Anemia por Enfermedad Crónica

La anemia por enfermedad crónica (AEC) o también llamada, anemia por mala utilización de hierro es la anemia
hipoproliferativa que se presenta como manifestación asociada a otra patología, ésta representa la segunda causa en
orden de frecuencia de las anemias en general, tras la ferropenia. Generalmente es una anemia normocítica
normocrómica, sin embargo en estados avanzados de la enfermedad, puede llegar a ser microcítica hipocrómica.

Es una entidad muy frecuente, especialmente en pacientes hospitalizados, constituyendo un tercio de las anemias
hospitalarias y el primer lugar en esta categoría (dentro de las ambulatorias, la más frecuente es la ferropénica). Se asocia
básicamente a un estado de inflamación crónica dado presente en tres grandes grupos:

Infecciosas: infección por VIH, tuberculosis, endocarditis infecciosa, micosis, osteomielitis, etc.
Inflamatorias: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, tiroiditis, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
etc.
Neoplasias: linfoma de Hodgkin, mieloma múltiple, etc.

Otras causas de AEC pueden ser traumas severos, la insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus.

La anemia por enfermedad crónica es considerada una respuesta adaptativa del organismo a la presencia de inflamación
crónica, creando hipoferremia inducida, que no sólo restringe al propio cuerpo del uso del hierro, sino que también lo
restringe a distintos microorganismos infecciosos que se nutren de éste. De este modo, en algunos pacientes la
susceptibilidad de infecciones aumenta al administrar hierro, sobretodo en pacientes con enfermedad renal crónica.

Fisiopatología & Rol de la Hepcidina

Como base en esta condición, la médula ósea está en un estado hipoproliferativo que se acompaña de atrapamiento y
acumulación de hierro en los macrófagos (atrapamiento del hierro en los depósitos del sistema mononuclear fagocítico),
generando que los niveles séricos del metal bajen (hiposideremia) y que exista una baja en la disponibilidad de hierro para
la síntesis de nueva hemoglobina.

Existe también una incapacidad para aumentar la eritropoyesis en respuesta a anemia, debido a un aumento de la
apoptosis intramedular de precursores eritroides, a una producción insuficiente de eritropoyetina que se asocia también a
una respuesta eritropoyética disminuida a ésta misma hormona. Además, la sobrevida de los glóbulos rojos se hace
más corta debido a una hiperactividad eritrofagocitósica del sistema mononuclear fagocítico hiperplasiado en el contexto del
proceso inflamatorio.

Por otro lado, la enfermedad asociada a AEC activa monocitos y linfocitos T, que producen interleucina 1 y TNF-α,
citoquinas que a su vez actuarán sobre la médula ósea, en primer lugar sobre la unidad formadora de colonias de eritrocitos
(CFU-E) disminuyendo la producción de glóbulos rojos. Y en segundo lugar, actuarán sobre la médula generando
granulocitos y más monocitos a través de la estimulación del factor estimulador de colonias granulocíticas y
granulomonocíticas (G-CSF y GM-CSF), lo que hace que generalmente en esta condición no se produzca leucopenia.

El atrapamiento del hierro en los depósitos se debe a la acción de la hepcidina, una hormona peptídica de 25 aminoácidos
secretada en el hígado, cuya producción es estimulada también por citoquinas inflamatorias (IL-6, en incremento también por
el estado inflamatorio crónico), y que impide la salida del hierro almacenado en los macrófagos tisulares actuando sobre la
ferroportina.

La hepcidina produce inhibición de la absorción del hierro a nivel intestinal, inhibe el paso del metal a través de la placenta
e inhibe, como se mencionó, su liberación desde los macrófagos, provocando la hiposideremia finalmente. El
factor común para estos efectos es la acción que tiene sobre el transportador ferroportina, que está
presente en el macrófago, en la membrana basolateral del enterocito y en el hígado. La hormona
interactúa con esta proteína transportadora, provocando que sea internalizada por la célula, con
posterior degradación intracelular; además provoca baja en su transcripción, traducción y producción.
De esta manera, se inhibe la producción de nueva ferroportina y se eliminan las ya existentes;
inhabilitando a las células exportadoras de hierro, para cumplir está función.

Laboratorio &
Diagnóstico

La anemia se caracteriza por ser de tipo normocítica normocrómica, pero puede llegar a ser microcítica
hipocrómica en estados muy crónicos de enfermedad. Generalmente la anemia es de grado moderado,
de hemoglobina entre 8 y 11 g/dL (nunca menor a 8). Recuento de reticulocitos está normal o disminuido
por ser una anemia de tipo arregenerativa y los reactantes de fase aguda se encuentran elevados. Los
niveles plasmáticos de eritropoyetina están descendidos o no están lo suficientemente aumentados para
el grado de anemia.

En el perfil férrico, la sideremia (hierro sérico) estará baja, mientras que la ferritina se encuentra elevada
por estar aumentados, en gran cantidad, los depósitos de hierro. La capacidad de fijación de hierro
(TIBC o Total iron-binding capacity) y la saturación de transferrina están disminuidas. La transferrina
estará normal o disminuida.

Diagnóstico Diferencial

A la hora de diagnosticar la condición de anemia por enfermedad crónica, hay que hacer la diferencia
con otras anemias microcíticas como la anemia ferropénica (principal diagnóstico diferencial),
síndromes mielodisplásicos y talasemias. También se enfrenta al grupo del resto de anemias
normocíticas normocrómicas, como la anemia por sangrado agudo, las hemolíticas, por aplasia
medular y por invasión medular. La anemia con sideroblastos en anillo es un síndrome
mielodisplásico, infrecuente, pero importante diagnóstico diferencial de la AEC.
Variable Anemia por enfermedad crónica Anemia Ferropénica
Ferremia ↓ ↓
Transferrina Normal o ↓ ↑
Saturación ↓ ↓
Transferrina
Ferritina Normal o ↑ ↓
Citoquinas ↑ Normal
VCM Normal o ↓ ↓

Tratamiento

El tratamiento y resolución de la anemia, ¡siempre! es el manejo de la enfermedad de base (procesos

inflamatorios, infecciones crónicas, procesos tumorales, entre otras). Tener en cuenta el
manejo de cualquier déficit nutricional y la corrección de
alguna fuente hemorrágica. Actualmente se está estudiando
fármacos antagonistas de la hepcidina, para posibles
intervenciones futuras.

En aquellos pacientes cuyos niveles de eritropoyetina están

descendidos (<500 mU/ml) o no suficientemente
aumentados para el grado de anemia, y que presenten
síndrome anémico, puede intentarse el tratamiento con la misma hormona (una prueba de buena
respuesta es que a las 2 semanas la hemoglobina comienza a ascender, y también los niveles de
sideremia, mientras que la ferritina baja). En caso contrario, ante la falta de respuesta inicial, se debería
suspender por su elevado coste económico.