Clase 1/9 UCI: Análisis grafica ventilatoria

Curvas o bucles es lo
que siempre veremos
en la ventilacion
mecanica, lo cual
nosotros como klogos
trabajamos directo
sobre su interpretacion.

Tenemos la curva de presión/tiempo,

flujo/tiempo y volumen/tiempo.

Los loops o bucles corresponden a la

relación entre presión/volumen y
flujo/volumen sacando el tiempo.

La curva presión/volumen entrega

directamente el manejo de la
distensibilidad de la v.a y flujo/volumen
interpreta la carga resistiva o
resistencia de la v.a En la imagen de al
lado tenemos las curvas mas comunes
que se pueden observar: presión/tiempo, flujo/tiempo y volumen/tiempo en sus distintas modalidades: volumen control
y presión control. Recuerden que en volumen control el flujo es cuadrático y en presión control la presión es cuadrática.
La curva presión/tiempo indica principalmente los cambios de presión que hay en la v.a en relación con el tiempo y es
medida en cmh20 y la curva flujo/tiempo mide principalmente la velocidad con la que entra dicho volumen a la v.a y es
medido L/min y por último la curva volumen/tiempo interpreta la cantidad de volumen que entra y sale del sistema.

Los loops se caracterizan por comparar variables, pero no en relación con el tiempo si no entre diferentes variables como
volumen, presión y flujo volumen. La de volumen presión me indica la carga elástica de v.a o curva de distensibilidad que
dice que a pequeños cambios de presión mayor cambios de volumen y viceversa y eso indica la distensibilidad o
propiedades elásticas que tiene o no el pulmón.

La curva flujo volumen que relaciona el volumen y la velocidad con la que este se administra entregando las características
resistivas de a v.a dada por la anatomía de la v.a, siendo capaz también de interpretar la resistencia que hay en la entrada
y salida del aire.
 La presio negativa se genera ante los pequeños
esfuerzos que realiza el paciente.

Aquí se puede observar las diferencias de la carga

resistiva y elástica. Al generar una pausa inspiratoria yo
puedo aislar el trabajo elástico, y la carga resistiva que
corresponde a la diferencia entre la pim y p° plato y que
el trabajo elástico corresponde a la p° plato – (no
escuche que dice ahí, min: 5:45 pero parece que dice
PEEP) y ahí entrega la p° de distensión.

Es ahí donde podemos aislar el trabajo elástico del

resistivo.

En un paciente con patología obstructiva la carga resistiva aumenta sin alterar la carga elástica tendiendo también al
aumento de la presión inspiratoria máxima ya que le cuesta meter aire por lo tanto es necesario los cambios de presión
para meter el volumen que el paciente necesita.
En un paciente restrictivo, la carga elástica se ve alterada y la compliance disminuida pero no hay alteración en la
resistencia de la v.a.

Aquí tenemos la misma curva presion/flujo pero se

le hizo un cambio en el flujo ya que se puede
controlar y modificar.

Al modificarla la curva de presion se expresa de la

siguiente manera, ya que si le meto flujo del tipo
constanate la presion ira aumentando en el tiempo
y tambien se puede aislar el trabajo resistivo del
elastico. Cuando tengo un trabajo resistivo se
genera un peak en presion inspiratoria maxima o en
el trabajo elastico tambien se genera un peak en la
pim, lo unico que si esqe no se puede calcular bien la distensibilidad.

Aquí tenemos un aumento del trabajo resistivo vs el

elastico, por ej: epoc, asma descompensada.

Y una disminucion de la compliance EJ: DISTRESS,

NUEMONIA, EPOC.
 Factor externos: obstruccion del tubo endotraqueal.
Tenemos la curva previo a la succion de secreciones en el t.e.t
en el que podemos observar que el trabajo resistivo aumenta
debido a la existencia de secreciones en el tet y pos succion
de esas secreciones la curva vuelve a ser normal y cuadratica
donde el flujo no esta tan alterado.

Esta curva es modificable, puede ser cuadratica,

aselerante, desacelerante o sinusoidal pero las mas
ocupadas son las cuadraticas y desacelerantes ya que
esta ultima es mas fisiologica para el paciente porque le
cuesta menos adaptarse.

Se debe tener en cuenta el tiempo inspiratorio y el

espiratorio. El inspiratorio esta dado por la presion que
yo le estoy dando al pciente y la fse espiratoria siempre
tiende a ser pasiva debido a las caracteristicas elasticas
del pulmon al siempre tender al colapso. En la imagen se ve: volumen programado y la inspiracion dada por la mecanica
del pulmon. Pero ¿Cómo puedo ver como se comporta la curva de flujo/tiempo? El area bajo la curva en la fase inspiratoria
indica el volumen que entra al sistema respiratorio, si yo tuviese una disminucion de la distensibilidad o compliance baja
obviamente va a costar meter mas volumen pero en el caso de tener una distensibilidad normal o aumentada se va a
generar mayor entrada de volumen en la fase inspiratoria y en cuando a la espiracion al ser pasiva va a depender de lo
que entra.
 aquí tenemos una curva de flujo normal y otra curva menor con
una disminucion de la compliance o distensibilidad por lo tanto
se mete menos volumen.

Al tener un flujo cuadratico que pasa con la p° inspiratoria

maxima? Aumenta, pero si se cambia a un flujo desacelerante la
p° se volvera mas cuadratica y las presiones en v.a son menores
ya que no se esta sobrecargando la v.a lo cual eso tambien es
modificable en base a la velocidad de flujo que yo le quiero
entregar al paciente.

Al interpretar la grafica en el ventilador mecanico tenemos la curva de flujo, cuando yo tengo un tiempo inspiratorio
insuficiente o sea que no es el ideal para el paciente, la curva de flujo se corta antes de llegar a 0 por lo tanto hay que
aumentarlo para que si pueda llegar a 0. En la imagen se observa un peak inspiratorio ideal porque si llega a 0, pero que
pasa con el tiempo espiratorio tambien tiende a cortarse entonces hay que modificar el ventilador en cuanto a sus
parametros para que el tiempo ins y espiratorio se vean normal.

Al tener una obstrccion en los flujos de v.a siempre se vera en la fase espiratoria en la curva de flujo. Al tener una
obstruccion o disminucion de la compliance (inversamente proporcional a la elastansa), en este caso se generan peaks
espiratorios dados por el aumento de la resistencia de la v.a, tambien puede generarse un fenomeno llamado
atrapamiento o obstruccion de flujo aereo donde la fase inspiratoria aumenta ya que el volumenentra pero cuesta que
salga.
 Aquí se tiene un paciente con secreciones y otro
sin secreciones, fijense en lo que pasa al
generar una succion endotraqueal, los peaks
inspiratorios estan disminuidos y se corrigen
solo con la aspiracion de secreciones, en la
curva del paciente con secreciones toma la
caracteristica de espiga y luego se corrige ya
que disminuye la resistencia en la v.a. Al tener
una obstruccion de v.a se genera un fenomeno
llamado: encajonamiento que consiste en el
atrapamiento aereo debido a obstruccion de la
v.a o un tet tapado que a su vez genera peak en
el flujo ins y espiratorio y al cambiarse el tet, la curva cambia y se corrige eliminandose los peaks debido a la disminucion
de la resistencia de la v.a reflejandose en una ventilacion con flujo mas fisiologico y disminucion de las presiones de v.a.

Fijemonos en la curva de volumen/tiempo: entrega el volumen

ins y espiratorio de acuerdo a la fase. Siempre hay que tener
en cuenta de que la cantidad de volumen x que yo meta es la
que tendra que salir lo que se refleja en que el paciente llega a
0 en la abscisa
 Si yo veo este fenomeno en la curva de volumen cuando mi espiracion es
activa significa que el paciente esta realizando un aumento del trabajo
ventilatorio de manera espontanea lo que puede condicionar a una fatiga
ventilatoria, a su vez puede indicar fuga ventilatoria, se sabe qe tenemos
2 ramas: una inspiratoria y otra espiratoria entonces la fuga puede ser por
cualqueira de las 2 ramas o desconeccion de la rama espiratoria, el cuff
mal inflado, desplazamiento del tet entonces se debe verificar todo porque
el paciente no esta ventilando correctamente. Se verifica cuando el
paciente en la fase espiratoria no llega a 0.

Los bucles son la relación entre el volumen y la presión, que siempre indicaran carga elástica, según la ecuación de
movimiento o la distensibilidad del pulmón ya sea aumentada o disminuida (si cuesta o no meter ciertas cantidades de
volumen).

Nos permite indicar ciertos factores, recuerden que el paciente al inspirar espontáneamente esta generando un esfuerzo,
pero cuando tengo un aumento de volumen en base a la presión significa que hay un aumento del trabajo ventilatorio y
eso sumado a que si está conectado a ventilación mecánica se corre el riesgo de que el paciente caiga en fatiga muscular,
también puede indicar fuga en caso de que el volumen al momento de la inspiración no llega 0 por lo tanto hay que
revisarlo.

Tenemos una curva que significa sobre distensión pulmonar, al final de la fase inspiratoria, el alveolo al estar hiperinflado
se sabe que esta sobre distendido lo que hace que pierda sus características elásticas propias e incluso llegar a la
destrucción alveolar por un aumento del volumen llegando a un volutrauma. Entonces si se pasa el punto de inflexión
superior se genera en la curva una forma llamada pico de pingüino, y por lo tanto, se esta ventilando mal al paciente lo
que puede llevarlo a una destrucción alveolar. Es importante saber en que momento los alveolos están reclutados para
que el paciente ventile de forma segura, sin que los alveolos colapsen ni se sobredistiendan.

Pero cuando tengo una disminución de la compliance la curva

se desplazará hacia la izquierda en cambio cuando la
compliance aumenta la curva se desplaza hacia la derecha,
pero lo ideal es que siempre se mantenga en el medio.

Esto puede observarse en la fase espiratoria o inspiratoria.

Intervención: aspiración de secreciones

Aquí tenemos los puntos de inflexión superior e inferior que indican

como se comportan los alveolos, entonces:

El punto de inflexión inferior: punto de colapso que se logra cuando

no metemos suficiente PEEP y el alveolo colapsa. Siempre ventilar al
paciente sobre el punto de inflexión inferior y el punto de inflexión
superior no se debe meter grandes presiones para no sobre distender
los alveolos.
 En la curva flujo/volumen tambien se puede generar fuga que se
evidencia cuando la fase inspiratoria o espiratoria no llegan a 0 es que
hay una fuga en el circuito que se observa tanto en el bucle flujo/volumen
o volumen/presion.

La obstrucción se puede observar en la fase espiratoria del ciclo, en la imagen se

observa una curva normal vs una patológica.

Este patrón de sierra se observa en la fase espiratoria

significa que hay secreciones por lo tanto se debe aspirar.
Gráfica pulmonar:

Shaking son movimientos parecidos a las vibro presiones pero con amplitudes más
amplias.

Tecnica de espiracion forzada:

Al tener un aumento del flujo espiratorio se genera una

interaccion con la pared bronquial lo que provocara la salida
de las secreciones existenets en v.a solo con el aumento de
flujo en la espiracion. Siempre se debe hacer en la fase
espiratoria entonces al generar un aumento del flujo se
pueden aspirar mas secreciones.

Para que sea eficiente debe ser igual o mayor a 17 L/min en

el caso de que la tecnica no supere ese valor en la fase
espiratoria la interaccion del flujo con la secrecion no existe
en conjunto de que la tecnica debe ser coordinada con el ventilador mecanico.

Al generar una compresión precoz se

afecta la curva de presión la cual
aumenta y en cuanto a la curva de flujo
se vería con una doble muestra

pero cuando se tiene un tardía se generan 2 peaks flows espiratorios por lo tanto no es
eficiente por lo tanto el cambio fisiológico a nivel pulmonar no se logra.
 Aquí tenemos la tecnica compresion descompresion en una curva de
presion/tiempo, al generar una descompresion a nivel de presiones
de v.a estas siempre tienden a disminuir y de manera directa generan
un aumento en la entrada de volumen.

Si se genera una buena descompresión se genera una disminución de

la presión inspiratoria maxima.

Al generar la técnica de forma tardía se van a generar

estos tipos de curvas de presión lo que es dañino para
el paciente ya que al ser tardía aumenta la presión
inspiratoria máxima además de una alteración en la
fase inspiratoria en la curva de flujo.

Recuerden que al generar una descompresion la pim disminuye pero hay un aumento de volumen.
vc: volumen corriente:

Al realizar técnicas kinésicas en las fases pulmonares y en la expansión costal,

la pim al aplicar la técnica disminuye y sin aumenta en ambos parámetros.

El bloqueo genera una restriccion en la entrada de volumen tanto en el

hemitorax como en ambos por lo tanto el volumen de entrada disminuye
y la presion se veria un poquito aumentada.
 Este estudio compara la tecnica de bloqueo en
hemitorax derecho e izquierdo con o sin
bloqueo en diferentes grupos donde se midio:
grupos con presion control, presion de soporte
y volumen control.

Fijarse que en el nivel basal en volumen de

entrada del paciente es de 593.7 pero al
generar un bloqueo en el hemitorax derecho el
volumen que mete el paciente disminuye por lo
tanto no hay una buena redistribucion de
volumen.

En el hemitorx izquierdo pasa lo mismo, sin

bloqueo hay un buen volumen de entrada pero
con bloqueo se disminuye esta entrada y
tambien se puede interpretar en la presion
donde sin bloqueo la pim disminuye pero con bloqueo la pim aumenta.

Hay estudios de tomografias de impedancia que muestran que usar esta tecnica no genera redistribucion de volumen
hacia el hemitorax contrario EN PACIENTES VENTILADOS MECANICAMENTE.