La litiasis biliar se define como la presencia de cálculos en algún lugar de la vía biliar que

puede ocasionar problemas obstructivos. Aunque se consideraba una patología poco

frecuente en la edad pediátrica, generalmente asociada a enfermedades hemolíticas, el
número de casos diagnosticados ha ido progresivamente en aumento, cifrándose su
prevalencia entre 0,13 y 0,22%. El incremento registrado en la prevalencia de litiasis biliar
se debe en gran parte al mayor número de estudios ecográficos realizados, que permite
detectar casos no sospechados previamente. Pero también se debe a una mejor detección de
la litiasis por parte del pediatra y al mejor conocimiento de las situaciones clínicas que pueden
favorecer su recer su formación así como a la mayor supervivencia de patologías severas
relacionadas con su génesis.
 1. ¿ Que es la adenomiomatose y como se relaciona con la litiasis biliar?

La adenomiomatosis o hiperplasia adenomatosa vesicular es una patología benigna con baja

prevalencia (1-9% colecistectomía). Aparece predominantemente en mujeres en edad adulta.
Clínicamente puede ser asintomática o manifestarse con dolor en hipocondrio derecho y se
asocia en un 50-90% a colelitiasis. Se caracteriza por un engrosamiento parietal vesicular por
hiperplasia epitelial y de músculo liso de la pared, con formación de senos o dilataciones
quísticas llamadas senos de Rokitansky-Aschoff, donde se depositan cristales de colesterol,
bilis, barro o litiasis. Según la localización y extensión del engrosamiento parietal se
distinguen tres formas: focal, segmentaria y difusa. Para su correcta identificación
radiológica suele utilizarse la ecografía, RM o TC. Ecográficamente aparece como
engrosamiento parietal con dilataciones quísticas llamadas senos de Rokitansky, con cristales
de colesterol, característica de esta entidad. En la RM pueden observarse los senos de
Rokitansky, denominado “signo del collar de cuentas”. La TC puede demostrar el
engrosamiento parietal, aunque la visualización de los senos de Rokitansky es más difícil.
Sirve sin embargo para evaluar otros diagnósticos alternativos. Debe realizarse el diagnóstico
diferencial con otras patologías que afectan a la vesícula, benignas y malignas, con imágenes
ecogénicas o aneocoicas en la pared, engrosamiento o falso engrosamiento parietal. El
contexto clínico y las manifestaciones radiológicas son básicos para su correcto diagnóstico
preoperatorio, en ocasiones difícil. El tratamiento de elección es la colecistectomía en los
casos sintomáticos, hallazgos no concluyentes o discordantes con la clínica. La
adenomiomatosis vesicular es una entidad benigna cuyas características clínicas y
radiológicas deben ser conocidas para poder establecer el diagnóstico diferencial con otras
entidades. La técnica de imagen más sensible para su diagnóstico es la ecografía y la técnica
quirúrgica de elección la colecistectomía laparoscópica.
 2. ¿ Como ocurre la litiasis biliar?
El calcio es secretado a la bilis por el hígado y su forma ionizada es dos y media veces menor
en la vesícula que en el suero. Su principal vehículo parece ser las micelas de sales biliares y
las proteínas. De todas formas lo más importante es el contenido de bilirrubina en la bilis,
siendo sus principales componentes el diglucurónidos de bilirrubina y dos isómeros de
monoglucurónidos de bilirrubina. Las sales de bilirrubina no conjugada predominan en los
cálculos pigmentados. Los dos aniones inorgánicos presentes en los cálculos como sales
insolubles de calcio son el carbonato y el fosfato. Con el pH alcalino se incrementa la
precipitación con el calcio. La inclusión de palmitato y estearato depende de la presencia de
la Escherichia coli en la bilis por la acción de sus fosfolipasas, lo cual hace susceptible su
precipitación con el calcio. Las proteínas y las glicoproteínas desempeñan una función en el
crecimiento del cálculo por tres mecanismos: interacción en los enlaces, diferencias de
potencial en sus superficies y formación de áreas físicamente determinando como el gel de
moco en donde la difusión puede alterarse. La prevalencia de diferentes tipos de sales
cálcicas, como fosfatos, bilirrubinato, carbonato y palmitato plantea mecanismos
comparativos entre la litogénesis y otros sistemas biomineralizantes relacionados con los
iones cálcicos. Las proteínas se consideran parte del sistema biológicamente controlado.
Parecería que el genoma humano no tuviese información estructural para aquellas proteínas
que tienen como único propósito iniciar la formación del cálculo y un analogía entre
osteogénesis y litogénesis podría existir. La osteogénesis es una mineralización
biológicamente controlada en tanto que la litogénesis sería una mineralización
biológicamente inducida. La completa patogénesis requiere de la comprensión exacta de
todas las acciones e interacciones moleculares físico-químicas, tanto en su interior como en
su superficie.
 3. ¿ Que es el transportador ABCB11 y que relación hay con la litiasis biliar?

Es la principal proteína transportadora de sales biliares en la membrana canalicular del

hepatocito, por lo que ha sido estudiada en modelos experimentales para litiasis biliar. Dentro
de las primeras investigaciones, se encuentra aquella que evaluó la expresión de esta proteína
en dos cepas de ratón, una de ellas susceptible al desarrollo de cálculos biliares (C57L/J) y
la otra resistente (AKR). El desarrollo de cálculos biliares en el ratón C57L/J produjo la
sobreexpresión de BSEP; sin embargo, al realizar cultivos de las membranas canaliculares
de los hepatocitos y al analizar el transporte de sales biliares, los autores comprobaron que,
a pesar de incrementar la expresión de BSEP, redujo la secreción de taurocolato (14), que es
importante para formar micelas mixtas y transportar el colesterol. En esta investigación no
se determinó la causa por la cual se modificó el transporte de un tipo específico de sal biliar
(taurocolato). En el año 2006, se realizó un estudio a partir de biopsias hepáticas de pacientes
con litiasis biliar, en el cual se cuantificaron los niveles de ARN mensajero de BSEP por la
técnica de PCR en tiempo real. Los resultados demostraron que los niveles de ARN
mensajero disminuyeron significativamente en las biopsias analizadas (15), por lo que se
puede concluir que existen bajos niveles de BSEP y la concentración de sales biliares puede
disminuir en la bilis; estos resultados se pueden comparar con un reciente estudio realizado
en 2014, en el que se indujo la formación de cálculos biliares en ratones C57L/J mediante
una dieta litogénica. En el estudio emplearon técnicas inmunohistoquímicas y de Western
Blot para ubicar la proteína BSEP y analizar sus niveles de expresión. Se encontró que la
presencia de cálculos biliares se asocia con una reducción en la expresión de BSEP, por lo
que en la bilis baja la concentración de sales biliares (16). En estos últimos experimentos se
demostró que la baja expresión de BSEP reduce la concentración de sales biliares en la bilis,
lo que conduce a la precipitación del colesterol y a la formación de cálculos biliares. La
proteína BSEP puede ser considerada como una futura diana terapéutica para el tratamiento
de cálculos biliares, debido a que el incremento en su expresión favorece el transporte de
sales biliares y estas moléculas permiten la formación de micelas mixtas, en las que el
colesterol se transporta y evita su precipitación. La elevada concentración de colesterol biliar,
puede producir reacciones en el epitelio biliar, como sobreproducción de mucinas y la
cristalización del colesterol, que anteceden a la formación del cálculo biliar.
Bibliografia

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