COLEGIO DE INGENIEROS AGRÓNOMOS DE COSTA RICA

AUTORIZACION PARA DEDUCCION SALARIAL

Yo __________________________ ____ cédula No miembro del

Colegio de Ingenieros Agrónomos, carnet N°____________, por este medio autorizo la
cancelación de mis obligaciones con dicho Colegio, mediante deducción salarial de
(Institución): _____________________________________

MONTO A REBAJAR ¢...................................... a partir de: .............................................

Observaciones:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESTA AUTORIZACION INCLUYE EL AJUSTE PERIODICO DE LAS CUOTAS Y/O TARIFAS QUE SEAN
APROBADAS POR ASAMBLEA GENERAL.

_________________________________________
FIRMA COLEGIADO QUE AUTORIZA

EN CASO DE SER ENVIADO POR MEDIO DE FAX SÍRVASE HACERLO AL No 2240-26-42.

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ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE COBROS

ESTE DOCUMENTO ES UNA: INCLUSION ______ž MODIFICACIÓN ______

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FIRMA C.I.A FECHA