PATOLOGÍA DEL DAÑO CEREBRAL HIPÓXICO EN EL HOMBRE.

Los requerimientos energéticos del cerebro exigen entre otras cosas, suministros

adecuados de oxígeno y glucosa. Estos son proporcionados por las funciones de respiración

y circulación. Las neuronas son particularmente susceptibles a la hipoxia ya que tienen una

obligación, metabolismo aeróbico, glucolítico. El cerebro adulto recibe aproximadamente el

15 por ciento del gasto cardíaco, o tal como se expresa en términos de flujo sanguíneo,

aproximadamente 45 ml /100 g / minuto en el adulto y aproximadamente el doble en niños

(Mcllwain, 1966). El respiratorio el cociente del cerebro es casi la unidad y la glucosa es la

principal fuente de energía por oxigenación. Si el el suministro de oxígeno o glucosa se

reduce por debajo de un el nivel crítico de conciencia se pierde después de unos segundos y

daño cerebral irreversible puede ocurrir si el La 'hipoxia' es más prolongada.

Fisiología

El suministro de oxígeno al cerebro depende de flujo sanguíneo cerebral (CBF) y el

contenido de oxígeno de la sangre El flujo sanguíneo cerebral a su vez depende en la

presión de perfusión cerebral (CPP) que es definido como la diferencia entre la media

sistémica presión arterial (SAP) y venosa cerebral presión sanguínea. El flujo de sangre al

cerebro muestra un notable capacidad para permanecer constante, solo hipercapnia, hipoxia

e hipotensión extrema que lo afecta en gran medida. La conservación de CBF en respuesta

a cambios en la sangre arterial la presión es provocada por la autorregulación que se puede

definir como el "mantenimiento de un relativamente flujo sanguíneo constante ante

cambios en la perfusión presión '(Harper, 1972). El mecanismo de esto la autorregulación

aún es incierta, pero parece ser perdido o al menos gravemente dañado en una amplia gama

de afecciones agudas que producen daño cerebral (Bruce et al. al, 1973; Harper et al, 1975).
 Por lo tanto, hay muchas situaciones en las que la autorregulación cerebral puede ser

deteriorada antes de un episodio de hipoxia. El nivel de CPP en el que se produce daño

cerebral no es conocido en el hombre pero en presencia de autorregulación normal el nivel

crítico de SAP es de unos 50 mm. Hg (Harper, 1972). En primates con una PaO2 normal,

parece que no ocurre daño cerebral hasta que el CPP caiga a menos de 25 mm Hg (Brierley

et al, 1969). El estado de energía del cerebro también puede ser severamente reducido en

presencia de suministros normales de oxígeno y glucosa por sustancias que envenenan el

oxidativo enzimas de las células nerviosas. Estas consideraciones forman la base de las

diversas categorías del cerebro hipoxia (Brierley, 1976; Adams, 1976). Categorías de

hipoxia cerebral.

1. ESTADIANTE

(a) La isquemia se debe a la detención local o generalizada de suministro de sangre

(b) oligémico se debe a local o reducción generalizada en el suministro de sangre.

2. ANOXICOS E HIPÓXICOS

(a) Anóxico, una ausencia de oxígeno en los pulmones que conduce a anoxia tisular

(b) hipóxico, un oxígeno reducido tensión en los pulmones que conduce a hipoxia

tisular.

3. ANEMICAS

Anémico es donde no hay suficiente hemoglobina en la sangre para transportar el

oxígeno en combinación química.

4. HISTOTOXICOS
 Histotóxico se debe al envenenamiento de las vías respiratorias neuronales. enzimas

5. HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia se debe a una deficiencia del sustrato. glucosa.

6. CONVULSIONES Y ESTADO FEBRILES EPILÉPTICO

Daño cerebral hipóxico

El daño cerebral hipóxico puede ocurrir en cualquier situación en la que haya un

suministro inadecuado de oxígeno o glucosa a las células nerviosas. Por lo tanto, es un

peligro potencial para cualquier paciente sometido a anestesia general, un episodio grave de

hipotensión, paro cardíaco, estado epiléptico, intoxicación por monóxido de carbono o

barbitúrico y coma hipoglucémico.

El eventual grado de recuperación clínica estará determinado por si se puede lograr o no

una reanimación satisfactoria antes de que se produzca un daño cerebral permanente. Las

crisis de este tipo no son infrecuentes en la práctica clínica, pero la pregunta central es

"¿qué duración de la anoxia o la isquemia define la línea divisoria entre la recuperación del

tejido y la lesión permanente extensa?" no ha sido críticamente definido en el hombre

(Plum, 1973). Las razones para esto incluyen la falta de datos fisiológicos precisos sobre el

estado cardiovascular y respiratorio de un paciente en el momento de una crisis, ya que la

prioridad inmediata es la reanimación y el examen neuropatológico inadecuado de los

cerebros en casos fatales.

El examen post mortem de pacientes con daño cerebral hipóxico severo generalmente se

lleva a cabo bajo orden de un patólogo forense que a menudo se siente obligado a cortar el

cerebro no fijado en la morgue. En estas condiciones, es imposible reconocer el daño

cerebral hipóxico reciente hasta el infarto cerebral franco, incluso cuando el examen

histológico posterior muestra necrosis neuronal severa y extensa. Cuando el cerebro se ha

diseccionado adecuadamente después de una fijación adecuada (inmersión de hasta tres

semanas en solución salina de formol al 10% tamponada), un infarto de aproximadamente

18 a 24 horas de duración puede ser reconocible, pero incluso un neuropatólogo

experimentado puede fallar al identificar daño cerebral hipóxico si es inferior a unos tres o

cuatro días de duración (figs. 1 y 2). El alcance y la gravedad del daño cerebral hipóxico se

pueden identificar y analizar su distribución solo mediante el examen microscópico de

muchas secciones grandes, bilaterales y representativas del cerebro ''. Sin embargo, a

menudo es posible establecer que un paciente ha sufrido daño cerebral hipóxico sobre la

base de un examen histológico más restringido siempre que el patólogo sepa que ciertas

partes del cerebro son selectivamente vulnerables y está familiarizado con las apariencias

citológicas e histológicas de Cambio de células nerviosas isquémicas.

La identificación del cambio celular isquémico se dificulta en el cerebro humano debido

a la frecuente aparición de artefactos histológicos. Los artefactos más comunes son 'células

oscuras', 'células hidropónicas' y 'espacios perineuronales y perivasculares' (Cammermeyer,

1961). Se deben en parte al manejo post mortem y a la lenta penetración del fijador. Los

estudios en primates experimentales y en materiales humanos seleccionados han

demostrado que existe un proceso identificable, a saber, el cambio celular isquémico, que

es el denominador común neuropatológico en todos los tipos de hipoxia.

La primera etapa histológica del daño neuronal hipóxico reciente en animales

experimentales en material con perfusión fija es la microvacuolación (Brown y Brierley,

1966; Brierley et al, 1971a yb; Meldrum y Brierley, 1973). Este cambio histológico
bastante sutil es difícil de identificar en el material humano, por lo que quizás la evidencia

incontrovertible más temprana en el hombre de daño cerebral hipóxico es la segunda etapa,

es decir, el cambio celular isquémico. El cuerpo celular y el núcleo se encogen y se vuelven

de forma triangular. El citoplasma, que generalmente todavía contiene microvacuolas, se

tiñe intensamente con eosina y de azul brillante a malva oscuro con la muy útil técnica

Luxol fast blue / cresyl violet (Adams y Miller, 1970); el núcleo se tiñe intensamente con

tintes básicos de anilina. La etapa posterior del cambio de células isquémicas con

incrustaciones se caracteriza por una mayor contracción del citoplasma de las células

nerviosas y el desarrollo de pequeños gránulos relativamente densos que se encuentran

sobre o cerca de la superficie de la célula nerviosa (figura 3). Finalmente, la neurona sufre

un cambio celular homogeneizante cuando el citoplasma se vuelve progresivamente más

pálido y homogéneo y el núcleo más pequeño. Este tipo de cambio se observa con mayor

frecuencia en las células de Purkinje (figura 4) del cerebelo. El curso temporal del cambio

celular isquémico es relativamente constante para las neuronas de acuerdo con su tamaño y

sitio, de modo que el intervalo entre un episodio hipóxico y la muerte, si se encuentra entre

dos y 18 a 24 horas, puede evaluarse con una precisión razonable. Si el paciente sobrevive

durante más de 24 a 36 horas, se producen cambios más avanzados en las neuronas, y

aparecen cambios reactivos tempranos en los astrocitos, la microglia y las células

endoteliales. Después de unos días, las células nerviosas muertas desaparecen y los cambios

reactivos se vuelven más intensos, incluida la formación de fagocitos lipídicos, aunque

estos últimos pueden no aparecer si el daño se limita a la necrosis neuronal. Cuando la

supervivencia es de más de una semana, el tejido dañado se enrarece debido a la pérdida de

mielina y hay una gliosis reactiva. Las fibras de colágeno y reticulina también se colocan

por sí mismas, y el conjunto aparece como una reacción glio-mesodérmica.

 La diferente susceptibilidad de las células nerviosas a la hipoxia se conoce desde hace

muchos años. Según Jacob (1963), "en general, las células nerviosas son las más sensibles,

seguidas de los oligodendroglia y los astrocitos, mientras que la microglia y los elementos

celulares de los vasos son los menos vulnerables". Un trabajo reciente sugiere que los

factores metabólicos locales más que los vasculares determinan en gran medida el patrón de

vulnerabilidad selectiva (Brierley, 1976).

1 DAÑO CEREBRAL HIPÓXICO ESTAGNANTE

Esto se divide en dos tipos principales, a saber, isquémico y oligémico.

Isquémico

Si se detiene el flujo sanguíneo a través de una arteria, por ejemplo, por un trombo o una

embolia, se desarrollará un infarto dentro o en parte de la distribución del vaso ocluido. El

primer cambio macroscópico es la inflamación del infarto y sus bordes pueden ser apenas

perceptibles en el cerebro fijo dentro de las 12 a 18 horas. La lesión puede ser

"hemorrágica" o "anémica" (fig. 5) y en una etapa temprana hay una palidez irregular y

manchada de la corteza afectada (fig. 6). Una línea de demarcación aguda ya menudo muy

irregular entre la mielina normal y anormal también aparece temprano, la mielina anormal

se tiñe de color pálido (fig. 7). Un infarto grande puede hincharse lo suficiente como para

constituir una masa ocupante espacial dentro de las 24 a 48 horas (Adams, 1966), lo que

resulta en hernia de tienda con distorsión secundaria del cerebro medio e infarto en la

corteza occipital medial (calcarina). El tejido necrótico se elimina en última instancia y se

reemplaza por una cicatriz gliomesodérmica bastante contraída y quística. Una detención

generalizada del flujo sanguíneo al cerebro es comúnmente el resultado de una parada

cardíaca. Esto suele ser una complicación de algún procedimiento quirúrgico bajo anestesia

general. Milstein (1956) estimó que alrededor de 300 muertes en el Reino Unido fueron

causadas por un paro cardíaco relacionado con la cirugía, pero en 1970 el número de esas

muertes había disminuido a 100 por año en Inglaterra y Gales (Wylie, 1975), siendo la

diferencia en mortalidad atribuido a mejores métodos de reanimación. Si el paro cardíaco es

de inicio brusco y ocurre en un paciente a temperatura corporal normal, la recuperación

clínica completa es poco probable si el período de paro es de más de cinco a siete minutos

(Brierley, 1972). Un período corto de paro cardíaco combinado con períodos de presión de

perfusión cerebral reducida antes o después del paro puede ser tan importante como la

duración del paro completo (Miller y Myers, 1972) y puede conducir a la acentuación del

daño isquémico en las zonas límite arteriales (Brierley, 1976).

Si la muerte ocurre dentro de las 24 a 36 horas de la detención, el cerebro, aparte de un

grado variable de hinchazón, puede aparecer normal en el exterior y en la sección incluso

después de una fijación adecuada. Dentro de las 36 a 48 horas, a veces es posible identificar

la decoloración laminar o irregular en las profundidades de los surcos, particularmente en

las mitades posteriores del cerebro y la necrosis selectiva en el sector Sommer del cuerno

de Ammón (fig. 8a y b). La microscopía revela necrosis neuronal difusa con un patrón

característico de vulnerabilidad selectiva. El daño isquémico es comúnmente mayor dentro

de los surcos que en las crestas de las circunvoluciones y es máximo en las capas tercera,

quinta y sexta de los lóbulos parietales y occipitales (fig. 2). En el cuerno de Ammon, el

sector Sommer y el endfolium son los más vulnerables (fig. 9a yb). Estos cambios a veces

se asocian con necrosis de la porción baso-lateral del núcleo amigdaloide. El patrón de

daño en los ganglios basales es menos constante y tiende a ser más frecuente en las mitades
externas de la cabeza y el cuerpo del núcleo caudado, y en la mitad externa del putamen. El

daño en el globo pálido puede ocurrir en todos los tipos de hipoxia, pero es especialmente

común en la intoxicación por monóxido de carbono. El daño hipóxico primario en el tálamo

es más común en los núcleos anterior, dorsomedial y ventrolateral. En el cerebelo hay una

necrosis característicamente difusa de las células de Purkinje. El daño al núcleo del tronco

encefálico tiende a ser más severo en bebés y niños pequeños que en adultos.

Los pacientes con daño cerebral difuso severo debido a un paro cardíaco rara vez

sobreviven por más de unos pocos días (Bell y Hodgson, 1974) pero ocasionalmente

pueden permanecer vivos en un estado vegetativo persistente durante hasta seis meses o

más (Brierley et al, 1971; Jennett y Plum, 1972). Con el aumento de la supervivencia, el

tejido necrótico se reemplaza por una cicatriz gliomesodérmica. Cuando esto ocurre, puede

haber una reducción apreciable en el peso del cerebro y evidencia de atrofia tanto de la

circunvolución cortical como de la folia cerebelosa. En cortes coronal el agrandamiento

ventricular puede ser considerable. Mientras que la corteza de los lóbulos parietales y

occipitales se reducirá a una delgada banda de tejido descolorido, a menudo con una línea

de escisión entre esta y la sustancia blanca subyacente, la de los lóbulos frontal y temporal

puede parecer esencialmente normal. Mientras que la circunvolución parahippocampal es

generalmente normal, el hipocampo puede mostrar las características de la esclerosis del

cuerno de Ammon. Incluso cuando la necrosis cortical es grave y la supervivencia es de

solo unas pocas semanas, el talami puede parecer extremadamente normal. Finalmente, se

observará evidencia de degeneración retrógrada en los núcleos de asociación talámicos

correspondientes (fig. 10).

 Oligémico

Debido a la autorregulación, una caída moderada en la presión de perfusión cerebral no

conduce a una reducción en el flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, cuando la

vasodilatación es máxima, la autorregulación cesa y el flujo sanguíneo cerebral caerá

paralelo a la presión de perfusión. El daño cerebral oligémico debido a la hipotensión

arterial sistémica se ajusta a uno de los tres patrones (Adams et al, 1966), de los cuales los

dos primeros tipos son los más comunes.

1. El daño isquémico se concentra a lo largo de las zonas límite entre los territorios

arteriales de la corteza cerebral y en el cerebelo (fig. 11). Si las lesiones son grandes y de

varios días de duración, se pueden reconocer macroscópicamente siempre que el cerebro se

corte en el plano coronal (fig. 12a). Varían en tamaño desde focos de necrosis en la corteza

hasta lesiones grandes en forma de cuña que se extienden desde la corteza casi hasta el

ángulo del ventrículo lateral. En la corteza, el daño es más frecuente y más severo en las

regiones occipitales parieto, es decir, en la zona límite común entre los territorios de las

arterias cerebrales anterior, media y posterior: disminuye hacia el polo frontal a lo largo del

frontal intraparietal y superior surcos, es decir, entre los territorios arteriales cerebrales

anterior y medio, y hacia el polo temporal a lo largo del giro temporal inferior, es decir,

entre los territorios arteriales cerebrales medio y posterior. Las lesiones son generalmente

asimétricas y pueden ser unilaterales, el patrón de daño isquémico a menudo está

determinado por el ateroma y las variaciones en el calibre de los vasos que forman el

círculo de Willis. En el cerebelo, la zona límite entre los territorios de las arterias

cerebelosas inferiores superior e inferior se encuentra justo debajo del ángulo dorsal de

cada hemisferio (fig. 12b). Existe una implicación variable de los ganglios basales,
particularmente en la cabeza del núcleo caudado y la parte superior del putamen. El cuerno

y el tronco encefálico de Ammon generalmente no están involucrados. Si bien el infarto en

las zonas límite corticales puede ocurrir en ausencia de lesiones isquémicas en los ganglios

basales y el cerebelo, lo contrario no es común.

Sobre la base de la evidencia clínica (Adams et al, 1966; Adams, 1974) y estudios

experimentales en primates (Brierley et al, 1969), este tipo de daño cerebral parece ser

causado por un episodio mayor y abrupto de hipotensión seguido de un rápido volver a una

presión arterial normal. A menudo se observa después de que un paciente consciente ha

colapsado como resultado de una reducción repentina del gasto cardíaco, a saber, debido a

una cardiopatía isquémica, y puede ocurrir en el sujeto anestesiado durante los

procedimientos dentales o neuroquirúrgicos, particularmente en la posición sentada

(Brierley, 1970) . Más recientemente se ha descrito después del uso de cemento óseo

metilmetacrílico (Adams et al, 176 1972), en pacientes sometidos a tratamiento de

emergencia con agentes antihipertensivos (Graham, 1975) y en pacientes que mueren por

una lesión en la cabeza contundente (Graham et al, 1975) . Debido a la disminución del

precipitado en la presión arterial, hay una falla transitoria de la autorregulación y una

reducción severa en la CBF en las regiones más alejadas de los tallos arteriales principales,

es decir, las zonas límite.

2. El daño isquémico se generaliza en la corteza del cerebro y el cerebelo, es leve o

está ausente en el hipocampo y con frecuencia es grave en el tálamo. El número de casos

reportados es pequeño (Brierley y Cooper, 1962; Adams et al, 1966), pero parece que este

tipo de daño parece estar asociado con hipotensión de inicio relativamente lento pero de

larga duración.
 3. El daño isquémico se generaliza en la corteza del cerebro y el cerebelo, pero con

acentuación variable a lo largo de las zonas límite arteriales. Los hipocampos generalmente

se salvan y hay un daño irregular en los ganglios basales. Este tipo de daño parece estar

asociado con el inicio brusco de la hipotensión, que es responsable de la acentuación del

daño dentro de las zonas límite, seguido de un período sostenido de hipotensión menos

grave que causa el daño difuso.

2. DAÑO CEREBRAL ANOXICO E HIPOXICO

Estos términos implican que la sangre que sale de los pulmones está desprovista o tiene un

contenido de oxígeno muy reducido. Ocurre hipoxemia de esta gravedad si hay obstrucción

de los conductos de aire, después de la inhalación de gases inertes y en accidentes de

aviación que producen descompresión. Aunque todavía se cree ampliamente que el daño

cerebral puede ser el resultado de una simple reducción en el contenido de oxígeno de la

sangre arterial, hay una falta de datos fisiológicos críticos sobre los casos que pretenden

mostrar una correlación entre la disfunción neurológica y el daño cerebral atribuido a la

hipoxemia. De hecho, hay buena evidencia experimental en los monos Rhesus y en los

babuinos (Brierley, 1972) de que la severidad de la hipoxia requerida para producir daño

cerebral también produce depresión miocárdica y una reducción en el gasto cardíaco. Por lo

tanto, Brierley concluyó que la hipoxia hipóxica puede producir daño cerebral solo a través

de una depresión secundaria del miocardio, siendo el patrón de daño similar al daño

cerebral hipóxico oligémico como se describió anteriormente.

3. DAÑO CEREBRAL ANEMICO

Esto ocurre clásicamente en la intoxicación por monóxido de carbono. Las complicaciones

neurológicas de la intoxicación por monóxido de carbono son muchas (Garland y Pearce,

1967), pero no existe una combinación de síntomas neurológicos y psiquiátricos que

puedan considerarse como las consecuencias específicas de dicha intoxicación, ya que se

pueden encontrar síntomas y signos similares después de un paro cardíaco. hipoglucemia,

etc.

Cuando la muerte ocurre unas pocas horas después de la intoxicación, los órganos muestran

el color rosado / rojo característico de la carboxihemoglobina. Cuando la supervivencia es

de 36 a 48 horas, el cerebro muestra evidencia de congestión, y con frecuencia se ven

petequias en la sustancia blanca y el cuerpo calloso. Aunque existe una predilección

particular por el infarto del globo pálido en la intoxicación por monóxido de carbono (fig.

13), también hay necrosis neuronal en otras regiones selectivamente vulnerables como el

cuerno de Ammon y la corteza cerebral y cerebelosa.

Los cambios en la sustancia blanca son una consecuencia neuropatológica común y a

menudo conspicua de la intoxicación por monóxido de carbono. El daño a la materia tiende

a ocurrir, particularmente en pacientes que desarrollan signos tardíos de intoxicación

después de un período de relativa normalidad después de una intoxicación aguda. El trabajo

experimental reciente en el mono Rhesus (Ginsberg et al, 1974) ha subrayado la

importancia de los factores circulatorios sistémicos en la producción de daño cerebral, la

concentración del daño en la sustancia blanca posiblemente se deba a una combinación de

un efecto tóxico del monóxido de carbono. junto con una reducción moderada en el flujo

sanguíneo y quizás una acidosis adicional.

 4. DAÑO CEREBRAL HISTOTÓXICO

Los efectos histotóxicos del ion cianuro y la azida de sodio se deben a la inhibición de la

citocromo oxidasa. En la intoxicación aguda, la muerte se produce rápidamente por

insuficiencia respiratoria. En tales casos, el cerebro muestra hiperemia y múltiples

hemorragias petequiales. En casos de supervivencia más largos, se ha identificado necrosis

en el núcleo lentiforme y en la corteza del cerebro y el cerebelo (Brierley, 1976). Los

estudios experimentales ahora han demostrado que el daño cerebral producido por el

cianuro (Brierley, 1975) o la azida (Mettler y Sax, 1972) no puede atribuirse a la hipoxia

histotóxica sola, sino que resulta de sus efectos secundarios sobre la respiración y la

circulación.

5. DAÑO CEREBRAL HIPOGLICÁMICO I

La hipoglucemia en el hombre puede provocar daño cerebral permanente. Puede deberse

a un exceso de insulina administrada para el tratamiento de la diabetes mellitus o la psicosis

y, en casos excepcionales, de tumor de células de los islotes del páncreas y en ejemplos de

hipoglucemia idiopática en lactantes (Brierley, 1976). En casos de corta supervivencia, el

cerebro puede parecer normal. Puede haber atrofia de la corteza y los hipocampos y

agrandamiento del sistema ventricular en casos que sobreviven durante varias semanas. La

microscopía muestra que el daño cerebral es muy similar en tipo y distribución al que se

observa en el daño cerebral hipóxico isquémico, es decir, pérdida de células nerviosas y una

reacción glio-mesodérmica en el cuerpo estriado, la corteza y el hipocampo, excepto que a

menudo hay una relativa escasez de las células de Purkinje en el cerebelo. Los estudios de

hipoglucemia en animales de experimentación han demostrado que el cambio celular

isquémico es la principal consecuencia neuropatológica de la hipoglucemia no complicada

(Meldrum et al, 1971; Brierley et al, 1971a yb) y en los animales que sobreviven más

tiempo existe una pérdida de células nerviosas y un glio- variable. reacción mesodérmica en

el cuerpo estriado, la corteza cerebral y el hipocampo (Kahn y Myers, 1971). Estos

experimentos muestran que el nivel de glucosa en sangre debe caer a aproximadamente 1

mmol / l (20 mg / 100 ml) si la hipoglucemia no complicada produce daño cerebral, aunque

un nivel más alto de azúcar en la sangre puede producir un daño similar si se complica con

alguna hipotensión, hipoxemia o actividad epiléptica. Por lo tanto, es muy posible que si un

paciente ha estado en coma hipoglucémico durante algún tiempo, tanto los factores

oligémicos como los hipóxicos pueden haber contribuido al daño cerebral.

Se ha descrito un tipo diferente de cambio neuropatológico en el lactante humano como

consecuencia de la hipoglucemia (Anderson et al, 1967). Los cambios neuronales se

generalizaron e incluyeron cromatólisis con vacuolación citoplasmática en algunos y

fragmentación de la cromatina nuclear en otros. Sin embargo, se ha sugerido que estas

apariencias podrían atribuirse a la autólisis (Brierley, 1976).

6. CONVULSIONES FEBRILES Y ESTADO EPILÉPTICO

El estado epiléptico puede definirse en términos generales como un episodio convulsivo

que dura más de una hora sin un período intermedio de conciencia (Corsellis y Meldrum,

1976). Hace tiempo que se reconoce como un grave peligro para la vida a cualquier edad,

pero ofrece una amenaza especial en la infancia. La neuropatología básica es la del daño

isquémico severo y difuso de tipo hipóxico estancado en el que hay necrosis generalizada

de la corteza, el asta de Ammon, los ganglios basales, el tálamo, el cerebelo y partes del

tronco encefálico (fig. 14). Por lo tanto, el estado epiléptico, particularmente en niños,

constituye una emergencia médica. Afortunadamente, muchos pacientes se recuperan sin

incidentes, pero algunos tienen un déficit intelectual o neurológico permanente causado por

un daño cerebral hipóxico.

Los estudios experimentales en primates subhumanos (Meldrum y Horton, 1973;

Meldrum y Brierley, 1973; Meldrum et al., 1973) han enfatizado que varios factores pueden

contribuir al daño cerebral, por ejemplo, hipotensión arterial e hiperpirexia. También se

encontró evidencia de un metabolismo alterado de la energía neuronal debido a una

combinación de actividad neuronal excesiva y efectos acumulativos de cambios

secundarios como hipoxia, hipoglucemia, hipotensión, etc.

Conclusiones

El daño cerebral hipóxico puede ocurrir en diversas situaciones clínicas donde hay un

suministro inadecuado de oxígeno o glucosa a las células nerviosas. Muchos pacientes que

experimentan un episodio de hipoxia grave mueren en unas pocas horas cuando el patólogo

no podrá identificar ninguna anomalía macroscópica en el cerebro. Sin embargo, si el

paciente sobrevive por más de unas pocas horas, se identifican fácilmente diversos grados

de daño, particularmente si el cerebro ha sido diseccionado adecuadamente después de una

fijación adecuada.

La identificación del daño cerebral hipóxico temprano se dificulta en el cerebro humano

debido a los artefactos histológicos. El primer daño estructural claramente identificable es

la necrosis neuronal selectiva, como lo demuestra el cambio isquémico de las células

nerviosas con la formación de incrustaciones. Si el insulto hipóxico es más grave, puede

producirse un infarto franco. En cada caso, el tejido necrótico se reemplaza por una

reacción glio-mesodérmica.

La distribución del daño hipóxico se evalúa más fácilmente en grandes secciones

representativas del cerebro. Por lo general, no es factible que el patólogo general realice un

análisis neuropatológico exhaustivo en todos los casos de sospecha de daño cerebral

hipóxico. Afortunadamente, sin embargo, es posible establecer que un paciente ha

experimentado un episodio de hipoxia lo suficientemente grave como para producir un

daño hipóxico generalizado mediante el examen histológico de pequeños bloques

bilaterales de las "áreas selectivamente vulnerables", a saber, las zonas de límites arteriales,

el Ammon cuernos, el tálamo y el cerebelo.