ANAMNESIS

IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección: Teléfono:
Establecimiento: Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Enfermedades anteriores:

Antecedentes de la Madre
Enfermedades anteriores:

En caso de emergencia llamar a:

DATOS MEDICOS
Alergias:
Enfermedades de la infancia:
Hospitalizaciones:
Intervenciones quirirgicas:
Visitas medicas:
Dolores o infecciones:
Enfermedades sufridas actualmente:

Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Síntomas:
Medicamentos de consumo:
Problemas psiquiatricos: ¿Cuál es?
Adicciones ¿Cuál es?

FUNCIONES BIOLOGICAS
Sueño:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones: