'~"

" "
lo.. -v..

~
-i
m
r
m·
"TI
O
Z
O
CJ
m
~
Z
en
-i
::¡
.C
Q
O
z
~ :'.':~.: '-',: r-+-+-~~-+-4~--~----------------~~
~ o
O .... :O:>Oroo
)::o
-i
.. ,"
~ ;
1- -+-+--t-l-1f-I--l--------__J~
"' ~. ,'o'

',":", ~~' ¡}
rm -<o NO:::'; :J>r .' m o O
........ - ,,'.',
}> r- Ol » ;r.' m
f-- "',,1..: r-+-+-+-4-~~-+-~------------~--__J~
~ o r:
"1 ....'
" :
e
O ~ ;n:p.rcotr.><O-O;U:>O
m
_. I~
m
U'I
(¡)
---'1-1-·-- ._.. -----1
~
$:
::u ~ m
z;
< o o (1 - e: 0- r- o -1 )'0 =: m :!:
):lo O -i (f)
o o 1- --+-~--+~~+-~--f--------------------~rn
O ro :
6 m e n¡
z o
(f)

m m ~ Q-;)J()-i>;:J-"lu>m¡¡ m Q...
_ .. J
!
en "'O
G)
... ~
m ;:j ...
z
;')~;
r-+-+-~~--4--r-+--~-------------------I~' ,.,.. (i)
o o ro el)
m o () - r: o- ;:r.. m,~ (.'l -t
m lO .:~: 2 .
z.
o .n ""'o.> (""\
'-'
~+-~-r~-+--~~--~+-----------------~Q
;:; m eL
m
..
oz-;r¡(,,)Q.ozm z
o
f-' r-t-.+-+-+-+-+-4-~~--~~------~:~ -o .A-J
.t- ..... ;U » ;;;:- ;O e o ~ - z· ru. (;l. ~ :;;'
'" Q.l r:~... )

"ti
ro~ e-
..,
(/lJ>JJo-¡ocoo;n-om;r¡
(/¡
o r:;j
:J (ti

z· ~ =1
UI
O
(/¡
--
r"
C') ...-'
o Cl.
O',.. C o '" e ;t' :J (t·
(/J~(")··""-("",,rmc{j(/)nl
O (J)
(/i 0.\
'" l>o 'í,. z o-n :.- r: m';o'
C') ~_.
r'

.-In zoo ~ "- .... '_

o .....zi.m - ::: - < O.;: "C
... ~ ,-,
_.'
C')
ro
-< rm-"O o, te
'" l>;xl C ~ o·c:;n·-j·(/l·m ~ ri;
(/l » el » z o - (') > r- m JJ e,
 f)ir~~c('~()l'l Cien~, ';'1;
<1;:- Satu"! h'I'¿,~~J!~Jj
para Porsonas con Discapaddad
.••.:IN F.oRME{DE;,CLASI~ICACIÓN,y. CALIFICACiÓN DEt: FUNCIONAMIENTO Y/O I..!AOISéAP~CIDAD '
01. NOMS¡Ú, OEL ASIC . '. -

02. N' HISTORIA cu~tCA < '.' 1 I ¡ .I I CODIG.O 1 000 - 00000

i:' ·,o3.HAGO GONSTARQUE EL CIUDADANO: . 04, FECHA DE EVALUACiÓN

fl_, DATOS PERSONALES:OEL.PACIENTE

OlA
MES J MIO

06. PRIMER.APELlIOO 06. SEGUNDO APELLIDO 07. PRIMER NOMBRE

~----------------------r----------------~------~r----------------------------------------1
08. SIWUNOO flOMBRE 09. N' DE C¡:;OULA DE IOEf'lTIOAD 10. f'&O~ DE NACIMIENTO
11.EOAO 12. sEXO 113: ESTADO CIVIL

17.UR!lAt¡¡ZACI6)(f5eCTOnIZO~A INouSriUAl rs, AVENIDAJCARRERAlCALLElE3QUlNA 19. EOIFICIOIQUINTAlCA5AJOA~PÓN

~'------------------------------~--------------~--------------------r---------------------~--__'
.:! 1 CODiGO POST AL

C. CALIFIQUE FUNCiÓN DEFICIENTE C.1 CALIFIQUE ACTIVIDAD LIMITADA y PARTICIPACiÓN RESTRINGID:"

I 2~.1.ft;ÍlJCIÓN D.EFICIENTE,· 29.1,1 CLASIFICACiÓN. 29.2 ACTlVIO,\D LI~1fTADII

-·~T~~~L~:'~S~(I~N~T=E~L2~C~T~v-·!~\L-.~i'=S~iC~O~S~O~C~"~i(-_--·t-------------------------_---I~----------------------------~-------------------.-----
.nrv,',) ';PRENDIl.'-.lE
29.2.1 CALIFICACiÓN

t!:Ei ;:'~;~:r~f!"'~J':~:;',
I\UD!TiVO, V;::;VAL y DO~.·:;r~ , ~

I.~!~,~:;~~~~~-"¡~-~-~I:-_~:-'~-::-,,Y-c:~-:l-::-,-~.~-,r.-,'(("'-':-JI-..,.;-:E,----t------------------------- ::~~~~~:E~,~,~~~_I~_:_~_:~·_·~_r-~_:·:_:c(_:_S
_t_--------- -1
H!:M·':'O:..G-GICO.
Il!i_f:':'~;,TORI()
INMU¡';OLOG¡CO '! C()~.';_¡NIC/,Clml I
l'IOVIUOAD

G::"'TC:-:,U~!::::::·m-:.IA~::-:R¡,-:-::\~--:. "=E'::Pf<:::::C"::-OU-:"C'::TO-RA-S-y-l-,.----------,
NF:FROL.OGICAS AIJTOCUIOAOO

NF.L!¡~OMUSCUlO!:SQUE.lET!CAS y
!H~L.,·"C!(y~ ..\D,a,S ceN EL MC\~~·..11!:NTO VillA OOMESTiCA

PIEL y r:STRUCTURAS RElJ\CIONADAS

11 n ERACCIONES y RELAC';lNES
, ~~~~~~-----~------------------------------~I~~ITERPERSONAl..ES

. ;},; ..~~{'.i}(~29.3:1CA~SAJÓRIG¡¡N • Á'rtf:AS PRINCIPALES DE Ll, VlD,\

I -----------------------+----------------_.----
29.32 PARnCIPACIÓN 26.3.l 'CAUFICA)l6'N
CON(JÉ~fTÁ
____________________ ~------------L--.----
t------------------------
)o.onsf.nv, ..(I()H~S~
-L_
Vlcr, COMUNfTARI.·\. SOC~;\L y ClVtCA

1--------------- ----------- _
D.l CALIFICACiÓN

t-_.- ._... _D_._C_L.A_S_I_FI.~~~_¡6_N '__ _ ----------------------------------------------

[a, D/,ro" DF.LGALII:ICADon .\UTORIZAOo

!_:_--~1!.rr~IP,l!,R ~;,~~L;D"-r-·-- ---"'n"" ...,s"'E..:G".U:-:-N"'D"'O,-A"'P=-:E:.,L..,.L."IDO....."..----_:.---i

.. 3_3_._P_R_"_~E_.R_N_O_M_B_R_E __i 41. SELLO

¡
I ~,·I
-_ .._-
!;;;.;amoo NOMon"
'---1--- -------------------
3'0. tr DE e ~[:lJL¡, DE IDENTIDADI N' PASAPORTE
r--- ...-.-.-.------:.---+----.,..
v E.-.~~TI_l-L--.-L-..L.__l..._ 1 J L J 1
J
~_..... .v- _ _
IlG. ;,,'0 Uf;EMPLEADO n ..NUMERe ;)!Z RIWI5TRCJ DELCALIFICAMR !38. RECJlSTROSMIITIIRIO

L
139.
FUO CONTRATADO
NO~m¡H, DE LA !NSTlTUCION U ORGMIIZ,\CI'.lN
.-]~[_u 1 I.-¡ --'----'-
J. 1
140. FIRMA
1 I
I..QQ;m~ C:,\LlFIC,\ . . . _ _ .1.-
1 --'- _