CASO CLÍNICO.

Paciente de 14 años de edad R.C.R.L ingresa al servicio por presentar dolor de estómago
tipo cólico de regular intensidad acompañado de náuseas y vómitos biliosos en 4
oportunidades, malestar general, sequedad de mucosas, facies dolorosas, mucosas y
escleras ictéricas ,Tensión arterial de 90/50 mmHg., Temperatura de 37.7 °C, Frecuencia
cardiaca de 123 por minuto, Frecuencia respiratoria de 24 por minuto ,Dificultad para
conciliar el sueño y refiere “Me preocupa mi enfermedad”.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

1. Déficit del volumen de líquidos relacionado con pérdida activa del volumen de
líquidos evidenciado por sequedad de mucosas, nauseas, vómitos disminución de
la tensión arterial y aumento de la frecuencia del pulso, manifestado “tengo sed”
2. Dolor agudo relacionado con agentes biológicos lesivos evidenciado por fascia de
dolor y quejumbroso, medido en la escala de EVA 8/10, manifestado por “me duele
mucho mi abdomen”.
3. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con aportes
excesivos en la relación con las necesidades metabólicas evidenciado por IMC >28 y
manifestado “ en mi casa comía más frituras y arroz” .
4. Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos.
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
sequedad de Reales Déficit del Objetivo General  Se controla las funciones  Paciente mejoro el estado
mucosas, volumen de Paciente mejorara el vitales hidroelectrolítico, balance hídrico
disminución líquidos estado  Se Administra fluido terapia positivo de 300 cc - Las Membranas
de la tensión relacionado con hidroelectrolítico manteniendo el nivel de y mucosas se encuentran húmedas
arterial 90/50 pérdida activa del durante su estancia flujo intravenoso prescrito.  Diuresis dentro de los límites
mmHg y volumen de hospitalaria con ClNa 0.9% 1000 cc a 30 normales, Diuresis en 24horas,
aumento de líquidos cuidados de gotas por minuto debito urinario de 1200 cc en 24
la frecuencia evidenciado por enfermería  Se Registra los ingresos: horas, con un flujo urinario de 0.71
cardiaca sequedad de Objetivo Específico líquidos infundidos. el cual se encuentra dentro de los
123lpm mucosas, nauseas, Las funciones vitales  Mantener un balance límites normales
Datos vómitos se estabilizaran y los hídrico dentro de los límites  Tensión Arterial dentro de los
Subjetivos disminución de la signos de normales límites normales,120/80 mmHg
“tengo sed” tensión arterial y deshidratación  Vigilar el estado de  Frecuencia Cardiaca
aumento de la mejoran con la hidratación: observación de (76lpm)dentro de los límites
frecuencia del reposición de fluidos las mucosas, turgencia de la normales, 60 a 100 latidos por
pulso, manifestado piel y sed. minut
“tengo sed  Vigilar el llenado capilar y su
no hay signos del pliegue.
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Subjetivos Reales Dolor agudo Objetivo General La  Se realiza una valoración exhaustiva  El dolor abdominal
“me duele relacionado con paciente expresará del dolor: localización, características disminuyo en la escala
mucho mi agentes biológicos disminución del dolor y factores desencadenantes Se evalúa de EVA 4/10
abdomen” lesivos evidenciado de según Escala de el dolor según escala de EVA
por fascia de dolor y Valoración Análoga Exploración con la paciente de los
Datos quejumbroso, durante su estancia en factores que alivian o empeoran el
Objetivos Se medido en la escala observación. Objetivo dolor.
observa con de EVA 8/10, Específico  Canalización de vía periférica
fascia de manifestado por  Se administra analgésico tramadol
dolor y “me duele mucho El dolor disminuirá a 100 mg EV Se mantiene en reposo y un
quejumbrosa, mi abdomen los niveles tolerables ambiente tranquilo y cómodo
medido en la evidenciado por  Se registra la respuesta al analgésico
escala de EVA valoración en la escala y cualquier efecto adverso.
8/10 del dolor 4/10,
manifestado por el
paciente.
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Datos Desequilibrio Paciente mejorar el  Se controla funciones vitales. Se  Paciente disminuyo el exceso
Objetivos nutricional: ingesta desequilibrio evalúa el estado nutricional de ingesta nutricional se
IMC > 28 superior a las nutricional durante  Se determinar la ingesta y los evidencia por el Peso 60 kg
Datos necesidades su estancia hábitos alimenticios IMC< 25
Subjetivos relacionado con hospitalaria con  Se establece metas reales a corto
“En mi casa aportes excesivos cuidados de y largo plazo para bajar de peso.
comía más en la relación con enfermería  Facilitar las identificaciones de las
frituras y las necesidades conductas nutricionales,
arroz metabólicas Paciente recupera su realizando anotaciones de todos
evidenciado por estado nutricional a los hábitos alimenticios del
IMC >28 y mediano plazo paciente.
manifestado “ en mi  Coordinación con nutrición,
casa comía más verificar el tipo de dieta indicada,
frituras y arroz” dieta blanda hipograsa, hipo
sódica
 Ajustar la dita al estilo de vida del
paciente.
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Datos Riesgo de infección Objetivo Paciente  Se controla funciones vitales  Paciente no presento
subjetivos No relacionados con no contraerá alguna Se realiza el lavado de infección agregada por los
identificable procedimiento infección debido a manos antes y después de procedimiento invasivos, no
Datos invasivos los procedimiento cada procedimiento se evidencia infección local,
objetivos Se invasivos  Se mantiene la asepsia no existe flebitis, y exámenes
evidencia  Se vigila signos de infección de laboratorio indica que el
catéter local y generalizada debido a PCR disminuye
venoso los procedimientos
periférico invasivos.
 Se enseña al paciente los
signos de alarma.