DECLARACION JURADA

YO, WILMER JOSE CARRILLO SANCHEZ, IDENTIFICADO (A) CON EL PERMISO

TEMPORAL DE PERMANENCIA N°001205643, DOMICILIADO (A) EN
C.HAB.ALFONSO UGARTE I ET.MZ: A-1 LT:3 TACNA GREGORIO ALBARRACIN,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

RESIDIR EN LA DIRECCION ANTES INDICADA, GOZAR DE BUENA SALUD, NO

PADECER ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSA, QUE PUEDAN SER
INPEDIMENTO PARA ADQUIRIR EL CAMBIO DE CALIDAD MIGRATORIA
ESPECIAL RESIDENTE. ASI MISMO, NO TENER ANTECEDENTES PENALES,
POLOCIALES, NI JUDICIALES EN EL PERU NI EN EL EXTRANJERO.

CASO CONTRARIO ME HARE ACREEDOR A LAS SANCIONES QUE LA LEY Y

SU REGLAMENTO ESTABLESCAN.

TACNA 26 DE SEPTIEMBRE DEL 2019.

………………………….

Firma del solicitante

PTP:00125643

MAIL:yandisaleh0ågmail.com

TLF:994.621.363