GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES.

1.1 Nombres y Apellidos:

1.2 Edad:

1.3 Fecha de Nacimiento:

1.4 Lugar de nacimiento:

1.5 Grado de instrucción:

1.6 Ocupación:

1.7 Centro de trabajo:

1.8 Estado civil:

1.9 N° de Hijos:

1.10 Domicilio:

1.11 Teléfono:

1.12 Religión:

1.13 Informante:

1.14 Evaluador:

1.15 Fecha de entrevista: