Climaterio y menopausia.

Dra. Stalina Santisteban Alba. Profesora Titular y consultante del ISCMH.

I. DEFINICIONES

1. Climaterio: Es el período de transición entre la etapa reproductiva y la

no reproductiva de la mujer y se divide en dos etapas:

2. Perimenopausia: desde que se inician los síntomas del climaterio

(vasomotor, menstrual y genitourinario) hasta la menopausia.

3. Postmenopausia: Etapa que se extiende desde la menopausia hasta la

tercera edad (59 años) y que se subdivide en una etapa temprana que se
refiere a los 5 primeros años y una etapa tardía después de los 5 años.

4. Menopausia natural: Es el cese definitivo de la menstruación de forma

continua por 12 meses; es un evento normal en la vida de la mujer y que
se produce como expresión de la pérdida de la capacidad reproductiva del
ovario con disminución en la producción de estrógenos y progesterona. La
menopausia ocurre comúnmente entre lo 45 y 52 años de edad siendo en
nuestro país hasta ahora la edad de 48 años el valor medio.

5. Menopausia precoz: Es aquella que se produce de forma natural antes

de los 40 años de edad.

6. Menopausia temprana: Es aquella que ocurre entre los 40 y 45 años de

edad.

7. Menopausia artificial: Es cuando las mujeres presenta ausencia de

menstruación y síntomas climatéricos por un daño gonadal irreversible
inducido por radio o quimioterapia o exeresis quirúrgica de los ovarios; a
veces se la denomina menopausia quirúrgica.

Se denomina Edad Mediana (entre 45 a 59 años de edad) y es a las

mujeres de este grupo humano al que va dirigido la atención del grupo de
Climaterio.

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Esta atención debe comenzar con su médico y enfermera de la familia y de
acuerdo a la sintomatología y a otras enfermedades crónicas asociadas
propias del envejecimiento humano se realizarán las ínter consultas con otras
especialidades y, fundamentalmente, con el Ginecólogo.

FISIOLOGÍA DEL CLIMATERIO

Debemos recordar que la depleción de los folículos primordiales en la especie

human comienza desde las 20 semanas de vida intrauterina y desde ese
periodo hasta el nacimiento se pierden algo más de 5 millones de éstos (85%),
por tanto, al nacer quedan alrededor de 1 millón de folículos en el ovario que
miden aproximadamente 1 cm de diámetro; este proceso de atresia va
disminuyendo y a los 7 años quedan unos 400,000 según Bloch y alrededor de
500,000 según Hiller. De éstos solo ovalan 400 pues el resto se van perdiendo
en un número de 1,000 en cada ciclo por el fenómeno de apoptosis (muerte
programada) alrededor de los 35 años de edad .

En el envejecimiento de la mujer adulta a la mujer de la edad mediana se van

a producir transformaciones en los ovarios y se hace evidente en el peso,
aspecto y tamaño de cada uno de ellos.

En la mujer se producen distintos cambios endocrinos entre los 45 y 55 años

de edad que se presentan de forma no similar para las distintas mujeres de ahí
que se plantee que ninguna mujer menopáusica es igual a otra.

La etapa perimenopáusica se caracteriza por perderse en primer lugar la

luteinización y aunque no se ha suspendido la menstruación las mujeres
suelen tener ciclos monofásicos y posterior a esto las menstruaciones van
desapareciendo y apareciendo en algunos meses; es una etapa de no
ovulación aunque existen folículos que madura; que va desandando el mismo
camino que tuvo deambulando en los primeros años después de la menarquia.

Los estrógenos que están disminuido en la producción ovárica van a producir

un incremento de la FSH y LH que no tienen oposición y por otro lado se
continuará produciendo estrógenos extraováricos por las glándulas
suprarrenales del tipo de la estrona así como otra cantidad por desdoblamiento
de los andrógenos en estradiol por la grasa del tejido subcutáneo.

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Normalmente esta declinación hormonal es lentamente y pueden transcurrir de
2 a 8 años en que las mujeres sientan los síntomas neurovegetativos sin
presentar la ausencia de menstruación como tal.

Los síntomas neurovegetativos no solo responden a un déficit de producción

de estrógenos ya un incremento de la FSH y de LH sino también de la
percepción y respuesta de cada mujer teniendo en cuenta la personalidad y el
entorno socio – económico en que se encuentre. Uno de los síntomas que más
aquejan a estas mujeres es el sofoco que es un trastorno de la
termorregulación central del hipotálamo pero por deprivación brusca o lenta.
Se plantea que los síntomas son más fuertes en las mujeres castradas
quirúrgicamente o por radiaciones que en la menopausia espontánea; y
también se observa que no hay sofocos en las niñas ni mujeres hipo
gonádicas. Cada sofoco va seguido de un pico de LH según Calaf y Roca y
aumentos significativos de DHEA, anostrendiona y cortisol

II. DIAGNOSTICO: ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Realizar una historia clínica completa:

En ésta el interrogatorio es fundamental, precisando la forma de instalación de

la menopausia, sí fue progresiva o brusca, si se correlacionó con un algún tipo
de Cirugía; o si lo que predominan aún son los trastornos menstruales que en
muchas ocasiones lo que predomina son los períodos opso - oligomenorrea y
cuando predomina la hiper - polimenorrea o metrorragias se deben descartar
los problemas orgánicos ginecológicos incluyendo las entidades malignas del
cuello, cuerpo uterino y ovarios.

Es importante precisar los antecedentes patológicos personales y en los

familiares los referentes a diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemias y
cáncer en familiares de primera línea.

Además de precisar desde la atención primaria de salud todos aquellos

factores socio económico y conductuales de la mujer que pueda estar
influyendo en los síntomas que ella refiere y que le producen gran tensión.

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Los síntomas a corto plazo son: las oleadas de calor, los sofocos, la ansiedad,
el insomnio, la irritabilidad de carácter, las palpitaciones y la depresión. Todos
estos síntomas pueden fluir en la entrevista con la mujer pero; a mediano
plazo, algunos se deben precisar con un trato digno como son las alteraciones
urinarias y los problemas sexuales en que casi siempre las mujeres plantean
la resequedad vaginal, la cotalgia y la disminución de la libido. Y a largo plazo:
se plantean los dolores articulares, la hipertensión y existe un incremento en
las cifras del infarto del miocardio en las mujeres de esta edad.

El examen físico comprende:

1) Medición de talla en cms.; peso en Kg. y el I.M.C. y tensión arterial.

2) Auscultación del Aparato cardiovascular y Respiratorio

3) Examen de los genitales externos e internos y realizar el examen de

Papanicolau (citología orgánica) sino lo tuviera realizado o exista necesidad
de actualizarlo.

4) Examen de mamas y enseñar a realizar el auto examen de mamas

mensual

5) Valorar la aparición de hirsutismo

Pruebas de Laboratorio:

1) Hemograma completo y Eritrosedimentación

2) VDRL y HIV

3) Glicemia y creatinina

4) Colesterol*

5) Orina

6) Exudado vaginal y endocervical

7) ECG*

8) Mamografía (Mx)*

9) Ultrasonografía transvaginal*

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10) Ultrasonido de mama en mujeres menores de 45 años

11) Legrado diagnóstico si el Ultrasonido transvaginal lo sugiere o el cuadro

clínico

™ Estos complementarios se realizarían si la paciente va ser

tributaria de un Tratamiento Hormonal de Reemplazo o si su
examen físico plantea la necesidad de realizar algún
diagnóstico de enfermedad cardiovascular

ATENCION SECUNDARIA:

En estas consultas se atenderán aquellas pacientes que por lo crítico de su

etapa climatérica necesita de una atención especializada y son tributarias de
tratamiento hormonal o aquellas en que es preciso determinar si estamos ante
la presencia de una menopausia precoz o temprana.

Pruebas de laboratorio:

Dosificación de F.S.H., L.H. y estradiol en aquellas mujeres en que aparezcan

síntomas del climaterio, ausencia de menstruación mayor de 3 meses y sea
menor de 40 años de edad.

La F.S.H. se eleva por encima de 100 m U.I. / ml. y el estradiol se encuentra

por debajo de 29 pG / ml.

También se puede inferir que estamos ante una Perimenopausia por la

variación en el estudio de las células vaginales (citología funcional) para un
índice de maduración expresado en % de células parabasales, intermedias y
superficiales (10 / 85 / 5).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PREVENTIVO. Nuestro Sistema Nacional de Salud está

diseñado para promover salud , por tanto, nuestras niñas y adolescentes deben
ser incorporadas a la práctica sistemática del ejercicio y los deportes para que
sean capaces de adquirir un pico de masa ósea óptima antes de los 25 años de
edad para evitar la temible osteoporosis de la edad mediana de la mujer. Se
debe educar en una dieta balanceada que le permita incorporar los nutrientes

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 necesarios y mantener el peso ideal como forma de disminuir las cifras de
hipertensión en nuestra población y de las complicaciones cardiovasculares.
Además de promover la ingestión diaria de complementos vitamínicos.

TRATAMIENTO DE SOSTEN INICIAL (T.S.I.).

Hemos denominado así al apoyo psicológico y educativo que se debe brindar

por todo el personal de salud a la mujer climatérica, a su pareja y a la familia
para mejorar la autoestima de estas mujeres, la compresión por parte de sus
familiares y la integración a actividades sociales que no puede ser el trabajo su
única forma de disfrute. Además de indicarles la dieta adecuada, vitaminas,
sobre todo antioxidantes, (vitamina E 50 UI), ácido fólico 1 mg., selenio, zinc y
manganeso, vitamina C (500mg) y D (400UI) y el calcio en dosis entre 1 y 1,5
g / día. El ejercicio sistemático de acuerdo a su edad y estado físico y no dejar
de tomar diariamente el sol por espacio de 10 a 15 minutos.

TRATAMIENTO DE MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL (M.N.T.)

Tanto la Acupuntura como la terapia floral de Bach y la Homeopatía se

utilizarán en el tratamiento de los síntomas vasomotores, el insomnio, la
depresión u la ansiedad; de forma concomitante o en aquellas mujeres que no
pueden o no desean usar la THR; debemos remitir a estas mujeres con una
valoración psíquica de su personalidad para un mejor tratamiento.

TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO. (THR)

Se indicará a aquellas mujeres que:

1. Lo solicite y no tenga ninguna contraindicación por la Anamnesia, el

examen físico o el chequeo de complementarios que se le realizaron.

2. Aquellas mujeres que el médico considere que lo necesita y la paciente

da su consentimiento informado de que acepta cumplirlo y chequearse cada
6 meses o un año como corresponde para descartar una complicación
durante el uso de estas hormonas.

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 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

1. Mujeres sin disposición ni conocimiento para su uso, aquellas con temor

a las hormonas.

2. Mujeres con Hepatopatía activa.

3. Mujeres con hipertensión arterial moderada / severa.

4. Diabetes mellitus con daño vascular

5. Litiasis vesicular

6. Epilepsia grave.

7. Enfermedad trombo embolica.

8. Pancreatitis

9. Cánceres hormona - dependiente.

10. Mujeres con riesgo genético de cáncer de mama.

El tiempo de uso de la THR debe ser controlada individualmente pero se

estima su uso debe ser un total entre 5 a 8 años; excepto en la menopausia
precoz quirúrgica en que abogamos por el uso de las tabletas anticonceptivas
en nuestro mercado. Y recomendamos no utilizar la THR después de los 60
años de edad

Cada día los compuestos orales, parches, gel y cremas se emplean con dosis
mínima de estrógenos progestágenos. Y cada día ganan mayor número de
mujeres que lo prefieren los Fitoestrógenos y Fitoprogestágenos como
Medicina Natural. Además del uso actual de los Moduladores Selectivos de los
Receptores de Estrógenos (SERMs).

Múltiples son las combinaciones en el mercado mundial pero si

debemos advertir que:

SE PROSCRIBE EL USO DEL DIETILESTILBESTROL

para mujeres perimenopáusicas.

Actualmente en Cuba disponemos de los Estrógenos conjugados de 0.625

mg para utilizar todo el mes y se le asocia Medroxiprogesterona de 5 mg /

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día durante 7 a 14 días en la segunda fase del ciclo o del mes; suspendiendo
una semana si se desea en la Perimenopausia que ocurra el sangrado.

Además de contar con la crema de estrógenos conjugados que se utilizará

por vía vaginal, diariamente, para la sintomatología genitourinaria.

A continuación le informamos de los múltiples fármacos que se encuentran en

el mercado mundial en combinaciones de estrógenos - Progestágenos.

Tipo de combinación Presentación Dosis

Estrógenos conjugados grageas Estrógenos 0.625 mg. / 21días y

- Medrogestona Medrogestona 5mg / 10 días

Estrógenos conjugado - grageas Estrógenos 0.625mg / 14 días y

Medroxiprogesterona Estrógenos 0.625 +
Medroxiprogesterona 5 mg.del 15 al
28 días del ciclo.

Valerianato de Estradiol grageas Valerianato 2 mg / 10días y

- Acetato de Valerianato 1 mg con Acetato de
Ciproterona Ciproterona 1mg/10 días

Valerianato de estradiol tabletas Valerianato 2 mg /10 días y

Medroxiprogesterona Valerianato 2mg mas Medroxi 10
mg / 10 días

Estradiol - Acetato de parches Estradiol 10mg / Acetato de

Noretisterona Noeretisterona 30 mg.

Estradiol - Acetato de parches Estradiol 0.05mg / Acetato de

Noretisterona Noeretisterona 0.14 mg.

Estradiol - Acetato de parches Estradiol 0.05mg / Acetato de

Noretisterona grageas Noeretisterona 1mg / 12días

Estradiol - Acetato de grageas Estradiol micronizado 2 mg /

Noretisterona Acetato de Noeretisterona 1 mg.

Estradiol - Acetato de parches Estradiol 0.05mg / Acetato de

Noretisterona Noeretisterona 0.25 mg.

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 Todos estos regímenes de THR conllevan una responsabilidad ético legal que
el médico no debe soslayar y la mujer debe firmar el consentimiento informado
de que conoce las ventajas y desventajas del método y los riesgos y beneficios
de esta terapia.

El Raloxifeno es el SMREs que tiene diversas ventajas como son:

Su efecto beneficioso sobre el metabolismo de los lípidos

Previene la pérdida de la masa ósea protegiendo de la osteoporosis y, por tanto,

de las fracturas.

Poco o ningún efecto estimulante sobre la glándula mamaria.

Induce la atrofia del endometrio por lo cual coproduce los sangrados desagradable
ni cáncer de endometrio.

Es el ideal para las mujeres postmenopaúsicas con alto riesgo de cáncer de

mama

Debe de ser utilizado en aquellas mujeres postmenopaúsicas con 10 años o más

de THR.La dosis es de 60 mg diarios

Inconvenientes:

™ No resuelve los síntomas vasomotores.

™ Existe riesgo de trombosis

Los Fitoestrógenos son compuestos que se encuentran en las plantas y

tienen una actividad biológica semejante a los estrógenos. La ingestión de
estas sustancias pueden disminuir 25 % los valores de LH y FSH e
incrementar un 30% las concentraciones de Prolactina (PRL) POR LO CUAL
REFLEJA UN EFECTO ESTROGÉNICO. Existen Varios tipos de
Fitoestrógenos: flavona, flavonoles, flavo nonas, isoflavonoides y lignanos.

Las isoflavonas son fenoles heterocíclicos entre los que se encuentran

Genisteín, Ortodemetilangolesina, Daidzeín, Cumestros y Gliciteín; las fuentes
comunes son la mayoría de las frutas rojas y amarillas, vegetales, cítricos y
legumbres. Los lignanos en los cereales, frutas y vegetales.

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Las legumbres que más isoflavona contienen son el frijol de soya, las lentejas,
habichuelas, las limas y los garbanzos.

La Ipriflavona (una isoflavona sintética) a dosis de 600 mg/día mantiene la

masa ósea tanto en las mujeres postmenopaúsicas temprana como en
aquellas en tratamiento con análogos de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH).

Los Fitoprogestágenos es la progesterona natural que el organismo produce y

se conoce que la progesterona comercial se sintetiza de la soya y del ñame o
batata o ambos (dioscórea villosa). Existen en el mercado cremas a base de
ñame que se absorben por la piel y pueden tener efecto sobre los síntomas
menopáusicos.

SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES.

La periodicidad debe ser trimestral y semestral hasta que se logre estabilizar el

THR; pero si éste no fue utilizado puede continuar con el T.S.I. o el
Tratamiento de M.N.T. con su médico de familia y orientársele si debe
continuar con un chequeo anual de Mx de acuerdo a antecedentes y primeros
hallazgos en estas consultas.

Una vez que la paciente ya se encuentra con su tratamiento establecido y con

mejoría franca de su estado de crisis se debe de consultar semestralmente y
si es usuaria del THR se le deben de actualizar todos los años el estudio
completo que se realizó en la primera consulta de Atención Diferenciada a la
Mujer Climatérica.

Todo el personal de Salud Pública debe abogar por la no ooforectomía

bilateral (innecesario) en las mujeres menores de 50 años de edad y
velar porque estas disposiciones se cumplan

No uso del Dietiletilbestrol.

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