HOSPITAL GENERAL REGIONAL 251 METEPEC

NOMBRE MARTINEZ HERNANDEZ OLIVER TOMAS NSS 1601742115 1F 1995OR

INGRESO FECHA Y HORA 10/09/19 10 54 EGRESO 10/09/19 11 25

PESO 89kg
TALLA 187 cm
FC 79 FR 23 T/A 110/70 TEMP 36°C SAT 02 95%

NOTA MEDICA DESTINO HOSPITALARIO consulta externa

Masculino de 24 años de edad acude a consulta externa el día 10/09/19 refiriendo con
dolor en tobillo izquierdo con valoración de escala de EVA 8pts. A la exploración física se
encuentra al paciente consiente activo cooperador neurológicamente integro Glasgow de
15 pts, coloración de tegumentos y mucosas semihidratadas pupilas isocordicas narinas
permeables patrón respiratorio eficaz sin apoyo de oxígeno, ruidos cardiacos rítmicos de
adecuada intensidad y frecuencia sin agrados abdomen blando, se encuentra hematoma
edema en miembro inferior izquierdo tobillo doloroso a la palpación con la valoración.
DX esguince de segundo grado tobillo izquierdo
NOTA DE EGRESO
A la exploración física se encuentra esguince de segundo grado con hematoma edema
sin fractura fisuras llenado capilar ++ consiente activo cooperador neurológicamente
integro Glasgow de 15 pts, coloración de tegumentos y mucosas semihidratadas pupilas
isocordicas narinas permeables, patrón respiratorio eficaz sin apoyo de oxígeno, ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia sin agrados abdomen blando, con
estudios de radiografía lateral de tobillo izquierdo indicaciones médicas reposo por 3
días vendaje funcional para esguince de tobillo.
Farmacología
Paracetamol 500mg 2 tableta vo c/ 8 por 3 días
Diclofenaco 10 mg 1 tableta vo c/8 por 5 días
Diclofenaco gel aplicar tres veces al día
Cita en tres días en su unidad médica familiar
Presentando RX de tobillo
Dra Franco Escamilla