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NEUROBIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Los sntomas somticos son un tipo de defensa psicolgica, que tiene como
objetivo la reduccin del dolor intrapsquico. Este mecanismo es conocido como la
ganancia primaria, que busca restaurar el equilibrio psicolgico redirigiendo la
atencin hacia los sntomas. El problema real, origen de la inestabilidad psquica,
se bloquea o es slo parcialmente experimentado, sin que sea registrado por la
conciencia.
Una vez presente, un sntoma puede ser usado conciente o inconcientemente, con
el fin de obtener beneficios interpersonales para el individuo que lo padece. Esto
es conocido como la ganancia secundaria.
En el trastorno conversivo, la ganancia primaria ocurre en forma no-conciente, y
consecuentemente los sntomas emergentes son percibidos como una alteracin
no deseada por el paciente. As, los pacientes creen y sienten genuinamente estar
enfermos.
No tienen conciencia del conflicto psquico que causa los sntomas, ni de que sus
sntomas no corresponden a una patologa orgnica existente. Sin embargo, la
forma especfica en que los sntomas se manifiestan refleja las creencias del
paciente acerca de cmo dicha enfermedad debera presentarse. Los sntomas y
signos derivados de la idea del paciente acerca de la enfermedad son llamados
ideognicos. Al ser un reflejo de las creencias del paciente acerca de la
enfermedad ms que de una alteracin anatmica o fisiolgica, suelen parecer
atpicas o bizarras a los ojos del evaluador. Pueden ocurrir en ausencia de
patologa identificable o presentar un patrn, severidad y duracin que no se
corresponden con enfermedad alguna conocida. En el trastorno conversivo, los
sntomas se externalizan en la forma de un dficit neurolgico observable.
No hay acuerdo en la explicacin de por qu los pacientes recurren a defensas
somticas. Los factores que han sido asociados con somatizacin incluyen edad
mayor, clase social baja, historia personal o familiar de enfermedades fsicas,
pertenecer a grupos sociales que desalientan la expresin emocional, alexitimia y
temor a la estigmatizacin psiquitrica. El cmo o por qu un paciente elige un
signo o sntoma especfico, permanece sin aclarar.
Las posibles explicaciones incluyen una conexin simblica con un conflicto
subyacente, o, alternativamente, imitacin de sntomas de origen orgnico
observados previamente por el paciente en s mismo o en otros. El trmino
sobreposicin funcional es usado cuando signos y sntomas orgnicos
preexistentes son elaborados y expandidos por mecanismos psicognicos,
resultando en presentaciones no-orgnicas.



Trastorno de somatizacin:


Trastorno de conversin:




Hipocondra




TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Son un grupo de trastornos puntuales en pctes q van a tener conflictos psquicos, psicolgicos y
se van a manifestar mediante sntomas fsicos a diferencia de los trastornos mentales orgnicos
en donde los pctes tenan problema fsicos, neurolgicos, orgnicos y q se van a manifestar con
sntomas psiquitrico, aqu es al revs; el pcte tiene evidentemente un sntoma psicolgico q se
van a manifestar con sntomas fsicos.
Segn el DSM-IV los trastornos somatomorfos se distinguen porque sus sntomas fsicos
sugieren una enfermedad mdica, aunque no se explican en su totalidad por una
enfermedad mdica, por un abuso de sustancias, o por cualquier otro trastorno mental.
Los sntomas son lo suficientemente graves como para provocar un estrs significativo o
un deterioro social, ocupacional, o de otra funcin del paciente.
Los sntomas fsicos de los trastornos somatomorfos no se producen intencionadamente
(cuando esta en una emergencia y viene un pcte con una crisis histrica de este tipo, no
podemos actuar agresivamente, ni llamar la atencin pq es un conflicto, es una
manifestacin inconsciente q tiene el pcte) como los de los trastornos facticios y la
simulacin, sin embargo, una enfermedad mdica no puede explicar en su totalidad los
sntomas somticos.
Los clnicos deben determinar que el inicio, la gravedad y la duracin de los sntomas
estn fuertemente ligados a factores psicolgicos para diagnosticar un trastorno
somatomorfo. Por ejemplo si llega un pcte q no puede caminar o no puede hablar y esta 24 a
48 horas en el hospital y le hacen una interconsulta con los neurlogos y neurocirujanos,
necesitan transmitir exactamente si tiene algn problema o no, pq no se hizo bien la
anamnesis, y en la anamnesis lo primero q debemos preguntar es si hay una relacin
estrecha entre una situacin estresante del da y la aparicin de los sntomas fsicos del pcte.
En el DSM-IV se reconocen 5 trastornos somatomorfos especficos:
Trastorno de Somatizacin: mltiples quejas fsicas que afectan muchos sistemas a
muchos sistemas orgnicos
Trastorno de Conversin: caracterizado por una o dos quejas neurolgicas. El pcte se
pelea con su pareja o el pcte se entera de la muerte de un ser querido, y de pronto no
puede hablar, no puede caminar, mas de tipo neurolgico.
Hipocondra: caracterizado menos por el nfasis en los sntomas que por las
creencias del paciente en padecer una enfermedad especfica, el pcte puede tener
cncer, SIDA, problemas pulmonares, y el pcte comprueba lo q tiene y esta
aparentemente tranquilo un tiempo y despus de otro tiempo comienza hacer sntomas
de esa enfermedad. La hipocondra a diferencia del trastorno delirante somtico en el
cual el pcte esta totalmente convencido a pesar de q uno le puede poner las pruebas
frente a este y sigue pensando q tiene una enfermedad
Trastorno Dismrfico Corporal: una creencia falsa o una percepcin exagerada de
que una parte del cuerpo es defectuosa, el 20% de pctes acuden por primera vez al
psiquiatra y el resto al cirujano plstico y son operados y piensan q van a solucionar el
problema pero no es as.
Trastorno por Dolor: sntomas dolorosos que o bien estn nicamente relacionados
con, o se exacerban de manera significativa por factores psicolgicos.
Cualquier situacin de conflicto intrapsquico puede manifestarse fsicamente a travs de
esos cuatro problemas
En el DSM-IV tambin tiene 2 caractersticas diagnsticas residuales para los
trastornos somatomorfos:
Y cuando no podamos establecer el diagnostico claro y los q hemos visto, tenesmo:
Trastorno Somatomorfo Indiferenciado: t. s. que no han sido descritos en otras
categoras, ptes 6 meses o ms.
Trastorno Somatomorfo No Especificado: categora para los sntomas somatomorfos
que no cumplen los diagnsticos de los t.s. anteriores.
Clasificacin






1. TRASTORNO DE SOMATIZACIN
DSM-IV, el trastorno de somatizacin se caracteriza por la presencia de
muchos sntomas somticos que no pueden explicarse por los
hallazgos fsicos o de laboratorio.
Suele comenzar antes de los 30 aos
Puede perdurar durante aos y se distingue por una combinacin de
sntomas dolorosos, gastrointestinales, sexuales, y pseudoneurolgicos.
El trastorno de somatizacin se distingue de otros trastornos somatomorfos
por la multiplicidad de quejas y los mltiples sistemas orgnicos
afectados (p.ej. Gastrointestinales y neurolgicos). son pctes q estn rotando
del gastroenterlogo al neurlogo y no encuentran ninguna explicacin, siguen
con molestias, implican una serie de rganos para patologa.
El trastorno es crnico
Va asociado a un malestar psicolgico significativo, y
Deterioro del funcionamiento laboral y social
El pcte inconscientemente tiene una conducta de bsqueda excesiva de ayuda mdica.
Hay q tener mucho cuidado y es recomendable q debe ser atendido solo por un medico el
pcte y solo si es estrictamente necesario se hagan los exmenes correspondientes. Por
ejemplo: un pcte se quejaba de cefalea sobre todo sus molestias apareca el da lunes
porque tenia q trabajar y enfrentar la vida de esa manera pero los fines de semana no le
dola absolutamente nada.
Se conoce desde los tiempos del antiguo Egipto.
El primer nombre que se le dio fue de Histeria, una patologa que se crea
errneamente slo afectaba a mujeres y tenia q ver con el tero
Sndrome de Briquet una caracterstica de esta patologa.
DSM III, T. de somatizacin
Epidemiologa
- Prevalencia en la poblacin general oscila entre el 0,1 y el 0,2% 0,5%
- Ms frecuente en mujeres 5 a 20 veces ms que en hombres
- Inversamente relacionado con la posicin social, y aparece con ms frecuencia entre
pacientes con una poca informacin y nivel de ingresos bajos.
- Lo ms comn es que empiece en la adolescencia o la juventud temprana.
- Los rasgos de personalidad ms comnmente asociados son los de tipo evitativo,
paranoide, auto-destructivo y obsesivo-compulsivo.
Etiologa
Se desconoce la causa de este problema pero ah utilizan la interpretacin de los sntomas con
un tipo de documentacin social, es decir q en vez de comunicarse normalmente a travs de
palabras o de actitudes de lo q uno quiere lograr o lo q a uno le preocupa, ellos se comunican a
travs de seas porque estas seas van a tener ayuda o aceptacin o comunicacin con otras
personas.
Factores Psicosociales
Se desconoce la causa del t. s.
Interpretacin de los sntomas como un tipo de comunicacin social, el resultado: es
evitar obligaciones (p. ej. ir a trabajar a un sitio que no gusta, se da en algunos
policas), expresar emociones (p. ej. Ira contra el cnyuge), o simbolizar un
sentimiento o una creencia (p. ej. Dolor abdominal).
Son sustituciones de impulsos instintivos reprimidos.
- Una perspectiva conductual del trastorno, seala que las enseanzas de los padres, su
ejemplo y las costumbres culturales pueden ensear a somatizar ms a unos nios que
a otros.
- Algunos proceden de hogares inestables y han sufrido abusos fsicos
Etiologa
Factores Biolgicos:
o Deterioro caracterstico de la atencin y la cognicin que provoca una
percepcin y evaluacin errnea de los estmulos sensoriales.
o Disminucin del metabolismo en los lbulos frontales y en el hemisferio no
dominante
o Tiende a agruparse en las familias
o Regulacin anmala de citoquinas
Manifestaciones Clnicas:
Experimentan muchas quejas somticas e historias mdicas largas y complicadas
Sntomas ms comunes: Nuseas, vmitos, dificultades para tragar, dolor de brazos y
piernas, respiracin entrecortada no relacionada con el esfuerzo, la amnesia y las
complicaciones del embarazo y la menstruacin
Creen que han estado enfermos toda la vida
Amenazas de suicidio
H. C. suele ser circunstancial, vaga, imprecisa, inconstante y desorganizada
Describen sus sntomas de forma exagerada, con mucha carga emocional y con
lenguaje vvido y colorista, no distinguen claramente los sntomas actuales de los
pasados
Se les percibe como dependientes, egocntricos, vidos de admiracin o afecto y
manipulativos.
Suele asociarse a Depresin mayor, trast. De personalidad, consumo de sustancias,
ansiedad generalizada y fobias.
Diagnstico DSM-IV:
A. Mltiples sntomas fsicos empiezan antes de los 30 aos, en forma crnica, lleva a
bsqueda de atencin mdica y causa deterioro en la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse en algn momento de la enfermedad:
4 sntomas dolorosos en diferentes sistemas.
2 sntomas gastrointestinales diferentes a dolor.
1 sntoma sexual al margen del dolor.
1 sntoma pseudoneurolgico
C. Los sntomas no se explican por una enfermedad tras un examen adecuado o por efecto de
alguna sustancia y si hay una enfermedad el cuadro es desproporcionado.
D. Los sntomas no son intencionados ni simulados. Pueden ser de tipo inconsciente
Curso y Pronstico:
Es crnico, debilitante
Los episodios de aumento de la gravedad de los sntomas y el desarrollo de nuevos
sntomas se cree que duran entre 6 y 9 meses, y pueden estar separados por periodos
de menor intensidad
Raramente pasa ms de un ao sin buscar ayuda mdica.
Suele haber una asociacin entre aumento de estrs y la exacerbacin de los sntomas
somticos.
2. TRASTORNO DE CONVERSIN
El DSM-IV define el trastorno de conversin como la presencia de uno o ms
sntomas neurolgicos (p. ej. Parlisis, ceguera, y parestesias), que no pueden
explicarse por medio de ninguna patologa mdica o neurolgica. Adems se
requiere que los factores psicolgicos estn relacionados con el inicio o la
exacerbacin de los sntomas. Conversin, fue introducido por Sigmund Freud y
Anna O, postul que los sntomas de conversin reflejaban conflictos
inconscientes.
Epidemiologia
Es el trastorno somatomorfo ms comn en algunas poblaciones. Entre el 5 y 15% de las
consultas psiquitricas de un hospital general. En adultos la proporcin mujer-hombre es de 5
a 1 (casi todos los t. somatomorfos son en las muejres). En la infancia se observa una
prevalencia todava mayor entre las nias. Puede iniciarse a cualquier edad, pero lo ms
habitual es que se inicie en la adolescencia y al principio de la edad adulta. Mas comn en
poblaciones rurales, poco nivel de instruccin, bajos C. I., grupos socioeconmicos
desfavorecidos. Se asocia con otros t. psiquitricos como Depresin mayor, t. de ansiedad y
esquizofrenia.
Etiologa
Factores Psicoanalticos
Est causado por la represin de un conflicto intrapsquico inconsciente y la
conversin de la ansiedad en sntomas fsicos. El conflicto se produce entre un
impulso instintivo y las prohibiciones contra su expresin (muy ligado a la
personalidad borderline o a mayor cantidad de ideas psicosexuales que son
reprimidas). Los sntomas del t. de conversin tienen una relacin simblica con el
conflicto inconsciente (los pacientes que dejaban de hablar eran por tener
problemas psicosexuales, segn S. Fred). Estos sntomas permiten al paciente
comunicar que necesita una consideracin y un trato especial. Pueden funcionar
como formas no verbales de controlar o manipular a los dems.

Factores Biolgicos
Hipometabolismo del hemisferio no dominante y alteracin en la comunicacin
hemisfrica como causa de este trastorno
Hiperactivacin cortical que establece circuitos de retroalimentacin negativos
entre la corteza cerebral y la formacin reticular
Test neuropsicolgicos revelan alteraciones sutiles de la comunicacin verbal,
vigilancia, incongruencia afectiva y atencin.
Manifestaciones Clnicas
Parlisis, ceguera y mutismo son los sntomas ms habituales del trastorno de
conversin.
Habitualmente puede asociarse con trastornos de la personalidad pasivo-agresiva,
dependiente, antisocial e histrinica.
Sntomas de un trastorno depresivo o de ansiedad
Riesgo de suicidio importante
Sntomas Sensoriales
Son habituales la anestesia y la parestesia, especialmente en las extremidades
(anestesia en guante). Todas las modalidades sensoriales pueden estar implicadas
y la distribucin de la alteracin suele ser incongruente con alguna enfermedad
neurolgica central o perifrica. Los sntomas pueden afectar a los rganos de un
sentido especfico provocando sordera, ceguera y visin en tunel. Estos sntomas
pueden ser unilaterales o bilaterales. No obstante la evaluacin neurolgica revela
que las vas sensoriales estn intactas
Sntomas Motores
Los principales sntomas motores son movimientos anormales, alteraciones de la
marcha, debilidad y parlisis. Temblores rtmicos groseros, movimientos
coreiformes, tics y sacudidas. Empeoran cuando se les presta atencin (lo mas
recomendable es pasarlos a observacin en psiquiatra sin que lo acompae
ningn familiar, mientras estn mas solos, mas rpido se solucionara el problema).
Parlisis y las paresias (una, dos o las 4 extremidades), los msculos afectados no
corresponden con las vas neuronales. Los reflejos son normales
Sntomas Crticos
Pseudoconvulsiones, sntoma frecuente (hay pacientes en los cuales puede ser
indistinguible). Resulta difcil diferenciar una convulsin de una
pseudoconvulsin. Morderse la lengua, incontinencia urinaria y los traumatismos
pueden aparecer en las pseudoconvulsiones, aunque no suelen estar presentes en
todos los pacientes.
Diagnostico DSM IV
A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan a las funciones motoras voluntarias o
sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica.
B. El inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros
desencadenantes.
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a
diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado no se explica por ninguna enfermedad mdica,
por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia
culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren
atencin mdica.
F. No es otro trastorno mental, no se limita a dolor o disfuncin sexual.
Con sntoma o dficit motor
Con crisis y convulsiones
Con sntoma o dficit sensorial
De presentacin mixta
Diagnostico Diferencial
Uno de los principales problemas para hacer el diagnstico de trastorno de
conversin es la dificultad para descartar definitivamente la exisitencia de
patologa mdica.
Los trastorno mdicos son frecuentes (18 al 64%). Entre un 25 a 50% de los pac.
que sufren de un t. de conversin al final, reciben un diagnstico neurolgico o no
psiquitrico. Por tanto la exploracin mdica y neurolgica exhaustiva son
esenciales.
Demencia u otras degenerativas, tumores cerebrales, enfermedades de los
ganglios basales.
Miastenia gravis, polimiositis, miopatas adquiridas, esclerosis mltiple
Neuritis pticas: errneamente como ceguera de conversin.
Guillain-Barr, Creutzfeldt-Jakob, manifestaciones neurolgicas tempranas del
SIDA.
Los sntomas conversivos aparecen en la esquizofrenia, en los trastornos
depresivos y en los trastornos de ansiedad, pero como sntomas aislados. Sntomas
caractersticos que hacen posible realizar un diagnstico diferencial.
En el t. de somatizacin hay sntomas sensomotores, pero ste es crnico, edades
tempranas, y sntomas de muchos otros sistemas
En la Hipocondra, los pacientes no presentan ninguna alteracin, quejas
somticas crnicas, ms que sentirse enfermos se preocupan por estar enfermos.
Si los sntomas se limitan a dolor, entonces T. por dolor
Tanto en la simulacin como en los trastornos facticios, los sntomas estn bajo
control voluntario y consciente.
La historia de un simulador suele ser ms incongruente y contradictoria que la
historia de un paciente conversivo. La conducta fraudulenta de un simulador est
claramente dirigida a un objetivo.
Curso y Pronostico
Tanto en la simulacin como en los trastornos facticios, los sntomas estn bajo control
voluntario y consciente. La historia de un simulador suele ser ms incongruente y
contradictoria que la historia de un paciente conversivo. La conducta fraudulenta de un
simulador est claramente dirigida a un objetivo. La inmensa mayora, 90-100% de los
pacientes conversivos solucionan sus sntomas iniciales en pocos das o en menos de un mes.
Cuanto ms tiempo duran los sntomas peor es el pronstico. Un 25 a 50% de pac. pueden
presentar ms tarde un prob. neurolgico o no psiquitrico

3. HIPOCONDRA
Preocupacin o temor de padecer una enfermedad por la malinterpretacin de
sntomas o funciones corporales. Hipocondrium (debajo de las costillas), refleja las
molestias que muchos pacientes sienten en la zona abdominal. Las preocupaciones de
los pacientes provocan un notable malestar y deterioran su capacidad para funcionar
normalmente en su vida personal, social y laboral. No es anormal que un paciente
que han tenido contacto con una persona por ejemplo con VIH, siga pensando a
travs de los meses que tiene la enfermedad.
Epidemiologia
4 a 16% poblacin mdica general. No tiene predileccin etrea (20 a 30 aos). No hay
diferencia de gnero. No tiene relacin con el status cultural, estado civil o socioeconmico.
Teoras Etiolgicas
Esquema cognitivo defectuoso: Interpretacin de sntomas corporales alteradas, con
exageracin, umbrales dolorosos bajos, baja tolerancia al malestar fsico.
Modelo de aprendizaje social: Adquisicin del rol de enfermo le permite evadir
responsabilidades y estados conflictivos.
Variedad de Trastorno depresivo o de ansiedad
Teora psicodinmica: Conversin de deseos agresivos en molestias fsicas, es una
defensa contra la culpa, expresin de autoestima baja y excesiva preocupacin por s
mismo.
Criterios Diagnostico DSM IV
A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer una enfermedad grave a
partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.
B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas
apropiadas.
C. La creencia no es de tipo delirante y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto
fsico.
D. Malestar clnicamente significativo y deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
E. Duracin de al menos 6 meses.
F. Excluidos otros diagnsticos psiquitricos que expliquen mejor el trastorno.
* Conciencia de enfermedad
Otras Manifestaciones Clnicas
Difciles de persuadir. Cambian de una creencia a otra (cambian de enfermedad a otro sistema
u rgano). Episodios transitorios. Pueden reforzarse por mdicos inescrupulosos.
Profundamente dubitativos. Buscan informacin por s mismos.
Diagnostico Diferencial
Enfermedades mdicas
Trastornos somatomorfos
Trastornos del humor
Trastornos de ansiedad
Trastorno dismrfico corporal
Curso y Pronostico
Es episdico, separados por episodios de remisin que van de meses a aos, se reactivan con
el estrs, si no hay enfermedad de fondo es de buen pronstico.

4. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
Preocupacin por un defecto corporal imaginario o una distorsin exagerada de un defecto
mnimo en la apariencia fsica.
Kraepelin: Dismorfofobia.
Pierre Janet: Obsesin de la honte de corps u obsesin con vergenza del
cuerpo.
Freud: Descripcin del hombre lobo.
DSM III 1980 se introdujo como T. somatomorfo.
Epidemiologia
Es frecuente pero poco estudiado dado que los pacientes acuden a otras especialidades
(ciruga plstica incidencia de 5 20%). Entre pacientes atendidos de Ciruga Plstica se
encontr una incidencia de hasta 5%. La edad de inicio es la adolescencia. Afecta ms a
mujeres que a hombres.
Etiologa
Parece compartir los mismos fundamentos biolgicos que algunos trastornos como DM, TOC,
TA as como su buena rpta a ISRS. Factores socioculturales sobre los conceptos esterotipados
de belleza.
Criterios Diagnsticos

El paciente puede tener algunos problemas en su perfeccin corporal, pero el paciente lo
exagera.


Manifestaciones Clnicas
Las reas ms acusadas son nariz, pelo, piel, ojos, cabeza, constitucin sea general, cara fea,
cintura, dientes, orejas, nalgas, pene, cuello, caderas. Hay actitud paranoide y de referencia
(no es raro de preferencia que piense que la gente se burla del paciente). Hay hasta 4 reas
involucradas, son variables o migrantes. Intentos por ocultar la deformidad. Coexiste con
conductas fbico-sociales, evitativas. La quinta parte ha intentado suicidarse. Coexisten con
otros trastornos como: Depresin, Fobia social, TOC, TPOC, TP esquizoide, y narcisista. Los
pacientes sienten que no son comprendidos y despus de la ciruga sienten desesperanza
Diagnostico Diferencial
- Otros Trastornos con distorsiones de la imagen corporal: Anorexia Nerviosa, T. de
Identidad sexual, Lesiones cerebrales especficas.
- Preocupacin normal por la apariencia fsica.
- Trastorno Delirante somtico.
- Trastorno narcisista de la personalidad.
- Trastorno Obsesivo compulsivo.
- Esquizofrenia.
Curso y Pronostico
Inicio gradual, luego la perturbacin ocupa todas las reas de la vida e imposibilita el
desarrollo. Hay bsqueda de asistencia mdica. Suele cronificarse. Este trastorno aparece
entre los 13 y 15 aos.

5. TRASTORNO POR DOLOR
Dolor somatomorfo, Dolor psicgeno, Trastorno idioptico del dolor, trastorno atpico del
dolor. El foco de atencin es la presencia de dolor en uno o ms lugares injustificado por el
examen, no explicado por enfermedad mdica y que est asociado a factores psicolgicos. Es
deteriorante. Relacin de hombre a mujer es 1 a 2. Aumenta con la edad: ms frecuente en 4ta
dcada. Cierta asociacin con la actividad fsica.
Etiologa
Comparte las mismas caractersticas que el resto de Trastornos somatomorfos.
Factores interpersonales: ganancia secundaria (necesidad de mayor atencin)
Factores biolgicos: Hay deficiencia de endorfinas correlacionada con la amplificacin
de los estmulos sensoriales, esta deficiencia esta relacionada con el deterioro de
algunos neurotransmisores relacionados con el estado del nimo: 5HT, NA, DA.
Criterios Diagnsticos DSM IV
A. Dolor en una o ms reas que necesitan atencin mdica.
B. Causa deterioro en la actividad del individuo.
C. Los factores psicolgicos cumplen un rol importante.
D. No es simulado ni producido intencionadamente
E. No es explicado por otra causa.
- Asociado a factores psicolgicos.
- Asociado a enfermedad mdica (EjeIII).
- Agudo menor a 6 meses.
- Crnico mayor o igual a 6 meses.
Otras caractersticas
- Mltiples formas: Dolor lumbar, , Cefalea, Dolor facial, Dolor plvico, etc. Niegan
fuentes de malestar emocional. Asociacin de consumo de sustancias. Forma
enmascarada de Depresin Mayor.
- El dolor fsico tiene una respuesta al trat. y vara, el dolor psquico se mantiene
invariable a lo largo del da. Hay que establecer si no hay ganancias secundarias de
tipo econmico que influyan para producir un trastorno facticio. Aparece en forma
abrupta y tiende a incrementarse en semanas. Es de mejor pronstico cuando no hay
rasgos anormales de personalidad asociada o consumo de sustancias. Dejar claro que
el origen del exceso de dolor es psicgeno y no crear refuerzo positivo.







TRATAMIENTO DE TRASTORNOS SOMATOMORFOS
1.- TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE SOMATIZACIN
La atencin primaria tiene que asumir la responsabilidad de conocer el manejo
correcto de estos enfermos.
Existen unas normas de buena prctica clnica en atencin primaria con los pacientes
con trastornos de somatizacin que deberamos conocer:
1. El paciente debe ser atendido por un solo mdico: su mdico de familia.
2. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como mximo.
3. Realizar consultas breves que sean posibles en la agenda del generalista.
4. Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente.
5. Buscar signos no sntomas. Los sntomas deben ser interpretados en un
contexto comunicacional.
6. Evitar tests diagnsticos que no sean imprescindibles para evitar yatrogenia y
gasto sanitario. Deben solicitarse basados en los signos, no en los sntomas.
7. Evitar diagnsticos espurios (falsificados) y tratamientos innecesarios.
8. Tranquilizar y reasegurar.
9. Derivar adecuadamente a los servicios psiquitricos.
Estas recomendaciones han resultado efectivas y se ha demostrado un ahorro de los
gastos sanitarios producidos por los somatizadores de un 32%.
Principios generales
Es fundamental entender el sufrimiento del enfermo y tener un buen control
emocional. Los tres pilares fundamentales de tratamiento seran:
a) Explicar los sntomas al enfermo.
- Aprovechar la consulta en la que hemos recibido pruebas negativas que descarten
organicidad.
- Evitar sentencias del tipo: no tiene nada, es de los nervios, etc.
- Explicar al paciente que no padece ninguna enfermedad grave, que se trata de un
trastorno crnico, pero que hay intervenciones teraputicas que ayudan.
- Dar nombre a la enfermedad si lo tiene: colon irritable, fibromialgia, aunque se trate
de algo inespecfico como trastorno funcional digestivo.
- Permitir el rol de enfermo.
b) Establecer objetivos de tratamiento razonables.
- Escuchar las quejas, explorar en cada visita si se precisa, explorar la esfera
psicosocial.
- Calendario de visitas breves y regulares, por ejemplo 15 minutos cada 15 20 das,
para ir alargando hasta el mes.
- La entrevista es el instrumento bsico en el manejo de estos pacientes. Se
interacciona con el paciente hacindole preguntas, mostrando empata y ofrecindole
explicaciones o interpretaciones. Es fundamental la flexibilidad, la paciencia y la
perspicacia.
c) Tratamiento psicofarmacolgico.
- Los trastornos psiquitricos que se asocian a somatizaciones, especficamente
ansiedad y depresin, responden satisfactoriamente al tratamiento farmacolgico.
- En general, este tipo de paciente tiende a padecer ms efectos adversos y a
desarrollar nuevos sntomas, por lo que es conveniente comenzar con bajas dosis.
- El dolor puede ser el sntoma principal en algunos pacientes, por lo que podran
beneficiarse del uso de antidepresivos, explicando al paciente el efecto que pueden
tener sobre el control del dolor. Tambin de benzodiacepinas en los pacientes con
gran carga de ansiedad, beta-bloqueantes, si hay excesivos sntomas por
hiperexcitacin del sistema nervioso simptico, y algunos otros como carbamazepina,
gabapentina o sulpiride.

2.- TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE CONVERSIN
En algunos casos, los pacientes pueden comenzar a recuperarse de manera espontnea.
Despus que se han descartando causas fsicas para los sntomas, los pacientes pueden
comenzar a sentirse mejor y los sntomas pueden comenzar a desaparecer. En algunos
casos, los pacientes pueden necesitar asistencia :


Asesora y psicoterapia: las conversaciones con un asesor acerca del evento
estresante pueden ayudarlo a lidiar con la causa subyacente de los sntomas
fsicos. El trabajo continuo para aprender cmo lidiar con los estresantes a lo largo
de la vida tambin ser importante.


Tratamiento farmacolgico: en ciertos casos, pueden utilizarse antidepresivos
para acelerar la recuperacin.


Terapia Ocupacional y/o Fsica :Los pacientes pueden requerir terapia para
superar el desuso de un miembro, por ejemplo, y para volver a aprender los
comportamientos normales.


El trastorno por conversin puede conllevar un sentimiento de estar estigmatizado.
Es importante que el paciente no deje que esto le evite el buscar tratamiento.

3. TRATAMIENTO DE LA HIPOCONDRA
Una de las terapias utilizadas con este tipo pacientes es la terapia de apoyo, en la
que se escucha atentamente todas las quejas del enfermo. Con este tipo de relacin es
posible lograr un vnculo estable que les permite mantenerse libres de la ansiedad y
evitar caer en el intil ritual de rodar de una clnica a otra y de un mdico a
otro. Usualmente las primeras intervenciones teraputicas van orientadas a reducir
los sntomas de ansiedad e incapacitacin que se producen. Sin embargo el
tratamiento psicolgico ms eficaz en el caso del hipocondra es una terapia cognitivo
conductual.
Presentamos un detalle de las tcnicas consideradas como ms efectivas:
Tcnicas De Reconstruccin Cognitiva : esta terapia promueve la prdida de la
angustia y el miedo a la enfermedad que el hipocondraco siente. para conseguir la
desaparicin de estos temores se emplea desensibilizacin en la imaginacin a
situaciones temidas y evitadas para que finalmente el paciente puede acercarse ellos
sin angustia y miedo.
Tcnica de relajacin : debido a que la ansiedad puede originar manifestaciones que
final pueden atribuirse enfermedades graves o incluso generales , la relacin ayuda a
cambiar el foco de atencin y orienta el pensamiento del paciente hacia temas menos
dainos reduciendo as los temores existentes.
Tcnica de la inundacin imaginaria : consiste en visualizar los pensamientos y
presentimientos negativos enfermedades y la muerte como si realmente hubieran
ocurrido este mtodo sigue para afrontar directamente ma de la muerte del
envejecimiento posible rechazo de los dems.
Tcnica paradjica: se le pide al hipocondriaco que mediante varias tcnicas se
exponga voluntariamente a los sntomas y sensaciones temidas. de esta manera se
busca el paciente descubre que puede tener cierto control sobre dichos sntomas y
que aquellas que vea como seal de peligro las considere ahora como completamente
normales.
Tcnica de asertividad: esta tcnica basa su terapia en mejorar la autoestima del
paciente; se cree que en la medida que la persona logra ver el lado bueno de las cosas
mejorar su vida social y por ende su comunicacin dejar de girar entorno sus dolores
y quejas.
Anlisis y resolucin de reas conflictivas de la vida personal: en la terapia de
esta tcnica para el tratamiento del hipocondra se busca trata aspectos de la vida del
paciente que se han visto afectados por alguna enfermedad o han incidido en la
aparicin de alguna afeccin .
Medicamentos: en algunos casos los psicofrmacos puede ser la ayuda para atacar la
sintomatologa depresiva o de la angustia excesiva sin embargo una vez que estos
desrdenes son controlados , es poco lo que los frmacos pueden hacer por el
hipocondriaco.
Al inicio de las consultas teraputicas el hipocondriaco debe asistir a terapia una vez
por semana, cuando cuando un trastorno haya sido rehabilitado se espacian las
visitas quincenalmente .

4. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
Muchas personas que padecen de trastorno dismrfico corporal tratan de someterse a
ciruga esttica o a tratamientos dermatolgicos. Por lo general, quedan inconformes
con los resultados y, a menudo, siguen percibiendo que esa parte del cuerpo que les
disgusta es anormal, o se preocupan por otra parte del cuerpo.
El tratamiento incluye tratamientos psicolgicos, medicamentos o ambas cosas, segn
la gravedad del trastorno.
AUTOAYUDA
Los libros de autoayuda y los grupos de apoyo pueden ser tiles. Conocer a otras
personas afectadas puede ayudarle a superar los sentimientos de vergenza y
ansiedad.

Que el paciente lleve un diario de sus pensamientos y anotarlos cuando se sienta
ansioso puede serle beneficioso. Durante el tratamiento, puede consultar sus notas
anteriores en el diario y constatar mejoras en sus niveles de ansiedad.

TERAPIAS DE CONVERSACIN
El mdico podra referirlo a terapia preventiva de exposicin y respuesta (PER).
Este tipo de terapia lo expone a aquello que lo pone ansioso. Por ejemplo, si se usa
mucho maquillaje, se le aconsejar que vaya reduciendo gradualmente la cantidad
todos los das. El terapeuta le ensear otras maneras de controlar los sentimientos
negativos. Esto se repetir hasta que usted ya no tenga sentimientos negativos.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) puede modificar sus pensamientos negativos, a
fin de ayudarle a sentirse mejor con respecto a su apariencia. La misma le ayudar a
reconsiderar sus pensamientos y acciones.

MEDICAMENTOS
Si los sntomas afectan su vida cotidiana, el mdico podra recetarle antidepresivos.
inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS- fluoxetina) actan mejor
en las personas que padecen de trastorno dismrfico corporal.

5. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DOLOR
El tratamiento de estos pacientes ir encaminado al control del dolor, aunque no a la
eliminacin del mismo. Habr que tener en cuenta que el tratamiento ha de ser
multidisciplinar (debe integrarse en el tratamiento mdico del dolor, siempre que est
indicado) y tener un carcter incremental (basado en la parsimonia y en el uso
secuencial de los recursos teraputicos).
Se les debe explicar el papel de los factores psicolgicos al inicio del tratamiento, as
cmo las emociones pueden afectar a las vas sensoriales del dolor. El terapeuta debe
dejar claro que el dolor en estos pacientes es real.
Frmacos. Los analgsicos no suelen resultar tiles.
Los ansiolticos tampoco y, adems, son objeto de abuso y malutilizacin con mucha
frecuencia. Tanto los antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina han demostrado ser eficaces. Las anfetaminas
pueden ser tiles, especialmente asociadas a inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina. ltimamente se estn ensayando frmacos
antiepilpticos en el tratamiento de este trastorno.
Psicoterapia:
Las tcnicas cognitivo-conductuales son bsicas para modificar actitudes negativas,
creencias y conductas en relacin con el dolor que sufren estos pacientes, as como
para potenciar actitudes positivas
A. Tratamiento de los aspectos psicofisiolgicos
Las tcnicas de biofeedback y de relajacin progresiva son utilizadas desde los
aos setenta. Las tcnicas de biorretroalimentacin son tiles en migraas, dolores
miofaciales y estados de tensin muscular. baratas y fciles de administrar, por lo
tanto con mejor relacin coste-eficacia
B. Tratamiento de los aspectos conductuales
Resulta imprescindible la modificacin y control de las contingencias inadecuadas
de reforzamiento que presente el paciente, lo que supondr un incremento del nivel
de actividad junto con una reduccin en la dependencia de la medicacin para el
dolor. Sin embargo el objetivo bsico de este tipo de tratamiento no es la reduccin
del dolor si no la modificacin de los aspectos operantes implicados en el problema. La
eficacia del enfoque operante se ha constatado en la extincin de conductas de quejas
y evitacin, el incremento gradual de actividades adecuadas y en la progresiva
reduccin del uso de analgsicos.
C. Tratamiento de los aspectos cognitivos
Este modelo se desarroll, alcanzando la denominacin de tratamiento cognitivo-
conductual del dolor, que consta de tres fases: educacional, de adquisicin de
habilidades especficas y de aplicacin prctica. Siete son los objetivos primarios de
este tipo de intervenciones :
1. Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que pase de insoportable a
manejable.
2. Ensearles tcnicas de afrontamiento y habilidades para adaptarse y responder al
dolor.
3. Reconceptualizar la autoimagen de pasivos, reactivos e indefensos a activos,
competentes y con iniciativas.
4. Aprender las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta y,
subsecuentemente, a identificar y alterar los patrones automticos desadaptativos.
5. Ensear habilidades especficas de afrontamiento y cundo y cmo utilizarlas.
6. Potenciar la autoconfianza de los pacientes.
7. Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.

















NEUROBIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Formulaciones neurobiolgicas indican una excesiva sensibilidad cortical,
alteracin de circuitos de retroalimentacin negativa entre la corteza cerebral y la
formacin reticular ascendente.

Los planteamientos psquicos patognicos son de mayor reconocimiento; entre
sus autores destacan Janet y Freud, quienes concuerdan en la existencia de una
psicodinamia activada por fenmenos y procesos inconscientes. Destaca la teora
freudiana en tanto ofrece una estructura conceptual de mayor desarrollo y
coherencia, incorporando al dinamismo del concepto de inconsciente los de
represin, ganancia primaria y secundaria.

Cinco han sido las teoras ms aplicadas a los trastornos disociativos:
1. Psicoanaltica (Freud): Los procesos disociativos son mecanismos defensas
frente a impulsos o deseos abrumadores de carcter inconsciente.
2. Conductista (Wolpe): Los sntomas disociativos son respuestas de evitacin
condicionada a los estmulos estresantes y aversivos.
3. Neodisociativa (Hilgard): La mente es un sistema cognitivo jerarquizado en
subestructuras coordinadas por el sistema ms especializado de
coordinacin, l "yo". Cuando se enfrenta an trauma o hipnosis los
subsistemas pueden actuar de manera automtica o inconsciente.
4. Predisposicional (Braun): Hay una predisposicin biolgica de base
hormonal y de neurotransmisores; junto con experiencias infantiles o
tempranas que hacen vulnerable al sujeto a trastornos disociativos.
5. Evolutiva (Ironside): Los procesos disociativos tienen funciones adaptativas
ante sucesos de carcter fsico o psicolgico intolerables, segn el
momento evolutivo

Las experiencias disociativas parecen depender de un amplio rango de
alteraciones en los sistemas neuroqumicos. Las teoras neurobiolgicas actuales
sobre disociacin sugieren un posible ROL DEL GLUTAMATO al menos en
algunos sntomas disociativos. Las altas dosis de ketamina, un antagonista de los
receptores del N-metil-D-Aspartato (NMDA) y un antagonista glutamatrgico,
producen incrementos dosis-dependientes en sntomas como la percepcin
lentificada del tiempo, visin en tnel, desrealizacin y despersonalizacin,
similares en las descritas por las vctimas de trauma agudo con disociacin
peritraumtica. Los efectos neurotxicos del glutamato en las clulas cerebrales
son considerados en parte para explicar los cambios estructurales en el
hipocampo que se observan en los estudios con controles de RM con pacientes
TID.


















CUADRO CLNICO DE TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Criterios para el diagnstico de Amnesia disociativa
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin
personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es
demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en
el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y
no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una
enfermedad mdica o neurolgica (p. ej., trastorno amnsico por traumatismo craneal).
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Criterios para el diagnstico de Fuga disociativa
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del
puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es
debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p.
ej., epilepsia del lbulo temporal).
D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Criterios para el diagnstico de Trastorno de identidad disociativo
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y
relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el
comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada
por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento
automtico o catico por intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (p. ej., crisis parciales
complejas).
Nota: En los nios los sntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compaeros de juego
imaginarios.

Criterios para el diagnstico de Trastorno de despersonalizacin
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios
procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueo).
B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalizacin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental
como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo,
y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una
enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal).
Criterios para el diagnostico de Trastorno disociativo no especificado

Se incluye esta categora para los trastornos en los que la caracterstica predominante es un
sntoma disociativo (p. ej., alteracin de las funciones normalmente integradas de la conciencia,
memoria, identidad, o de la percepcin del entorno) que no cumple los criterios para el diagnstico de
trastorno disociativo especfico. Los siguientes ejemplos incluyen:

1. Cuadros clnicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los
criterios para este trastorno. Los ejemplos incluyen los cuadros en los que a) no aparecen
dos o ms estados de identidad distintos, o b) no existe amnesia de alguna informacin
personal importante.
2. Presencia, en adultos, de desrealizacin no acompaada de despersonalizacin.
3. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a perodos de
prolongada e intensa persuasin coercitiva (p. ej., lavados de cerebro, modificacin del pensamiento o
indoctrinacin en sujetos cautivos).
4. Trastorno disociativo de trance: alteraciones nicas o episdicas de la conciencia, identidad o memoria
propias de ciertos lugares y culturas concretas.
5. Prdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad mdica.
6. Prdida de Ganser: en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2
suman 5), y no hay asociacin con amnesia disociativa o fuga disociativo.
Criterios diagnstico para el trastorno disociativo de trance.
A. Se cumplen los puntos (1) o (2):
1) Estado de trance, es decir, alteracin temporal y significativa del nivel de conciencia o prdida de la
identidad personal habitual sin que sta se vea suplantada por cualquier otra identidad, que se asocia al
menos a uno de los siguientes sntomas:
(a) disminucin de la capacidad para reconocer y ser consciente del entorno, o atencin selectiva y
poco usual a ciertos estmulos ambientales
(b) comportamientos o movimientos estereotipados que se experimentan como fuera del propio
control
2) Estado de posesin, que se define como una alteracin aislada o episdica del nivel de conciencia
caracterizada por la suplantacin de la identidad habitual por otra diferente. Este hecho se atribuye a los
designios de un espritu, un poder, una divinidad u otra persona, tal y como ponen de relieve uno (o ms) de
los siguientes sntomas:
(a) comportamientos o movimientos estereotipados o determinados culturalmente que el individuo
experimenta como si se encontrara bajo el control del agente que encama la posesin
(b) amnesia total o parcial despus del episodio
B. El estado de trance o posesin no se considera una prctica normal en el contexto cultural o religioso del
individuo.
C. El estado de trance o posesin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El estado de trance o posesin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico (se
incluye el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y el trastorno psictico breve) o de un
trastorno de identidad disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una
enfermedad mdica


















TRATAMIENTO DE SD DISOCIATIVOS
Amnesia disociativa
Es esencial una atmsfera de apoyo en la que la persona se sienta segura. Esta sola
medida conduce con frecuencia a una recuperacin espontnea gradual de los recuerdos
perdidos.
Si la memoria no se recupera de modo espontneo o si es urgente su recuperacin, a
menudo son eficaces las tcnicas de recuperacin de la memoria. Usando la hipnosis o
los efectos de determinados frmacos, el mdico pregunta a la persona amnsica acerca
de su pasado. El mdico debe tener mucho cuidado porque es probable que se hagan
patentes durante el proceso las circunstancias que estimularon la prdida de memoria y
esto puede resultar muy perturbador. No puede asumirse que sean exactos los recuerdos
recuperados a travs de estas tcnicas. Slo podr determinar su exactitud la
corroboracin externa. Sin embargo, el hecho de completar al mximo las lagunas de
memoria podr contribuir a restablecer la continuidad de la identidad de la persona y de
su sentido del yo. Una vez desaparecida la amnesia, el tratamiento continuado ayudar a
la persona a comprender el trauma o los conflictos que causaron la situacin y a
encontrar medios para resolverla.
La mayora de la gente recupera lo que parecen ser sus memorias perdidas y resuelve
los conflictos que causaron la amnesia. Sin embargo, algunas personas nunca rompen
las barreras que les impiden reconstruir su pasado perdido. El pronstico est
determinado en parte por las circunstancias de la vida de la persona, particularmente el
estrs y los conflictos que provocaron la amnesia.
FARMACOTERAPIA: Barbitricos de accin corta como tiopental o amobarbital
sdico, o benzodiacepinas

Fuga disociativa
El tratamiento para una fuga en desarrollo incluye que el mdico recoja informacin
acerca de la verdadera identidad de la persona, que deduzca por qu la abandon y le
ayude a reasumirla. Si la informacin no puede ser obtenida directamente de la persona,
se puede necesitar la i ntervencin de la polica y de los asistentes sociales.
La fuga disociativa se trata de forma bastante parecida a la amnesia disociativa y puede
incluir el uso de hipnosis o de entrevistas con facilitacin farmacolgica. Sin embargo,
frecuentemente todos l os esfuerzos para recuperar los recuerdos del perodo de fuga son
infructuosos. Un psiquiatra puede ayudar a la persona a explorar sus mecanismos de
manejo de las situaciones, conflictos y temperamentos que desencadenaron el episodio
de fuga.
Lo ms frecuente es que las fugas duren horas o das y desaparezcan espontneamente.
A menos que exista algn comportamiento durante el perodo de fuga que haya trado
sus propias complicaciones, el deterioro es leve y de corta duracin. Si la fuga fue
prolongada y el comportamiento de la persona antes y durante ella fue problemtico
puede tener considerables dificultades. Por ejemplo, un hombre puede haber
abandonado su familia y sus responsabilidades laborales, cometido un crimen o formado
una pareja en su estado de fuga.


Trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia, con frecuencia facilitada por
la hipnosis. Los sntomas pueden ir y venir de modo espontneo, pero el trastorno no
desaparece por s mismo. El tratamiento puede aliviar algunos sntomas especficos pero
no tiene efectos sobre el trastorno en s mismo.
El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente doloroso. La persona puede
experimentar muchas crisis emocionales debido a acciones de las personalidades y por
la desesperacin que pueden acarrear los recuerdos traumticos durante la terapia. A
menudo son necesarios varios perodos de hospitalizacin psiquitrica para ayudar a la
persona en perodos difciles y para operar de un modo directo sobre los recuerd os
dolorosos. Frecuentemente el mdico utiliza la hipnosis para que se manifiesten (para
tener acceso a) las personalidades, facilitar la comunicacin entre ellas, estabilizarlas e
integrarlas. La hipnosis tambin se usa para reducir el impacto doloroso de los
recuerdos traumticos.
Generalmente, son necesarias una o dos sesiones de psicoterapia a la semana durante al
menos 3 a 6 aos. Las sesiones tienen como objetivo integrar las personalidades en una
personalidad nica o alcanzar una interaccin armonios a entre ellas que permita una
vida normal sin sntomas. La integracin de las personalidades es lo ideal pero no
siempre se consigue. Las visitas al terapeuta son reducidas gradualmente pero es raro
que se terminen. Los pacientes pueden confiarse al terapeuta para que les ayude, de vez
en cuando, a afrontar los problemas psicolgicos, del mismo modo que pueden hacerlo
peridicamente con su propio mdico.
El pronstico de las personas con un trastorno de identidad disociativo depende de los
sntomas y de las caractersticas del trastorno. Algunas tienen principalmente sntomas
disociativos y caractersticas postraumticas; esto significa que, adems de sus
problemas de memoria e identidad, experimentan ansiedad acerca de acontecimientos
traumticos y el hecho de revivirlos y recordarlos. Generalmente, se recuperan por
completo con el tratamiento. Otras personas tienen adicionalmente trastornos
psiquitricos graves, como trastornos de la personalidad, afectivos, alimentarios y de
abuso de drogas. Sus problemas mejoran ms despacio y el tratamiento puede tener
menos xito o bien debe ser ms largo y pueden aparecer ms crisis. Por ltimo, algunas
personas no solamente tienen otros problemas psicolgicos graves sino que tambin
estn gravemente comprometidas con otras personas que las acusan de haber abusado de
ellas. El tratamiento a menudo es largo y catico y trata de reducir y de aliviar los
sntomas ms que de conseguir la integracin. A veces, incluso un paciente con un mal
pronstico mejora lo suficiente con la terapia para sobrellevar el trastorno y comenzar a
dar pasos rpidos hacia la recuperacin.
FARMACOTERAPIA COMPLEMENTARIA: Antidepresivos y ansiolticos. Tambin
se puede usar antiepilpticos como carbamazepina

Trastorno de despersonalizacin
La sensacin de despersonalizacin a menudo desaparece con el tratamiento. ste se
justifica slo si la situacin persiste, reaparece o causa sufrimiento. Han resultado
eficaces la psicoterapia psicodinmica, la terapia conductual y la hipnosis pero no
existe un nico tipo de tratamiento que sea eficaz para todas las personas con un
trastorno de despersonalizacin. Los tranquilizantes y los antidepresivos pueden ayudar
a algunas personas. La despersonalizacin a menudo se asocia a otros trastornos
mentales que necesitarn ser tratados o es desencadenada por ellos. Se debe tener en
cuenta cualquier tipo de estrs relacionado con el comienzo (instalacin) del trastorno
de despersonalizacin.
Generalmente se consigue algn grado de alivio. La recuperacin completa es posible
para muchas personas, especialmente para aquellas cuyos sntomas ocurren en conexin
con cualquier estrs que pueda identificado durante el tratamiento. Un gran nmero de
personas con un trastorno de despersonalizacin no r esponde bien al tratamiento,
aunque pueden mejorar gradual y espontneamente
FARMACOTERAPIA: Ansiolticos