Róbelo Gómez José Manuel de atocha

4.- Historia Clínica Hospital General Regional

Ficha de Identificación:
Interrogación: Directo
Servicio: Dermatología
Paciente: Yolanda Gómez chan
Edad: 36 años
Tipo de sangre: O+
Sexo: femenino
Lugar de residencia: Cancún, Q.Roo
Lugar de origen: Guadalajara
Estado civil: Casada
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Contadora
Religión: católica

Antecedentes heredofamiliares:
Abuela materna fallecida, en vida con diagnóstico de hipertensión arterial, abuelo
materno fallecido por causas desconocidas.
Abuelo paterno fallecido, en vida con diagnóstico de hipertensión arterial.
Abuela paterna fallecida, en vida con diagnóstico de hipertensión arterial y vitíligo.
Antecedentes de diabetes mellitus por parte de la madre de aproximadamente 10
años de evolución; padre vivo, aparentemente sano.
Hermanos: 1 mujer, viva, con diagnóstico de artritis reumatoide y 1 hermano vivo,
aparentemente sano.

Antecedentes personales no patológicos:

Tabaquismo negado, consumo de alcohol ocasional sin llegar a la embriaguez,

toxicomanías negadas. Refiere realizar caminatas de 30 minutos aproximadamente
2 veces por semana. Dice bañarse diariamente dos veces al día y realizar un cambio
de ropa completo, higiene bucal do veces al día y lavado de manos frecuente.
Habita en una casa propia, la cual refiere está construida de cemento, con techo de
cemento, piso de losa; y cuenta con 2 habitaciones, una sala, una cocina, y un baño,
todos ellos intradomiciliarios, la iluminación y ventilación son adecuadas. Cuenta
con los servicios básicos (drenaje, electricidad, gas, agua potable, recolección de
basura). Hacinamiento y zoonosis negativa.
Refiere hacer 3 comidas diarias, consumir frutas y verduras con frecuencia, carnes
rojas 2/7, pollo 4/7, pescado 1/30, leguminosas 2/7 y cereales 4/7. Acompaña
comidas con bebidas azucaradas 4/7, agua de frutas 2/7, consumo de agua con
poca frecuencia. Menciona tener su esquema de vacunación completo.
Róbelo Gómez José Manuel de atocha

Refiere trabajar 8 horas por día y descansar de manera adecuada, sueño

aproximadamente de 8 horas.
Antecedentes Ginecoobstetricos:
Paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ritmo regular 28/3, fecha de última
menstruación 17 de septiembre del 2017, refiere inicio de vida sexual a los 20 años,
FUP 11/ 05/ 2011, gesta 2, partos 2, cesárea 0, abortos 0. Número de parejas
sexuales 2, método de planificación utilizado: anticonceptivos orales, papanicolao
0, mastografía 0.
Antecedentes personales patológicos:
Niega crónicos degenerativos, refiere haber padecido varicela aproximadamente a
los 7 años de edad, quirúrgicos positivos por embarazo, fracturas negadas, alergia
a alimentos o fármacos negados. Transfusiones negadas, hospitalizaciones previas
por sus dos embarazos previos.
Padecimiento actual:
Femenina de 36 años de edad, inicia su padecimiento actual hace 1 año con
aparición de manchas hipocrómicas en piel siendo la de menor tamaño de
aproximadamente 0.5 cm de diámetro y la de mayor tamaño de aproximadamente
de 2 cm de diámetro, las cuales tienden a confluir formando placas asimétricas, bien
delimitadas, las cuales tienden a ser más visibles con la exposición al sol o uso de
detergentes, las lesiones se localizan en párpados y labio superior de la cara, cuello
anterior, predominando en dorso de manos y pies. La paciente niega haber aplicado
algún tratamiento previo a la consulta actual, únicamente uso de bloqueador.
Actualmente se encuentra con nuevas lesiones en extremidades superiores con las
mismas características mencionadas previamente. Sin presencia de síntomas
generales.
Interrogatorio por sistemas y aparatos:
Generales: Femenina de 36 años, de edad aparente a la cronológica, consciente,
orientada, tranquila y cooperadora, con posición libremente escogida. Afebril,
neurológico integro, hemodinámicamente estable, piel y mucosas de adecuada
coloración e hidratación, pupilas isocóricas y normorreflécticas, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen blando, depresible, asignológico, extremidades superiores e
inferiores sin datos patológicos.
Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni enostosis, con adecuada implantación
capilar, senos paranasales sin dolor a la palpación.
Ojos y visión: Ojos simétricos, uso de lentes por astigmatismo. Niega otras
alteraciones.
Róbelo Gómez José Manuel de atocha

Oídos: Simétricos, con pliegues normales, adecuada implantación, conducto

auditivo externo permeable. Niega otras alteraciones como otalgia, otorragia,
otorrea, sordera, vértigo, tinitus.
Nariz: Central, fosas nasales permeables sin alteraciones. Niega alteraciones como
anosmia, rinorrea, disosmia, hipo – o –hiperosmia, cacosmia, epistaxis, congestión,
secreción, obstrucción.
Garganta y gusto: Niega alteraciones como disfagia, ageusia, odinofagia, disfonía,
afonía.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, sin presencia de adenopatías, tráquea en posición
central.
Cardiorespiratorio: Tórax simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire, niega presencia de dolor torácico, pálidez, diaforesis, fatiga o
debilidad.
Digestivo: Niega dolor, no refiere otras alteraciones gastrointestinales como pirosis,
constipación, reflujo, meteorismo, evacuaciones diarreicas.
Abdomen: Abdomen blando, depresible, globoso a expensas de panículo adiposo,
sin presencia de dolor.
Piel y tegumentos: Piel y de adecuada coloración e hidratación. Presencia de
manchas hipocrómicas en piel siendo la de menor tamaño de aproximadamente 0.5
cm de diámetro y la de mayor tamaño de aproximadamente de 2 cm de diámetro,
las cuales tienden a confluir formando placas asimétricas, bien delimitadas.
Vascular: No hay presencia de lesiones vasculíticas, llenado capilar de 1 segundo.
Genital: Niega alteraciones como leucorrea, xantorrea, dolor, prurito o ardor.
Relacionado a las mamas el paciente niega mastodinia, pesantez, lesiones como
úlceras, retracción de pezón, telorrea o sangrado.
Urinario: Niega alteraciones en orina como disuria, poliuria, oliguria, anuria,
tenesmo, o retención vesical.
Sistema Nervioso: niega cefaleas, niega síncope y convulsiones.
Exploración física:
SV: TA: 120/80 mmHg FC: 90 lpm FR: 18 rpm T: 36.5°C
A la exploración física, paciente consciente, orientada en tiempo, lugar y persona,
piel y tegumentos de adecuada coloración e hidratación; presencia de manchas
hipocrómicas en piel, distribuidas en forma diseminada, siendo la de menor tamaño
de aproximadamente 0.5 cm de diámetro y la de mayor tamaño de
aproximadamente de 2 cm de diámetro, las cuales tienden a confluir formando
placas asimétricas, bien delimitadas, de coloración blanca o rosada clara,
Róbelo Gómez José Manuel de atocha

confluyentes, bordes regulares lisos sin relieve. Piel cabelluda y mucosas

respetadas
Cráneo normocéfalo con implantación capilar normal, pupilas isocóricas,
normorreflécticas, nariz central y narinas permeables, cuello sin presencia de
adenopatías, movilidad cervical completa, tráquea central. Tórax simétrico, con
adecuados movimientos de amplexión y amplexación, no se auscultan agregados.
Ruidos cardiacos de adecuada intensidad y frecuencia, abdomen blando,
depresible, globoso por presencia de panículo adiposo, sin presencia de megalias,
peristalsis normal; extremidades íntegras, simétricas, sin datos de edema, llenado
capilar de 1 segundo, eutróficas, con pulsos periféricos palpables, fuerza muscular
5/5 en escala de Daniels.
Diagnóstico Definitivo: vitiligo diseminado
Pronóstico: bueno para la vida y la función

Comentario.
El vitiligo es una pérdida de melanocitos cutáneos que causa despigmentación de
la piel de diferentes tamaños. Se desconoce la causa exacta, pero es probable que
existan factores genéticos y autoinmunitarios. El diagnóstico suele ser obvio en el
examen físico de la piel. Los tratamientos comunes incluyen los corticosteroides
tópicos (a menudo combinados con calcipotriol), inhibidores de la calcineurina
(tacrolimús y pimecrolimús) y luz ultravioleta (UV) B de banda estrecha o psoraleno
más luz UVA. La enfermedad generalizada puede responder a los tratamientos con
UVB de banda estrecha. Para la pérdida de pigmento generalizada grave, se puede
hacer despigmentación permanente de los parches residuales de piel normal
(blanqueamiento) con éter monobencilo de hidroquinona. El injerto quirúrgico de piel
puede considerarse.

Referencia.

Rashighi, M., & Harris, J. E. (2017). Vitiligo Pathogenesis and Emerging Treatments. Dermatologic
clinics, 35(2), 257–265. doi:10.1016/j.det.2016.11.014

Bishnoi, A., & Parsad, D. (2018). Clinical and Molecular Aspects of Vitiligo Treatments. International
journal of molecular sciences, 19(5), 1509. doi:10.3390/ijms19051509