MACROPROCESO DOCENCIA

Nombre del Proceso:

CÓDIGO: FM-HC-001
DOCENCIA
Nombre del Documento: VERSION: 1

GUIA PARA HISTORIA CLÍNICA FECHA: 16/Mayo/2019

PSICOLOGÍA CLÍNICA
TALLER DE HISTORIA CLÍNICA
I. Datos de Identificación
Nombres:
Apellidos: Sexo: ____ M ___ F
Fecha de Nacimiento: Edad:
Documento de Identidad: ___ R.C. __ T.I. ___ C.C. No.
Estado Civil: ___ Soltero ___Casado ___Unión Libre ___Viudo ___Separado ___Divorciado
E.P.S.: TELÉFONO 1: TELEFONO 2:
II. Datos Personales
Ocupación:
Empresa/Institución: Cargo/Curso:
Escolaridad: ___Analfabeta ___Preescolar ___Primaria ___Secundaria __Técnico/Tecnólogo
___Universitario ___Postgrado
Personas con quien vive:
Nombre Parentesco Ocupación Edad Satisfacció
n

III. Motivo de Consulta

Principales problemas o quejas por las cuales consideran importante recibir asesoría psicológica.
Textual:

Ampliación del Motivo de Consulta:

a. ¿Hace cuanto presenta la problemática?

b. ¿A qué cree que se deben estos problemas?

c. ¿Cómo ha intentado resolver este problema en el pasado?

IV. Antecedentes Psicológicos
Área Personal:
Niñez:

Adolescencia:

Adultez:

Gustos e Intereses:

Área Familiar:

Área Social:
 MACROPROCESO DOCENCIA
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CÓDIGO: FM-HC-001
DOCENCIA
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GUIA PARA HISTORIA CLÍNICA FECHA: 16/Mayo/2019

Área Laboral/Académica:

Pareja:

Salud/ Condiciones Biológicas:

V. Comportamiento Observado
Conducta durante la entrevista:

Recursos facilitadores del proceso terapéutico:

VI. Examen Mental

VII. Impresión Diagnóstica (CIE-10)

Firma Estudioso Firma Estudioso Firma Estudioso Firma Profesional

C.C. C.C. C.C. T.P.