Accidcntc)", " Administrar los se-
guirnicntos", "Fapripact y Arbol de Causas".
Du ra cion del aporte: Transmitir el conjunto dc vstas in -
Ejerci cio 8
" E I accidente de Juan"
,,
,,
formaciones pucd c tomar de 1 a 3 horas adcmas de lao" ho-
ras prcvisias para cl cjercicio propiamcnte dicho.
Durarion del ejercicio

Ejercicio 6
I horn aproximadamente.
Objetivo
Ser capaz de idcntificar y de comprendcr las di ficultades
,,
"£1 accidente de Gaston"
de construcci6n de un arbol a travcs de un ejemplo concre-
to y discernir "errorcs" con respecto a los principios del me-
toda INRS.
,,
Duracicn del ejercicio
2 horas.
Objetivo
Aportes de informacion
Idem que para cl Ejercicio 7 (apoyandose en E: "Errores
y confusiones"). .
,
Scr eapaz de construir un arbol de causas a partir de un
«
.rclato dcta llado de un accidcnte de trabajo cornplcjo y scr ca- t
paz de cxplotar cstcarbol para llcvar a cabo acciones de pre-
Ejercicio 9 '
"Un solo accidente y varies arboles"
t
venci6n.
Aportes de informacion t
Los mismos que para el Ejercicio 5 (tod as las fi chusB). Duracion del ejercicio 4
Existcn las mismas restriccioncs de tiempo si hay que rea- 3 horns.
lizar esos aportes, . Objetivo t
Scr capo: de: 4
- constru ir rtipidomcnte un arbol ,
4
4
4

1_: ~

~
 E!ERCiCIOSPAM APR,ENDER ELMETODO
- identificar diferencias entre los arboles construfdos a
partir de un mismo accidente por diferentes personas y ex-
plicar las razones de estas difercncias.
Este ejercicio debe permitir cumplir correctamente con
el objctivo de:
- utilizar un metodoriguroso,
- completar los primeros analisis con el aporte de in-
vestigaciones complementarias,
- construir el arbol de causas trabejando en grupo.
Aportes de informacion
Idem que para el Ejercicio 7 (apoyandose en "E" "Erro-
res y confusiones").
C. DIVERSAS ESTRATEGIAS
1. Una estrategla "acelerada'
Ejercicio 101 bis + Ejercicio 2 + Ejcrcicic 4
Nos haec ganar tiempo pero no nos permite verificar si
los principios de elaboracion del arbol han sido asimiladcs.
Podremos rcscrvar esta progresi6n a un publico ~a sensibi-
lizado en el usa de este metodo a para un publico homoge-
neo (delegados CHSCT) en donde las diferencias en cuan-
to a1 nivel de adquisici6n podran ser superadas a traves del
dialogo y de la pnictica colectiva,
.La, ejemplos que se venin a continuaci6n nose dcbcn to-
marcomo modelos pero dan indicacioncsscbre los posibles
desarrollos que ya fueron realizados.
Ejemplo 1:
Un din sabre el Arbol de Causas en una sesi6n de base de
5 dias
PUblico: 20 delegados CHSCT (nuevas y antiguos),
Objetivos:
- Los paniciparues dcbcn tenor ganas de forrriarse mas
sabre el metodo;
~ Los participantes deben huber adquirido las nociones
de pluricausalidad del accidcntc de trabajo y las nociones de
pcrtincncia del rndtodo para detectar las causas y no los cul-
pablcs, . - S3s"(reeapitulaci6n de las noeiones expucstas en la prime-
Duracitin: 1 dia (el cuarto de una sesion de 5 dias)
Programa
Manana
- Preguntas nipidas:
lSe aplica cl metodo en su ernprcsa?
. lQUe eonoee Ud. acerca del metoda?
l.Quc es un "metodo"?
- Exposici6n 1 \
"La historia del metoda" (algunos datos de Al)
123
- Exposici6n 2
"Dentro de un aiio, si ustedcs aplican el Metoda, estos
seran los conocimientos adquiridos, estes seran los benefi-
cios".
- Exposici6n 3
"Un ejemplo de aplicaci6n: la nocion de pluricausali-
dad" (proyectar la l' pane del video de la ANACT "Un ac-
cidcnte banal")
Tarde
- Presentacion del metoda (en una scsi6n plenaria)
- Informaci6n B 1 + Ejcrcicio I + Correccion
- Informaci6n Bl + Ejercicio 2 + Correcci6n
-Informaci6n Bl (continuacion) + Ejercicio 4 (3/4 de
hora de trabajo en pequenos grupos)
- Rapidacorrcccion de los arbolcsproducidos e ilustra-
ci6n de Ja tecnica de busqueda de soluciones.
Ejempln 2:
Media dia sabre el Arbol de Causas,
Piiblico: 21 dclcgados CHSCTa profesionales de diver-
sos sectorcs de las ramas de la industria quimiea y del cau-
cho,
Objetivos:
- Los participantes deben scr capaces de diagnosticar
si se aplica corrcctamcntc cl metoda en su crnpresa.
- Los participantcs dcben adquirir la nocion de pluri-
causalidad.
- Los panicipantes deben ser capaces de saber donde
esuin situados en cl aprcndizaje del Metodo.
Duraclon: media dia (el final del tercerdia de una sesi6n
. de 5 dfas)
Programa
. - Mesa Rcdonda sabre el tcma: "A proposito, lque es
un accidente?"
-- Exposiciones a partir del texto sobre:
- "Uu mctodo para dctectar las causaJ, no los respon-
. sables", scguido de un debate sobre 10 que oeurre en sus res-
pectivas cmpresas. -
- "Bistoria del metoda" (AI)
- "Todo 10 que hay que saber para dominar el metoda
y las bucnas condiciones para su introducci6n en las empre-
ra Parte).
- Ejcrcicio 1: "Heche, Juicio, Interpretacion",
2. Urr itinerario para una sesi6n de 3 dias
cuyo objetivo seria: "Ser capaz de
construir arboles y ntlllzarlosv..
Lucgo de efcctuarlos aportes de informaci6n ncccsa-
rios, podcmos articular cn una scsion de 3 dfns los siguicn-
tes cjcrcicios:
124 EL METOOO ARBOL DE CAUSAS

dentes) para extraer los factores potenciales de accidentes

Ejercicio 1 Ejercicios 2 Ejercicio5 (riesgos)
y/o 1bls 3a y 3b 0 Ejercicio 4.
y/o eventualmente Ejercicio 6 Busquemos elaborar (con la ayuda de la informaci6n
3c y3d mas la experiencia) la lista "de las condiciones favorables
para la introduccion del rnetodo".

Hay que tener cuidado al estirnar la duracion de los ejcr- Tercer dia t
cicio s, ya que se le debe agregar la duraci6n de los aportes
corrcspondientes (ver la "Guia para la clcccion de los ejcr-
cicios ") .
Pero hay que prever dejar un cierto tiempo despu es de
Aprendamos aanimar unajornada "Arbol de Causas" en
sesiones de formacion basica para cl CHSCT.
Hacer prccisar los objetivos de formaci6n que pueden
,.-
t

los Ejercicios 5 I) 6 para volver eventualmente sobre tal 0

cual Ejcrcicio permi ticndo resolver las dificul tades que apa-
rccieron en el transcurso de estes ejercici cs.
Hay quccalcular el nurnerode fotocopias suficientes, in-
ser rcalrnen:e alcanzables en I dfa de scsi6n.
Almuerzo
Evaluacion
- individual:
••
cluso para los ejercicio s q ue se es tirnan " Iaculta tivos". - que se adquirio, t
- que seguimicnto es nccesario hacer, t
- que "dcbcres pcrsonales se deben hacer en casa"
t
Ejemplo:

Publico: 28 dclegados CHSCT de la rama Mctalurg ica

- -que forrnacion "debe darse a continuacion"
- colectiva:
- como organizarnos para proseguir el aprendizajc . ••
que son convocados para intervcnir en una scsion de forma -
cion de base sobre el m etodo Arbol de Causas.
Obje tivo global: Ser capaz de animar la Iase "Acciden- 3. Una estrategia para una formacion
••
te de Trabajo" en el modulo de base de la sesion de forma -
cion Cl-lSCT en los sectores de la rarna Mctalurgica.
Objet ivos dcta llados: En cada medic dia (ver el progra-
mas profunda

Esta estratcgia articula c1 conjunto de los ejercicios de

••
rna a continuacion). una manera continu ada: t
Duracion: 3 a las (perc un cuarto dfa serfa nccesa rio en
el caso de un ritmo de trabaj o menos intense)
~E'jerccio
I
.. 1 Ejercicios 2 T;ci~iOS 5 Ejercir.ios_7 I ,,
t
Programa

Primer dia I
- y/o 1 bis

I
3aY3b '
3c y/o 3d i -
I
6

:"'I ,,
Prcscntacion de los obj etivos del curso y de los partici-
pantcs.Trabajo con el "Philips 66" (mctodo de trabajo en pe-
Esto nos permite, gracias a la ultima scrie de ejercicios
,,
qucnos grupos de 6 personas) sobrc la practica actual de pro-
cesamiento de datos sabre los A.T. (Accidcntes de Trabajo)
en las crnpresas donde trabaj an los participantcs, los lirnitcs
(7, 7 bis, 8 y 9), dotar a los participantes de una capacidad
cruica can rcspccto a los ensayos de aplicacion de construe-
cion de arboles en la empresa.Por 10 tanto este itinerario es
,
y las dificultadcs cnc oruradas. nccesario para los animadores 0 a para quienes deben ser t
"garantes de la bu ena aplicacion del metodo", es decir a
Almuerzo
persona s capaces de identificar las razoncs par las cuales el t
, Aprcndarnos las noc ione s de base del rnctodo "Arbol de
Causas " gracias a exposi c iones y cjcrcic ios individualcs,
mciodo no es bien comprendido 0 ha sido mal explicado.
•
corregidos en grupo , hac iendo un aprcnd izaje progrcsiv o.
Ejerc icios 1,2, 3a .
Pcrm itc ubicarnos frente a un metoda aplicado en la empre-
sa que puede contener errores y desviaciones can respecto
a los principios del metodo INRS .
•t
Pero todo este itinerario debe ser incJufdo en una sesion t
Segundo dia
de 5 dfas.
t
Aprendamos a traves de los ejercicios y de casos rcales
a construir arbole s de causas. E ntrcncmosnos haciendo Ia 4
cxplotacion de estos arbo les (ejercicios en pcqucnos y gran- 4. Adaptaci6n del itinera rio t
des grupos) a casos particula res \
Ejercicios 3b , 3c.
4
Almuerzo 4
Aprcndarnos a cxplota r los arboles (sabre AT. c inci- 4.1 Aguno s participantes tienen un CHSCT pero csie no
4
Ij •
4
-~ 4
4
4
 EJERCICIOS PARA APRENDER EL METODa
cfcetua un primer procesamiento sabre las estadfsticas de
accidentes que dispone.
Es necesario dar, antes de laexposici6ndel metoda y sus
cjercicios, indicaciones sabre diferentes rnaneras de tratar la
infnrmaci6n disponible y haccr e1 Ejercicio 0 "LC6mo ex-
plotar un registro del servicio de cnfermcria?".
I 4.2 EI metoda Arbcl de Causas es aplicado en la ernprc-
sa pero los dclcgados cstiman que esui mal aplicado.
) Lc darcmos cntonccs particular irnportancia a los Ejcr-
J cicios 7,7 bis, 8 y 9 mas que al Ejcrcicio 5, ya que ticnen co-
I
!
mo obictivo analizar los errores.
4.311n metoda de analisis de los Accidentes dc Trabajo
(;5 utilizado en ra cmpresa bajo cl nornbrc de "Arbol de Cau-
sas" PCiO In primera inquictud de los dclcgados consiste en
vcrificar si sc train rcalmcntc delmetoda "Arbol de Causas'',
a de una-dcfomlaci6n, 0 de unn mala aplicacion (4.2).
EI itincrario propucsto en 4.2 podrfa scr suficicntc, perc
pucdc scr ncccsario proponcr un aportc de infonnncion a
partir de los datos dcl capituloE enel cual scafirma que cxis-
ten rnuchos otros mctodos de analisis y sc haec un csfucrzo
para compararlos unos con otros.
EI diagnosuco buscado tarnbicn pucdc hacersc lucgo de
105 Ejcrcicios 7, 7 bis, 8 y 9 sabre cl material aportado par
125
los dclegados de las ernpresas involucradas (informes de
analisls de accidentes, "arboles''...).
4.4 Hasla en una sesion de base, podemos llcgar a tener
que precisar los llmites del metoda y sabre todo la articula-
cion que debe hacersecan otros metodos relacionados can
las Condiciones deTrabaja. EIanimador se basara entonces
en la Iicha "Articulacion Arbo1 de Causas y Ergonomfa" yl
a en los otros capitulos dellibro dellNPACT para el Anima-
dar (UAnalisis de Ia actividad", "Practica de invcstiga-
cion"...).
4.5Cuando la dernandade formaci6n toea los objetivos
de aprcndizajecfectivo, hay que organizar un scguirnicnto
de las iniciativas tomadas par los panicipantcs que va mas
alhi del ticrnpo de la sesiorusisicma de corrcccion de ejerci-
cios, rcalizar un encucntro para llcvar a cabo unajornada de
evaluacion...).
4.6 Cuando la dcmandade Iormacion tcngucomo objc-
tivo, no ya el aprcndizajc del mctodo, sino "procurar la in-
troducci6n del mctodo en la cmprcsa", debora conccbirsc
unaactividad de Iormacion en basea las fichasCl a C4 (''In-
,
trodocci6n del rnctodoen las crnprcsas").
 EJERCICIOS

J
 Ejercicio 0
1
I
l,COMO EXPLOTAR UN REGISTRO DEL SERVICIO DE ENFERMERIA?
I DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
I
j
i OBJETJVO PEDAGOGICO:
Sa capos de:
,
• proccsar estadfsticnmcnte relates de accidcntes de tra-
j bajo
j, • dcscubrir los lfrnites de estos proccsamicntos
• y descubrir cntonces eJ in teres de hacer otro ripe de re-
daccion que facilite Ia construccion de mini-arboles.
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
ANTERIORMENTE:
Ninguno.
Estc ejcrcicio dcsarrolla conocimientos y mctodos de
proccsamicnto de la informacion de base acerca de Jos ac-
cidentcs de trabajo, corminmentc usados en los CHSCT.
Sc cncuentra fntcgramcntc incluido en el archive NQ2
("Pracesar la informacion de 10 Empresaacercade los rrc-
ddentes de trabajo").
Ustcd cncontrara, a continuacion, el desarrollo y una
pane de los anexos,
PROCEDIMTENTO PEDAGOGICO:
Desarrollo:
1-. EI anirnador distribuira In Iista de los 41 mini-relates
.de accidentes extraidos de un registro del servicio de en fer-
rnerfa dc una crnprcsa real (vcr: Material y Documcntos a
distribuir).
2-. EI anirnador pedira a los participantesquc irnagincn
varios tipos deproccsnmicntos de csta informacion "en bru-
to".
Esto cnmicnzn por.una idcntificncion deIn informacion
corucnida en todos los relates: Apellido, Scccion.Pucsto,
Calificacion, Fccha y Horn, Tiempo de baja..
EI nnirnadnr hnra trnbnjar a losparticipantcs en busca de
la idelllijicaciolide csta informacion. La caructorlzanin des-
de el punto de vista de:
• Ia claridad
, las diflcultadcs del vocabularin
.• la logica scgiin la cual han side rcdactadas (legal, rcpa-
radom, preventives...)
J
EI animador hara tarnbicn cclcular las valores que vol-
vemos a encontrar clfisicamcntc en In informacion general
acerca de los Accidcrucs de Trabajo (rasa de Irccucncia, tn-
sa de gravedad). /,Se los pucde calcular con esta informa-
cion? /,Cu:il es la que Ialta? (ver documentos arepartir accr-
ca de "tasa de Irecucncia y rasa de gravcdad":..).
EI anirnador organizara un debate sobre las diferentcs
posibilidades de clasificacion y procesamiento de esta in-
Iorrnaclon (hacicndo solamcnie una clasificacion elcmen-
1111), (ver "Obscrvacioncs para la anirnacicn", a continua-
ci6n).
3-. EI animador hani cxarninarlas RELACIONES entre Iac-
tares.
Esto rcquierc:
• que scan formuladashipolesis que tcngan SII origcn cn
estos procesamicntos 'en tcrminos de rclacioncs,
• que, aplicado a un cjernplo, un proccsarnicnto cstadls-
tieo hugo. aparcccr In. nocion de correlacion y de coeficicn-
re de correlacion,
• que scan invcstigadas con cl grupo cicrtns proposicio-
nes de prcscntacion de los resultados.
Para todas estas Iases, el anirnador:
• sc guiara con ayuda delas nociones prescmadas en IE.
Jicha,
• sc rcrnitini a Ins obscrvacioncs pcdngogicas que sc in-
dican a continuacicn ..
. • y, si haec faua, sc rcrnitirti al archive "Prticuca de en-.
cucsta" editado por
cl Institute para el Mcjoramicnto de las Condiciones de
Trabajo (INPACn (1986).
DURACION:
Medic diu.
Varia scgun el numcro de participantcs.
MATERIAL Y DOCUMENTOS A DlSTRIBUJR:
Materlal:
• un pizurron,
; algunas culculadoras pam rcalizar los porccruajcs y las
130 EL METODO ARDOL DE CAUSAS

bases del calculo estadfstico (promedio y variacioncs) y, si Vinh Chek Hor EI 9/5/83 a las 9 Hs.
posible, cstimar los coeficientes de correlaci6n. VDS2 Traumatismo costal de la base toraxi-
Documento a repartir: ca dcrccha
• "41 accidentes de trabajo" (Registro del servicio de en- Ajustador 6+9 dias
fermeria) del CHSCT. Examcn de los Accidentes de Traba-
jo ocurridos desde la reuni6n anterior. Agujereando con un taladro de co-
lumna, la morsa no bloqueo y el em-
VARIANTES: pleado recibio la morsa en el cstorna. 1
Sc podni utilizar una parte 0 la totalidad del ejercicio.
Variante 1
Cada vcz que sea posible, cl anirnador podra basarse en
la informacion aportada por los mismos participantcs (0 de-
tcrrninar la rcalizac ion de un segundo cjcrcicio)
Collin Jcan-Luc
OCY
Acabador BNS H
go, al comienzo de la operaci6n.

EI 10/5/83 a las 3:30 Hs.

Hcrida y fractura de la borla p3
15+30+15+21 dias
J:
j "
Variante 2 Ubicando un carro que contcnta un 1
Si el ejercicio parcce muy complicado, el anirnador po- KM paralclarnenteal lanza KM y li- 1
dni corncnzar por rcpasar.junto a los participantcs , como se
calculan los indicadorcs habitualcs (tasa de frccucncia, tasa
nindolo hacia 61, el Indicc dcrccho del
emplcado qued6 aprctado entre la em-
! ,
]
"
,
de gravcdad...) y mostrar sus lhnitcs. . punadura del carro y un soportc del La- ! •
~
Variante 3
EI anirnador pucde tarnbicn construn un ejcrcicio sobre .Chupin Jacques
blcro de control.

EI 13/5/83 a las 11 Hs.

\-
1«
-
la base del ancxo c' OCK
Alincador
Contusion en el brazo derecho
· 7 dias
~ «
OBSERVACIONES PARA LA ANIMACION: 1c
ESl~ cjcrcicio rcquiere un trabajo personal prcvio del
anirn a dor sobre las estadfsticas propucstas.
Para cllo,el anirnador puedc basarsc en (y remitir a) dos
otras publicacioncs del INPACT:
·Quericndo retener all sobrc 650 x 1SO
. que se lc cafa, durante una rcparacion,
el crnplcado sufrio UlI dolor en el an-
tcbrazo. Peso de la carga: 36 Kg.
I: 1
l •
• F I follcto "EI analisis de los accidcntes de trabajo", I1 •
cornplcmcntario a cste, Sechct Yves EI 10/5i83 a las 15 Hs.
i;
• y cl archive "Practica de InEncuc sta'{publicado en .
1986) que forman parte del archivo INPACT "Forrnadcrcs
TVC Esguincc del iobillo izquicrdo
21+13 (Has 1 4
•
CHSCT".
Bajando una escalera de 6 escaioncs
de un andcn de carga el emplcado sc ,
4

41 ACCIDENTES DE TRAllAJO ·produjo un esguince en el pic izquicr- 4

do.
(REGJSTRO DE SERVICIO DE ENFERMERIA)

DOCUMENTO DE ANALisIS PARA

Amahmoud Hachmi EJ 10/5/83 a las 3:45 Hs.
OCY Esguince del 5Q dedo izquicrdo
, 4

LOS PARTICIPANTES
Confcccicnador 2+ 1O'dias
t
An aiisis de los accidcntes de trabajo ocurridos
t
EI crnplcado sufri6 un dolor en el au- I
desde la ultima reuni on .
ricular izquierdo al recibir un arma-
z6n que el acabador Ie venia de entre- (
Karakas Macit .EI 5/5/83 a las 21:20 Hs.
OCY Lurnbalgia por esfuerzo gar.
A cabador 10 dins
Lovan Sornphavanh Ei 19/5/83 a las 22:25 Hs.
Tcrrninacion
AI tirar de un KM 2 ubicado en un ca- OCX Contusion en el pulgar derecho
rro lanza KM, el KM, cl emplcado de- A bastccedor 7 dias
clam haber sufrido un dolor lumbar. Muc 3
Queriendo desplazar un intcrcalar so- .
I El ancxo 4 se cnc ucntra en cl archiv o K"2 "Tratar la informac ion en
bre el carro de desenrolJar (en la par-
la Empres a acer ca de los a'iciden les de trabaj o" . . te posterior del posa) el empleado se
, Los termin os espccializado s cs tan definidos en el Anexo 1 de 10s"Do- apres6 los dedos entre los dos rolles
curncn tos ancxos" de cs ic cjcrcic io,
del carro.
 I------'----==.:...--'=--'---"==~----~
l:.JERCIClOS PARA APKhNDER EL METODa
.;p'
I· Puaud Thierry EI 16/5/83 a las 23:30 Hs.
DCY Lurnbalgia
Abnslecedor 15+7 dias
EI empleado declara: "tornandoun ar-
mazon de la balanza vertical de alma-
cenamiento, CSIC se me escape de las
manes y qucriendo rctcncrlo, senti un
aolor en la cspalda".
Barrault Gilles EI 19/5/83 a las 8:45 Hs. ..
VDC Trnumatismo cn In mana izquicrda
Ajustador 6+5+7+3 dfas
Durante una opcraci6n de agujcrcar
con un taladro una columna, In picza
no esiaba sujeta y cl cmplcado fue ;01-
pcado en In mono izquierda por 10 pie-
za que hrabfn corncnzado a girar,
GaSlC Francis EI 24/5/83 a las 18:3U H3.
OCK Hematoma bajo I" una del pulgar iz-
quierdo
Rcpartidor de KM 3 dfas
Descargando un cstante del carro KM,
otro estante se rcsbalo presionando el
pulgar izquicrdo del crnplcado.
Tcillct Jean-Paul EI 2H/5/83 a 10 1:05 Hs.
OCK Hcrida en cl tobillo izquicrdo
5+5 dfas
Salicndo del bano y diriglcndosc ha-
cia la sala de descanso de la OPA,Ios
senores Irnari y Tcillet carninaban uno
al lado del Oleo, gcsticulando con los
brazos. Qucricndo cvitar uno de 1:505
.gcstos.Ia vfctirna toc6 con cl hombro
el vidrio de la scccirmdeposito (cspc-
sor : 5 mm.) rompicndolo. Un Irag-
menlo alcanzo In picrnu izquierda del
senor TeilleL
Reyes Jose. . EI 31/5/83 ri las II lis.
OCX Contusion tonixicu izquicrda
Enlucidor 15+10 dfus
Llcnando el bidon de endufdo, clcm-
plcado sc golpco con uncanodc dcsn-
gate ubicado a lo largo de la rnnmpu-
rLL
Lafuic Daniel EI 1/6/83 "las 15:40 H.'.
OCF Contusion en In 2 Q Ialungc del dcdo
mayor dcrccho
Conductor NAR 5+3 dias
1
Ul
£1ernpleado sc lastirno cl dodo mayor
derecho al golpcarse eon la barra de
desenrollar durante la colocacion de
intcrcalarcs.
Mcruz Gerard El 2/6/83 a las 7:30 Hs.
OCY Contusion del pulgar derccho
PAPPR6 8+3 dlas
Al terminar una soldadura B.T nyu-
dandose con una espatula, CSLa se za-
myel pulgar dereeho del crnplcado
golpeo cl tambor,
Ncrault Claude EI 3/6/83 a las :i:05 Hs.
OCX Hcrida en cl auricular Izquierdo con
pcrdida de sustancia.
Rccalcntador 30+30+45+21 (con liccncia par ncci-
dente esc dia)
En una maquina dc cilindros, qucricn-
do regular el cspacio entre dos cuchi-
. lias circularcs que dctcrminari el largo
dc la cinta de caucho cvacuuda, el em-
plcado se corte el auricular izquicrdo
con una cuchilla ccrcana a la que csta- ,
.ba rcgulando.
Alsengi Yilrnaz EI 8/6/'IB a las 20 Hs.
OCK Contusion del pic. izquicrdo
. 3+4 dias
. Al manipular un clcrncnto del canali-
110 pona-productos que acabuba de
pintar, cstc cayo sobre cl pic izquicr-
do del cmpleado.
Chiron Jean E1.. 9/6/83 a las 7:15 Hs.
'Contusion del hombro izquicrdo
ZB
Mczclador 10 dfas
EI crnplcado dcclnra: "AI manipular
una boise de polvo (12 Kgs. de peso)
a una altura del,20 Mts, sufrf un dolor
en c1 hombro izquicrdo".
Bennis Christian .·EI21/6/83 a las 10:50 HS.
BFN Esguince benigno del pic izquierdo
Prcparador 8 dius
Al manipular una botclla de oxfgeno,
el cmplcudo pcrdio el equilibrio y se
cayo con la botclla.
Fcrhuti Assou. EI 25/6/83 a las 7:30 Hs.
ZB Hcrida superficial lateral en el Indicc
Izquierdo
9 dlas
 i 32 ELMETOOO ARBOL DE CAUSAS

EI empleado, queriendo sacar con un Charbonnicr ;.

cuchillo tipo camicero una basurita J. Baptiste EI13n/83 a las 4:30 lis. ~
que habla catdo sabre una placa de OCF Herida en el pulgar izquierdo
L.
s ,.•
caucho, se cort6 el Indice izquierdo. Moldeadora Nar 6 6 dias
r
No teniapuesto sus guantesde protec-
cion. Queriendo sacar caucho de los rollos
' '-
con la ayuda de su cuchilla, el emplea-
1
Chauvat Joseph
OCY
EI 29/6/83 a las 17 Hs.
Traumatlsrnobcnigno del torax y
miernbro superior derecho
3 dias
Phanouvong
Saykham
do se corte el dcdo.

EI I5n/83 a las 23:45 Hs.

':,;
,
I

Acabador
OCY
41
Contusion del tercer dedo izquierdo
Durante la colocacion del KM, el ern- sin lesion osea
plcado se dio cuenta de que este esta- Abastecedor BNS 4 dfas
ba mal ubicado. Luego de haber des-
pegado unaparte del KM. volvicndo a Al poner un roIlo de NS en cl canali-

1 (.-,"
poncr el tambor ell rotacion rnarcha
atnis paraubicarlocorrcctamcntc,ope-
rando goJpe a golpe, ~ I cmplcado se
Ilo, el rollo cayo al suclc. E: cmplca.
do, qucricndo rccupcrarlo, rccibio un
golpc en el dedo mayor dcrccho, pro-
•,
apreso la mario dcrecha entre el arrna- vocado por UTi rcbote, t
zon y el KM (acto seguido a una rna-
niobra de control) y tuvo cl cucrpo
presionado entre un soponc del pro-
Gucnich Miloudi
ZN
EII9,rJ/83 a las 13:25 Hs.
Fractura 5Q dcdo izquicrdo y hernato-
•"
, . e " •• •

. ,/acques
',[;1 - " "
ducto y el tambor,
Emplcado de
rna picrna dcrccha.
t
•
PIlon
GZ
EI29/6/83 a Is 19:50 Hs.
Fractura cxpuesta deltobiilo derecho
Ayudante supervisor 15 dfas
limpieza 30 dfas

Queriendo evitar la barrcdora , el em-

plcado tropezo con una balsa lIena de
••
,•,
EI crnpleado, al salir de la zona de al- residues de caucho que se encontraba
macenamiento de caucho sin tomar el . en el piso, perdio el equilibria hirien-
pasillo, Iue atropellado por una CEF dose en la pierna dcrecha y la mana iz-
que reiroccdia por el pasillo de circu- quierda,
laci6n.Luego de pcrder cl equilibrio y
cacr, cuando cl carro se dctuvo supic
dcrccho csiaba atrapado dcbajo del
Devannes Maurice £1 19/7/83 a las 2 j :25 Hs.
OCX Contusion del codo derecho con he-
,,
CEF, entre las dos rucdas trascras. matoma

Fontaine Gervais
OCF
EI 5/7/83 a las 10:20 Hs.
Contusion rodilla dcrecha
BNSSA 8 dfas

Queriendo cxtraer una pila de cauche

,,e
Enrollador EB1 5+4 dfas luegodel relleno sobre el PKM, la rna-
;\ •... >',,-.
: (~H

.c: ., . - j
no dcrccha del crnpleado se solto y si- t
Sobrc laplataforma del lado del motor guicndo el movirnicnto, su brazo gol-
de enroJIamiento, al bajar, el ernplca- pOO una parte mctalica.
41
,."
. 1. ',
"'.... do salteo unescalon y se cay6 sobre su 4
rodilla derccha. Bureau Elie EI 21/7/83 a las 16:45 Hs. t
"-i ! t1t .fr. ··:" :.: 1._: 1 ".
OCF Herida con pcrdida de sustancia a ni-
BenAl\mar vel del Indice.dcrccho. t
""
,•
I
" TouhBm'i '~ EI 5/7/83 a las 11 :20 Hs. Cal. EB4 1 21+15+2 dlas
UCy.2 i ' : Contusion del 3Q dedo izquierdo
Abasteccdor PAPP 5 dfas Para evitarque cl producto se pcgue al
"i t:-
..fd ._
j

cilindro de corte, el ernplcado intcrvi- e

'-->.
Al dcscnrollar por segunda vcz un ro-
JIo de producto sobre la PAPP, el ern-
no.Su dedo qued6 airapado entre el
cuchillo"Dienes" y elciJindro decorte.
e
plcado se aprcso el dedo mayor iz- 4
quicrdo entre cl roIlo y su soporte, Daviaud Lionel
TVT
EI 21/7/83 a las 16:45 Hs.
Contusion pulgar dcrecno •4
4

.J •4
•4
 EJEROOOS PARA APRENDER El.METODO 133

Verifieador em 2+12dias VDC Herida carnal del 5" dedo izquierdo

Entubador 9 dias
Queriendo deseneajar un sabre can
una harm en el anille del cm 34, el Durante 1aacci6r. de un moledor por-
ernpleado sufri6 una herida en el pul- tatil, el ernpleado se hiri6 el auricular
gar al golpearse can una tarima. izquierdo sabre el disco del moledor
cuando ia pieza mal puesta se destra-
Guney Osmon EI 10/8/83 a las 8:45 Hs. b6.
ZN Traurnatisrno en los dcdos de la mana
izquierda Arnone Alain EI 25/8/83 a las 20:35 Hs.
Ernplcado de " OCK Traumatismo del tobillo derecho
lirnpicza 4+7 dias 10+7 dfas

EI cmpleado tuvo los dedos atrapados Al evacuar un intcrcalar hacia el sa-

entre el marcoy Iahoja de lapucrta dcl pone de la maquina para encanillar
cornedor. varios hiles el empleado rccibi6 sabre
el pie dcrccho otto intercalar qne se
Dav·y Jacques El 13/8/83 a las 9:50 Hs. habia caido del carro ( 500 x 120,23
00: Esguinee del Indicc Izquierdo Kgs. ). El emplcado tenia puestos sus
RGE 10 dfas zapatos protcctorcs.

Rctirando una tela de una palctn, el Houct Jean . El 1/9/83 a las 3:35 Hs.
ernplcado se atrapo el dcdo entre cl ZA .Hcrida en la picrna dcrccha
montantc de la tarima y 01 diabclo de Dcspedazarniento 15+15 dfas
la tela. ~
if! rnanipular un block de caucho can
Coubard Alain EI j 8/8/83 In pinza de dcspcdazarniento, cl con-
OCF Esguince del pulgar derecho tainer se levant6 can cl block y golpco
Nar2 8 dins la picrna derecha del ernpleado.

Al colocar una bobina del intcrcalar, Mouzirni Ajjij EI2/9/83 a las 15:15 Hs.
01 pulgar dcl crnplcado golpe6 sobrccl ZB Contusion del codo dcrccho
cjc de dcsenrollo. '6+2 dias

Rcintaux Patrice EI 24/8/83 a las 20 Hs.
BFF../Z Sucei6n extensor 3' dcco dcrccho
Elcctricista 19 dins
AI manipular un dcscnrollador de ca-
ble clcctrico ( cargado de aproximn-
uumcntc 50 Kg, de cablc ) cl dedo rna-
yor dereeho del cmpleado qued6 atra-
pad a entre el eje vertical y la pane gi-
ratoria del soportcdcl cable. '
Durante una r paracion con ayuda de
una masa, cstando 13 palcta en posi-
ci6n vertical, un soponc de csta pale-
ta se dcscquilibro Insuntivamcme, el
.cmplcado qui.,;n reiencr lu palcta con
cl coda.
Yueel Yavuz EI 6/9/83 a las i :40 Hs.
OCF Herida supcrfi ial en cl brazo dcrecho
Cargador 3+12 dfas

Sober Mohamed EI 25/8/83 a las 15:20 Hs.
OCF Hcrida par aplastarnicnto del Indlce
dcrecho
AlirncntadorP AI: 21+15 dfns
Sobreuna rmiquina-hcrmmienta dc
cilindros intermediaries tarnano PAF,
al regular la cuchilla debajo del cilin-
dromanch6n, el ernplcado se ClIn6
can el fila de la cuchilla (vertical].
Flarnnnd Raymond EI26/S/83 a las 8:45 Hs.
Sabre una hcrrarnierua de c ilin-
dros,queriendo rccnpcrar caucho de
las cuehi1Jas BA, el empleado apoyo
el brazo sabre el rolla de recnvro. Su
biceps Iue arrastrudcpor el caucho en-
tre cl rolla y el fierro protector que
protcgfa al rolla.
Blanc Jcan-Claude EI 13/9/83 a las 11:30 Hs.
o Mag. Cone en e1 dcdo mayor Izquierdo
,\\lmaeenador 10 dfas

j
134 . EL METODO ARBOL DE CAUSAS
Al sacar un cuchillo tipo camicero lar-
go 500 mm. de un estuche de cuero , el
empleadosecort6el Indicc izquierdo.
Poupin Claude EI 14/9/83 a las 10:45 Hs.
OCNX Esguince del tcbillo izquierdo
Encalador 10 dias
AI bajar de la plataforma par la esca-
lcra , el crnplcado saltco cl ultimo pel-
dano y se torcio el tobillo.
COl\1ENTARIOS PARA EL ANIMADOR
lDENTIFICACION DE LOS DATOS
1. El niuncro de dias de repose:
Encomrarnos " 2+ ] 0" 0 "21 + 13" , hay que intcrprctar: se
trata de los elias de liccncia por accidcn:c mas cl prolonga-
micnto otorgado por cl medico tratan te.
2. E: rclato de coda accidcnte:
En dos 0 trcs linens tcnernos informacion acerca de:
• elemen tos matcr ialcs,
• ('. 1 heche durante el C:~ ::~ se produjo el accidentc 0 el
dolor,
• ci dolor 0 cl accidentc mismo.
De paso, el an irnado r pcdra evidenciar que los relates no
perrnitcn cntcnder rcal rnente las causas del Accidcntc de
Tra ~aj o . . . .
Sin embargo, podemos cntrcnamos en ubicar en cada re-
late la informacion (por cjcmplo los elementos matcrialcs)
y haccrla cntrar en caicg orfas mas arnplias.
. 3. La s logicas que originaron los rclatos:
La rccolcccion de csta informacion dcpcndc de un cicr-
to rnimcro de objc tivos, no son el Iruto del azar.
E SlOS objctivos pucdcn scr alcanzados yelaborados en el
interior de la cmprcsa 0 depender de otros centres de dcci-
. sion. Por ejcmplo, la admi nistracion rcclama informacion
.para la dccl aracion del Accidcntc de Trabajo con el objcti-
vo de gcst ionar los derec hos de la victima paraobtcncrcvcn-
tualmcntc un ingreso.
Sctratara de cvitar las divcrsas logicas, de mancra de
idcntificar mcjor los elementos ·de una 16gica autonoma,
p~opia de losd elegados CH SCT, basada en]a prevencion de
los Acciden les de Trab ajo, la transfonnaci6n profunda de
las condic iones y de las eSlructuras que Bevan al ricsgo y al
accidenle.
C0l110 ejcmplo, se podra rcpartir una fOlocopia:
• de una declaracion de A.T. a Ia Seguridad Social,
• (Ie una eslrUC lura modele de un informe soliciwdo a los
supervisores.
CLASIFICACI ON Y PROCESAMIENTO
r:S LOS DATOS
EI animador debora explicitar los criterios de clasifica.
cion y las hipotesis que se enc ucntran tras cada procesa-
micnto de los datos expuestos.
1. Las clasificaciones:
Pueden rcalizarse:
• cn.e l ordcn propucsto (cronologico),
• en~1 orden de las horus en que ocurricron los Acciden-
tes de Trabaj o,
• en cI ordcn de gra vedad (duracion del tiempo de liccn -
cia y prolong acion ...).
Sc procurara esclarcccr 10'> motivos de tales clasificaci o-
nes.
En csta Iasc del Ejc rcicio, 10 mas impcrtantc consistc en
que los participantcs torncn conciencia de la diversidad de
prcscntacioncs y, eruonces, de la ncccsidad de proponer una
,•,
o vari es que sirvan como "modclos" para la ident ificac ion
de los Icnorncnos.
2. Los procesamientos de la informacion:
L'lSprimeras clasificaciones: sc trata de mostrar la utiIi-
dad ric producir, j comparar con otras, ciertas estadisticas 0
porccntaj cs que scan significativos de Ienomcnos que se
quicran mostrar.
t•,
Ej cm plo: porcentajc de accidentes que ocurren durante
l a nochc.
Durante la prirncra fase del Ejercicio, se cfectuaran ek e-
4
clones para el tratarnicnto en base a prcguntas tales como:
• que "crases" rctcncr (edad, horario, Iech a...),
•
• que varia bles,
• sobre que LOLal expresar 105 porccntajes... •,
,
Algunos elementos seran iuiles pam la comparacion ,
Se cncontraran, en el Anexo 3 ciertos elemen tos acerca 4
del conj unto dc ia rarna de la industria del caucho de donde
provicnc cI cjcmplo . y sus hornologos en !a industria quirni-
ca y en el plan nacional interprofcsional.
En cI Anexo 4 3 cncorurani un "ejc rnplo de proccsarnien-
to de los datosde un rcg istro rie cnfcrmcria". Es un cjcrnplo
rea l y que se pucdc:
• criticar (en positivo 0 negative) su contcnido,
• complctar los tipos deproccsarnicnto propue stos,
• cvaluar eI paso de los resultados estadisticos a las "me-
didas de prevcnci6n" y a su plancamienlo; este aspecto re-
miLe a la construccion del PAPRIPACT.
. . .
J Los ancxos 3 y 4 sc cnCllcnlran inlcgralmcnlc cn c l info nne 2 "T ra-
tar I,» dalos cn la imprcsa accrea dc los Aeeidcnlcs dc Tr abajo" .
 BEROOOS PARA APRENDER ELMETODO
RELACIONES ENlRE FACTORES
El animador pcdra lamar un ejempla (gravcdad, horario
del nccidcntc, edad... ver capitulo D).
Pcdirti que sean formuladas las hiptitesis que sc cncuen-
tran dctras de cstos tratamicntos.
Par ejemplo: se quicre vcrificar (confirmor 0 invalidar)
la hipotcsis seg(l!! la cual los accidentes ocurridos durante
la nochc son nUls graves que los que ocurrieron de dia.
La cunstruccion de hipotcsis pucdc hacersc a partir de
disiintas aproxirnacioncs:
· Aproximaci6n pragrnatica: se intuye quedesdchareal-
gunos alios los accidcrucs son mas graves 0 bien sc picnsa
que los rmis graves ocurricron de neche.
• Aproxirnacion "clnrificnda": sc sabe que calculos an-
tcriorcs, a resultados de cstudios cicntfficos, mucstran una
corrclacion entre las variables "gravcdad" y "homrio".
• Aproximacion sistematica: 00 sc snbc rnuy bien10 que
va.lIa y en Iuncion de que, cntonccs tratarnos de vcr sistema-
ucnmcntc 10 que: obtcncrnos de cuda truce de variables.
Cnda vcz que una proposicion de crucc ~sui Iormulada
par un micrnbro de grupo, sc insistini para haccrlc cxplicar
J
135
como sc Ie ocurrio propaner esta relacion, que hipotcsis
construyo y que es 10 que Ie pcrmitio decir que es valida,
Sc podni recordar en esta ocasion las difcrcncias entre
"rclacioncs" y "vfnculos causalcs", Dos fcn6menos puedcn
variar sirnuluineamcnte, sin queunosea la causa del segun-
do, par ejempio. En esle caso, los dos pucden depcnder de
/lna mismn "caIua".
EI anirnador, para presenter las nocioncs de prornedio,
de dcsvio tiro, dccorrclacion, de coeficicntc de corrclacion,
podni consuliar Ia publicacion dcllNPACT "practicu de en-
cucsta'' y utilizar las calculadoras.
REPRESENTACIONES GRAFICAS
DE LOS RESULTADOS
Para todus las tcntativas de proccsnmicnto de los datos,
sc pcdini producir rcprcscntacioncs grMictls C't;~:J11cmbcn"
a "iorta", histogramas,...) y sc uprobaran sus cfccios y S:J
comprcnslon en cl conjunto del grupo (vcr la publicacion
INPACT: La pracuca de In cncucsta).
 Ejcrcicio 1
;,HECHO, JUICIO DE VALOR, INTERPRETACION?
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOGICO:
Sa capas de distinguir los hechos de los juicios a de las
interpretacioncs.
CONOCIMi.\iNTOS ADQUIRIDOS
ANTERIORMENTE:
Ninguno.
PROCEDIMIENTO PEDAGOGICO:
Desarrollo:
Este ejcrcicio prcsupcnc queIn informacion sobre In dis-
tincion entre hccbo/imcrpretacion/juicio de valor ya fue da-
da y que sc han cxplicado 1:1s razones de dicha distinci6n.
• El animador distribuye eJ docurncnto:
Ejcrcicio 1 Ul)ntcrprctncion, juicio ric valor 0 heche?".
2 EI animador lee In pregunta y otorga algunos minutes
para que cada participantc pueda Iccr el conjunto de Jas ru-
bricas,
• El anirnador pide luego que cada panicipame ponga . prcvcncion real.
frente a cada rubric a su respuesia. Ej: J por juicio de valor;
H por hecho; I por interpretacion. ESlO dura aproxirnada- . . nioncs divergcntcs. Tendni cmonccs que:
mente 10 minutos.
• El anirnador pide luego las rcspuestas de cada uno pa-
ra cada nibrica. Si hay diferencias pedira a los participantcs
que cxpliqucn las razones de sus elecciones.
• Para comprender los razonamicntos y superar los even-
tualcs obsuiculos, el anirnador podnl ayudarsc utilizando las
fichus "observaciones para 13 anirnacion" y "correccion co-
rncntada"
• Paraavanzar, si dispone de ticrnpo suficicntc, el anima-
dor propondra el Ejereicio 1 bls para complcmcntar 10 ad- .
quiridocn cl ejercicio 1. Delo contrario, propondni pasar di-
rcctamcnte al Ejercieio 2.
DURACION:
Alrededor de 40 minutes, pcro varia scgun el mimcro de
participantcs.
J
MATERIAL Y DOCUMENTOS A DlSTRIBUIR:
La ficha "[,InlerpreL1ci6n, Juicio de Valor 0 Heche?".
Ningiinotro material en particular.
OBSERVACIONES PARA LA ANIMACION:
Ln. scparacion entre"hecho" e "interpretacion" nocs una
pnicuca habitual ea la vida corricntc pcro cs 10propio de to-
do enfoque cicntffico 0 simplememe "riguroso".
Scguramc.i.c hara falta que el anirnador rccucrdc a los
participantcs las profundus razones de la necesidad de dis-
tinguir un "hecho" de UnD "interpretacion".
Qucdarse con las intcrprctacioncs pcrmitc "rnetcrsc en
. In cabcza" ideas tales comoHEs porquc Ie tenia micdo al je-
fe que obr6 asf", a "E; porque es un clemente malo", a "Es
porque ticne problemas en su casa", a bien "[Es porque que-
ria ganar dinero!". ESlO pucdc scren pane verdad, pero fre-
na ei analisis, no permite progresar en el estudio del origen
de los accidcntcs de trabajo y por 10 tanto impide hacer una
Puedc oeurrir queel animador encuentrc criel grupo opi-
. - hacerexplicar sabre que criterios, sabre que enfoquc
para la cornprcnsion se han Iundado las opiniones,
-c- idenlificar 10 que puede scr fucntc de dificultadcs.
Por cjemplo:
a) Las diflcultndes pucdcn estar ligadas con la compren-
si6n de las nocioncs de
-hecho
- juicio de valor
- interpretacion
En tal cas", cl animndor tcndni que hacer explorar por el
grupo 10 que cstos terminos rcvistcn en la vida cotidiana,
particndo de nfirmucioncs caractcrlsticas como por cjern-
plo: "cs tonto obrar asf", hasta llcgar a formuluciones cad a
'vez rmisdillcilcs de catalogar. .
 ElERClClos PARA APRENDER EL METODO 139

"tc prcvengo que... pero que sc hacesimplemente con ges-

If. Como en la nibrica 9, habrfa que precisar: uno utiliza
lOS,con ruidos... Pero cuestionarsc si n i.et opcrador 10 pre- casco", ..:'no utiliza guantes",
vino 0 no?", pcrmite formular un "heche".
La formulaci6n es en cste caso general y muypoco infor-
'a mativa.j Dc que accion sc trata? L"Prcvcnir" es "normal, ha- Ejercicio 1
bitual" en esta situaci6n?
" i,INTERPRETxerox JUICro DE VALOR
1 9. UNegligencia para utilizar equipos de proteccion" o HECHO?
j
j :=; juicio de valor

,
j DOCUMENTO DE ANALISIS
Utilizar el tcrrnino "ncgligcncia", indica que se trata de PARA LOS PARTICIPANTES
un juicio de valor.
UNo usaba guantes, 0... antcojos, 0... un casco....", cn Las siguicntcs nibricas, a su parcccr, i.fcpresentan jui-
carnbio, cs un "hecho". cios de valor (0 irucrprctacioncs) C' hechos?

1-. Ornision pcligrosa

10. "Trabnja en una posicion poco segura"
2-. Opcrador dcbia cstar del otro lado
=ir-terpretacion 3-. Insuficicnciu en la organizacion del trabajo
4-. Dcfcctos en cuanto a la instruccion sobrc los rneto-
Aqufde nuevo, sc tratade una"irucrprctacion''. S610 una
dos de trabajo
dcscripcion de In posiura constituirfa un "hecho" a partir del
5-. Dcsfallccirnicnto fisico
cual so pcdrlan cxplicar otros hcchos (gcsto, modo operate-
6-. Proccdcr sin suflcicntes prccauciones
rio utlizado) y dondc, a su vez, cl mismo sc cxplicarfa per
7-. Consigna de trabajo no aplicada
otros hcchos (los dctcrminantcs de In postura: antropome-
8-. Actuar sin prcvenir
tria. cxigcncia del trabajo, dimension del puesto...).
9-. 'Negligencia para utilizar equipos de protcccion
10-_ Trabnja en una posici6n poco scgura
11. "Forrnackm profesional insuficiente" 11-. Formacicn profcsional insuficicntc
== interpretacion
12-. Acto peligroso
13-. Neutraliza un dispositive de scguridad
Sc iraia de una "interpretacion" porque se refiere irnpli- 14-. No utilizaci6n de los cquipos de proicccion indivi-
citamcntc n una norma: In Iormacion suficicntc. dual pucstos a su disposici6n.
Pam que S~ convicrta en heche, hubrfa que argumcruar
solidarncntc.
INFORMACION COMPLEMENTARIA DE ANALISIS
12. "Acto pcligroso" =juicio de valor
Forrnulacion a proscribir ya que cs Ull "juicio de valor. HEGHO IINTERDRETAGION I GONOGIMIENTOS
l,De que acto sc trata? YJUIGIO DE VALOR
LEn que cs pcligroso? - cuando ocu- - "no hay que - sabre un suelo mojada,
Hncicndonos cstns prcguntas, volvcrcmos a In formula- rri6 el acci- mam:jar rapida un neumaiico lisa
ci6n de "hcchos". denle, llovia cuando la ruta patina mas lad!menle
"e::;la mojada" que sabre un suelo
13. "Ncutrnliza un dispositlvo .de seguridad" = hecho I
! I seco

-·Ia ViClimano-l- "la viclima solo - eslecasco elimina las

Quizds no nos "gustc" perc cs un "heche".
lIevaba casco tsnla que usar lrecuendas de [as
No hay que cludirlo sino "continuar c! aruilisis" de rna- ,. un cascaM"(la sanidos y ruidos new"
ncru dc poncr cn evidcncia los cncadcnarnicntos logicos que culpa es suya) sarles para el concci
han dcscrnbocndo en cstc heeho. Es cl principio mismo del rniento de los detactos
mctodo, y para la prevenci6n de
I los accidenles
__._.___-L- __.._ _
]4. "No utilizacion de los equipos de protecchin
individual puestos a su disposition"
- el Hquldador 1- "no esenrlque- !- lodaidentiflcaclon
= juicio de valor
observa el cedar" I "visual nscesita primero
color y la I un acaslumbramienlo Y
nalura!eza I! I convergenda de la vis-
Es vir ioso. En cfccto, hasta " ...individualcs", cs un "he- de [aeliquela I I la Yadaplacion dela vi~
cho". La ultimtl partcdc In rrnsc transforma todo cn un "jui- I, I;) a loscambios rle luz
cio de valor". i
 138 EL METODa ARDOL DE CAUSAS
EI anirnador pucde distribuir y corncntar la informacion
complcmentaria adjunia "Hccho/Juicio de VaIDr/CDnDci-
micnto".
b) LDS participantcs pucdcn igualrneruc tencr diflculta-
des para irnaginarsc los elementos del contexte en eI quese
situa l.1.1 a cual nibrica. EI animador sc csmcrarti en haccr ex-
prcsnr In rcprcscntacion que cad a una ticnc del COn/ex/D. Po-
dra verificar y haccr tornar concicncia de que esta rcprcscn-
tacion del contexto c$tiisicmpre ligadati la historia y a Ia ex-
-pcricncia GC cada uno.
Cuando IDdD cl grupo no csui uminirnamcrnc de acucrdo
con unaclcccinn.cs In. ocasion parahaccrcxpresarsobrc quc
cos a 13s opinioncs divcrgcn, Cada unodebe potlcr cxprcsar-
sc. Es esc ID que haec rcflexionar al grupo. Pcro hay que tc-
ncr cu.dado con los quc sc refugran trus In opinion de los de
nnis: quizzis no sen solarncntc par timidcz.
EI unimador podni hacer resalrar quc el heche de quelos
participantcs rcspondan corrcctamcruc, no garantiza que
postcriormcntc no van a mczclur todo, al rclcvur 105 hcchos
de UII accidcntc real ell un contexte vcrdadcro. Es normal
que cso pasc. La busquedadc los intcrprctacioncs y de las
juicios de valor, poco 0 pDCO debora scr lu regia pcrmancn-
rc, y hasta quiztls llcgue a transformarsc cn un "jucgo".
Ai tcrmino del cjcrcicio, sc pucde pcdir que uno ados
participantcs consuuyan nibricas que los ctros sc ejercira-
run en catalogar como heche, interpretacion, 0 juicio de va-
IDr.
Ejerctcio J
CORRECCION COIl1ENTADA
DOClJMENTO PARA EL ANn...IADOR
1. ~'OmisilJn peligro.<;n 'l ::: juicio de valor
EI lermino "pcligroso" hnce CIasificar esta n'ibrica en
"juicio'. PDclr;i habcr un debate sDbre la Dbjetiviclacl clel pc-
Jigro. Lo que es"pcligroso" pUTa uno, i.1o cs para Ladas'!
PorOLr..l p~lnc,:ic insistini. en In cxigcncia dcprccisi6n del
m6lo£!a. Hay CJl:Ic dccir "CSIO no sc hizo" yno "omision"..
2. uOpcrador dcbia tsi.ar del otro lado"
:::: juido de valor
No cs eXlfana que CSL..1 rubrica eSLc cbsificnda como un
"hedlO'·-. Es cl indicia de una profunda lendcncia a confun-
di:-dos inomclllOs dislintos dc amllisis: rccolccci6n de los
hechDs e interpretacion de los hechDs.
C.uando sc produce eSl~ confusion, no se haec un infor-
me clc los hechDs en cuantD a tales ("el DperadDf est" de lal
ladQ de In I11dquina") sino reririendose nun objelivo 0 a una
consignu(cl opcradoT debe esLUr ahi paw realizar ~lllri.lba­
jn).
3. "Insuficiencia en la organlzacion del trabajo"
:::: interpretacion
Se trata de una rcferencia a una norma mal dejinida:
lquc es una organizacion suficicnte? i.e "insuficicme'' para
quicn'': lPara el operador? iD para el organizador?
Para quese traicdc un heche, haria falrapr\3.cisaren que
la organizacion es insuficientc.
4. "Defectos en cuanto a In instruccidn sobre los
rnetndns de trabajo" = hecho (bajo cnndlciun)
Es un "hecho" 5010 sl se haec referencia a una norma cla-
ramcntc estahlccida. Perc en cstc caso, i,por que no cxprc-
sar precisarncntc10 que Ialtaba en las instruccioncs? (ej: in-
forrnacion no dada sabre la puesta en marcha de la maqui-
na, sabre intcrrupcion de urgcncia...).
5. "Desfallecimiento fisico " :;:: hecho 0 interpretacion
Es un "heche" si csta constatado parcl medico de traba-
jo 0 si SC trata de un "perdido de conocimicnto" a de cual-
quicr otra scfiul c1inica pcrcibida dlrcctarncntc per tcstigos.
Pero enlances. l.por que no indicar "dcsvanecirniento",
"pcrdida de conocimicnto de X' u "ojos en blanco" ...?
Es una "interpretacion" si se trnra deuna explicacion da-
da por Ia vlctima u otra persona, a otro heche sin mas expli-
cacioncs "lUVC..• 0 LUVD undcsfallccirniernoffsico": i.quces
10 qucsignificu cxactamcntc? Cuidado, quccsto no sirva pu-
ra "dctcner cl analisis". Tombicn sc debe investigar eSle ti-
p,l de afmflDci6n brindm.la parel accidemnc!o: lcansancio?
i,dcsfallcdmienlD de que tipo? irnDtriz? ise sDlto un DbjelD
pesado? i,descuidD de la vigilancia'?
6. "Procedersin suficientes precauciones"
::: juicio de valor
LeOmO puedenjuzgar losdcmtis? Ellcrmino "suficien-
len remile nUila norma sin duda dificilde establccer concrc-
lamenle.
7. "Consignn de tnlbajo no 3plic3d:l~1 :::: hecho
Es uo"heeho" 5ise trak1 realmente de una consi!jna pre-
eisa, cxp/[cila YcDnocida. Pcro hay' quc desconfiar de estc
tipo de fonnulnci6n, porquc otulw muchas veces una "cx-
plicacioa" cleiDs hechos ea lerminDs de "respDn,abilidad":
si lalllechD se produjD, es In C/lljJa clel Dpem<lor que nD npli-
cola consigml. Pero, "ide qucconsignn se lrutn?". Y, "i,quc
produjD el hechD dc que esla 'cDnsiglia nD haya sidD aplica-
da?". Tales SDn los hechos quc <lebeo ser explicilaciDs.
8. "Actuar sin prevcnir"
(miis bien unn interprelaciim)
El an~iJisis ergonomico nosdice quehaymilesde manc..:
ras de "prc\'cnir", de comunicar, sin dccir explicitnmcntc:
j
 Ejercicio 1 BIS
;,HECHO, ,JUICIO DE VALOR, INTERPRETACION?
(Estc cjercicio cornplcta'el Ejercicio I)
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOGlCO:
Ser capazde diferenciaren un texto (infonnedeacciden-
rc) 10 que cs un "heche", una "interpretacion" 0 un "juicio
de valor".
CONOCIMIENTOS ADQUJRJDOS
ANTER lORlvIENTE:
Los del Ejcrcicio I.
PROCEDlMJENTO PEDAGOGlCO:
Desarrollo:-" ,"",
o el anirnador distribuye el "infonne de accidentc del se-
nor M. Audrey" y pidc a los participantes que 10 examinen
para exuaer todas las aflrmaciones que no eorresponden a
hechos sino a intcrprctaciones y/o juicios de valor.
o el anirnador deja un poco de tiempo (5 a 10 minutos) a
los paniciparucs pam ejecutar esta tarea (indivldualrucnte a
en pequcnos grupos).
o el anlmador propane que un participaruc lea el informe
scnalando a medida quc aparcccn, 10que consideracorno un
hecho, una interpretacion a un juicio de valor, pudiendo los
otros participantcs intcrvcnirparamanlfestar su dcsacuerdo
o cornplctar 10 que fue dicho.
DURACION:
15 a 30 minutes aproximadarnente.
COMENTARI0S PARA ELANlMADOR:
Como en el Ejcrcicio 1, sera muy irnponantc hacer ex-
prcsar y cxplicar tadas las opinioncs divcrgcrucs.
J
Ejercicio 1 BIS
HEeH as/INTERPRETACIONES
DOCi.JMENTO DE ANALlSIS
PARA LOS PARTICIPANTES
Victima Apellido: Audrey
Edad: 56 anos
CaIificaci6n profesional: camionero
Lcsiondcsioncs) y consecucncia: Fractura de
las vertebras cervicalcs. Mucrte,
Empleador Principal actividad de Ia cmpresa: Fabricaclon
de elementos prefabricados,
Accidcnte Fecha: OS/01{73
Hora: 9 A;M.
Lugar. Area de almacenarniento.
Informe del accidente:
EI senor Audrey, quien tenia que crurcgar un carnian de
viguctas, se dirigi6 al area de almacenamiento. Para cargar
el carnien, un ernplcado trac las viguetas cargadas sabre las
palctas de tin motoclevador y las dispone de la mejor mane-
ra posible acornodandolas en el remolque del camion. EI se-
nor Audrey sc cncontraba arriba dct carnien para ayudar a
acornodarlns. Nos damos cuenta inmcdiatamcntc de que cs-
te traba]o es particularmcntc peligroso par el hccho de que
los dcsplazarnicntos de In vfctima sc efcquaban sabre vi~
guctas provistas de varillas dehierro paracementa armado.
142 EL METODO ARBOL DE CAUSAS
La victima estabaacostumbrada a cste tipode trabajo pe-
ro el dia del accidcnte.Ia temperatura exterior era ccrcana a
cera. EI senor Audrey no estaba bien abrigado, par 10 tanto
sus miembros podrfanhabcrestado adorrnecidos porel frio,
10 que explica que haya lenida dificultadcs en rnantcncr cl
cquilibria. Adcmas, podernos pens," que Ia cdad de Ja vic-
lima pudo habcr influido en el accidcntc, ya que cstc traba-
ja cxige agilidad y Ilcxibilidad. El heche cs que, lucgo de ha-
bcr distribuido sobre In caja delcarnian el contcnido del mo-
toclcvador, el senor Audrey pcrdio el equilibriotrastabillan-
do torpcrncnte sobre lim] viga. Cayo boca arriba dcsde una
altura de 1.80 metros, sicndo su cabcza 10 primcro que gal-
pea can cl suclo.
HECHOS/1NTERPRETACION£S
CORRECCION
Se han subrayado en cl texto todos los elementos que co-
rresponden (l interprctaciones 0 a juicios de valor.
Victima Apcllido: Audrey
Edad: 56 unos
Calificacirm profcsional: camioncro
Lcsi6n(lcsioncs) y consecucncia: Fractura de
las vertebras cervicalcs. MUJJtc.
Empleador Principal actividad de In emprcsa: Fabricacion
de elementos prcfubricados,
f
"
Accidente Fecha: 08/01n3
Hara: 9 A.M.
Lugar: Area de almacenamiento.
Infarme del accidente:
EI senor Audrey, quien tenfa que entregar un carnian de
viguctns, se dirigi6 a1 area de almacenamicnto. Para cargar
el carnian, nn crnplcado trae las viguctas cargadas sabre las
palctas de un motoelevador y las dispone de la mejormane-
to posihieacomodundolas en e1 rcmolque del carnian. EI se-
nor Audrey se cncontraba arriba dol carnian para ayudar a
acomodarlas. Nos dames cuenta inrncdiatarncnte de que es-
tc traoajo es porticnlDrmente pcliemso par el hecha de que
los dcsplazarnicntos de la victimn se efectuaban sabre vi-
guctas prov istas dcvarillas de hierroparacementa armado,
La victirnacstaba acostumbrada a cste iipode trabajopc-
ro cl dla del accidcn:c, In temperatura exterior era cercana a
cera. EI senor Audrey no cstaba bien abrigado, par 10 tanto
SlI.!:; micmhrosnodrirm hnhcrestrldo adonnecid(lspor~l frio.
10 que cxplicu que naya tenida dificultadcs en mantcner el
equilibria. Adcrruis, podcrnos pcnsar que la cdod de la vic-
lima purlo hobct inf1uirJo en cl accidcntc, ya que cstc traba-
jo cxigc agilidud y Ilexibilidad. EI heche cs quc.lucgo de ha-
bcr distribuido sabrela caja del carnian cI contcnido del,mo-
toclcvador, el senor Audrcypcrdiocl equilibria trastnbillan-
do !illJ2ememe sobrc una viga, Cayo boca arriba de una al-
Lura de J.80 metros, sicndo su cabcza 10primera que golpco
con cl suelo,
 Ejercicio 2
RAGA UNA CORRECTA ELECCION DEL ARBOL
DOCUMENTOPARAELA~ADOR
OBJETIVO PEDAGOGICO:
Cuando actuarnos en la pcrspectiva de aprcnder a orga-
nizar los hechos accrca de un accidente bajo la forma de un
firbol, sc trata de detectar entre varios "arboles" a aquel que
articula con Ia 16gicadel mctodo los 4 antecedentes y varia-
ciones propuestas.
, "correction corncntada".
CONOCIMIENTOS ANTERIORES:
Este ejercicio se siuia 16giearnente tiespues del ejereicio
sobrc la cleccion de los datos (Ejercicio 1: "Heche 0 inter-
pretacion").
PROCED1lvIIENTO PEDAGOGICO:
Desarrollo:
o EI animador indica a los participantes que el objetivo
es aprcnder a consiruir el "Arbol de Causas".
o EI animador distribuye la ficha dcnorninada "Ia Olga-
nizaci6n de Ia informacion reccgida", la explica y la cornen-
tao
o EI animador distribuye lucgo las trcs hojas del Ejcrci-
cio 2 propiamcnte dicho.
o EI anirnador Icc las consignas con los panicipamcs. En
esa ocasion pucde prccisar que:
..;...... esun cntrenamicnto y no un exarnen
"'--no se recojen los trabajos al final
- cada uno tiene derecho a cquivocarse
- no estarnos "trabajando rcrnuncrado segun el rcndi-
rnicnto", tcnemos tiempo (prccisar cuanto). La scsion de
formaci6n csui hecha para tomarsc el ticmpo de pcnsar...
o EI anirnador trabajajunto con los participantes sobre el
ejemplo de la prirnera ptiginadel Ejercicio 2 prccisando (en
un pizarron) las prcguntas que dcbcmos plantcarnos para
aplicar bien la 16gicade construccion del arbol (vcr capitu-
lo Bl "La organizacion de Ia informacion rccogida").
o EI anirnador deja de 15 a 20 minutos a los participan-
tes para que trabajcn individualmente.
Si, a partir de los primeros minutos se da cuenta de que
\ elias "patinan", Ics propane una corrcccion conjunta del
cjcrnplo A.
•Para 1a corrcccion, el animador haec cl invcmario de las
respuesias de los panicipantcs pam cada conjunto de he-
rhos.
Siexisten divcrgencias, las hucecxplicitar, Cor. el objc-
tivodehacercornprcnder los divcrsos razonamicntos, podra
ayudarsc con las "obscrvaciones para la anirnacion" y con la
o Si disponernosde tiernpc, el anirnador podni proponer
verificarsi los hechos prcscrnadosno contiencn trazas de in-
tcrprctaciones 0 de juicios de valor (cf. Ejercicio 1).
DURACION:
Alrededor de una hora (sin contar eJ ticmpo que irnpli-
co el aporte de informacion previa al ejcrcicio).
MATERIALY DOCUMENTOS A D1STRlDUIR:
Unpizzarron negro o un rotafolio con posibilidad de afi-
chajc.
Ficha "La orgnnizaci6n de la informacion recogida".
EjcrcicioZ"Haga una corrccta clcccion del arbcl'' (3 ho-
jas).
OBSERVACIONES PARA LA ANIMACION:
EI animador debcni insisiir sabre las normas de presen-
iacion graftea de los diagramas:
-el ultimo heche se ubica siempre a la extrema dcrechn
- es neccsario biendistinguir entre:
que no es utilizado en los arboles y que se Ice "Si Y no
ocurre pero Z sfocurre, enlances X acurrc tarnbicn ", de es-
tc otro diagrama: ,
144 ELMETODO AREOL DE CAUSAS

que se lee:"Si Ynnocurre, incluso si Zecnrre, entonces Ejemplo

X no ocurre".Esto es 10que se llama una Conjunci6n. JTF.
EI Sr. B se laslim6en la cabeza, golpeandosecontra una .Jc
Utilizamos por eonvenci6n los signos siguientes: valla situada al borde de Ia rosa que habfa terminado de lim-
= anteccdente variacion piar.No llevabacasco protectorya que el barbijo se habiaro- .."",
= antecedente estado to. .cr
Pero la dificultad principal reside en llegar a tener el do- 1\
,
minic 0 control de una 16gica queno es tinicarnente "crono-
16gica". ,iu
CD- 2 JI

Relata cronologico -,
~.

"i.Sabes 10 que le pas6 a cste tipo? No solanrentesus fre- _Il

nos no habfan sido revisados sino que, ademas, manejabara- @---CV----------...
pldarncntc, entonees tc irnaginas que como Inrespuesta de '-,

los frenos era bastante debil, el vehfculo no pudo dctcnerse

a tiernpo ... Eje I I I .1
tern- 1-5 1-4 1-3 1-2 1-1
poral 5; nr/el .4; nivel ~ nive! ~nivel 1; nivel
deante- de anfe- de ante- deante- de ante- 'r
rioridad rioridad rioridad rioric!ad rioridad '.:(

IreS?n-o
revisados
t.Of-------j.. ~O
1)EISr. B termlna la llmpiaza
2) B Sr. Bsalevanta
3) Barra deIavalla a 1mdeallura
4) B Sr. Bse golpea larabeza
5) Lesion en Iaeabeza J'
d

~ raspuesta decil no puede dele-

0- de losIrenos nerse a liempo
6) Barbijo ",10
7) EI Sr. Blorna su casco
t

conduce
rapidQ S8 empieza par
t
aqul - '
B) 8 Sr. Bno liene pueslo el casco

paralIegar hasla...
Eiercicio 2

CORRECCION COMENTADA
EI mctodo INRS rompe con costumbres que estnban
DOCUMENTOPARAELA~TMADOR
Iucrtcrnenteancladas: generalmente no se ernpicza a contar
una historia par el final y difieilmente se hace la abstraccion
del eje temporal euando sc representa graficarnentc un en-
Ejemplo:
cadcnamicnto de los hechos. EI anirnador encontrara alli
una scria resistencia. No cs [UcH romper con estereotipos,
mas aiin cuando In herrnmicnta de relato mascomunmentc
La "correcta eleeci6n" es 8
utilizada ----d relate de aecidente- es estructurada en su
granparte en funci6n del desarrollo temporalde lossueesos.
EIeje temporal rcaparece esporuaneamente en 105 primeros
cnsayos de aplieaei6n del rnctodo y en01 mornentodonde el La bocina no hmciona
andlisisse cornplica,a menudo se construye undiagramahi-
brido, rnitad logico, rnitad eronol6gieo.
Para superar esta dlficultad, el animador han, rccordar Deja laslucas 8aterla
que el Arbol de Causas poue cl acento en las relaciones que de rutaencendidas descargada
exisien entreloshcchos y no solarnente sabre su succsidn en
el transcurso del ticrnpo. No hay entre ellos una contradic- 8 encandldo a arranque
cionperc lapnictica del Mctodo INRS pcrrnitcponcren evi- no funciona
dencia las relacioncs que podrian pasar dcsapcrcibidas en-
trc hcchos que ocurriercn en mementos (nuis 0 monos) ale-
jados en el ticmpo.
La construccion de algunos arboles sabre el cjc tempo- EI anianadorinsistira sabre la necesidad de partir de los
:411 podra rnostrarlo rruis claramcntc. hechos disponibles y no de los que uno se irnagina.
 ElERaaos PARA APRENDER EL METODO 145

Podemos observar aqui que los dos ultimos hechos co- EJERCIOOS
rrespondcn ados incidentes tccnicos, Aqui s610se trata de
ejercicios, pero esto puedesucederen larealidad. EI anima-
dor debora hacer recordar que el Mctodo no s610 se aplica al (A) La 'carrecla elecci6n" es A
aruilisis de los accidentes, sino que tarnbien resulta muy in-
teresante para el analisis de los casi-accidentcs, de los inci-
dentes y de los dartos materiales,
Notaremos que 10 que perrnite decir que el heeho "bale-
ria descargada" csui en cl origcn de los hechos "la bocina no Inl9rlocutor
funeiona" y "el enccndido no funciona", cs un cicrto CLu10- charlatan
cimicmo del funcionamiento deunautorn6vil. EnFrancia la
No apaga Se quema la carne
mayoria de la gentc -aun no siendo conductorcs-> sabcn
el homo al homo
qucexistc unarclacion entre la batcriadescargada y lOSOlrOS
dos hcchos constaiados. Esto tal vez no serfa vcrdad en pa- Recibe unalIarnada
Ises donde los autos no estuvicscn tan difundidos. telef6nica
ESlO parecc simple, perc si 10llevarnos a la rcalidad in-
dustrial donde los objctos tccniccs escapan, en su mayoria,
a la pnictica cotidiana de todo cl mundo, sc vc hasta quepun- (8) La "correcta eleccion" es C
ta cs ncccsario que cIi.lrbol senconstruldo parpersonas que
connzcan In rcalidad en cucstion. Sin conocirnicnto tccnicc
suficicutc, algunus rclacioncs noapareccnin cn cl arbo! 0 sc- 0f---~l>®f---~ G)-----~CD
nin Ialsas. Tarnbicn, sin un conocimicmo tccnico, casi na-
die, salvo el opcrario. conoee los "modes opcraiorios infer- Se olvida de EI aulo deja L1ega larde Pierda
eatgar naha de luncionar a la estacion eltren
males' y los u LruC0 5" utilizados realrncntc.
ESlO ponce! accnto sobreIanccesidad de construir el Ar-
bol de Causasjw:to con los interesados y sobre la intcncion
(C) La 'carrecla elecci6n" es C
de construirlo colcctivamente (incluso para disponer de un
mayorconocimicnto de la situacion).

A algunos les pucde rcsultar mas logico el esquema C I

CD---~®-i
I Olvida deponerse
elcasco

EI encendido 0 arranque no funciona

Neblina L1ega con retreso L I_ _ ~
~®
No secambia los zapatos
Bocina no funciana
, .
Deja las lucesl . (D) La "correcta elecci6n" es 8
d. ruta - ~ ® Belerla deseargada
encendidas .

~
Conductor tilular de carro estaausents

No hay reemplazanle
ESlO pucde ser debido a:
- un dcsconocirnicnto tccnico de In alirncntacion clcc-
·del conductor de carro
>CC
trica del auto, 0 a
I Jefe de equipo
Trabajo de carga urgenle @-J conduce elcarro
- una Jalta de rigor en Iaaplicacion de las prcguntas,

Incluso si es vcrdud que los hechos 2, 3 y 4 son debidos (E) La "correcla elecci6n" es C
a I, en un ultimo aruillsis los hcchos 2 y 3 loson par inter-
mcdincion deI4. .
El animador insistira sabre el hecho de que hay que en-
® ~CD ~® ~0
trcnarsc para "plantcarse bien his prcguntns", pam dcs-' U

componcr bien los hechos". Miemblo del Trabaja Cargamento Enlrega del carga-
equipo ausenle solo no lerminado menlo poslergada
(en el liernpo)

J
146 ELMETODO AREOLDECAUS,'.s
(F) La 'correcla elecci6n'es B
Calzada resbaladiza
Rarnas de arbol sabre lacalzada
Tormenla
y lIuvia Circuilo leJef6nico
en ma!funcionamiento
EI animador tendra sumo cuidado en reaIizareI invcnta-
rio de todas las rcspuestas realizadas par los participamcs y
de haccr cxpresar los razonamicntos que originaron cad"
una.
Es importantc que todas las respucstas cxprcsadas sean
cxaminadas y discuudas: "lPor que algunos rcspondieron
de una forma)' otros de otra T".
EI problema que generalmente plantca cstc cjcrcicio es
cl de] "contexte", Aparccen a rncnudo divergencies a rafzce
que no construirnos "representacioncs" difcrentcs de 13 51-
tunci6n.
Ejemplo:
(F) Algunos eligen 1arespuesta A ya que'timaginan" que
ILlS rarnas caycron sabre los cables tclcfonicos, y que esto
provoco un despcrfccto en cl circuito.
Sin embargo. tal como Iucron exprcsados.Ios hcchos no
nos pcrrnitcn saber cso, Solamcnte subemos que hay rarnas
sobrc In calzada. Scria nccesaria una "investigacion suple-
rncntaria" para vcrificar que existc unarclacion entre In cui-
da de Ins ramas )' In irucrrupcion del circuito telcfonico.
El nnirnadordchcni insislir sobre el hecho de que se ua-
La ahf de ejercieios fucra del contexte. En el terrene, habra
rncnos urnbigucdad..,y mas compromisos 0 concesiones nc-
gociadas..
Ejercicio 2
LA ORGANIZACION
DE LA INFORMACION RECOGIDA
DOCUMENTO DE ANALISIS
PARA LOS PARTICIPANTES
Para poner en evidcncia las rclacioncs entreInshechos
(variacioncs 0 hechos pcrmancntcs) que contribuycron a In
-produeci6n del accidcnte , cl INRS propane utilizar una rc-
prcscntacion grafica, cs el ARllOL DE CAUSAS a DlAGRA1>M
DE LOS [-ACTDRES DE ACClDE!\'TES Cll~'OS principios de cons-
truccion pucdcn ser dcfinidos de In siguicruc manera:
r
!
1. Nos servimos del siguiente c6digo gr6jico:
o =variaci6n D=hecho permanente
~® =el hecho (X) Iiene como anlecedenle el hecho (Y)
La que significa:
- Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario
que eI heche (Y) se produzca.
-Si cl hecho (Y) no sc hubicraproducido, el hecho (A)
no sc hubicra producido.
-Si sc hubiera impedido la producci6n del hecho (Y),
el heche (X) no se hubiera producido.
2. El ,;rbol se construyc de derechn a izquicrda (c6digo
grafico), particndo de la lesion.
3. Se va sistcmaticamcnte rernontandohecho tras hecho
haciendo la pregunta siguicnte.:
-------------,
Ii,Que fue neces2rio paraque 81 heeho se produzca? i
4. Se dctallun Insrelaciones entre los hechos planteando
las siguientes prcguntas:
- Para que cl hecho (X) aparezca, i,ila side necesario
quesc produzcael hecho (Y)?(0 al roves, si el hccho(Y) no
hubicraaparccido, i,el hecho (X) se habria producido?)
- Para que el hecho (X) aparczca, i,s610 ha sido ro::!
mente nccesario que el heche (Y) so produzca? i,Otros he-
chos han sido necesarios para que cl heche (X) scproduzca?
l' case: EI heche (X) no se hubiera producido
si el hecho (Y) no se hubicra producido.
y no ha side ncccsano oiro hecho que (Y)
para que e1 hecho (X) se produzca.
(X) ticnc un s610 anteccdente (Y)
(X) e (Y) constituyen una cadcna.
Rcprcscniamos a cstc tipo de rclacion grtificarncnte de la si-
guicntc mancru:
0------:~0
Ejemplo:
lIuvia-----~ suelo tumeco
2' casn: EI heche (X) no se hubiera producido
si el hecho (Y) no sc hubicra producido
perc cl s6io hccho (Y) no provoc6 el heche (X)
Paia que el heche (X) se produzca,
ha sido nccesnrioque el hecho (Y) y el heche (Z)
se produzcan
 ElERCiCIOS PARA APRENDER EL METODO
147

(X) tiene varias antecedentes (y) y (Z)
(Y) y (Z) forman una canjunci6n que produja (X)
Si solarnente el hecho (Y).
a solarncrnc cl heche (Z) sc hubieran producido,
cl hccho (X) no se hubiera producido.
Reprcscntamos cste tipo de relacion gnificarncntc de la si-
guicntc mancra:
~\-_---~0
5. Si ccnstatamos que un hecho (X) sc hubicra produci-
do ircluso si otro heche (Y) no se habrfa producido:
(X) e (Y) son das hechos indcpendientes
No existe ninguna relaci6n entre el hecha (X) y el hecho
CY)
Grtificamente (X) e (Y) no csuin rclacionados:
,
Ejemplo:

ruedas lisas hieto

Ejemplo:

Suelas de gcma lisas--,

--4il> resbala
f..-I Existc una fucrtc tcndencia a noprcguntarsc.t'gque hasi-
Sueto humedo--..J do ncccsnrio para queesc hecho sc produzcu? LCu:5.1 cscl he-
cho antcccdcntc?" y par el cornrurio prcguntarse "iPar que
se produja asi?".
3'enso: Varies hechas (Xl).lX2) no sc hubicran Sin dcscartar totalmcmc esta comoda Iormulacion, hay
producido que saber que proccdiendo de tal rnancra, nos arricsgamos
si cl hecha (Y) no se hubicra producido a dctcncrnosCillo mas evidentcy ornitir Iactorcs de acciden-
tc que no aparcccn esponuincamcntc.
Para que el hccho (X 1) se produzca fue necesario
que cl hc:ho (Y) se r-roduzca Existc <lsi una tcndcncia a preguntarsc.v.Este hccho es
y para que el hecha (X2) se pioduzca Iue neccsario suficientc. basta para cxplicar este otro heche?"
que eJ hccho (Y) se produzca. Sinncgar totalrncntc csta c6moda formulacion, hoyque
sabcrque elfirhal construfdo no agota la totalidad de las cau-
La producci6n del unico y mismo heche (Y) sus de un accidcntc. Esc tarnpoco es su objctivo. No sc tra-
produjo varios hechos (XI) y (X2) ta de rcconstruirenteramente cl accidcntc, saber torlo sabre
(XI) y (X2) tienen un iinico antecedente (Y) cl accidente(iEso scria posihle?) sino analizar los rnalfun-
cionamicntos de! sistema que concluycron en eJ accidcnte,
hay una disyuncion para podcr entonces llevar a cabo ta accirm de prcvcncion
mas cflcaz que sea posiblc,
Ni cl hccho (XI).
ni el heche (X2) sc hubicran producido Nuncahay que olvidar que cl analisis se rcficrc a un ac-
si el heche (Y) no sc hubiera producido cidente real sabre hechos que se produjcron realmente, cu-
ya producci6n ha sida rcvclada y verificada durante la inves-
Rcprcscntamos C31~ tipo de rclacion grrificamcruede Ia si- tigacion.
- guicnte manera:
En caso de que In invcstigacion no hubicra pcrrnitido
concluir el debate pero si cxistiera una fucrtc probabilidad
para quetinhecha particular haya intervenida en la produc-
ciondel accidcntc, introducircmos los hcchosen cuesti6nen
cl tirbol utilizandc un gnifico particular para distinguirlos y
dcsuicar la nuturalcza "hipotciica" (Ilccha en trazos punic-
Ejemplo: udas. indicanda el factor seguida par un punta de intcrroga-
cion).
. . -+ EI camian se estrella
.r contrauna pared
Los frenos no responden, .
L.~ EI carnion atr~pella
a un pealon.

j
 f
!
148 EL METOOO AREOL DE CAUSAS

LA ORGANIZACION
'DE LA INFORMACION RECOOIDA
INDEPENDENCIA:

Un heche X Un heche Y
que no es antccedente de y que no es amcccdcrue de x
,; hechos independientes
,
'"

RESUMEN: Partimos del tiltimo hecho (accidcnte 0 inci-

dcntc) y VAMOSREMONTANDO de heeho en hecho sistemd-
ticamente preguntandonos:
•.J
i.Que Iuc neeesario para que cstc hecho aparezca?
lFue neccsario tambien otra cosa? (iOtm cosa ha side Intervencion del mscanlco EI dibujanle alraviesa el taller
necesaria'i)

En fa conjuncion:
CADENA:
Carter sacado
Si un hecho X Un antecedente Y
; cadcna

EI dibujanle cae Y2 }----' Brazo del dibujante -t L

Resbala Cae en 01 acoplamienlo

(en movimienlo) 'll I
4} I
, CONJUNCION:
Los hechos YI c Y2 son hcchos independicntcs (cl una
Si lin heche X Varios antecedentes YI,Y2,Y3... tiel otro) a pcsar de 110 habcr contribuldo en la aparicion del
; eenjunci6n heche X.
En cfccto, no cxisie ninguna relncion directa entre YI e
Y'" '
EI dibujante cnza el taller ®---l para que YI sc produzca, noes nccesario que Y2 se pro-
duzca c invcrsarnente.

EI paso habilual esta obslruldo

En fa disyuncion:
EI dibujante pasa
La valla de conlenci6n es sacada Y3 allado de la r--+® Motor de labornba en movimiento

~
bomba(andando)

DI5YUNCION:

5i varios hcchos Un s610 antcccdcnte Y ,lnlervenci6nl~@ Valla proleclora en elpaso

XI, X2, X3, X4 ... del mecanlcc
:;:: disyuncion

Los hcchos XI y X2 son hechos independieotes (el una

~@ Valla de contencon corrida .dcl otro) a pcsar de tenor ambos un mismo origcn Y.
Eo cfccto, no exisle ninguna relaci6n dlrecta entre XI y
@ Carter de la bomba sacado X2:
Y para que Xl se produzca, no es ncccsario que X2 sc pro-
@ Valla proteclora en elpaso duzca e invcrsamcntc.
Intervenci6n
del mecaneo ~@ Acoplamienlo de labomba
\ en movimienlo
 EJERClClOS PARAAPRENDER ELMETODO 149

Ejercicio 2

DOCUMENTO DE ANALISIS PARA LOS PARTICIPANTES

"Raga la correcta elecci6n"

En cada uno de los siguicntcs ejercicios,se nos presentanen desordcn 4 hcchos y 3 diagramas (A-B-C) indicando las
... relacioncs posiblcs entre los hechos
J
~
Un solo diugrama respondea la l6gica de construccion del AREOL DE CAUSAS.
En cada cnso ustcd debe indicar la orrecta construccion hacienda una marca en las casillas correspondienres.
~

0)---01---l(Df--·-0
Ejemplo:

1)Deja las lucas de rula encendidas

2) E! encendido 0 arranqus nofunciona
G~---'~
3)La boeina no funciona
8
4) Bateria descargada

.• ..:1
---;0
(2)--- _ _--.-,~

,v

A'
r--'0~ I
. I

1)Recibe una Ilamada telefonica

-t---.---,.-------l
./--
2) No apagael homo
.3j"lnterloculor charlatan
4) Carne en el homo se querna

1----+---0 I

j
150 EL MElODO ARDOL DE CAUSAS

0- ~ r-cD
B) A
e

1)Pierde ellren
2) Auto no anda mas
0- CD }-CD
3) Llega tarde a la estaci6n 0--
'; - ~
4) Dlvida decargar nalta 8

CD CD CD G)
e
-

0\-----;
0---+--~CD
(i)----!
C)

1) D/vida de ponerse su casco detrabajo

I
2) No cambia sus zapatos I
3) Llaga iilfde
4)Neblina
i 8
1
-1~-------
01--~~-~
I
Ie

I 8 ~ J-0
I,A
D) I
CD}--~-
1) Conduclor titular de carroausente
2}Je/e de equipo conduce el carro 0) 10
3)Trabajo de carga urgenle Q)__. I
4)No hay conductor suplenle decarro
 EiERClClosPARA APRENDER ELMETODO 151

E)
~. I
CD
A

1)Trabaja 5010

~
2)La carga no 56 eompleta
3)Ayudante ausente
4) Entrega del carqarnento es postergada (en el'liempo) I I 0)- CD
~.
BI
I CD CD CD 0
Ie I
I .
ev--r--8 ~ -0
IIA
I
F) ! ,
CD
1) Calzada resbaladiza I 0 I CD
2) Rama de arbol sabre lacalzada I I
3)Tumenta c CD
4) f~a! funcionamiento en el circuilo !elef6nico I B

I CD
®- ---0 I
CD
c
152 EL METODO ARBOLDE CAUSAS

Ejercicio 2 (CORREGIDO)

DOCUMENTO DE ANALISIS PARA LOS PARTICIPANTES

"Raga la correcta elecci6n"

En cada uno de los siguicntes ejercicios,se nos presentan en desorden 4 hechos y 3 diagrarnas (A-B-C) indicando las ., ,)
~
relaciones posibles entre los hcchos
Un solo diagrarna responde ala logica de construccion del AREOLDE CAUSAS.
..,
En cada caso listed debe indicar la corrccta construccion hacienda una rnarca en las casillas correspondicntes. 4

A
Ejemplo:
.-----13
1) Deja lasIuces de ruta encendidas } - - _ - - { 4 1----11
2)EI encendido 0 arranque notunciona
3) La bocina no funciona
x l-CD
4) Balerla descarcada 8
---------------------1
I CD
G I
I,
CD
__

lL. ------\:l.-)
J
CD !-@------G)
X CD
A

A)

1)Recibe unalIamada telef6nlca

CD CD 0 CD
2) No apagael homo
8
3) Inlertoculor charlaIan
4)Carne en el homo se quema

CD I
I
0- II CD
CD
c
i
 ElER.aaos PARA APRENDER ELMETODa 153

0 ~ f---G)
B) A

.•
~
1}Pierde el tren
0
2) Aulo noanca mas
3} L1ega larrle a laeslaci6n
~
4)O'vida de cargar nella a ,

0>---01---.-.,0\---...,8

CD
CD 8
0
C) IA

0l
l------i-
I
~
1)O'vlda de ponerse su casr.o de trabajo
2} No cambia sus zapatos I
3j L1ega tarde I
4) !\ebl!na i
! e

'~

c
0 ~
,

~
I
CD
~
I
IIA
D) I
,,i CD
1)Conductor titular de carro ausente !
, 2) Jele deequipo conduce el carro xj 0- CD
3) Trabajo de carga urgenle
4) No hay conductor suplenle decarro
I CD- ,

IB
I

8 0
(]) CD
.c

,I
154 ELMETODO ARBOL DECAUSAS

E)

1) Trabaja solo
A
I I CD

2) La carga no sa compiela 3 I
1 2
3) Ayudanta ausente
4
r
4) Enlrega del cargamenlo espostergada (en elHempo)
8
,

WI
'\I c
CD 0) 0 0

~\----0
A

F)
CD
1) Calzada resbaladiza
2) Rama de arbol sobre lacalzada
3) Torrnenta
4) Mal funcionamiento en el circuilo telef6nlco
01---
E -0
CD
In

"
 '.

Ejercicio 3a Y 3b

CONSTRUIR PEQUENOS ARBOLES

DOCUME1'.'TO PARA EL ANiMADOR

OBJETIVO PEDAGOGlCO: pcquenos grupos (de 2 a 4 personas) en funci6n del mime-

Sc trata de que los panicipontcs aprendan no ya a elegir
entre vnrios :\rboles (Ejercicio 2) sino a construir arboles por
su propia inicialiva articulando algunos hechos siguiendo
I _ Iosprincipios del Mctodo,
CONOCiMIE~ITOS ADQUTRIDOS
ANTERIORlvIENTE:
Los del Ejercicio 1 y (si fuera posiblc) los del Ejercicio
2,
Nnw: En el casu de que el Ejcrcicio 3 Iucra prcscntado
dcspucs del Ejcrcicio 2. cl anirnador aclarani que algunos
diagramas del Ejercicio 3 ya han sido vis lOS en cl Ejercicio
2, y pasani rapidarncntcsobrc csos diagrarnas (Estc cs cl ca-
so de CI y Dr del Ejercicio 3a. de C2 y D2 del Ejcrcicio 3b),
PROCEDIMIENTO PEDAGOGlCO:
Desarrollo:
• cl animador distribuyc las flchas que rccuerdan los
principios de construccion del arboi y las prcguntas ahaccr-
se para construirlo, 0 bien sc Tenere a las fichus ya distribui- .
das anteriormcnte. . duracion del Ejercieio 3a (aproximadamente 1/3 rncnos).
• el animador distribuyc a los participantcs las hojas del
ejcrcicic 33. . MATERIAL - DOCUMENTOS A DISTRIBUIR:
.. el animador lee con los participantes las consignas es-
critas del docurnento.
• el animador construyc concl grupo el primer arbol
(Ejcrnplo).
• cl animador deja lucgo unos 30 minutes a los partici-
pontes paraqueproccdan a consiruir los otros pcqucnos ar-
boles.
ESlC: trabajo podni scr cfcctuado individualmcntc o cn
ro de panicipantcs.
• para la correccion, el anirnador procesa y corrige dia-
grarna tras diagrama. Los arboles son construidos en el pi-
zarron a partir de respucstas cfectivarnente dadas par los
participantes.
• sl hay difcrencias cn cuanio a Iasrespuestas, el anima-
dar hace Iundarncntar los diferentcs razonamicntos de los
participantcs iratando de haceraparecer los Iundarnentos 10-
gicos sobrc los euales se apoyan. Para ello, el animador po-
dra consultar In corrccci6n comentada.
• scgun cI tiempo del que dispone yen Iuncion de las di-
flcultades encontradas por el grupo, c1 animador podra pro-
poner que ccruinuc el cjercicio con la construccion de una
segunda serie de pequcnos arboles (Ejercicio 3b).
• en este case. el desarrollo sera similar al del Ejercicio
3n.
DURACION:
Ejercicio 3a: minima 1 hora. Tiernpo variable scgun el
mirncro de participantcs y las dificultadcs cncontradas.
Ejercicio 3b: variable. peru generalmente inferior a la
• Pizarron negro a rotafolio can posibilidad de aflchajc.
• Ficha "La organizacion de la informacion recogida".
• Ejercicio 3a "Construir Pcqucnos Arboles" (4 hojas).
• Ejercicio 3b "Construir Pcqucnos Arboles" (3 hojas).
COMENTARiOS PARA EL ANIMADOR:
Vcr corrcccct6n corncntada 3a.
Vcr corrccccion corncruada 3b.
156 EL METODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 3a 81 La respuesta correcta 05:

lacor
CORRECCION COMENTADA ITL. . • f
ui!--i
DOCUMENTOPARAELANIMADOR veh/culo
descompueslo
desplazamienlo
a pie o el conduclor
resbala
direc
ffiL.";
pI j

ALGUNAS DWICULTADES ENCONTRADAS vehl (

Al La respuesta correcta es:

-, suelo hOmedo
CD ;-01--'~0r--~;-G)
suelo hOmedo resbala cae se lesiona Cuando la16gica de 10 construcciondcl arbol no Iuc en-
tendida podcmos encontrar diagramaspropuestos como:
La rnayoria de los "crrores" provicncn del heche deque
algunos no "vieron' la relacion cxistcnte entre cl hechn de
resbalar y cl suclo humedo 10 cue da como rcsultado diagra-
mas dcl tipo: suelo humedo conduclor cesplazamlemo vehfculo
resbala a pie descompueslo
G)}---;-0---l
resbala cae p0 se lesiona Generalrncnte, estose explica por el hecho de que, a par-

o- tir de la informacion dada. un informe ha side reconstruido:

"estando su vehicuio descoinpuesto, el conductor se despla-
zo a pie y resbaki sobre el suelo mojado",
suelo humedo EI diagrarna ha sido Iuegoreconstrufdo contrarinmente
a los principiosdel metodo, partiendo del cornienzo del in-
forme (la detencion) en Iugar del ultimo heche (el rcshalo)
o bien: y siguiendo unicarnente el desarrollodel informe, 10 que se
traduce en unacadcna que transcribesirnplerncntc de dere-
cha a izquierda los elementos que aparecen sucesivamente
en ei informc sin ninguna investigacion de las relaciones 16- p
suelo hOm edo gicas que puedan existir entre estos elementos.

i 4 cae se lesiona (paw rapidamcnte si ya se hizo el Ejereicio 2) gu

resbata
Cl La respucsia corrccta cs:

En los des casus, notarnos clararnente Ia relacion entre "

lesion, caidu y rcsbalada. Lo que plnntea un problema, cs el
suclo htimcdo. "
En cI primer case, i.eI diagrarna indicaque no habria ha- empleade litular
bido lesion si cl suclo no hubicra estado mojado? ESlO me- ausente
rcce una cxplicacion,
En el segundocaso, no habriahabidocaida si cl suclo no 3 )-----t--,~0 eljere de equipo
hubicra cstarto mojado, por rnasque haya habidorcsbulada, rnaneja el veh/culo
E510 cs admisible porque podernos rcsbalar sin caer, lPera Irabajo de carqa
el suelo htimcdo es realrncntc indcpcndicnte del hecho de urgenle
rcsbalar?
Estes "crrorcs" desaparccen a partir del memento cnque 4
tornarnos un cucstionnmicnto sistematico:
i.Quc fue nccesario para que se Icsionc? Que caiga. sinempleado
LQue fue necesario para que caiga? Que resbale. reem ?Iazanta
"Que fue nccesario para que rcsbule? Que eJ suclo cste disponible
htimcdo.

j
 EJERCICIOS PARA APRENDER ELMETODO 157

Cuando lIegamos a este ejercicio, el hecho de comcnzar El La respuesta correcta es;

la construcci6n de un diagrama por el ultimo hecho es gene-
rnlmcnte asimilado perc algunos participantes proponen
atin diagramas lineales correspondientes a una transcripei6n

acumui~
direetn del in forme "Habia un trabajo urgente, Entonces, co-
mo el emplcado titular estaba ausente y no habia otro em-
pleado recmplazante disponible, eljefe de equipo manej6 el

G)r--_~G)--+I_G)
vehiculo".

G) ~CD ~0 ~0 '.
alreacion averiada inlervencion del inloxicaeion del
lrabajo empleado sin ampleado 81 jelede equipo tecnco reparador tecnico reparador
decarga iflular reemplazanle manejael I

"
l!rgenle ausante disponble vehlculo
1 el tecnico no Ileva
La que pia mea un problema. cs identificarquc cxistcuna
indcpendencia entre 3 hcchos pero que sin embargo cada
uno de ell os por su parte han contribuido a la producci6n de
un cuarto hecho:
s
t
• es nccesarioque cl trabajo de carga sea urgcnte pam que
cI jete de equipo conduzea el vehfculo pcro no cs neccsario
para que el emplcado titular este ausente ni para que no ha-
• ya cmpleado remplazante disponible.
• cs necesario que el ernpleado titular este auscnte para
que cI jcfe de equipo maneje el vehiculo (si hubicm estado
prcscntc, el jefe de cquipo no habria rnanejado cI vchfcu!»)
pera esto no es necesariopara que no haya reernplazantcdis-
poniblc ni para que In carga 5"'1 urgcntc,
• es nccesario que no haya ernplcado reernplazante dis-
poniblc para que el jefc de cquipo conduzca el vehiculo (si
hubicra habido un cmplcado rcrnplazante, no habrfa condu-
cido cl vchfculoj pcro esio no es necesario ni pam que lacar-
'ga sea urgcnte ni para que cr. emplcado titular cstc auscntc.
(A pasar nipidamente si ya se hizo elEjercicio 2)
@----..J
consigo una mascara
Lo delicado es descubrir qU62 "aircacion avcriada" es a
fa vez antecedcnte de 1 "acumulacion de gas y de 4 "inter-
venci6n del tecnico" y que alII hay disyuncion.
Sin embargo es posible considcrar que la relacion entre
4 y 2 no es mas que hipotctica y que ef tccnico puedc inter-
vcnir por otro problema que no sea la aireacion. Para de-
terminarlo, se necesltarla una "investigacion cornplcmcn-
taria".
A [alta do esta, podrernos manifestar la incertidurnbre
mediante la indicacion de la rclacion 2 - 4 en Ifnea puntca-
da.
01---~-
I
aireaci6n aeumulaci6n de gas
averiada

D 1 La rC5pU~SLn corrccta es: 4 \---+--~G)

mtervencion del inloxieaci6n del
.~Q olvida de teenieo reparador tecnico reparador
I colocarse elcasco

0-~~0~
CD\-,.....-I
I
ellecnico no lIeva
nebllna lIega tarde ! '
. 1-~0 no cambia
de zapalos
consiqo una mascara

La dificultad se presenta aquf par cl hecho de que exis-

ten 2 tdtimos hechos, pcro se irata de un ejemplo simple de
disyuncion que por regln general es enlendido rapidamemo.

,j
158 . ELMETODOARBDLDECAUSAS

o bien por un punto de interrogaci6n: Ejercicio 3a

."
CONSTRUIR PEQUENOS ARBOLES
CD '-CD DOCUMENTO DE ANALISIS 1
PARA LOS PARTICIPANTES
aireacian
averiada
Aeumulaeian de gas
i
Para practicar, ustedcs van a tenerque establecerpeque-
CD .- 4 G) lias diagramas diferentcs.
Cada uno de estos diagramas relaciona 4 05 hechos que
areaclon inlerveneian del intoxlcacion del so les dan en furma dcsordenada.
averiada tecnco reparador teenico reparador En cada caso, ustcdes debcn elaborar el diagrama par-
tiendo del (0 de los) iJltimo(s) hecho(s) (que no necesaria- "
0 mentees una lesion) yremontando heche tras hecho de rna-
nera sistematica. .'
el teenleo no lIeva
consiqo una mascara Ejemplo:

(1) frenos no revisados

(2) no puede detenerse a tiempo
Fl La rcspuesta correcta es: (3) ccncucclon a alia velocidad
(4) respussta insuficienle de los franos

Solucion:

operador nuevo
en elpueslo

engrasa esranco lesion

en rnarcha
Este diugrarna cs construfdo de In siguieme manera:

no recibio eonsignas L i,C:dI1 es el ultimo hecho (el incidente)?

de trabaju . En este caso, es el: (2) "no puede detenerse a ticmpo"

2. i,QucJuenecesario para que el tiltimo heeho se pro-

duzca?
Algunos proponen: Fue ncccsario que haya una "rcspuesta insuficiente de
los frenos" (4).
Esta respuesta insuflciente es necesaria para que no po-
damos dctcnernos a tiempo. Si hubiera habido respuesta su-
ficicntc de los Irenos nos habrfamos podido detener a tiem-
operador no reeibia engrasa lesion po. Existecntonccsuna rclacion entre (4)y (2) que podernos
nuevo en eonsignas estando escribir asi;
elpuesto de trabajo en mareha

Esta rcspuesta parcce ser tambien aceptable, cuando Ial-
ta una informacion mas~precisa.
EI razonamientn subyacente es el siguiente:
Si cl operador no recibio consignas de trabajo, cs porque
ha sido recicntementcafectado aese puesto (se sobrecnticn-
de que no hubo tiempo para darsclas).
Para concluir la discusion, habrfa que saber que signifi-
ea In cxpresion "recienternente afectado".
I existc rclacion dirccta entre los hechos (3) y (2) ni en Ire los
lFueran necesarios otros hechos entre los rccogidos
"qui para que cl ultimo heche (2) se produzca?
Otroshcchos ademasdcl heche (4) fucron necesariospa-
ra la aparicion del heche (2)?
Podcmos dccir que la conduccion a alta vclocidud no
produjo ncccsariarncme cl heche de que no hayamos podi-
do dctcncrnos a ticrnpo, al hecho de que tos frenos no estu-
vicran rcvisados se cncucntra en In rnisma situacion. No
hechos (1) y (2) .

1
 EmRClClOS PARA APRENDER ELMETODO

Como consecucncia, podemos decirque existe simple- Son 10 dos hechos conjugados (1) "frenosnorevisados"
mente una cadena entre los hechos (4) y (2) quese grafica y (3) "conducci6n aaltavelocidad"los quedesencadenaron
asf e1 hecho dequelos frenos no hayan respondido suficiente-
mente. Si unodeestos dos hechos no se hubiera producido,
no habrfa habido "respuesta insuficiente de los frenos". Se
trata deuna conjunci6n quese grafica asi:
Respuesta insullcente No puede detenerse
delosfrenos a llempo
~
frenos no revisados!
3. Seguimos el andlisis remontando a partir del hecho " i
(4).
~0 respuesta insufieienle
de losfrenos
i,Quefue neccsario paraqueel heche (4) "respuesta in-
suficiente de los Ircnos" se produzca?
Fue ncccsario queestos frenos no hayan side revisados.
Existc unarclacion entreel hecho (1) "Ircnos no rcvisa-
dus" y ct hecho (4). conoucclon a alta velocidad

l,F/lerOn necesarios otros hechos entre los rccolectados

hasta aqul para q1Je losIrcnos nohayan rcspondido suficicn- Nunca hayqueolvidarsc de queel Mctodo cs ascendcn-
tcmcnte? . tc, es dccir qucparte dela lesionpararemontar hasta sus an-
tecedentes. No hay que dejar el razonamicnto "volvcr en el
Fuc necesario quela eonducci6n haya sidoaalta veloci- otro semido" durante la construccion del diagrarna, enpar-
. dad. ticular para invcstigar las disyunciones (un hecho : varias
Existe tambicn unarelaci6nentre el hecho (3) "conduc- consccuencias).
cion a alta velocidad" y el heche (4).

Ejcrcicio 3a

Guion Hechos

A1 Como elsuelo estaba mojado ese dia, lavictima resbal6 y se 1 Suelo mojado y resbaladizo
.lesion6 luego de haber caldo. 2 Se laslima
3 Se cae
4 Resbala

.81 Obligado adesplazarse a pie porque su vehiculo estaba des- 1 Suelo mojado y resbaladizo
. compuesto, elconductor resbal6 scbre el suelo mojado. 2 Vehiculo descompueslo
3 EI conductor resbala
4 Desplazamiento a pie

C1 Porque elconductor tilular del vehiculo estaba ausente ypor-
que no habia un conducfor remplazanle disponible cuando
habia que elactuar un cargamenlo urgenle, eljelede equipo
condujo el rnisrno.el vehiculo..
1 Conductor IHular del vehiculo ausenle
2 EI jele de equipo conduce el vehiculo
3 '[rabajo de carqa urgente
4 Sin que haya un conductor devehiculo reemplazante dlsporu-
ble

01 Habiendo Iiegado tardeporque'habla neblina, elsenor Xolvi- 1 Olvid6 ponerse su casco

d6 ponerse su casco de lrabajo y no se cambi6 ios zapatos. 2 L1ega larde
3 No se cambia los zapatos
4 Neblina
160 ELMETOIJO ARnOL DECAUSAS

E1 Hablendose descampueslo elsislemade aireael6n en ellocal 1 Acumuiaci6n de gas

A, un lecnica reparadorinlervino, pero una canUdad de gas se 2 Aireaci6n descampuesta
acumul6 par falla deaireaei6n; camo elleenica reparador no 3 Inloxicaei6n delteenica
tenia mascara resplratoria, se inloxie6. 4 InieIVenei6n del teenica
5 Elteenieo no /Ievaba mascara respratorla

F1 Porque era nuevo enelpussto y no habia recibido consignas 1 Operador nuevo en el pueslo .
delrabajo para ese puesto, eloperador engras6 estando en 2 EI oparadcr engrasa eslando elmarcha
marcha y se lesion6 en elcurse de -sta operaei6n. 3 EI operador no recibi6 consignas de !rabajo
4 Lesi6n del operador

Ejercicio 3a

CORRECCION

DIAGRAMAS DI
~

Al ... \.~) olvid6 ponerse

elcaseo

suelo hOmedo resbala cae ss lesona neblina Hega tarde

, ->,
(2) no se cam bi6
dezapalos
UI
E1

suelo
mcjado o ef ccnduclor
resbala
acum ulaci6n de gas

vehicufo desplazamienlo aireaci6n inieIVenci6n del inloxicaci6n

cescompuesto a pie descornpuesta leenieo reparador del tecnico

5 )-----.J

CI ellecnico no /Ievaba
mascara respiraloria

conductor Ulular del FI

vehiculo ausente

3)---+-----+0 eljefede equipo operador nuevo

maneja elvehlculo en el pueslo
!rabajo decarga G)r-~~0
urgenle
eloperador engrasa lesi6n
4 }-_....J estando en marcha del operador
3 }---'
sin conductor reempiazanle eloperador no recibi6
de vehiculo disponible consignas de seguridad

I
1
 ElERClcrOSPARA APRENDER ELMETODO'
Ejercicio 3b
COMENTARIOS
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
Como ejercicio, en10que se refiere al procesamiento de
la informacion, se puedcn proponcr Iormulacioncs difcrcn-
tes de las que Iiguran en la correccion del ejercicio, sin que
ella cambie 1,1 significacion de la informacion considerada
ni la construccion del diagrama.
Ejemplos:
Un camion pesado circula par el borde de! carniuo/Cir-
cuiacion de un cannon pesado.
Todos los camiones son utillzados/Uiilizacicn de todos
los carnioncs.
Picanura en el dcdo/El senor X sc pincha el dcdo,
EI senor X trabaja solo/El senor X trabajaba solo/Traba-
ja solo/Trabajo solo.
El animador podra captar la ocasinn de mostrar que no
es exactnrnente 10 mismo deck
"EI seiiar X pone en rnarcha cl aparato"
f)bien
uEI aparato es puesto en marcha parcl senor X."
o bien
"Pucsta en marcna del aparato por cl senor X:'
Ell el primer case,laatencion csuiccntrada sobrc el ope-
rador.
En el segundo caso, la atcncion esta eentrada sabre cl
material.
En cl tercer caso.Ia atcncion esui centrada en In opera-
cion.
La forma mas cohercnte con respecto al Metodo del AI-
bol de Causas es mas bien [a forma activa ("M. X pone en
marcha el aparato") porque hace referencia al aruilisisde la
(area (can el operadorque lacfccuia). Espor eso que ella pa-
recc preferible,
La mayoriadc las dificultadcs cncontradas por los par-
ticipantes en este ejercicio provienen de: .
1. EI hecho de que les es diffcil representarse una situa-
. cieo que cooocen poco 0 mril.
·Es~o es perfcctameme verdadero en el guion A2 (de-
rrumbamiento de una [mccion de terreno que no estaba , uLilizaci6n'de todos los camiones luvO un papel en el acci-
apuntalada can madera) con participantes que no son "de la
partida" y no esran familinrizadoscon situaciones de laobra
de construcci6n.
Esto tambien es cierto de otra manera para el gl/ion F2
(panndizo) que supone quese conoee Iarelacion entre pana-
dizo e infeccion.
i
j
161
2.0 porque, por el contrario, al encontrar una situaci6n
que leses familiar, interpretan el gui6n a sa manera e inven-
tan una historia que no existe,
Esto tambienes particularmente cierto para el gl/i6nD2
(tormenta) en donde algunos imaginan que "las rarnas, al
caer sabre la acera, arrancaron los cables telef6nicos, 10que
provoe6 e1 disfuncionamiento dei circuito" a incluso que
"estandola aceraresbaladiza,un vehfculochoe6 unpaste te-
lefonico,10que provoe6 cl disfuncionamiento del circuito".
El animador recordara:
• quecl Arbol de Causases una representaci6n grafica y
logica de un accidcnte que se produjo realmente y que en la
misma s610 dcben ingresar hechos verificados (no intcrprc-
tacioncs), es par esto que no hay que agregar nada al guion
tal comoes prcscntado ya que se esperan de .01 resultados de
la investigaci6n. A 10 sumo, podcmos rcalizar una invcsti-
gacion cornplcrncntaria en el lugar, [pcrn aqui sc trata de un
ejercicio!
• que el aruilisis del accidente COIl el Mctodo Arbol de
Causas debe cstar hecho por 0 con personas, la (0 las) situa-
cion (situacioncs) de trabajo implicadals) en la produccion
del accidente. En cfecto, s610 analiznrernos bien algunos
disfuncionaruicntos si conocemos el funcionarnicnto. Lo
que debe ser una "regla de oro" sobre el terreno practico,
ipor supucsto que no es aplicable en ejercicios de forma-
cion!
• un caso particular: el guion E2 (pcligro de cheque)
Los participantes generalmente "se sorprendcn" por cs-
te guion,En efccto, allf es cuestion de "ricsgo",
Sin embargo, cste ricsgo alude a un hecho potencial (al-
ga que aiinno Uego pero que ticnc grandcs posibilidadcs de
llcgai) y no a un hecho real verificablc. Por consiguicntc,
una unidad de informacion de este tipo no dcbcrfa figuraren
un Arbol de Causas.
El animador rccordara que cfectivarncnte cl Metodo Ar-
bol de Causas esui hecho paraaplicarlo al analisis de un ac-
cidentc particular que realrncnte se produjo y no a una cla-
sc de accidcntcs 0 a un accidcntc potencial (cxistcn otros
rnctodospara cso, en particular cl Mctodo del Arbol de De-
ficicncias).
Sin embargo, como ejercicio, podremos al monos cons-
truir un diagrama a partir de un guion, scbre todo si rcmpla-
zarnos "aurncnto del riesgo de choque" par "cheque cvita-
do por poco" (casi-aecidente 0 incidente) 0 por "colision"
(accidente). Pero habrJ que destncar que en este Gaso la in-
formacirJn del guion estU verdaderamente incomplew: si Ia
denle 0 incidente, fue necesario que intervellgan tambien
otros factores intermedinrios como per ejemplo "disminu-
cion de Indistancia entre los camiones", pero entramos aquf
en c.] campo de la interpretacion y de lahip6tesis que debe-
rfa sor verificada en ellugar antes de introducir el(1os) fne-
\ tortes) en el arbal. '
162 . EL METODO ARBOL DBCAUSAS

Ejercicio 3b LQue fue necesario para que eIseilorX tenga un mal es-
tar?
CONSTRUIR PEQUENOS ARBOLES Fue necesario que tongaproblemascardfacos, (4)

DOCUMENTO DE ANALISIS
PARALOSPARTICWANTES iFue necesario que adernas sucediera otro hecho?
Sf, algo provoco el rnalestar: "EI senor X tuvo miedo."
(2)
Como introduccion, ver la presentacion general
del ejercicio 3a y 3b. l.Fue necesaria otra cosa?
No, seguA nuestra informacion.
Porn seguir con su aprendizaie, ustcdes tcndran ahora
que establecer pequenos diagramas partiendo de cortos in-
Tenernos entonccs la conjnncion siguicnte:
formes.
En cada caso:
I.Esuiblcceran Ia Iista de las "unidades de informacion"
que, segtin ustedes, pucden ser extrafdas del informe. G)--i
EI senor X liene I
2. Elaborarfin un diagrarna particndo dcl (0 de los) iilti-
mots) hechos(s) y rcmontando hecho tras heche sisterruiti-
camerue. problemas cardlacor~' CD EI senorX lien~
. Ejemplo: unmaleslar

Guion:

Habiendosedctenido el ascensor entre dos pisos, el se-

0-
norX, quescenconuaba eo el ascensor.tuvo miedo y se des- EI senor X
compuso. E1 senor X tenia problco-rs cardiac as. liene miedo

Unidades de informacion:
(i) Asccnsor detcnido entre dos pisos
(2) £1 senor X cn el ascensor ticne rniedo
(3) EI senor X ticne un malestar
(4) EI senor X ticnc problemas cardfaeos,
Rernontarnos luego a partir del hecho (4):
i,Que Iue necesariopara que el senor X tcnga problemas
cardiacos?
No podemos responder a csta pregunta.
No podcrnos rcmoruar mas lcjos en esta rarna del arhol,
Se dcticnc cntonccs alii.

Diagrama: Rcmontnrnos entonccs a partir del hccho (2):

LQuC fue nccesario para que cl senor X tcnga miedo?
4 )--, Fue nccesario que"el asccnsor se dctcnga entredos pi-
sos" (I). .
.EI senor X liene l.Fue ncccsario que adem as sucedicra OlTO hecho?
problemas cardlacos Scgun nucsira informacion, no.

EI senor X liene Tcnemos eruonces In siguicnte cadena:

unmaleslar
G)f----I~ 2}---J
G)f---
Ascensor EI senor X en el ascensor
delenldo liene mledo Ascensor delenido EI senor X
enlre dos plsos liene miedo

EI diagrarna es construfdo dc Ia siguicnte mancra:

LCual es 01 ultimo hecho?
"EI senor X tiene un rnalcstar". (3)
 EJERCICIOSPARA APRENDER EL METODO 163

El diagrama se construye entonces asi; B2 Un accidente en la circuIaci6n habfa provocado un

amontonamiemo de gente en la accra; como el accidente no
habfa sido sefialado, un segundo accidente se produjo...
0---j
EI senor X liene I C2 Porque su cornpanero se encontraba excepcional-
problemas cardi,acos ~G) menteausente, cl senorX trabajaba s6lo esc dfa. Por consi-
guiente, el cargamento del carnian qued6 sin terminar y la
cntrega del cargamcnto fue postergada para el dia siguicn-
I EI senor X liene Ie...
~ unmaleslar
G)I----...,.~~
D2Porque hubo una fuertetormenta, la accraestaba rno-
Ascensor detendo EI senor X jada, algunasramas se cncontraban sabre la accra y los cir-
enre dDS pisos en el ascensor cuiios tc1cf6nicos cstaban cn disfuncionumicnto...
lienE miecio

E2 Siendo urgcrue el trabajo de limpieza, todos los ca-

Ejercicio 3b rnioncs Iucron utilizados, 511 vclocidad de circulacion au-
mcntada, rodo csto aurnento cl pcligro de colisiones entre
GUIONES los camiones.

A2Fuertcs lluviashabian cafrlo durame48 horas.El de-

rrumbarnicnto se piodujo mementos dcspucs de que una F2 EIsenor X se habia pinchado cl dodo; como no reci-
maquinapesadafue pasadapor el bordcdc la profundaabcr- bi6 ayuda, su heridase infccto y finalmente el senor X tuvo
iura que aun no habia sido arbolada... un panadizo.

J
 Ejercicio 3c y 3d
COMPLETAR UN AREOL YA CONSTRUIDO
DOCU~ffiNTOPARAELAN~ADOR
OBJETIVO PEDAGOGICO:
Scr capas de onlenar hechos recogidos sabre un Arbol
(ubicandolos en un Arbol ya construfdo).
CONOCIMIENTOS ADQUlRIDOS
ANTEF!OR~NTE:
Principia de recolcccion y organizacion de los hechos
relntivos a un accidcnte siguiendo cl Metoda Arbol de Cau-
sas Ejercicius 1,2 Y 3).
PROCEDIMlENTO PEDAGOGICO:
Desarrollo (valido para los dos ejercicios):
· EI animador recuerdu nlpidarnentc los principios de re-
colcccion y organizacion de hechos scg/In cl Mctodo Arbal
de Causas (Fichus: "La recolecccionde la informacion" y
"La organizacion de Ia informacion recogida")..
• EI animador disuibuye el ejercicio (3 hojas)
• EI anirnadorpide que cornplctcn cl arbol ubicando en
elias hechos de la lista (duracion: alrededor de 15.m.)indi-
.vidualmentc a en grupos (de 2 a 4) segiin el ruimerode par-
ticipnntcs.
· £1 anirnador rcaliza el Corregido juntoa los panicipan-
tes; hacienda expresar las dificultadcs cncontradas y los
eventuates dcsacucrdos con In solucion prcsentada.
• EI animador distribuye el Corrcgido.
DURAClON:
Alredcdor de 30 minutes para cada ejcrcicio.
MATERIAL y DOCU~NTOS A DISTRIBUIR:
• Un pizarrdn negro
· Ejcrcicios 3c y 3d que cornprcndcn cada uno:
- relatodel accidcnte (una hoja)
-lista de los hechos recogidos (una hoja)
- esquema del arbol (una hoja)
• Correccion del Ejereicio 3c y 3d
• Eventualmente (para distribuir si es necesario)
Fichas:
- "La recoleccion de informacion" (BI)
- "La organizacion de Ia informacion recogida" (B1)
CO~NT ARlOS PARA EL AI'l~ADOR
(validos para los dos ejercicios):
Antes de quelos participantes comiencen el ejercicio,es
irnportante indicarlcs que su objetivo no es "criticar" 18 lis-
la y 01 arbol propuestos sino ejcrcitarse y organizar los he-
chos scgiin les principios del metoda.
En un principia, se consideraraentonces sabido el hecho
de que Ia lista y el arbol propuesto son correctos, Se trata 50-
lamente de cornpletar el arbol propuesto can los hechos de
la lista propuesta,
Si surge la nccesidad y si et animador dispone de un
tiempo suficiente, se podni continuar el ejercicio viendc de
nuevo can los particlpantes la listay el arbol propuestos. Es-
to permite a la vez volver a ver los principios del metoda y
evidenciar el intcrcs de contruir el arbol colectivarncnte (Fi-
chao "Un s6Io metoda pero varia" arboles").
Para ella, otra posibilidad consistira en volver.inrnedia-
tamcnte sobre otros ejercicies cuyc objetivo es el analisis
CDtiCO de arboles constroidos (Ejercicios 7,8 Y9).
VARIANTE: .
Se pucdcn utilizar estos ejcrcicios como soporte para el
aprcndizajc de la identificaci6n de les heches y de la cons-
trucci6n del urbol a partir de un relata.
En estc caso, el animador s6lo distribuira la prirnera ho-
ja de cada ejercicio (el relata del accidente) y ham construir
Ia Iista y el grtifico ales participantes.
\
 ,
166 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 3c - eI camionero sobrecarg6 Sll carnien para compznsar

el tiempo perdido debido a la avena
INFORME DEL ACCIDENTE (CAMION)

DOCUMENTO DE ANALISIS Lista de los hechos no habltuales (en desorden):

PARA LOS PARTICIPANTES
-hericIB 1
<,
Un cami6n transportando matcrialcs sobre una obra en - choca una pared
. construccion torna habitulamentc una estrecha pisia de una - no hayrevision c;~l carni6n de rcernplazo
sola mario. -paro momenl:ineo del transportc (pcrdida de tiempo)
Su carnian sufre unaavena, Utiliza cntonces uncarnian - pcndientc pronunciada
de rcernplazo y 10 carga. Como la pista habitual se ha vuel- - earni6n habitual averiado en la pista
to intransitable porIn presencia del carnian avcriado, se ve - toma otro itinerario
obligado a tornar otro itinerario con una pcndicmc pronun- - frenos del carni6n utilizado cn mal funcionarniento ?
dada. Para reducir Sll vclocidad 13n In bajada, aprieta el fre- - carnion de rernplazo poco utilizado
no. Este no responde. EI carnian choea entonccs unapared - rcspucsta insuficiente del Irene
y cl conductor sufre una hcrida leve en la cabeza. -- pista habitual estrecha (una sola mana)
La invcstigaci6n muestra por otra parteque: - utiliza un carnlon de rcemplazo
- el carnian de recrnplazo que es utilizado nofue revi- - plsta habitual se vuclve intransitable
sado -ller.a dernasiado su cami6n (sobrccarga)

Ejerclclo 3c

pisla habiluai estrscha

(una sola mana)

I--~(---I--~Ir.~=.,; ~ '.
?~

frenos delcamicn utilizado

malluncionamieno
~
-~
'en
. .' . .

[J---<)--
 ElERCiCIOSPARA APRENDER ELMETODO 167

CorreccI6n del EjerClclo 3c

pistahahllual eslrecha
(una solamano)

lapisla habitual loma0110 pendienle

58 vuelva intransilable itinerario pronunciada

carnien habitual
averiado enla pista

para momenl2.neo nona domasiado respuesta choca henda

dellransporte su carnien insufidenle unapared
(perdida de tiernpo) (sobrecarga) de los lranos

l--0--
ulmza un camian
dereemplazo
I'
~

Irenos del camon utilizado

en malluncionamiento

~J--.
carnian de no hay revision
reemplazo del carnien
poco ulilizado de reemplazo

Ejercieio 3d Aecidente Feeha: 025/05/74

.Hom: 11 A.M.
DEPOSITO Lugar: deposito de pctrolco en eonstrueei6n

DOCUMENTO DE ANALISIS Informe del accidente:

PARA LOS PARTICIPANTES Tres personas, entre ellas la vietima M. Martinien, se en-
contraban sobre un andamiaje a 10 metros del suelo. Su Ira-
. bajo eonsistia en ubicar en su posicion los elementos de la
Victima ApelIido: Martinien 5' virola de un deposito pctrolero, antes de efcctuar la sol-
Edad: 62 altos dadura (cada clemente pcsa 1,8 toneladas).
Calificaei6n profesional: burilero Para lcvantar estos elementos can la ayuda de una gnia,
Lesiones y consecuencias: columna vertebral doscuadrados de Ievantarnicnto de 50 mrn, (de costado) son
fracturada. soldodos sobre el elcmcnto. En el momento de la llegada de
Muerte. . un elemento a su posici6n definitiva, la soldadura de uno de
los cuadrados de levantarniento se rompi6. EI elernento re-
Empleador Principal actividad (\e la empresa: tenido de un solo lade volc6 en su movimiento dos soportcs
construcciones metiiIicas. del andarniajc sobre cl eual se encontraban los tres obrcros,
Caldercria, Los tres hombres fueron proyectados al sueIa.
 ~,
I
168 EL ME1UDO AREOLDE CAUSAS I

M Martinien agonizaba, rnientrasque los otros dos es- Ejercicio 3d

taban gravemente heridos.
Lista de hechos no habituales (en desorden)
Informacion complementaria:
Luego de la investigacion, parecfa que 01 operador que - herida de Jos 3 obreros
habfa soldado el cuadrado de Ievantamiento, habrfa sido in- - trahajosabre andamiaje
terumpido en su trabajo, y que habrfa ornitido de efcetuar la - caidas de los obreros
intcgridad de la soldadura, Adem,". el rcsponsable del man- - un clemente se vuclca
tenimiento no vcriflco la calidad del tra:,ajoantes do dar la - soldaduras no controladas
orden de tamar este c1emento. - el andamiaje cae
Finalrnente, para contruireste deposito, el proccdirnien- - defecto de soldadnra
to de armada se modific6.Habitualmcnte. a parur dc la2' vi- - cizallarniento de los dos soportes del andarniaje
rola, la supcrestructura de la b6veda es rnontada sabre el - rcchazo del clicnte de utilizar el sistema de annada
agua. EI relleno comienza, y el conjunto arcon-estructura habitual
sube de tal mane," que el piso de trabajo (equipado con un - tarea de soldadura inierrumpida
andarivel) se encucntra en un nivel deseado La ernprcsa no _. ruptura de un cuadrado de levantamiento
ernplco cl proccso de armadc habitual, yu que el c1icnte no
deseaba crear unaaduccion de agua antes deIn Ilnalizacion
de los trabajos, debido al alto coste de los trabajos.

Ejerclcio 3d

o1------
rechazo del dien'e de ~O
- - - - - - -.... c
ulilizar alsislema
de monlaje habitual Or--Pi~OI--~"O~-J>"O
rolura delas
do, sapartes
larea d2f-lo-ad-or-+~O-~ . .
del andamia

inlerrumpida ~-»-
. ruplura de U;J
~ I cuadrado de
l.)----' tevanlamlento

Correccltin del Ejerclclo 3d

0 - - -1, ..
rechazo del clienle de -
U1i1izar el sislema Irabajo sabre
de manlaje habilual andamio ..Of----~I--~..Of-~..O
rolura de los EI andamio caida de herida de
Q--..CJ---i das soportes
del andamio
cae las obreras las obreras

tarea del saldador deiecto I

inlerrumpida de S~ldadura -..
0 r'>:
1---~"U--1
.. ruplura de un un eiemento
cuadrado de bascula
levanlamienlo
saldaduras
naconlroladas

j
 Ejercicio 5
CONSTRUIR UN AREOL Y LUEGO EXPLOTARLO
" DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOGlCO:
l:;Ser capaz de construir un "Arbol de Causas" a partir
de urirelate dctallado de linaccideme yrespctando los prin-
cipios del Mctodo,
<)1
Esdecirvscr capaz de:
-+ rcle var y fonnular los anteccdcntes-variacioncs y los.
antecedentes-estados que han participado en el accidcnte,
- construir un "Arbol de Causas" a parti..de estes he- .
chos.
2. Conocer algunos procedirnientos que pcrrnitan explo-
tar un drbol de C&USJS con miras a Ia prevcncicn.
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
ANTERIORMENTE:
Los de los Ejercicios 1 a 3.
PROCEDlM1ENTO PEDAGOGlCO:
Desarrollo:
-,.. EIanimador prescnta cl doble objctivo de estc ejerci-
cio: 1]
a .das corrcctivas" paraimpcdirIn rcproduccion de unm ismo
Primer objetivo:
•,EI animador distribuye el icxto y el esqucrna.corres-
pondiernc aJ aceidente que los paniciparncs analizanin.
. \~tanimador propene establecer en.una primera etapa
la lista de los heehos que ban coruribufdo a la produeci6ndel
accideruc (este trabnjo puede rcalizarsc individualmcntc 0
en pe.1'[uefios grupos segiin sea el rnimero de panicipantcs) l'
vuelve a rncncionar (si cs ncccsario) los principios dc reco-
lcccicn de los datos segun el Metodo. .
~;:pucst.n en comtin. Discusi6n y confcccion de una llsta
de hechos en Ia que cl grupo csui de acucrdo.
·EI unirnador propone construir un arbol a partir de los
hcc~qs recog idos ysiguiendo los principios de organizacion
." de Iq~id3loS del Mctodo (y los vuelve a mcncionar si Iucra
ncccsario), Este trabajo se realizu individualmente 0 en pe-
quefi()s grupos, como sucedi6 para la conrecci6n de la lista.
•Duranteel trabajo, el anirnadorsc tledicaa dcscubrirlas
dificultadcs cncontradas par los participantcs c intcrvicne
cvcntualrnentc para "corrcgir un error", "oricntar" 0 "rc-
orientar cl trabajo",
•Puesta encomtin, Discusionyconstruccion de un arbo:
en el que el grupo esui de acucrdo.
•El animadordistribuyc la "correccion'' yanaIiza breve-
mente (si es necesario) con los participantcs el significado
de las difercncins que pueden aparecer entre el arbol de un
grupo y el aruo: de In "correccion".
Segundo objeiivo:
• El animador expone (0 recuerda) brcvemente al prin-
cipio las distiruas rnaneras posibles de explotar la informa-
ci6n contenida en un drbol (verFicha "La explotacion de un
arbol de causas").
• EI animador distribuye In Iicha dcnominada "Expc-
dicntc del accidente" inforrnando que solo constituye una
parte de estccxpedicruc (que incluye la totalidad dc la infer-
. mncion rclativa al acciderue, relate, esquema(s), arbol.i.).
• EI anirnador exponc (0 recuerda) el proeedimiento de
busqucda de Ius "rncdidas correctivas' (vcr Ficha: "Mcdi-
accidcnte) y propone a los participantes aplicarlo al rirbol
que acaban de construir.
• Sccucncia de "dcspicrta-ncuronas" colectiva..EI ani-
rnadorlornanota de InS sugercncias y confccciona con elias
la Iista.
• EI animador prcscnta el problema de las posibilidadcs
de elcgir (vcr Fichu: "Como elegir las prioridadcs"), distri-
buye la Iicha"Expcdicnte dclaccidcntc" ournplirricntada y
.la cementa bajo ese punto de vista con los participantes.
• EI anirnador insiste cn In ncccsidad dc hnccr un "scgui-
micnto" deJus mcdidas posiblcs y distribuyc In Iicha corrcs-
pondicntc,
·EI nnimador rccucrdacomo es quecl iirbol de cnusassc
incluye en cl contexte de unapolftica general de prevenci6n
(vcr Ficho: "Conjumo de UlrellS que implican III aplicllcion
del Mctodo y su exploUlci6n") y expone 10 que es un Factor
178 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS
Potencial de Accidente (F.P A) (ver Ficha; "Puesta en evi-
dencia de 10, Factcres Potenciales de Accidcnte"),
• EI anirnador distribuye las fiehas "Detecci6n preeoz de
los riesgos per factor" y "Deteccion precoz de los riesgos
per pucsto", explicando su utilidad para memorizar los rics-
gos dctcctados,
Tcrmlna dcmostrando como una cxplotacion sistemati-
ca por factor y por pucsto pucdcconcluircn la definicion de
las prioridades a inscribir encl Plan Anual dc Prcvcncicn de
los Riesgos Profcsionales y de Mejoramicnto de las Condi-
ciones de Trabajo (pAPRIPAC1).
DURAC/ON:
3 horns aproximadamcnte.
MATERL'\L Y DOCUl"lENTOS A DlSTRIBUIR:
· Un gran pizarron negro. 0 un rotafolio con posibilidad
de afichajc.
• Relate del accidcrue y su esquema correspondiente
• Correcci6n del arbol.
• Fichas vi-genes "Expcdicnte dcl.Accidcntc"
- "Expcdiente del Accidente'
- "Scguimicnio de las posiblcs rncdidas"
-- "Detcccion preeoz de los riesgos per factor"
- "Detceci6n prceoz de los ricsgos per puesto"
- Ficha complcta "Expcdicnte del Accidcmc"
Ademtis, si Iucra necesario:
• Fichas:
- "La rccoleccion de la informacion" (EI).
- "La organizacion de Ia informacion recogi-
da"(EI).
- "La explotacion deun arbol de causas" (B2).
- "Medidas corrccuvas para irnpcdir la rcproduc-
rion de un mismo accidente"(B2).
- "Como elcgir las prioridadcs" (B2).
- "Conjunto de tareas que irnplican la aplicacion
del Mctodo y su explotacion" (B2).
- "Puesta en evidcncin de las F.P.A." (E2).
- "Adrninistrar los scguimicntos" (E2).
OBSERVACIONES PARA LA ANfMACION:
Vcr las del Ejcrcicio 4.
.EI Ejcrcicio Stcrrnina en la aplicacion de nuevas medias
de idcntlficacion de 105 riesgos (los F.P.A.) y de las medidns
de prevenci6n posibles. . t.al 0 euaI "clase" de nccidente que conoeemos bien, 0 pOf-
Sera muy importnnte insisliren esLepunto que Ie dn to-
do su significndo al esfuerlO de formncion en ei Metodo del
Arbol de Causa., ya que este esfuerzo puede terminar en de-
finiti"n con unn mejordefinici6n de la poHtieageneral de la
cmprcsa en materia de scguridad (cspccialmentepar intcr-
media de una mejor definicionde las prioridades a insertar
en el PAPRIPACT).
COMENTARIOS PARA LA ANIMACION:
En cste ejerciciCJ, el nnimador puedc lIcgar dcncontrar
un cierto nIimero de dificultades en la aplicacion del Afcto-
do del Arbol de Cal/sa" que debera tomar en cuentn:
a) Hechos, no lnterpretaciones
EI Metodo INRS es precise en este pun to:
"Hay que distinguir entrerecoIeccion de los hechos e in-
terprctaciones.Zc interpretacion puede ser emprendida sa-
lamentecuando la maxima cantidodde hechos haya sido re-
cogida y ordenada. Demasiadas veces, en efecto, fa inter-
pretacion depende del puntade vista de cada unO. A partir
de unamejor dellmitacidn de los hechos, la interpretacion
puedeserfacilitada" (lnforme024/REIA, noviernbrc 1972).
Sin embargo "el punto de vista de cad" uno" es tcnaz, EI
agcnte de scguridad, 01 sindicalista, el supervisor CRAM, el
inspector de Scguridad Social (S.S.), eI ingcniero, abordan
e! Mctodo INRS con una propia representacion subyaccntc
de 10 quecs cl accidcnte y un conocimiento particular de Ia
ernprcsa de los que no se deshaccn inrncdlatarncnte, y cl ani-
rnador se encucntra cntonccscon una scric de prcjuicios que
se traducen espccialmentc parIa intruducci6n en los diagra-
mas de unidadcs "normativas" rccubriendo un objctivo 0
una consigna ex debe haccr esto) y/o de unidadcs "explica-
Livas"de aspccio justificative 0 interpretative (Y quierc ha-
. cer esto). Los ejercicios 01 comienzo de la formnci6n gene-
ralrnerue no bastan para extirpar csta tendencia a confundir
todavia dos tipos de aruilisis disuntos (recoleccion de los he-
ehos e interpretacion de los heehos).
b) EI analisis de un accidente no se confunde
con el amilisis de una situacien accldentogena
Es evidcruc que cI proposito del Mctodo INRS cs el de
"permitir detector las fuentes oc ricsgos potencialcs comu-
nes a difcrentes situaciones de trabajo, para suprimirlos"
(Informe 024/RE/A, noviernbrc 1972).
Esto rcprcscnia In segunda ctapa del aruilisis.
Parcce sin embargo que no sicmpre es facil ignorar cl
contexto general de In crnprcsa para, en una primera ctapa,
ocuparsc s610 de los hechos relatives a un accidente parti-
cular. Sc confunden los des nivclcs de amilisis, introducicn-
do, en cl diagrarna interpretaciones resultantcs de una catc-
goriznci6n lOa priori" de un"nccidcnte particular (pcrtenccca
que sabemos bien que en dicha empresa, aqueI"factor" ac-
tun sislCmaticarnente).
c) Una nodon esenciaJ: la nacion de variacion
ULos antecedentes caracler[sticos elcgidos son las V<1-
riacionesdclos componentes quehanprecedido al acciden-
te. Unavariacion pIlcdeser mas 0 menDs brusca. Paede ha-
berse producido poco 0 mucho tiempo antes del accidenre.
Una variacion se aprecia a nivel de cada actividad con
respeeto al desarrollo habitualdeltrabajopara el individllo
 ElERClClos PARA APRENDER EL METaDO
involucrado enesra actividad. Estaapreciacion excluyepor
10 1(JJl10 toda referencia ol modo operatorioformal descrip-
10 en terminos normativos"(Informe024{RF./A. noviembre
1972).
La dificultad resideaquf en ladefinici6n de 10 que desig-
narcmos como desarroilo habitual del trabajo. Existen tra-
bajos rcpetitivos de cicIo largo en los cuales es diffcil deli-
mitar 10 que es "habitual"; es cl caso de la construccion, en
particular, en donde la ohservacion pone en cvidencia una
gran variabilidad en los modos operatorios de un mismo in-
dividuoparauna misma tarea, a menos quesc baje a unni-
vel muy elemental de aruilisis (clavar una madera, ajustar un
tomillc...). Por otra parte, existcn micro-variaciones inob-
servablcs a priori. No es posible, par ejemplo, hallar par
simple observacion dirccta el(1os) factories) que originatn)
la roLUI" de 1 de cada 100 botcllas en el dcsplazarnicnto do
un rnotoclcvador, un esguincccn cl dccimo pasaje sabre una
via, a cl fucrtc dolor lumbar en In dccirna vez que SCCfCCLU2. lucgo dchabcr calcntado cl agua a 85' ,Ia cycctacon una pre-
una inclinacion de busto.
EI Metoda INRS en su estado actual, no permitc respou-
dcr acsrctipo deprob!cma. Hayque poncrcn funcionamicn-
to otros mediasde arnilisis (ergonomfa, invcstigacidn... Vcr
el Capitulo D, "Articulacion con otros metodos"),
d) Resistencias a utilizar el Metoda
Indcpcndlcntcrncntc de las dificultadcs de aprendizaje
del Mctodo TNRS, el Iormador cncucmra en las scsioncs de
Iormacion Y en los periodos posrcriores ciertas resistencias
ala utilizaclon del Mctodo que csuin ligadas a la pcrccpcion
de las consecuencias quccstepucdc acarrcar. Estas resistcn-
cias se notan cspccialmcnte en "oculmmicntos' que no P!Jc-
den intcrprctarse como el cfccto de uu dcsconoctrnicnto dci
mctodo, ni como una ignorancia de los hcchos, pcro parecen
ligadas esencialmente a los Ifmites (objetivos a subjetivos)
de las posi"ilidnd~s deeontrolnr las transformaciones de la
situacion ana1izada. Existenfuertes rcLicencias a continuar
Ia invesLigacion y ciertas ramas del arbal son (voluntJIria-
menle) "atroliJdns" y hastJI "olvidadas" por diversas razo-
nes, cnlrc Olms:
- por temor a que la puesta en evidenciade unasitua-
cion con riesgos (conocidos 0 consenlidos) traiga modifiea-
dones que conduzean finalmcnle a In suprcsion de las pri-
mas pur riesgos IigadaS a los pucstoscn cuesti6n 0 a la Sll-
presion de los mismos puestos;
- par tomar en cuentJI cI costa implicado en la modili- . rccmplazada (parccerin queesla auscncia no fue nuncase-
Cacion dclos elementosdel sistema cucstionndo parcl 3n:1-
lists (sc dice que "nose pucdepcnsaren modificar cslo: se-
rfa insostenible economicamenLe paracI equilibria de laem-
prcsa..."); .
- por·un scntimicnlu acercn de la incfic.acia,Y 1~ inuti.;
Iidnd del esfuerzo de analisis (Se pucde acLuar cnda vez me-
no·s rticiltnentc a medida quese "remonta" en b genesis del
accidcnlc... S610 lencmos muypocos "comnclOs" a nivel
organizaciona·l). " sa.
1
179
Ejercicio 5
DOCUMENfO DE ANALISIS
PARALOSPARTICWANTES
Relata del accidente'
"Cuando se disponfa a Iimpiar un filtro can un chorro, el
senor X ".cib:6 agua a 85' can 50 Kgs, de presion, ala aILU-
ra de la cntrcpicrna". Tal era la descripcion inicial del acci-
dentc que habfasido archivado por el servicio de seguridad.
El amilisis minucioso rcalizado unos meses mas tarde,
permitio tenor un conoclmicnto mas amplio y precise del
modo opcratorio scguido por la vlctirna y del material que
utilizaba,
El puerto en cucsuon estaba confiado a un rcsponsable
(la victima). Esto disponfa de una "rnaquina de lavar" que,
sion de 50 Kgs.
E1 opcrador lCrminabadelimpiar un motoclevador y lue-
godebfalimpiarunfillro.Para haccrlo, tenia que sacar el ve-
hfculodel local donde sc rcaliza Ia limpieza. Para interrurn-
pir el derrnmcdcaguadurante cl desplazamiento del vehicu-
10,Ia vfctimaapoyo la extrernidad (B) de la rnanguera en cI
suclo, y se dirigio hacia la valvula de paso ubicada en A. Per
efccto dela presion, la extremidad (B) de la rnanguera se ir-
gui6 dirigicndo cl chorro de agua caliente hacia In vfctirna
que esc dfano usaba cl dclantal protector. El sistema mural
que mantcnia In rnangucra cnroscada dcmostro por 10 tanto
ser insuficicntc (vcr esquema a continuacion).
Sc dcscubrio durante. el analisis que la extrernidad (B)
habia estado provisia, en un principia, de una pistola de pa-
so que lucgo fue suprirnida. Esto so explica par cl hecho de
"que antes deser confiado a un s6lo usuario, este material cs-
taba a disposicion de todos los servicios.
COIIIO nadieerareponsnble ni cstaba parLicularmente in-
fonnada del modo operatoria,la mayorfa de los empleados
carLnban el chorm unicamente por medio de la pistola, sin
ccrrnr sislcmalicamcntc 1a alimcntnci6n de agua de la ma-
quina.
Por ende, el agua comenida en el aparaLo segufa calen-
wndosey provocaba un delerioro progresivo. Para paliares-
te inconvoniente, la pistola fucsuprimida,loque torno obli-
gaLorio el uso de la valvula de paso (A).
Luega, este puesLo fue conlindo a un unico empleado
que se hizo respansablc del material, pero la pisLola no fue
naIJda). Todo esto e,cplicaque el senorX esLnba obligado a
usar la valvula (A) hasLn para haccr las interrupciones mas
breves. .
I EsLC llcddctllii(rcal)sirVi6 para haccrurta intcrvcnci6n en una crnpre-
sa paracfccEUarlll preselllaciondel me-ladadeanl1lisis a la ellS (Comision
dl::. I (igic:nc y ScguridaJ). EI rdalo propU':lSlu fu!:rcdaclado poSlcriormcn"
Ie p:lr.l flleititar la t:\ll1lpccnsiun tic las personasque no conadan la cmpre~
180 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Yi\lvula

~r.mlda~~ <;

r: Extrsmidad B

M.qulna de vapor

CORRECCION

0-1I
Limpiar Illtro

r: Fenwick elChorro. '--- _

lnvado Fen- Sedirige a

wick lerminadc ~ lavilivulaA
?--~ •
Imposibilldad de ct.le- Apoya laextremi- Reehe.gua a
ner elchorro en B dad 8 en elsueio 6511 con 50Kgs.
Ver conlinuaci6n ? de preson
del.,bol abajo 01-------1 Exlremldad 8
desconiIV:... da o
. Agua a 50 Kgs. de presion
Herida a la
Ol--------.J o--~ altura de la
entrepierna
Sistema de mantenl- Hace calor

:~o----
rniento ineficaz

Delanlal espe- No usa

fI I claimente mo- delantal
~ lasto ase dla
Delanlal docaucho
posado y caleroso

Supraslnn de
lapislola

Delerioro de .
la maquina
' - - - - - _ . ~I------!>
No hay ssrviclo Des~naci6n de un unico Pislola no Imposibilidad
encargado del usuario sin reconsiderar reemplazada de detener el
manlenimienlo lalolalldad del problema chorro en B

? --
Conlinuacion del arbol EI operador ro sefiala la
ausencia de lapislola

J
"

.¥A
 ElEROCIOS PARA APRENDER ELMETODO 181

EXPEDIENTE DEL ACCIDENTE

EA6 INTRODUCCl6N DE LOS I MEDIDAS CORRECTIVAS POSIBLES FACTORES POTENCIALES

~!
FACTORES DEL ACCIDENTE I DE ACCIDENTES

Pueslo Maquina delavar a - Atactar y formar unsolo responsable [ Utilizaci6n anarquca deun
disposici6n delos dela limpieza mismo material para varios
diJerenles servicios - Encargarle el mantenimienlo constarue servicios, equipos 0 individuos.
de la filbrica. dela rnaquina delavar ;
';
- Atribuirle una rnaquina delavar en ,
buen eslado I
Lavado del Supresi6n de lapis lola. Colucar una pistola coyo cierre rielenga ,I ModificaGi6n de! material
Malerial Nuevo modo operalorio. I larnbien la alimenlaci6n deagua dela maqolna.] suprimiendo unsegura
Laausencia dela pistola I Alenlar ell elpersonal de ej&cuci6n y Mala circulacion de la
Tailer nofue ssnalada. I de supervision el seiiaiamiento delas ; infQ,mac'on ascendente.

I anomalias en materia de seguridad:

1. lnvilandolo a hacerlo .
I
! 2. Dando curso a la proposiciones pertinenles. ;
I Delantal pesado y ccluroso. - Poner a dlsposiclon delos oparadores I Prctecclones individuales
delantalas mas conlortables. ! lncomooas.
- Tener en cuenta elconfort cuando

~'-----r----'--~------+--'----I se compran delantales.

Sistema deenroscamienio [ Reforzar el sistema colocando una guia orien- Dispcsuvo de s.eguridad insufi-·
[lada hacia abajo y COIOGfida cerca del suelo. I. clenle por su nusrna concepcion.
I mural pOGO fiable.
FICHA DE SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS POSInLES
- l' fierupo: REGIETRO Y ALMACENAMIENTO
, T 2' liempo: CONTROL
,

Medidas
adopladas
Yaprc-
pueslas
I Helacionada i Plazas de i Hesponsa- I Cosio FEi:ha I Aplleaolen [
Eleclos obsarvados Q
con (puesio, 1 realizaclon : bles de Ia 'pre\'bto si razones de no aplicaci6n
equipo.taller] previslos I realizacion no
I
,I
I
:
I
I
I
I
I I
I I I I [

·EXPEDIENTE DEL ACCIDENTE

EA6 INTRODUCCION DE LOS

. I' MEDIDAS CORRECTIVAS POSIBLES FACTORES POl ENCIALES
I FACTORES DEL ACCIDENTE DE ACCIDENTES

• ·1

~
 Ejercicio, S
EL ACCIDENTE DE GASTON
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOGICO:
Scr capaz de construirun arbo! de causas a partir de un
relata de accidente de trabajo complejo y explotar esc arbor
para la prevenci6n.
CONOC~NTOSADQUTIUDOS
ANTERlORMENTE:
Los de los Ejcrcicios l a 5.
PROCEDIMIENTO PEDAGOGICO:
Desarrollo:
- 1'.1 anirnador prcsenta e! objetivo del Ejcrcicio.
l' Fase
·1'.1 anirnador distribuye el relata del accidcnte y pide a
los participantcs de confeccionar la lista de hechos que CGn-
tribuycron a la aparici6n del nccidente y construir el arbol de
"Ei accidcnte de Gaston".
Este trabajo pucdc ser efcctuado individnalmeme 0 en
pcqucnos grupos scgun el ruimero de participantcs,
Duracion: aproximadamcntc 30 minutes.
• Pucsta en cormin y discusi6n
La corrcccion se realiza en dos fuses:
-Confccci6n de una lista de hechos sabre la cual el gru-
po csta de acucrdo. . 3 horus aproximadamente.
- Construccion de un arbol que exprese el acuerdo de
todo el grupo. .'
•1'.1 animador distribuyc las "Corrcccioncs corncntadas"
y, si Iuera necesario, cxamina con los panicipantcs el signi-
ficado de las difcrencias entre la "Correcci6n corncntada" y
cl jrbol del grupo (Vcr ficha "Un s610 metoda pcro varies ar-
boles"). . ci6n del Arbol).
2q Fase
. ·1'.1 antmador.rccucrda las difcrcntes Iormas de cxplotar
un arbol de causas (Vcr Ficha/'La cxplotacion de un atbol de
causas").
• Fasc dc "dcspicna-ncuronas'tpara laconfcccion de una
lista dc mcdidus posiblcs corrrcspondicrucs a cada "factor
de accidcntc" cxtrafdo en "EI accidcnte de Gaston". 1'.1 ani-
mador aneta todas las propucstas en el pizarron..
• EI animador recuerda los dlfercntes critcrios que per-
miten dctcrminar la elecci6n de las rnedidas posibles (Vcr fi-
cha "C6mo elegir las prioridades").
• 1'.1 grupo exarnina las difcrentes rnedidas posibles en
base a e50S critcrios y establece una lista de medidas que po-
drian, scgiin el, ser aplicables a corte, mediano y largo pla-
zoo
· El animador rccuerda que "SB puede ir mas alia" exa-
minnndo cl accidcrue de Gaston para descubrir "Factores
Potcncialcs de Accidcntes", da un ejernplo y prcsigue cl
analisis con los paniciparnes.
·1'.1animador insiste en la necesidad de un "seguirnicn-
to". Distribuyc las Iichas "Fichero del accidcnte", "Scgui-
micnto de las rncdidas posibles", "Dctcccion precoz de los
ricsgos por factor" y "Deteccion preeoz de los ricsgos por
pucsto" cxplicando la utilidad de cada una de elias, particu-
larrncntcpara grabar en memoria los clernentos susceptiblcs
de ayudar a dctcrminar las prioridadcs a inscribir en cl PA-
PRIPACT (para una verdadcra politica de seguridad en la
crnprcsa).
DURAClON:
Variable scgun los conocimientos adquirldos anterior-
mente par losparticipantes.
Nota; Si los principios de construccion del arbol estan 10
suficicmcmentc adquiridos per cl grupo, cl animador podra
pasnr dircciamcntc a la scgunda Iasc del cjcrcicio (Explota-
En cstccaso, distribuini de entrada el rclato.Ia \ista de los
hcchos y cl rirbo! ya construfdo; los corncntani rapid amen-
te y el grupo comcnzara inrncdiatnmcnte a trabajar cn la ex-
plotaci6n de la informacion contcnida en el arbol.
Laduraci6n dcl trubajo podnl cntonces scr rqducida (en-
tre 1 y 2 horns).
 ELMlITODOARBoL DECAUSAS

MATERIAL YDOCUMENTOS ADISTRIBUIR: Ejercicio 6

• Un gran pizarron negro, 0 un rotafollo conposibilidad
de afichaje.
• Relate del accidente de Gaston,
• Lista de hechos del accidente de Gastnn,
• Arbol del accidente de Gaston.
• Fichas virgenes:
"Fichero del accidente"
"Seguirniento de la medidas posibles"
"Dcteccion preeoz de los riesgos por Iactor"
"Deteccion preeoz de los riesgos per puesto"
Evcntualrncnte a distribuir (si fuera ncccsario):
• "La recoleccion de informacion" (BI)
• "La organizacion de la informacion rccogida" (BI)
• "La explotaci6n de un arbol de causas" (B2)
• "Medidas "curatives" para impedirInreproduccionde
un mismc accidente'' (B2)
• "Como elegir las prioridades" (B2)
• "Conjunto de las tareas que impliean Inaplicacion del
Mctodo y de su explotaclon" (H2)
• "Puesia en evidcncia de los F.P.A." (B2)
• "Administrar los seguimientos'' (B2j.
, caiio de vapor no calorifugado.
EL ACCIDENTE DE GASTON
DOCUMENTO DE ANALISIS
PARA LOS PARTICIPANTES
EI accidente se produjo en la maquina W2, taller B.
Carlos estaba debajo dela rnaquina, camhiando el acei-
te dc una caja de vclocidades. Para recuperar cl acer>, uti-
lizaba unbidonde2 litrosquehabia apoyado en el borde del
pasillo.
Miguel, conductor derruiquina, dcbia desplazarse con su
moroelevador deltallcr F aI departamento de expediciones..
EI paso habitual estaba obstruido, cruzo por el taller B. EI
pasillo de estc taller cs ancho de 1,60 metros y el ancho del
motoelevador es de 1,40 metros.Una chapa de su capot tra-
sero estaba doblada y sobresatta Durante el paso del moto-
elevador,eSle se Ilevoper delanteel bidony el acelte se des-
parram6 por el suclo. .
Gaston aparecio poco dcspucs y Carlos 10Ilamo, siern-
pre debajo de 1a mriquina W2.
Gastonse agarro de la rnaquina,00 percibio el charco de
aceite.resbalo, cayo ysu brazoIzquierdo dcsnudo golpeo un
Gaston se qucrno gravcrnentc su brazo Izquierdo.

P350 nOOiiuai ~...

obslruldo .
----- Teller F

trayectc del maloelev3d;:;,rde Miguel

•
r Chapa lorcida
Taller B

o M"qulna W2

Expedclcnss

cane de vapor

Carlos debajo de la W2

bid6n de aceite

j
I
Irayacto de Gaston
 ElERCiCIOS PARA APRENlJEK a_lUlJU

FICHERO ACCIDENTE

Accidente Puesto Usia de los Posibies medidas Faclores

1'<' Faclores de accidenle curalivas Potencfales de
Accidenles

DETECCION PRECOZ DE LOS RIESGOS POR FACTOR

Factores Potenclales de Accldentes a observar:

Pueslo, equipo, taller en que el factor Medidas de prevenci6n posibles

I
esta presente

J
DETECCWN PRECOZ DE LOS RIESGOS POR PUESTO

Puesto, equipo, taller observado:

Faclores Polencfaies observados Medidas de prevend6n posibles

•
 , ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

FlCHADE SEGUlMIENTO DELAS MEDIDAS ADOPTADAS

l' tlempo: REGISTRO Y ALMACENAMIENTO 2' tlempo: CONTROL

Medidas Yapro- Relacionada Plazas de Respcnsa- Cosio Fecha ApUcad6n Efeclos abservadas 0
adopladas pueslas con (pueslo, realizacion bles de fa previslo sl razones de noapTIcaci6n
equipc,laJ/er) previslos realizad6n no

I
I
I I

I
I
I I I t
,

I I
I I
,
I
I I
I II
I
I
I

I I
I
I
. ElERooos PARA APRENDER EL METODa 187

, Ejercicio 6 r
CORRECCION COMENTADA

EL ACCIDENTE DE GASTON

Llstn de los bechos (parcial) charco de aceite en cl suclo

Gaston llarnndo por Carlos
Carlos oajo la W2 Gaston se accrca de la W2
Carlos cambia cl aceite de In caja de vclocidadcs Gaston no ve el charco
utiliza un bidon de 2 Its. Gaston rcsbala
bidon apoyado en el pasillo Gaston so cae
motoelcvador pasa par el pasillo Gaston golpca01 cane de vapor
pasaje habitual obstruido braze desnudo
ancho del pasillo 1,60 metros cane caliente
ancho de In maquina 1,40 metros cano no calorifugado
chapa trascra doblada qucmadura en el brazo
bidon volcado

Ejercicio 6

CORRECCION

Arbol de causas del Accidente de Gaston

(-j-----;
bid6n';p'oyadc l
enel pasillo f------~~--
I bid6n volcado

O--o~
pasaje habl- moloelevador
tual cbstruldo p.JS2 por ~()-----,
,
- el pasillo I ,
a-; aceile
charco

~
enel suelo

chapadoblad2!
o-~()---- i~O----~~)--~~
I cambia de aC2iie en I pie en el resbala cae brazo sabre
·r-'"
~--)-_ _I
I aeeite eloidon _~"
,~
H charco elcaiio

o-+~o
pasaje eslrecho seacerca I'

(1,6011,40) r-c..
V
alaW2
Gaston llarnado I
braze dasnudo quemadura
I
parCarles ~ __
no ve el charco
0 _--,
J
vapor en el cane
,
I
II

I
en el brazo

,0-'~ca:~
caiio no \
calorilugado
 Ejercicio
l.ESTE ARBOL ESTA BIEN CONSTRUIDO?
DOClJ'MENID PARA EL ANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOGICO:
Sabcr rcflcxionar acerca de las posiblcs desviaciones en
-laaplicacion del Mctodo INRS a partir del cxarnen de un ar-
bel ya ronstruido.
cmlOCIMIENTOS ADQlJlRIDOS
ANTERIORMENTE:
Para cornenzar este ejcrcicio, esnecesnrio tener un buen
conocimicnto del Metodo y haberlo aplicado al analisis de
algunos accidcntes (aJ rncnos los de los Ejcrcicios 5 y 6).
PROCEDlMIENTO PEDAGOGICO:
Desarrollo:
• EI anirnador cspecifica que es importante que les dele-
gados en cl CHSCT sepan:
- distinguir cuando, en la ernpresa, se da el nornbrc de
"arboles de causas" a diagrarnas que no respetan los
principles del Mctodo 0 que s610 contiencn una par-
te de el.
. - poncr en evidcncia en que, 10 que se les propane, es
unu simplificacitin, una deformacion 0 una traicion
al Mciodo.
• EI animador distribuyc la Iicha "i.Este arbol esta bien
construido?" donde esui prescntado el resumen de un articu-
lo que aparccio en la rcvista "Travail ct Maitrise"(Trabajo y
Supervision)
• EI animador pide al grupo que examine el drbol prcsen- .
tado en el articulo y que tnue de cxtraer los principios del
Mctodo que alii estan total 0 parcialmentc "traicionados".
• EI animador aneta Ius obscrvaciones en cl pizarron a
rncdida que losparticipantcs las formulan y les prcgunta en
cada caso como picnsan que el arbol del articulo podrla ser .
"corrcgido".
• EI animador pidc a los paniclpamcs que rcconstruynn
el arbol del accidcnte referido en el articulo, con las obscr-
vacioncs que ellos hicicron antcrlorrncrue.
• Sc construyc cl tirbol corrcgido en 01 pizarron.
• EI unimador pidc al grupo que compareel arbol"~orre­
gklo" y cl tlrbol del articulo, y pone en cvidcncia las venin-
7
jas de la correcta utilizacion del Mctodo desde 01 punto de
vista de la cxactitud y de la claridad.
DURACION:
Entre 1/2 y 1 hora
MATERrAL Y DOCUMENTOS A DlSIRlBUIR:
• Un pizarron negro 0 un rotafolio con posibilidad de afi-
chaje.
• Eventualrnente, (a distribuir si fucra necesario):
Fichas: "La rccolcccion de la informacion" (B I)
"La organizacion de la informacion reccgida"
(BI).
COMENTARIOS PJ\RA EL Al\'IMADOR:
Este cjercicio, prescntado al final de la sesi6n de forma-
ci6n ~l Mctodo Arbol de Causas, puede constituir para ei
anirnador un medio para evaluar Inasirnilacion de los prin-
cipios del Meto:lo por los participantes, y para volver a in-
sistir sobre ciertas dificultades encontradas.
CORRECCION COMENTADA
El hecho de que el arbo! este construldo de abajo hacia
arriba y no de la dcrecha hacia la izquicrda no csui confer-
me con los luibitos dellNRS, pero csto no impidc que los
principles del Mctodo scan rcspetados,
En el arbol del articulo, no aparece clnrarncntequc "al-
go no ocurri6 como de costurnbre" desde el prirncr nivcl de
antcrioridad 16giea. Sin embargo, para que el obrero sea
clcctrocutado, nocesnriarncrue tuvo que huber un nntcce- .
dcntc-variacion, porque de 10contrario todo se habrfa dcsa-
rrollado "normalmcntc". En el arbol del aruculo, el primer
ameccdcnte-vartncion ("hecho nuevo" rcprcscntado porun
cfrculo) rccicn nparcce cn cl tcrccrnivcl dc antcrioridad. Es-
to nos llcva a prcguruarnos sabre cl significado de las unio-
nes que rclacionnn a los hcchos entre si.
190 EL METODa AREOL DE.CAUSAS

EI c6digo gnifico del Mctodo INRS no es rcspctado:

- Por una parte, trazos de uni6n del tipo
en vez de
nosconducen a haceruna lcctura en tcrrninos de altcrr.a-
tiva (0) en lugar de una lcctura en tcrminos de conjunci6n
(y).
- Por otra parte, el arbol del articulo pareee indiear que
cxistc una relacion dirccta entre cl hecho de que el senorX
abrfa una canilla y el hecho de que estaba dcscalzo, entre el
heche de que cI senor X abrfa una canilla y el neche de que.
el piso cstaba mojado, cntrc el hccho deque: cl senor X abria
una canilla y el hccho de que habra una desearga a tierra en
cl conducto. Sin embargo, es evidcnte que, a J1CSDrde que los
cuatro hcchos provocaron cl accidcnte, son indcpcndicrucs
entre si. Existe tanta relaci6n entre cl hecho de que el sefior
X abria unacanilla y los alms trcs hcchos, como entre estos
ires hcchos entre sit comrariamcmc a 10 que parecc indicar
el arbol del anjculo.
Parccc eruonccs que cI arbol del articulo prcscnta mas
bien una conv-vccton "cronologica" de los hcchos (?) que
una construccion logica.Io que explicarfa el heche de que cl
Iactorvno haycontrol en los torna-corricruea tierra" senvel-
eado en la parte superior del gnifico (s610 rcstriccioncs tipo-
graficas podrfan dcterminar que no Iuera presentado asi).
EI arbol de causas presentado en 0.1 articulo no pucde en
ningun caso ser considcrado como un arbol de causas cons-
truldo segun los principios del Mctodo JNRS.
sultaprobablerncntc del surgirniento de un hecho nuevo que
cs ncccsarioidentificar. Entonces la investigaci6n realizada
debe descubrir todos los hechos que provocaron el acciden-
1,
,
tc. Pero los hechos constatados durante la investigacion no
son fruto del azar: muehas veces resultan de hechosanterio-
res al accidcnte que dcbernos esforzarnos en identificar y
paneren evidencia.
Los hechos dcscublcrtos se clasifiean entonces en dos
catcgorias:
-los que prescntan un caractcr novcdoso con respecto
a las condiciones habituales de trabajo.
-los que presentan un caracter de permanencia y que
han contribuido al surgirnicnto del accidcruc juntocon los
hechos nuevos.
A fin de Iacilitar la rcllexion necesaria para el deseubri-
miento de las posibles soluciones, se rcprescntan todos los
hechosdcscubicrtos durante 1& investigacion en la forma de
un "arbol de causas",
Un ejemplo
En una tintorcria, un obrcro, al abrir una canilla (que uti-
lizaba dcccnas de vcccs al dfa), es clectrocutado y fuerte-
mente conmovido. Estaba descalzo sabre un piso mojado.
La cncucsta revel6 que una dcscarga a ticrrase habfaprodu-
cido sobrc la canerra y que un nuevo tipo de valvula habia
side instalada sobre el conducto con intcrposicion de una
uni6n de Iibra.
Figura 1: Construccl6n del "arbol de causas"
del accitIenle descripto en el articulo.
Inslalad6n
provisoria
No hay control de los
descargas a tierra

Nota: D signifiea que, en el estado actual de la in-

vestigaei6n, no so. puede aflrmar si sc trata de un heeho in-
Cable conductor
. no iorrado

Cable conduclor
o Mercion de un
habitual 0 de un hecho consume. Un eomplemento de in- rozando borda
del armazcn nuevo lipo de viilvulz
vcstigacion podrla segurarnente eliminar esta duda.

Saproduce una mesa Valvula colocada

Ejercicio 7 con unlones de llbra
por desgaste del alslanla

DOCUMENTO DE ANALISIS
PARA LOS PARTICIPANTES

ENCUENTRE LOS ERRORES Senor X descalzo Pise mojado

Tornado tIcIn rcvistn: Travail et Maitrisc (Trabajo y Su-

pervisi6n) N' 410, encro de 1985: "Hcrrarnicntas para des-
cubrir las causas de Ios.accidcrues". • senorXes electrocutado

EI arbol de causas o Heche habilual

Cunndo un nccidcntc sc produc:e enunasituaci6n de tra-
bajo que a vcces existe desde hace mucho tiempo, aquel re- • Hecho nuevo
 EJERClClOS PARA APRENDER EL METODO J9J

CORRECCION

Reconstrucci6n de un "arbol de causas" del accidenle descripto en el articulo siguiendo los principios del Mctodo INRS
,.. a partir de la informacion contenida en el texto y en el arbol.

El sefior X
abre una canilla

,- Plso mojado

o---'---1Dc-------,
Nuevo tipo devwvula Junia defibra
-0
EI X
Sefior
,- sabre 10. vah··ula es electrocuado

Descalza

DI-------illf---i
No hay centro! de las Descarga a lierra
descargas a tierra sobre el eonducto

Lacanilla
, hace masa

O--Dr------iD
lnslalacion Cable conductor Cable conductor rozando
-o-_-.J
Aisianle
provisoria no lorrado borde del arrnazon desgaslarlo
 Ejercicio 7 BIS
EL ACCIDENTE DE ANDRES
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOGleo:
Ser capaz de "criticar" laconstrucci6n deun arbol heche
por otros,
eONQCI}J!IENTOS ADQUIRIDOS Al'lTERIORMEN1E:
Para rcalizar este ejercicio, es necesario un bnen cono-
cimiento del Metodo y haberlo aplicado al analisis de algu-
nos accidentes (al menos los de los Ejercicios 5 y 6).
PROCEDIMIENTO PEDAGOOIeO:
Desarrollo:
• el animador distribuye el relato del accidente de Andres
y el arbol correspondiente destacando que se trala de un ca-
so real.
• el anirnador pide a los participantes queexaminen:
-los hechos extraidos y su formulacion,
- el iirbol construfdo
tratnndo de ver:
- en que los principios del Metodo son respctados 0 no,
respetados,
- si el iirbol construfdo podni ser "corregido" y/o "me-
jorado" y, en tal caso, de que manera,
Para ello, el grope establece con ei animador:
I) 1a lista de los hechos conlenidos en el relate,
2) la Iista del conjunto de los hechos relativos al acciden-
ie a partir dela informacion presentada en cl iirbol yen el re-
lato a la vez.
3) "su" iirbol de causas del accidonte de Andres.
Si sobra tiempo, el unirnador pedini algrupo redactar un
"nuevo" relata del accidente que tenga en cuenta informa-
cion aportada por la construccion del iirbol del accidcnte de
Andres y pondra en evidcncia a travcs de este ejercicio ius
vcutajas del Metodo para a la vez recolcctar y cornunicar a
otros de la informacion.
DURACION:
Entre I y 2 horas. Variable segun Ia formaclon adquiri-
da arucriormemc,
MATERIAL Y DOCUMENTOS A DISTRlBUIR:
• Un pizarron negra 0 unrotafoliocon posibilidad de afi-
chaje.
• Ficha "EI accidente de Andres"
• Evcntualmente, (a distribuir si fuera nccesario):
Fichas: "La recoleccion de la informacion" (B I)
"La organizacion de Ia informacion recogida"
(EI).
eOMENTARIOS PARA EL ANIMADOR:
Este cjcrcicio permite poneren evidcncia el heche que In
utilizacion del metoda del drbol de causas enriquece consi-
derablemente fa encuesta de accidente:
-La Iistadelos hechos extraidos en el relata (que cs en
ejcmplo muy representative de los informcs que encontra-
mos en las hojas de declaracion de accidcntes) es muy redu-
cida:
mano derecha trabada
entre una eslinga
y un conjunto de barras de laton
operario solo.
- La construccion del iirbol hace apareccr otros ele-
mentos:
el operario carga 6 paquetcs de barras en una so-
la maniobm
e1 dia del accidentc, solo habla 5 personas en cl
deposito
bulto de materia pcdido urgcnternerue
materia no guardada en los estantes
materia guardada dcbajo de las barrns
llcgada rnasiva
auscncia de personal (en el memento de la llcga-
da masiva)
Este ejercicio pcrmitc tambicn poner en evidencia algu-
nos dificultadcs de aplicaci6n de/ Metoda.
 .
,
]94 ELMhlODO AREOL DE CAUSAS
,
1. En cuanto al cuesliouamienlo: • La eonjunci6n:
,
I
Vcmos que el arbol es eonstrufdoremontando a partirdel
accidcntc (eonforme a la reglas del Metodo) ulilizando sis-
I
tcrndtlcamcnte Ia prcgunta: iJ'or que'? lamar unbulla demaleria
Esta forma de trabajar es cornoda pero prescnta algunas prima dabajo delas barras
inconvcnlcntcs. Es preferible preguntarse:
t
" i Que file necesario para que este hecho se produzca?"
1
pedido urganle materia no guardada
porquc esta csiructura obliga a considerarel conjumo de en los estanles
las condiciones nccesarias a la produccion del heche consi-
dorado micntras que la cstructura ""Por que?" incita a dele-
norse en el primer clerncruo que puede, en forma evidente
scr considcrado como "causa" dcese hecho y vuclve a imro- es prcseniada bajo una forma gnifica:
ducir inrncriiatamcntc In nocion de responsabilidad (indivi-
dual 0 material).

2. En cuanto a Ia descornposicidn de los heehos:

Vcrnos que Ie falta claridad en In prcscntacion. Hechos

indcpcndicntcs son yuxtapucstos de forma tal que podemos
pcnsnr que se trata de un hecho unico ("Carga de 6 paque-
lCS de oarras en una sola rnaniobra, Operario SO]O.'I) 0 son
prcsentados como uns610 y mismo clemente rnicntras que
en rcalidad estrinunidos por la coordinaci6n "y" ("L1egada
masiva y auscncia de personal").
Es irnportnntc distinguir clararncnte cada heche, des-
cornponcr corrcctamcnte los elementos de la situacion.
Ya que si roo fucra asi, nos arricsgartamos a no dcsarro-
Ilar ciertas rarnas del arbo! y omitir factores de accidentcs
irnportarucs para los cuales no 50 cmprendeni consecuente-
mente ningtin media de prcvencion.
3. En cuanto a la relaclon entre Ius hechos:
V cmos que el e6digo gnlfico del mctodo no es respeta-
do.
• Porel hechode la yuxtaposicion de 1052 eIememos que
Incom penen, Ia eonjunei6n:
mano trabada enlr. barra y esfir-ga
....
i
operario solo
que no sointerprctacomo unaconjunci6n (y) sino como una
altemativa (0).
Tal prcsentacion no cxiste en el Arbal dc.Causas.
En esc caso,significara que "earga un bulto de materia
prima dcbajo de las harras" tiene como antccedente "pedi-
do urgcnre" 0 bien "materia no guardada en las estantes" y
que la supresion de uno de los dos factores no significaria
autornaticarnente la no aparicion del factor "carga un bulto
de materia prima debaio de las barras", que es eI caso de la
conjunci6n.
• Durante esteEjereicio podrcrnos flnalmcntevolverso-
bre la nocionde varlacitin y recordar su importancia.
Todo nos haec pensar que el arbol fueconstrufdo iinica-
mente a partirde un relevo de variaciones quese produjcron
el dia del accidente de Andres pcro al rnenos podcmos pre-
guntarnos sobre elcanictcr'fiabitual" de ciertos elementos,
por ejemplo:
Ilegada masiva
auscncia de personal
materia no guardada
cargade unpaquetede barras en una sola manic-
bra.

se presenla como una

Cadena enlre dos factores
 ElERCiCIOS PARAAPRENDER ELMETOOO 195

Ejercicio 7 BIS CORRECCION

EL ACCIDENTE DE ANDRES ARnOL DEL ACCIDENTE DE ANDRES

"CORREGIDO"
DOCUMENTO DE ANALISIS
PARALOSPARTICWANTES

"EI opcrario se trabo la mano dcrccha entre una cslinga y un Mana derecha tabadaentre una eslinga
y un bulto ca barras de laton.
bulto de barras de laton, Estaba solo."
t ---l
Mana derecha Irabada entre unaeslinga
y un bulla de barras de laton. ...
Operario solo Elcoersno carga 6 paquetes de

...
banas en una sola manioLra.

!
i I I
". El dla del sccidente --,
i.Po, que? s610 babla 5 perso- I

nas eneldeposito I
i
I
'Of" EI opeario corte un Materia prima

I Carga de6 paquetes debarras en

una sola rnaniobra. Operatic solo. l bulla de materia prima
que saejcontraba debejn
delas barres
pedida urqentamente

I - I A
.". ". I
i.Porque? i.Porque? I
Matera no guardada
I
'Of"
I
". ...
enbs estantas

Cargar un bulla de EI dia del accidente I

maleriasprimasdebajO~ . . - s610 habia 5 personas
de esas barras ~ en el deposito
Uegada masiva Ausencia de personal

I '
i.po~ue? ~ Observacion: EI hccno de que el rirbo; sea construfdo de
I
".
pedido urgenle
l
"Por que aplladas?
arribahacia abajo y no de dcrecha a izquicrda no es confer-
me con las cosumbres del INRS, pcro no impide que In
conslrucci6n del tubal sea hccha conformc a los principios
del Metoda.
I
I
".
Maleria no Qua-dada
enlos estanles

T
l.Par que?

I
T
LJegada rnasiva y
ausenda de personal
 Ejercicio 8
EL ACCIDENTE DE JUAN
DOCUMENTO PARA ELANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOOICO:-
Ser capaz de identificary de comprender las dificultades
dc construccion de un Arbol de causas a traves de lin ejem-
plo concreto y dis~ ,ir "errores" con respecto a los princi-
_pios del metodo INkS.
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
Al\TERIORMENTE:
Un buen conocimiento y lIna elena practica del Mctodo
(es neccsario haber analizado algunos accidentes con el Me-
todo Arbol de Causas, porlornenos losincluidos en los Ejer-
cicios 5)' 6).
PROCEDIMIENTO PEDAGOOICO:
Desarrollo:
• el animador distribuye la lista de los hechos identifica-
dos y el arbol construido despues del accidente de Juan.
• el animador pide a Ius panicipantes que examinen:
- los hechos identiflcados,
- el arbol construldo,
tratando de identificar las dificultades encoruradas por
los redactores y sus eventuales "desviaciones" con respec-
to a la ap!icaci6n de los principios del Metodo,
Despues deaproximadamente 30 minutos de trabajo (in-
dividual o en pequenos grupos), se haec la puesta en com iin.
EI anirnador toma nota de:
• las observaciones respecto a los hechos retenidos,
• las observaciones respecto a la construccion del arbol.
• para cada observaci6n, pide al grupo si este la relacio-
na con Ius dificultades particulares de aplicaci6n del Mcto-
do y, en tal caso, cuales son.
• EI grupo examina en una lista Ius observaciones y eli-
ficllltades con el objeto de encontrary proponer medios pa-
ra superar las dificultades reconocidas.
DURAClON:
I hora aproximadarnente.
MATERIAL YDOCUMENTOS ADIS1RIBUIR:
• Un pizarron negro 0 un rotafolio con posibilidad de afi-
chaje.
• Ficha "Arbol de Causas del accidente de Juan":
1) Lista de los hechos
2) Arbol de causas
• eventualrnente (a distribuir si fuera neccsario):
Fichas: "La recolccci6n de la informacion" (B 1)
"La organizaci6n de la informacion recogida"
(HI).
COMENTf .RIOS PARA EL ANIMADOR:
Ciertos hechos no se consignan en el arbol. Nos pode-
mos prcguntar por que.
Sobre 10 hechos retenidos (entre los cuales uno no figu-
ra en la lisla), 8 se refieren al individuo.
Esto nos lleva a recordar que ei Metodo INRS se basa en
el principiodela pluricausalidad del accidente y con ello, sin
eliminar los elementos relativos al individuo, los restituye
en su cornexto, pcrmitiendo asf"salir del dilema" que con-
siste en atribuir sistcmaticarnente el origen de todo acciden-
te a disfuncionamicntos a a caracteristicas humanas, a fac-
tares "hurnanos".
En el Metodo del Arhol de Causas, tornamos en cuenta
el conjunto de los elementos que constituyen la situacion:
individuo, tares, material. media arnbiente.
Podemos preguntarnospor que ciertos hechos no son re-
cogidos, son elirninados del arbot 0 sun privilegiadospor los
que construyen los arboles.
En el arbol del accidcnte de Juan, es flagrante que el (0
los) redactor(es) tienden a poner en evidcncia la responsa-
bilidad individual de J nan, borrando al mismo tiernpo 10 que
se refiere al material y a la tarea .
198 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 8

ARBOL DE CAUSAS DEL ACCIDENTE DE JUAN

LISTA DE LOS HECHOS

DOCUMENTO DE ANALISIS PARA LOS PARTICIPANTES

eJ aserradorlimpia la mazarota " agujero en el suclo en eI borde del entarirnado

estribo flojo Juan esta de espaldas luego de la caida
Juan se sube aI estribo Juan cae de espaldas
zapatillas bajas sin cordones Juan sufre 2. veces malestares
flexible del soplete en el piso Juan ya tuvo una torcedura
altura del estribo: 100 rnm doble fractura dol tobiilo derecho
cstribo de metal desplcgado Juan queda desequilibrado

AREOL DE CAUSAS DEL ACCIDENTE DE JUAN

r
- ~

Juan 5e~SUbe,
alestribo
rl Juan aveces I. i
sulre rna/estares

~I
L -'
Juan cap.
f-----1"'''1 dable Iraelura
,-------, de espaldas
I flexible alimenla flexible tirade
II L---_ _- - '

.
I . e~ sopiete
1'----_-' en el suelo

~
agujero en el suelo

H
Juan queda
,---, i L-
desequlibrado
_
en elborde
del entarlmado
Juan ya tuvo
II una lorcedura

eslribo de melal
. , desplegado
no soport~
zapalillas con
r
f----cl>', cordones en
. i
Juan nc lIeVfl-Ja
'
cordonss I sus Zap.8tmas _
estribo f1ojo
 Ejercicio 9
UN SOLO ACCIDENTE Y VARIOS ARBOLES
DOCUMENTO PARA EL ANIMADOR
OBJETIVO PEDAGOGICO:
Ser capaz de:
-construir un arbol de causas
.. idcntificar Ins diforcncias entre los arboles construfdos
a partir del mismoaccidente porpersonas diferentes y expli-
car las razoncs de estas difcrcncias.
Este ejercicio debe pcrmitircumplircorrcctamentc can
el objeto de:
*uLilizar Ull rnctodo riguroso,
*complctarlosprirncros aruilisismediante investigacio-
nes suplcrnentarias,
'construir el Arbol de Causas en grupo.
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
ANTERIORMENTE:
Un buen conocimicnto y practica del Metodo.
PROCEDIMIENTO PEDAGOGICO:
Desarrollo:
• EI animador distribuye cl relata del accidcntc.
• EI animador construyc nipidamenteconel grupo un ar-
bol del accidente a partir de las informacionescontcnidasen
el relate.
• EI animador distribuyc el rirbol construidopor el capa-
taz 0 superior. Le pide al grupo que examine,que pongaen
evidencia las cvcntualcs diferencias con el arbol construfdo
prcccdcntcmcntc y, si existen, que Iratede identificarlas ra-
zones de CS<1S difercncias,
• EI animador distribuye otros dos ,irbolcs construldos
par des grupos que se csuin formando can el Mctodo y que
tuvicronopertunidad de acccdcr a una informacion compte-
mcntnria sobrc eI accidcntc (complcmcruo de encucsta).
• El animndor propane un trabajo:
- vcrificucion de la aplicaci6n de los principios del
M~IOdo,
- idcmificaci6n de los cornplcrncruos de informacion,
- identificacion de las diferencias entre los arboles,
- aprcciacionde las rnzones por las euales existen es-
tas difcrcncias.
• Si cl ticmpo es Iirnitado, el animador podra pasar dircc-
tamcnte a la fnsede comparacion entre los arboles construi-
dospor difcrentespersonas 0 diferentesgrupos, pero, en ese
caso,tambientcndrri que prevcr un tiempo de asimilacion de
la informacion delrelato por parte de los participarues.
• Si,por Jo contrario, sc dispcc; de mucho ticmpo, el ani-
madorpodni prolongar el trabajopidiendo a los participan-
tesenque mcdidawbolcs diferenlcS puedcn conducir a clec-
ciones de mcdidasde prevcncion difcrerues y a Ia deteccion
de Factures Potcnciales de Accidcntes difercrucs.
DURACION:
Alrcdcdor de] horas (sin prolongacion del trabajo),
COMENTARIOS PARA EL ANIMADOR:
La cornpuraclon entre los arbolesconstruidos par los dos
grupos que sigucn cl curso de forrnacion, dcjanapareccr al·
gunos puntas irucrcsantcs para exarninar:
- EI grupo A rncnciona el hecho "iatiga", que no apa-
rccc en eI arbol dol grupo B.
- Par otro lado,el grupo B rncnciona cl hecho "plornc-
rosin nuiscara" micntras quecl grupo A no inscribeesc he-
cho en cl arbol,
-Podemosobservarque los dos grupos no dispusicron
.cxacmrncntc de 10 rnisrna informacion (0 no la dccodificn-
ron de la misrna mancru). En efccio, para el grupo A Ia ca-
Icfaccion fue cortada ("corte de calcfaccion del baiio")
mientras que pan cl grupo B no 10cstaba ("circuiLO de ca-
lcfaccion no cortado") que llcva a distintos dcsarroltos del
arbol.
Esta constaiacion nos dcstaca In ncccsidad de rcalizar In
vcrificacion de loshcchosrclevados. EI iirbol no valdni nun-
ca mas de 10 quevalga In informacion que pcrmitio su cons-
truccion.
200 ELMETODO ARBOL DE CAUSAS

Ejercicio 9

DOCUMENTO DE ANALISIS PARALOS PARTIClPAN1ES

RELATO DE PARTIDA
"EI senor Henri fue agarrado en el memento justa por un colega cuando iba a caer inconclente, intoxicado por un gas
Iormado probablernente por ill presencia de su soplcte encendido arriba de una cuba detricloro.
El senor Henri estaba tratando de instalar una nueva canalizacion (en PVC) del circuito (de hierro) de alirnentacion de
agua de enfriamiento cuyo diametro estaba reducido por depositos debidos a la corrosion y resultaba insuficiente para en-
friar las nuevas maquinas conectadas sobre la red (entre otras Ia cuba de tricloro).
Para realizar esta opcracion, el circuito de calcfaccion del bano de tricloro habra permanccirlo encendido.Ia cubierta de
la cuba de trieloro' se habia perdido, y el senor Henri no Ilevaba mascara. n

ACCIDENTE DEL Sr. HEl\'RI

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO POR EL SUPERVISOR

,Sop/olll?
r

Canaliz.a.ci6n Dlametro reducido

dehierro porIacorrosion

f----~O--O .
d~
I

_Circum deallmen- Instaladon

taci60 axistenle nueva canaliz~a~l~~·
I
demeslado debiJ en PVC
0-
Nucv~ mequnas
conectadas
a la red

--iO)----{Of----~O
Gas Iormado 'nhaJaciOO de Operario
por presencia pas tjxico lntoxkado
de un saplals

0-
No sa informo Omisi6n
el Sr.Henri del decorte
riesgo que conla

Circuilo de.caJefac·-Circuilo deenrria-

cion no cortado mienlo dalenldc

Cubierta exlslenta AlJ5enr:ia de Una

perc extraviada tapa hermetlca
,- , , -
, .-
VaPores
de tridoro.

"En presencia de.una llama. cl tricloro sedescompone y produce, en particular Iosogeno (Igasde combalel)
 ElERCiCIOS PARA APRENDERELMETODO 201

ACCIDEN1E DEL Sr. HENRI

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO POR EL GRUPO A

Enlriamlenjn inca-
rreclo con tricIoro

Intarwnci6n sobre 5.:Iple13 prendido

eltuba de PVC

pro2:l InstaJaci6n exislena

d_PVC

Sistema deinfor-
med60 dorv.:ienle
D€Ull1Ocim~
do los eeecs eu,",no
dellridoro

Urgencia.

J '
0--1
Es tarde

Inlemnci6n rapda
del manlan!mle"h:l

Cr- I
njernpo de£€tC2do Nose eumpla eI pia- &;0 aun Eman9ci6n
del pegamanlo %0 de enfriamlentc no enfriado de tridoro .
. (
d~caJefilC-
.

oJ
Urg~ncia
.
Co<1e
ci60 delbaiio

InIeMlnci6nNo hay ""lriamien'<>

>ob<ela rod
d~~::
In9:'
I

Moleslar debido
eJ fos<lg,no

Trabajo auna dis-

Iancia de 30 em por
0'- -0 - _.J
I
? Accesihilidad encimadelacuba

Fin de la [cma- Fatiga

de detrabajo del
cperario

.~
202 , Ei:'.MIITODOARROLDECAUSAS"":

ACCIDENTE DEL Sr. HENRI

ARBOL DE CAUSAS CONSTRUIDO POREL GRUPO B

Trabajos sabre Presenca de un

elcircuito de s~lele m:endioo
enfriamlanlo

Dlametrc rnducido
Faboc.acKin deun

Circuito de Instalaci6n Inlerverd6n

alimentation de una rue- eelpcmere
demesaoc vacaralza- sabre el
cMblJ ci6n enPVC circuita de
Citalilode enlria·
miento cortado
&. I
.
producto toxco

enlriamento
Nueva mequlna vscoes de tric:loro
conectara sin
enlramento

Iaprcdcc-
cen curliniJa

Ausercia Ballo de ttir:laro I

J.
decanales calem.1ndos£

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Operario ru Omis°(m No h.i;o lape. Intervene/ton
informi'loo calelacci)n I delpcmero

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No haytransmsbn de infonnaci6n score la[oxkidaci.
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de losvapnras

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rente de losriesgos

Carga de lrabap

Informaci6 nsoars
la toxkided sa en-
cumra ene! C3.jo~ LQ
Tfempo a dedicarle Faha Implantacion Canaffza- Pcmero
cialugar ajustada . cion eatca enel borde
de la pared dela cuba