Acerca de Rehabilitación Psicosocial.

Lic. Liliana Paganizzi. T.O

lilia_liber@hotmail.com

Bs. As. Argentina

Los programas psicosociales o de Rehabilitación comunitaria se han desarrollado en los

últimos 40 años como alternativas sociales al modelo médico tradicional de los servicios
de hospitales monovalentes.
El fracaso del sistema asilar para los tratamientos a largo plazo como lo requieren las
enfermedades mentales severas ya es lo suficientemente conocido por lo que no nos
detendremos allí. Optamos por caminar hacia el escenario donde la Rehabilitación
psicosocial se va construyendo. (1)
Este trabajo se plantea como introductorio la temática de Rehabilitación psicosocial en
general y focaliza en particular el desempeño del terapista ocupacional.

Sobre la rehabilitación.

El concepto de Rehabilitación así como el de salud y aún de salud mental ha ido

evolucionando con el tiempo con la particularidad de superarse así mismo y a la vez de co
existir.
Moruno (2003) al escribir sobre los orígenes de nuestra profesión señala que la
rehabilitación se organiza a partir de los años 1930 y 1960 como respuesta al contingente
de heridos de la posguerra, al aumento de la esperanza de vida de los estadounidenses y a
las enfermedades de curso crónico. Así la rehabilitación habría supuesto un cambio
revolucionario para la medicina tradicional en tanto tendría que enfrentarse con el desafío
de tratar personas incapacitadas, pero la calidad de vida no era una concepto de la época y
tampoco del ámbito de la medicina así es que por estos territorios percibimos la revolución
que podría haber sido y no fue.
Por los años 50, en Argentina se inauguran las intervenciones en Rehabilitación que según
la época se definía por el objetivo de “mejorar la funcionalidad del lisiado”.
Posteriormente se hará referencia a la Rehabilitación Integral como intento de superar el
logro meramente motor de “recuperar la funcionalidad”. Ambos conceptos se inauguran
dentro del ámbito médico y el enfoque que aún perdura procura intervenciones
exclusivamente sobre la persona con padecimiento. Rehabilitar es entonces aún hoy,
recuperar lo mejor posible la función motora, quizás intelectual que se viera afectada por
alguna enfermedad.
Hacia los años ¨80 la OMS. (INSERSO, 1982) define la Rehabilitación como un proceso
en el que el uso combinado y coordinado de medidas médicas, sociales, educativas y
vocacionales ayudan a las personas con discapacidad a alcanzar los niveles funcionales
más altos posibles. Se trata de definir la Rehabilitación como estrategia de Salud
atravesada y sostenida por distintos sectores, superando el área de salud.
Según Casado (1991) la “REHABILITACIÓN” es un archi concepto que designa una
intervención de salud destinada a una persona que padece las consecuencias de una
enfermedad y a la vez resulta una estrategia de salud de carácter intersectorial.
Si el CIE (Clasificador Internacional de Enfermedades) viene construyéndose desde hace
tres siglos, en este ámbito contamos apenas con apenas tres décadas en el intento de
sistematizar conceptos tan nodales en nuestra práctica.
Por cierto le debemos y/o le agradecemos a Demetrio Casado haber liderado la traducción
del primer Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías
(CIDDM, 1997) que aún hoy cuenta con escasos expertos y tan pocos lectores en nuestro
país.
(1) ver bibliografia sobre Programas de Rehabilitación Psicosocial
en www.asoc-aen.es ; www.seg-social.es/imserso

Conceptos claves:
Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía.
Limitaciones y oportunidades.

Según los conceptos de los años ´90 entonces, recordamos que más allá de las
representaciones sociales que circulan, se considera Deficiencia a la pérdida o ausencia de
una estructura o función y según el CIDMM (1997) estaría dentro la competencia médica.
En cuanto a la Discapacidad, concepto que goza de una penosa ambigüedad aún por los
efectores expertos, compete (siempre siguiendo al mencionado clasificador) al individuo
con su entorno.
El concepto de Discapacidad nos convoca a identificar las restricciones para realizar una
actividad que resultara propia de un grupo etáreo y contexto cultural.
Así planteado es esta conceptualización, sencilla y muchas veces inasible la que nos abre la
alternativa de transitoriedad.
La lengua española nos permite distinguir entre “ser” (un discapacitado) y “estar” (con una
discapacidad), mientras una resulta una dimensión existencial y otra deviene
circunstancial.
Una restricción puede ser permanente, trasladarse por sus propios medios en el caso de una
persona afectada por una paraplegía o transitoria como las limitaciones de una persona con
un brote psicótico para realizar actividades básicas de la vida diaria.
La restricción para realizar actividades puede ser modificada con medidas especiales,
concretas o simbólicas. (Adaptaciones, señalamientos, aprendizajes, miradas, palabras)
Es en el caso de las enfermedades mentales donde justamente algunas restricciones o
discapacidades resultan móviles, fluctuantes y por ende llaman a la evaluación periódica.
(Egri, 1992).
Cuando el medio ambiente participa activamente en aumentar las limitaciones de una
persona, se denomina tal situación como Minusvalía.
Las minusvalías presentan una movilidad proporcional a la dinámica del contexto.
El CIDDM plantea una serie de escalas que nos permiten su evaluación. ( Véase parte 4)
Según Rodríguez (1997)entre otros autores, las minusvalías sociales, ocupacionales y
sociales resultan las situaciones de mayor frecuencia en los trastornos mentales severos.

Asomados al siglo XXI la OMS propone un nuevo Clasificador denominado comúnmente

CIDDM 2 o, correctamente, Clasificador Internacional de Funciones, abreviado en la sigla
CIF.
El CIF procura denominar de manera “positiva” los conceptos arriba mencionados.

El concepto de Función, y ya no deficiencias implicará las intervenciones (de evaluación,

tratamiento y/o investigación) en el funcionamiento de estructuras corporales, fisiológicas,

cognitivas o psicológicas. Mientras que actividad incluye intervenciones (de evaluación,

tratamiento y/o investigación) para la realización de tareas sencillas o complejas para el

propio cuidado y la vida de relación, actividades de comunicación. etc. No se valorará

discapacidad como restricción sino limitación

Participación y oportunidades, ya no minusvalía, implicará intervenciones destinadas al

desarrollo de acciones y tareas necesarias para participar de la vida comunitaria, social y

cívica. Por último Factores Contextuales, trata de las intervenciones en el entorno natural,

físico, humano. Valores culturales, servicios, sistemas y políticas.

Destinatarios. Partícipes necesarios de la rehabilitación.

Concebida la rehabilitación como respuesta a procesos de enfermedad de curso crónico,

sostenemos que las intervenciones se dirigen a mitigar las consecuencias de las
enfermedades, consecuencias que ya veremos en breve son posibles de identificar a la
manera de limitaciones.
Justamente a inicios del siglo XXI aumenta la tendencia de las enfermedades otrora de
curso agudo que devienen en crónicas. Personas que padecen HIV, artritis reumatoidea y
tantas otras, ven mejorado su pronóstico y su calidad de vida a partir de las intervenciones
denominadas en general como psicosociales.
Nosotros nos ocupamos aquí de las enfermedades de curso crónico denominadas
“ mentales” que al igual que las anteriores requieren de tratamiento y apoyos de por vida,
con un “extra “ por cierto, el estigma social que implica “ la locura”.
Desde el punto de vista psiquiátrico la enfermedad mental crónica se caracteriza por su
curso sostenido en el tiempo, generalmente acompañado por un deterioro progresivo.
En el Manual diagnóstico y estadísticos de los trastornos mentales ( 3º Ed American
Psyquiatric Association, 1980) se designan como enfermos mentales crónicos a las
personas diagnosticadas de Esquizofrenia, trastornos orgánicos o afectivos mayores que
sufren habitualmente incapacidades por seis meses o más. La repetición de episodios
constituye la regla mas que la excepción y la cronicidad es el patrón usual de este tipo de
trastornos ( Liberman, 1993). Estas recidivas serían las que provocarían un anunciado
deterioro y los ingresos al sistema hospitalario cada vez más prolongados.
Sin embargo se pone en duda desde hace 30 años al menos, que el deterioro incapacitante
sea el compañero inseparable de las enfermedades mentales crónicas.
Una compleja trama de factores personales, sociales, económicos y políticos inciden de
manera definitiva en la evolución y desarrollo de una enfermedad crónica.
Factores ambientales hostiles, con carencias de oportunidades para desarrollar aptitudes de
independencia y autonomía, maltrato moral, carencia de recursos económicos,
inaccecibilidad a recursos de sociales y sanitarios entre otras penurias parecen colaborar
grandemente en desarrollar “inhabilidades” en las personas con trastorno mental.
Entonces en tanto el término crónico se asocie a deterioro como ineludible, adherimos a la
propuesta de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) que entre otros
organismos internacionales ha adoptado la denominación de Trastornos Mentales Severos
(TMS) para el padecimiento que deviene de las denominadas enfermedades mentales
crónicas.

De la Rehabilitación Psicosocial. Dos paradigmas, varias estrategias.

A partir de los antecedentes de los movimientos de los años ’60 y ’70 en las instituciones
manicomiales y por razones más económicas que humanitarias en los años 90 se suceden
con cierta lentitud algunos acontecimientos tales como la disminución de la población de
estable de pacientes psiquiátricos en las instituciones y consecuentemente la vida en
comunidad de personas con TMS.-
En el mejor de los casos ha resultado imperiosa la búsqueda de recursos humanos, físicos,
económicos y estratégicos que reviertan el estado de indefensión de los pacientes
externados.
Dentro de la búsqueda de alternativas a las propuestas que devienen de la psiquiatría clínica
se organiza con lentitud un movimiento de Rehabilitación, ahora Psicosocial .
Desde fines de los años 80 se organizan por lo menos dos asociaciones que agrupan
profesionales, técnicos, familiares y usuarios para discutir, producir y avanzar en los
múltiples escenarios en los que transita la Rehabilitación.
Una de ellas es la denominada Red Maristan que se organiza a partir del impulso de
profesionales del sur de España liderados por el Dr. Paco Torres.
Por el año 1986 se crea en Francia la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial
probablemente la más nueva de las asociaciones de salud mental, Barbato ( 2006) nos
refiere que el crecimiento ( de la Asociación) de los últimos años va reflejando la
importancia que se brinda en el mundo a la prevención y a la reducción de las
discapacidades por motivos sociales así como a los programas para los cuidados
comunitarios de las personas con trastornos mentales.
La WARP es reconocida como una ONG con status de Consultora en la OMS, las Naciones
Unidas, el Consejo Económico y Social, también en contacto permanente con la Comisión
Europea , el instituto de Rehabilitación Africano y muchas otras agencias alrededor del
mundo. La membresía está abierta a profesionales, investigadores de varias disciplinas.
Administradores, auditores, pacientes y familiares, grupos de autoayuda y/o de defensa de
los derechos de los enfermos mentales. ( vease en www.wapr.com o links en
www.psiquiatría .com)

La rehabilitación psicosocial toma sus fundamentos de la rehabilitación integral e imprime

a conceptos claves como discapacidad y/o limitaciones el carácter fluctuante y móvil.
Por lo menos dos corrientes la inauguran y la sostienen: una resulta de la disconformidad
de familiares y usuarios por los tratamientos recibidos y la otra de la disconformidad de los
profesionales de su propio desempeño y los resultados obtenidos.

Corrigan (1999) sostiene que las discapacidades mentales están causadas por dos factores
independientes: los efectos de la enfermedad y el impacto de la discriminación social.
Planteamos, en acuerdo parcial con el autor mencionado que efectivamente dos
paradigmas, como dos formas distintas de interpretar los fenómenos, circulan en las
propuestas actuales de la Rehabilitación psicosocial.
En función del origen de algunos autores relevantes a los que accedemos denominaremos
como perspectiva anglosajona la que centra las intervenciones en la persona y que
responderían al paradigma de la enfermedad y como latina a la línea que focaliza las
modificaciones del contexto y respondería al paradigma psicosocial.
 Perspectiva anglosajona.
Presenta una primacía del modelo médico biológico, denominada así misma como
Rehabilitación psiquiátrica, procura que el paciente psiquiátrico recobre el mejor
funcionamiento personal y social por medio de aprendizajes y apoyo del medio social.
Causas del TMS.
Plantea a un modelo de causas personales de vulnerabilidad – estrés – afrontamiento –
competencia.
Considera que la medicación antipsicótica funciona como un factor de protección personal
ante la vulnerabilidad biológica que reduce el índice de recidivas y mejora la evolución de
los trastornos esquizofrénicos aunque no colabora en el desarrollo de habilidades sociales.
Intervenciones
Las intervenciones se centran en la persona proponiendo espacios para la adquisición de
habilidades (cognitivas, ocupacionales, sociales) y ajustes en el funcionamiento para
afrontar situaciones que se procuran reguladas. ( Liberman, 1993)
Corrigan (1999) plantea sintéticamente que hay formas de actuar apropiadas, funcionales y
a sintomáticas y conductas inadecuadas, dis funcionales y a sintomáticas.
Liberman cuestiona con razón y fuertemente los movimientos de des institucionalización
americana que no reemplazaron efectivamente los servicios hospitalarios de larga estancia
por servicios comunitarios, dejando la deriva miles de personas con trastornos mentales.
Con ironía y la anuencia de su autor la WARP publica en el boletín del último Congreso
mundial (Atenas, 2005) un articulo que Robert Liberman titula “ Los diez mandamientos
de la Rehabilitación psiquiátrica” y dedica a los trabajadores de la Rehabilitación,
suponemos que además dirigido a sus propios colegas.
- Cada paciente es singular y debe tratarlo como se trataría sí mismo.
- No intente sólo combatir los síntomas sino también desarrollar habilidades.
- Se deben trabajar los déficits cognitivos.
- Escuche a sus pacientes porque allí residen las claves de las motivaciones para su recuperación.
- Considere a los familiares como partícipes del tratamiento.
- No pierda de vista el bosque mirando sólo los árboles.
- No deje de pensar en las posibilidades de progreso de sus pacientes.
- Desarrolle investigaciones basadas en la evidencia.
- Si concentra sus esfuerzos y corazón en proveer servicios continuos, coordinados con prácticas
fundamentadas en la investigación, con orientación a los consumidores y oferta de desarrollo de
habilidades... los pacientes podrán mejorar.

Finalmente citando Sir Willam Osler (Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad

de Oxford, 1920) “ Es más importante conocer cómo es el paciente que sufre una
enfermedad que conocer la enfermedad que sufre un paciente”

Perspectiva latina
Esta línea en convivencia, a veces pacífica, con la anterior pone el énfasis en la
modificación de los contextos institucionales comunitarios y políticos para el logro de la
participación social de las personas con trastorno mental. Se plantea la rehabilitación como
una estrategia de salud que supera el ámbito de los dispositivos sanitarios.
Para Rotelli (1994) rehabilitar es construir o reconstruir el acceso real a los derechos de
ciudadanía de las personas. La práctica de esos derechos es el escenario de la
rehabilitación: accesos a la educación, al trabajo, a una residencia digna y una renta que le
permita vivir con otros.
Desde esta perspectiva resulta clave el concepto de ciudadanía, al decir de Saraceno
(1999) (la ciudadanía del paciente psiquiátrico) no es la simple restitución de sus derechos
formales sino de sus derechos sustanciales, se trata de la construcción afectiva, emocional,
relacional, habitacional y productiva que constituyen la única rehabilitación posible.
Causas de los TMS
Sin desconocer los factores biológicos de las enfermedades mentales se considera que la
evolución y las consecuencias de las mismas tienen un carácter básicamente social.
Barbato (2006) señala algunos factores de riesgo de padecer alguna de las formas clínicas
de las Psicosis tales como problemáticas infantiles, situaciones sociales adversas durante la
infancia, abuso infantil, exigencias de la vida urbana. Exclusión y aislamiento social,
estigma social y por último tratamientos perjudiciales.
Intervenciones.
En tanto se re define el concepto de Rehabilitación como una estrategia de salud las
intervenciones se dirigen tanto a la persona con padecimiento psíquico como a los factores
de riesgo que colaboran tanto en la aparición de los trastornos como en la cristalización de
las limitaciones.
Conciliando ambas perspectivas y como Presidente de la WAPR , Barbato (2006) define la
rehabilitación psicosocial como la estrategia de salud que facilita y brinda oportunidades a
las personas con discapacidad por causas mentales a alcanzar los mejores niveles posibles
de funcionamiento en la comunidad, promueve el desarrollo de habilidades individuales y
el mejoramiento de los intercambios- sociales- Trabaja para el mejoramiento de la calidad
de vida y la disminución de los factores de riesgo.

Cuando se trata de organizar los tratamientos, los planes de intervención y las evaluaciones
(Rodríguez, 1997) consideran tres dimensiones básicos 1) las características propias del
paciente 2) las características del contexto institucional donde el paciente ha recibido
tratamientos anteriores y 3) la permeabilidad familiar y social que aloja al paciente.
El tratamiento psiquiátrico es la base misma del proceso de rehabilitación, mientras que el
instrumento rehabilitador por excelencia resulta ser la posibilidad de los operadores de
salud de generar intercambios sociales.
En cuanto al trabajo de recuperación de los derechos sociales el profesional debe conocer
las leyes vigentes, los derechos que devienen de la seguridad social y la forma más
operativa de hacer uso de ellos en el marco de la interdisciplinariedad y la
intersectorialidad.
Los recursos institucionales e intersectoriales. Iniciativas en Argentina.
La rehabilitación como estrategia requiere de la identificación o creación de recursos
múltiples que alojen a las personas con TMS más allá de las estancias a largo o corto plazo
Recursos residenciales cuando la vida familiar es imposible, insostenible o bien no existe.
Recursos ocupacionales y/o de articulación social como partícipes indispensables para la
inclusión social.
El cuadro siguiente muestra una manera de agrupar los recursos según el escenario donde
se desarrollan y mantiene los ejes de los soportes básicos: salud, ofertas residenciales y
ocupacionales con distintos grados de autonomía.
Dispositivos Dispositivos Dispositivos Dispositivos
Sanitarios Intermedios Comunitarios Sociales
Hospital Psiquiátrico Centro de Día Vivienda protegida Club
Hospital de Día Casa de Pre alta Casa de convivencia Empleo Supervisado
Centro de Salud Unidad de Talleres Vivienda autónoma
Rehabilitación Ocupacionales
Hospitalización breve Talleres protegidos Granja Pensiones en la
comunidad

En Argentina algunos de los programas alternativos a las internaciones prolongadas se

encuentran en el ámbito de la Salud, básicamente del Sector público.
Señalaremos sólo la aparición de programas, organizados en dispositivos intermedios o
comunitarios a los que por continuidad y/o difusión hemos podido acceder.
Río Negro.
Desde mediados de los años 80 y liderado en principio por el Dr. Cohn se lleva adelante un
programa de Psiquiatría comunitaria.
Cuenta con Servicios de Salud Mental en 20 de los 28 Hospitales Generales de la Provincia.
(Brambilla y otros, 2006)
Desde este Programa se realizan:
 Tratamiento en Hospitales generales
 Reinserción laboral: creación de Empresas Sociales, cursos para la capacitación de
oficios, talleres artísticos, alfabetización, etc.
 Intervenciones terapéuticas al usuario y personas cercanas (familiares, vecinos,
amigos, referentes laborales, etc.), a otros usuarios (Grupos Institucionales de
Adiciones, Alcohólicos Anónimos, etc.), a otras personas de la institución salud
(mucamas, cocineras, personal administrativo, enfermeros, porteros), otras
instituciones o sectores sociales
 Abordajes domiciliarios
 Atención en casas de medio camino, hogares de tránsito.
 Trabajo en equipos interdisciplinarios
 Trabajo intersectorial
Creación de asociaciones de familiares y usuarios de los Servicios de Salud mental.
Chubut
En 2003, comenzó la residencia interdisciplinaria de Salud Mental Comunitaria, primer
residencia de Salud Mental en la Provincia, la cual tiene como sede el Hospital Zonal de
Trelew. Trabajan desde un modelo orientado a la comunidad para el desarrollo de
actividades centradas en la promoción de la salud y en el abordaje de problemáticas
psicosociales. Se realizan aactividades en Centros de Salud , en el Departamento de Salud
Mental y Comunitarias en Áreas predeterminada. Desde el año 2005 funcionan dos casas
de Convivencia (Casagrande, 2006).

San Luis
Desde 1993 con marchas y contramarchas el Dr. Pellegrini viene trabajando en
la modificación y construcción de una atención territorial de Salud Mental. Ha logrado
retener (cuestión crucial) el presupuesto que era destinado al Hospital psiquiátrico y re
asignarlo a recursos para atención comunitaria. ( Pellegrini, 1999)Los pacientes externados
son atendidos en sus domicilios, residen con sus familiares cuando es posible, en pensiones
de la ciudad o bien en hogares cuando sus limitaciones les impiden una vida más autónoma.

Buenos Aires.
Dentro de los programas del Hospital Alejandro Korn - gracias al trabajo incansable de
las Dras. Lopez Santi y Uribarri -funciona una Casa de pre alta en la Ciudad de La Plata
con recursos económicos y humanos asignados a la sede del Hospital psiquiátrico en la
localidad de Melchor Romero. La casa de pre-alta es la referencia de salud y de soporte
social de pacientes externados. En la casa acceden a la alimentación diurna, a los controles
psiquiátricos, a talleres coordinados por terapistas ocupacionales u otros profesionales.
Los pacientes externados suelen residir con sus propias familias o en pensiones de la ciudad
con otros pacientes.
Con las mismas profesionales impulsadas por el Dr. Gilabert se organizaron por la década
el 90 emprendimientos productivos agrícolas, algunos de ellos aún en vigencia.

La gestión actual de la Colonia Montes de Oca se encuentra realizando un relevamiento de

los pacientes internados para realizar, cuando resulte posible, la derivación a residencias
protegidas u hogares. Nótese que la Seguridad Social actual en Argentina contempla en sus
prestaciones las residencias protegidas para personas con discapacidad intelectual pero no
para personas TMS.

Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (PREA) (1999) Ministerio de

Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Desde el Hospital José A. Esteves, el Dr Linero viene alentando la implementación del
PREA , instrumentado en algunos los Hospitales monovalentes psiquiátricos de la
Provincia de Bs. As. Dicho programa se propone la externación y reinserción social de
pacientes de mediana y larga internación a través de la promoción, organización e
instauración de dispositivos alternativos de atención a desarrollarse en la comunidad,
adecuados a los recursos de salud existentes en la misma.
Se definen como Unidades Funcionales de Rehabilitación (UFR) a aquellos dispositivos
coordinados que sirven de base a la implementación del programa:
- Dispositivos de evaluación, diagnóstico y pronóstico.
- Dispositivos escuela.
- Dispositivos de base terapéutico - ocupacional y laboral (centro de día,
micro-emprendimientos productivos)
- Dispositivos de base social (clubes, etc.)
- Dispositivos de base residencial (unidades habitacionales familiares, casas
de convivencia)
- Dispositivos de continuidad de tratamiento
- Dispositivos de capacitación (grupales y a través de material escrito).

Poder Judicial: Curaduría General de Alienados

Desde su creación y organización a cargo del Dr Carlos Hugo Lanfranchi por el año 1978,
promueve en 1984 la ley 10.315 Regimen de prestaciones Asistenciales destinada a
posibilitar la externación de enfermos mentales internados en establecimientos psiquiátricos
cuando la misma se vea impedida por carencias de recursos económicos, años después la
ley 11.317 amplía la posibilidad de otorgar esta prestación a personas que sostienen su
tratamiento de forma ambulatoria.
Organiza además varios programas alternativos a los dispositivos sanitarios:
1987- Casa de Medio Camino: (La Plata) dispositivo residencial a corto plazo para mujeres
externadas de hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires
1991- Programa de Casas de Convivencia: ( La Plata y Quilmes al 2005) Dispositivo
comunitario residencial de larga permanencia. Hasta el año 2005 funcionaban tres casa de
convivencia, dos de elaas en la Ciudad de La Plata.
1998-Centro de Día ( La Plata): Dispositivo intermedio de largo plazo para adultos.
Ciudad de Buenos Aires
En el año 2000 se sanciona la Ley de Salud Mental Nro 448 en la que se prevé la reducción
de las plazas para internación en los hospitales monovalentes y la creación de dispositivos
intermedios residenciales, ocupacionales y sociales. Programas imperceptibles - que no
implica la inexistencia- al momento de esta publicación.

En síntesis
Los programas de Rehabilitación complementarios y alternativos a las internaciones a
corto, mediano y largo plazo en los hospitales monovalentes resultan experiencias de gran
valor, aún esporádicas.
Es posible que la resolución del tratamiento en la comunidad de las personas con TMS
requiera primero de la decisión política y luego del destino del presupuesto tal como nos lo
señalan las experiencias sostenidas en San Luis y Río Negro. ¿ tienen dificultades? Muchas
y variadas, propias de la vida en comunidad.

Notas sobre funciones del Terapista Ocupacional en estrategias de Rehabilitación

Psicosocial.

Formalmente y acorde a los conceptos básicos de la Rehabilitación Integral, la Terapia

Ocupacional al igual que otros actores participantes pretende en términos generales
disminuir las limitaciones y aumentar las oportunidades de participación social.
Según Benetton (1996; 1999) la exclusión social es una problemática de la que parten las
intervenciones en Terapia Ocupacional que tiene como propósito final la inclusión social y
es en el ámbito social donde nuestra disciplina debe evaluar su real eficacia.

En Argentina la participación del terapista ocupacional (t.o) en las estrategias de

rehabilitación psiocosocial resulta aún vacilante y concordante – tal como ha resultado
históricamente el desarrollo profesional- con las políticas de salud del momento histórico
que nos toca transitar. Veáse Gibson y Richet (1998); Moruno ( 2003) Rocha Medeiros
( 2003) entre otros.
La práctica profesional en el área de Salud Mental logra instalarse de manera acotada,
siempre insuficiente aún hoy, en los dispositivos sanitarios: Hospitales psiquiátricos,
Servicios de Psicopatología de hospitales polivalentes, Hospitales de Día .
El cuadro 1. resulta orientativo de la producción bibliográfica en salud mental que han
aportado los terapistas ocupacionales argentinos en los últimos 10 años.

Cuadro 1. Orientativo en bibliografía argentina de T.O en salud mental.

Año Título Autores
1988 T.O en salud Mental. Varios.
Ed.C.O.L.T.O.P ( 17 artículos)
1991 El camino del hacer. Varios.( 22 T.O).
Ed.C.O.L.T.O 9 artículos.
1991 T.O. Teoría y Clínica. Sbriller y Warchavsky.
Ed. Vergara
1991 T.O : Del hecho al dicho. Paganizzi y otros.
Psicoterapias Integradas
Editores.
1995 T.O.Actualizaciones en Varios.( 19 T.O)
teoría y clínica. 9 artículos.
C.O.L.T.O III
Ed C.O.L.T.O
1997. Avances. Varios.
Ed C.O.L.T.O.A.
1997 Actividad. Lenguaje Paganizzi.
particular.
Ed Indepediente-
Edigraf.
1998 T.O Reflexiones. Varios. (9T.0).
Ed. C.O.L.T.O.A. 3 artículos.*
1999 Encuentros y marcas Destuet.
Ed. C.O.L.T.O.A
1999 Terapia Ocupacional Martigena Nidia
Conceptos y aplicaciones
Ed. Martín
1999 Terapia Ocupacional Varios
Trabajo y Comunidad
Ed. COLTOA

Los trabajos publicados se encuentran ligados en su mayoría al ámbito hospitalario con

modalidad ambulatoria desde donde los t.o desarrollan, crean recrean e inventan recursos
básicamente ocupacionales, (protegidos, comunitarios y sociales) en tanto que recursos
residenciales encontramos sólo dos en 1998 Terapia Ocupacional Reflexiones. Ed. C.O.L.T.O.A.(1).
Resulta interesante la experiencia española que implementa en varias comunidades
autónomas, diferentes programas de servicios sociales para la atención comunitaria de
persona con Trastornos mentales severos.
De las mismas se desprenden ya artículos sobre la inclusión de terapistas ocupacionales en
dispositivos residenciales: Gómez Sáez (2007); Sanjurjo Castelao (2006).

Con una mirada entonces hacia los dispositivos intermedios y comunitarios, ya

ocupacionales o residenciales, es que diseñamos apenas una orientación sobre Funciones y
actividades posibles a realizar según consignamos en el cuadro 2.
(1) Testa “... Y al sur una puerta” ; Paganizzi Acerca del dispositivo ambiental para el cuidado de
jóvenes con problemáticas psicosociales .

Cuadro2. FUNCIONES Y ACTIVIDADES DEL T.O

FUNCIONES ACTIVIDADES
-realizar evaluación del funcionamiento psicosocial
-proveer información precisa del nivel de funcionamiento en las actividades
Evaluación básicas e instrumentales de la vida diaria.
-ayudar al paciente/usuario a identificar sus necesidades e intereses.
-registrar niveles de discapacidad y minusvalía
-identificar los recursos comunitarios para los cuidados de la salud, la
Enlace educación, la capacitación y la utilización del tiempo libre.
-identificar las dificultades para la efectiva utilización
-apoyar al paciente/usuario para llevar al cabo el plan de trabajo.
-advertir los cambios en el comportamiento en la vida diaria y en la
Monitoreo. comunidad, registrar y compartir con el equipo y el usuario.
-realizar evaluación de niveles de satisfacción del usuario.

-proveer asistencia directa para

Coordinación de talleres
Intervención en crisis
la resolución de problemas prácticos ( en el hogar y en la comunidad).
-realizar una oferta permanente para la identificación y el desarrollo de
intereses y habilidades.
- Participar, promover reuniones de orientación familiar
-detectar y compartir con el usuario los signos de recaída o crisis.
-informar a tiempo al profesional pertinente de la inminencia de una crisis o
 recaída.
-mantener el contacto con el usuario durante una posible internación
Fuente: Funciones, actividades y manejo de pacientes en rehabilitación (Egri, 1992)

Notas sobre Clasificadores y herramientas de evaluación.

Hoy día son múltiples las propuestas de herramientas de evaluación que permiten organizar las
intervenciones del terapista en salud mental tal como puede verse en Pellegrini (2005) Moruno
y Ayuso (2003) Richet y Gibson (1996) y otros.
Mencionaremos aquí los manuales de uso frecuente en el ámbito de la salud mental,
mencinados por Gibson ( 2003) y sugerimos la utilización de clasificadores y escalas propias
del proceso de Rehabilitación, señalando algunas particularidades, alcances y limitaciones.
Nos detendremos especialmente en el CDDDM 2/ CIF con el propósito explícito de animar a
su estudio y profundizar el uso crítico del mismo. ( ver más en www.who.ch/icidh.)

DSM IV
Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales es organizado por la
Asociación Americana de Psiquiatría en el año 1952 para responder a la organización sanitaria
de la época, desde entonces es actualizado continuamente. Propone una estandarización de la
terminología para designar los trastornos psiquiátricos. Es de carácter multiaxial en tanto
trabaja varios ejes : I Sindromes clínicos psiquiátricos; II Trastornos de la personalidad; III
Otras enfermedades; IV Aspectos psicosociales y V Funcionamiento global.
Alcances: de uso exclusivo médico, obligatorio su registro en historias clínicas del ámbito
público y privado así como en las certificaciones de discapacidad.

CIE
Manual de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de
Defunción en revisión desde sus inicios a mediados del siglo XVIII, agrupa códigos en
correspondencia con las 17 principales causas de muerte.
Desde 1946 la OMS asume la responsabilidad de su revisión por parte de expertos de regiones
de distintas regiones del mundo. Un capítulo se dedica a las enfermedades mentales.
Actualmente circula la Versión nº 10, de mayor utilización en Europa
Alcances: en nuestro país se registra conjuntamente con los códigos propuestos por el DSM
IV, incluso para la certificación de discapacidad. De uso exclusivo médico

Ambas clasificaciones diagnósticas se extienden a organizaciones que regulan los

permisos médicos o administran fondos de asistencia médica, de emergencia,
empresariales y gerenciales.

Limitaciones
Los manuales mencionados responden al modelo de atención médica que gira en torno de la
enfermedad que puede representarse en la conocida secuencia
Etiología................patología..................manifestación-
Fórmula eficiente para los trastornos que se pueden prevenir o curar pero incompleto para
considerar las consecuencias de las enfermedades. Es así como la OMS por los años `80
construye una publicación suplementaria al CIE para dar terminología uniforme a las
consecuencias de las enfermedades que denomina Clasificación Internacional de
Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías CIDDM

CIDDM
Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías

El CDDM se publica por primera vez en 1980 y pertenece a la familia de los clasificadores

preparada por la OMS. En principio pretende ampliar la secuencia que subyace a las

enfermedades (del modelo Médico) y propone unificando terminología la secuencia

Enfermedad...............deficiencia (DE).................discapacidad (DI)..............minusvalía.(MI)

La DE se refiere a aspectos psicofisioanatómicos, la DI a la funcionalidad de la persona y

la MI intenta tomar aspectos sociales. Los contenidos del apartado MI no están clasificados

en función de los sujetos o sus atributos sino que tiene en cuenta algunas circunstancias

contextuales que provocan desventaja.

Alcances: La OMS propone el uso a todos los actores intervinientes en el proceso de

rehabilitación- Las escalas Minusvalía ( de autosuficiencia económica, social y

ocupacional) resultan de gran utilidad para la evaluación y evolución en le proceso de

Rehabilitación de las personas con TMS.

La utilización de los códigos del CDDDM son requisitos para el certificado de

Discapacidad junto a los códigos de los clasificadores diagnósticos antes mencionados.

CDMM 2 / CIF

Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud

Por el año 2001 la OMS propone este clasificador que basado en el anterior procura , con

esfuerzo y resultados parciales aún, identificar componentes de la salud.

El CIF no clasifica personas sino que describe la situación de su funcionamiento actual.

El funcionamiento y la discapacidad se conciben como una interacción dinámica entre la

salud y los factores contextuales. Incluye felizmente un modelo social para interpretar el

fenómeno de la discapacidad, tomando esta posible restricción para realizar alguna

actividad como resultado de un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales

son creadas por el ambiente social y no son atributos de una persona.

Tiene dos partes con dos componentes cada una.

1. Funcionamiento y discapacidad:

a) Funciones y estructuras corporales: incluye la valoración de las deficiencias en términos

de pérdida o ausencia / reducción. El concepto de “cuerpo” refiere el organismo como

un todo inclusive las funciones mentales y psicológicas.

b) Actividad y participación: estos dos términos no se evalúan por separado y queda al

criterio del que lo utiliza evaluar Actividad (A) o participación (P) . Tomados como un

componente ( de salud) está constituído por 9 dominios que mostramos en el cuadro 1

Cuadro 1. Dominios de Componente Actividad y participación. CIF

 Dominios Actividad y participación.

1 Aprendizaje y aplicación de los conocimientos: s/aprendizaje, aplicación de conocimientos,

pensamiento, resolución de problemas.
2. Tareas y demandas generales: llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas.
3. Comunicación: uso del lenguaje, conversar, recepcionar mensajes.
4. Movilidad: Desplazarse, uso de transporte.
5. Cuidado personal: actividades básicas de higiene, alimentación, cuidado de la salud.
6. Vida doméstica: rutinas, lugar donde vivir, cubrir necesidades, cuidado de y otros y bienes.
7. Interacciones Personales: básicas y complejas (amigos, familiares).
8. Areas principales de la vida: desempeño en educación, empleo y actividad económica.
9. Vida Comunitaria, cívica y social: participación en actividades sociales y cívicas.

Actividad y participación pueden evaluarse según desempeño( lo que una persona hace) o

capacidad ( habilidad para hacerlo)

2. Factores contextuales:

a) Factores ambientales. Individuales (hogar , lugar de trabajo , escuela. Incluye aspectos

físicos y vinculares) y Servicios y sistemas ( estructuras sociales, organizaciones

comunitarias formales e informales.).

b) factores personales.-refiere antecedentes de la vida del sujeto, formas de vida, factores

culturales y sociales que interviene en los componentes de salud. No se califican

Las unidades de calificación resultan categorías para dimensionar la magnitud de la

restricción o de las limitaciones para alguna realización o participación . Para todos los
componentes (con excepción del mencionado) se utiliza la misma escala.

NIVEL 0 Ninguna limitación 0-4%

NIVEL 1 Limitación leve 5-
24%
NIVEL 2 Limitación moderada 25-
49%
NIVEL 3 Limitación severa 50-
95%
NIVEL 4 Limitación completa 96-
100%
Alcances: Hasta el momento el estudio (con las limitaciones de la que suscribe) del CIF
nos permite utilizar de manera experimental el componente ACTIVIDAD
PARTICIPACIÓN tal como se muestra en la parte 4 –Escenarios metodológicos -y valorar
la realización de un sujeto según las categorías propuestas. El uso de este instrumento
requiere conocer las delimitaciones de cada uno de los términos que se evalúan y sólo de
este modo puede utilizarse. El material completo puede hallarse como ya se señaló en la
WEB de la OMS.
En la experiencia clínica el ordenamiento por Dominios y la valoración (aproximada)
organiza la información para la realización de informes en distintos ámbitos (educacionales,
sanitarios y judiciales).
En su realización participaron expertos de distintos continentes, entre ellos terapistas
ocupacionales que nos animan a su estudio (Batlle y Barrilero, 2003) para aspirar a una
utilización de carácter interdisciplinario en la gestión de salud. (Stwart, 2002; Stark 2002)
Limitaciones.
Ambos clasificadores proponen escalas de evaluación que al igual que otros instrumentos
de este tipo nos permite organizar la información, sacar una foto instantánea de la situación
puntual del evaluado. Tanto en las escalas como en los clasificadores no encontraremos
preguntas acerca del porque de una situación. La respuesta parcial sólo lo dará la
información que obtengamos del encuentro con la persona a evaluar, del conocimiento de
su entorno familiar, residencial y social. Una limitación (moderada o severa) en un área
determinada nos promueve a investigar los factores intervinientes antes de cualquier
intervención posible.
Esta presentación sólo plantea el estudio e instrumentación experimental del componente
ACTIVIDAD PARTICIPACIÖN, esperamos que anime a otros colegas avanzar sobre el estudio

de los componentes Contextuales.

Finalmente.
Alentamos la participación de los terapistas en los dispositivos alternativos a los
dispositivos sanitarios, con la utilización de los presupuestos de salud, con la creación de
nuevos dispositivos en el ámbito público y el privado.
Según Blassi ( 2006) son escenarios de la Rehabilitación Psicosocial 1) el ámbito
hospitalario tutelado 2) el ámbito extrahospitalario supervisado y 3) el ámbito comunitario
normalizado. En cada uno de ellos podemos trabajar para una inclusión social posible
comenzando por la nuestra.
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