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Escala de Severidad de
la Dependencia
Resumen de los puntajes de severidad del
ASI.
Observaciones:
/ /
G7. Hora de inicio: :
G8. Género (1 – Masculino, 2 – Femenino):
De esas NOCHES, ¿cuántas fueron en: H12. Durante los últimos 30 días, NO estando en un
[NOTA: si H2A = 0, salte al siguiente ítem, repita este patrón ambiente restringido / supervisado o albergue, ¿vivió
hasta H7A, inclusive.] usted con alguien que actualmente consuma drogas o
A.6 meses B.30 días tenga un problema con el alcohol?
H2. comunidad terapéutica o
unidad de internación
hospitalaria para tratamiento de 1-Sí, 0-No, N
alcohol o drogas?
000 NOTA
M19. En los últimos 30 días, ¿diría que su salud física ha sido... Comentarios____________________________________________________
0 -Excelente 3 - Regular _________________________________________________________________
1 - Muy buena 4 - Mala _________________________________________________________________
2 - Buena _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
E9. ¿Usted lee/escribe castellano suficientemente [NOTA: Codifique una categoría de E12 ]
bien como para completar un formulario de
E17. En los últimos 6 meses (desde _______), ¿cuántas
postulación a un trabajo?
1-Sí, 0-No
semanas ha trabajado en forma remunerada? Semanas
-Incluye días libres pagados, días con licencia médica, 00 E22
tiempo de vacaciones, días trabajados como independiente
y trabajo informal
E10. Cuál es su situación actual de trabajo? [Marque una] - Si trabajó > 1 día en la semana, codifique 1 semana
___1. Tiempo completo (45+ hrs/sem), E12
___2. Tiempo parcial (< 45 hrs/sem), E12 E18. En los últimos 6 meses, ¿cuánto
___3. Sin empleo y busca trabajo E14 dinero ganó (líquido) por su trabajo? $
___4. Sin empleo y no busca trabajo E11
___5. Otro (especificar):____________________________
-Trabajo esporádico, en tiempo libre, temporero/a, etc. E12
E25. Pensión, seguridad social, indemni- $ E33. ¿Alguna vez ha dejado de pagar un
zación laboral o seguro de cesantía? préstamo estatal?
-Ej. Un préstamo de educación 1-Sí, 0-No
E25b. …últimos 30 días? $
E34. En la actualidad, ¿está atrasado en más de
E26. Asignación estatal? $ un mes en los pagos de alguna de sus cuentas?
-Ej. Vivienda, tarjetas de crédito, pensión de 1-Sí, 0-No
-Ej. asignación familiar alimentación, otros préstamos/créditos (gastos
E26b. … últimos 30 días? $ médicos, costos judiciales, préstamos personales)
A. 6 meses B. 30 días
D6. Ha asistido a reuniones de grupos
de autoayuda? (como AA, NA)
000 D7
Años Meses
Consumo de alcohol
D8. ¿Por cuántos años de su vida ha tomado
alcohol en forma regular, es decir 3 o más
días por semana? 00 D10
-Excluir el tiempo de abstinencia
D13. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días D24. ¿Qué tan importante para usted es alcanzar/mantener una
bebió alcohol? abstinencia de alcohol?
00 D20 -Es decir, no consumir nada de alcohol
0 - Nada 3 - Considerablemente
D14. En los últimos 30 días, ¿cuándo 1 - Levemente 4 - Extremadamente
bebió por última vez? 2 - Moderadamente
-Codificar 00 hoy, 01 ayer, 02 anteayer, etc. Días
Comentarios____________________________________________________
D15. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
bebió al menos (5-Hombre, 4-Mujer) tragos _________________________________________________________________
de alcohol en un día? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D16. Durante los últimos 30 días ¿cuánto _________________________________________________________________
dinero gastó usted en su
consumo personal de alcohol?
$
Síntomas de alcohol
¿Ha probado alguna vez A. ¿Qué edad tenía B. ¿Cuántos años C. ¿Ha D. Durante los E. Durante los
____________? (incluso cuando consumió de su vida ha consumido últimos 30 días, últimos 30
si consumió sólo una por primera consumido ____ 3 ____ por 50 o ¿cuántos días días, ¿cómo
vez, o bajo prescripción) vez_____? ó más días por más días en su consumió ____? consumió?
semana? vida?
- Si nunca consumió esa [99 Siguiente A] [Si es mayor a 0 [1-Sí, 0-No] [00 siguiente A] [0-Lo
droga, anote 99 en A y D] prescrito, 1-
salte al siguiente ítem No como
prescrito]
D25. Marihuana
D26. Sedantes
D27. Cocaína
D28. Estimulantes
D29. Alucinógenos
D30. Heroína
D31. Metadona
D33. Inhalantes
01 – Alcohol 05 – Estimulantes
02 – Marihuana 06 – Alucinógenos
03 – Sedantes 07 – Heroína
04 – Cocaína 08 – Metadona
a) Clorhidrato 09 – Otros opiáceos
b) Pasta base 10 – Inhalantes
c) Crack 11 – Otras sustancias (incluir nicotina)
12 – Ninguna
Vía de administración
De qué forma ha consumido usted ___________?
D46. ¿Cuántos días ha tenido estas (D42 – D45) D57. ¿Cuántos años de su vida ha fumado
u otras dificultades debido al consumo 0 D48 de diariamente cigarrillos (o ha consumido tabaco
drogas? en otras formas)?
D47. Durante los últimos 30 días, ¿qué tanto le han D58. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días
afectado estos problemas relacionado a las drogas? fumó usted cigarrillos (o consumió tabaco
0 - Nada 3 - Considerablemente en otras formas)?
1 - Levemente 4 - Extremadamente
2 - Moderadamente
L12. Porte ilegal de armas, prostitución* A. En los últimos 6 meses, ¿cuántos DÍAS ha…?
o juego ilegal? [NOTA: Si es No, codifique 000 para A, y salte al siguiente ítem]
-*incluye ser cafiche (proxeneta), pago por
sexo y delitos relacionados a pornografía B. En los últimos 30 días, ¿cuántos DÍAS ha…?
L13. Manejo bajo la influencia de alcohol A. 6 meses B. 30 días
o drogas? L26…. vendido o producido drogas?
L14. Algún otro delito? L27. …cometido robo con violencia?
-Faltas a la libertad vigilada/condicional,
violación de domicilio, beber en la vía pública, falta a una orden de L28. ...robado cualquier cosa /
no acercamiento, negligencia, maltrato o abandono familiar / falsificado / estafado / realizado
vandalismo / provocado incendios 000 L29
hurtado u otros delitos contra la propiedad?
L15. ¿Hace cuánto tiempo fue
L28c. …robado en tiendas?
detenido por última vez?
-Codifique 00 00 si fue dentro del último mes Años Meses L28d. …robado en casas ajenas?
L16. ¿Cuántas veces ha sido condenado por L28e. …robado vehículos?
un delito cometido desde los 18 años de edad
en adelante? Veces L28f. …falsificado?
-Ej. libertad vigilada, multa, cárcel
L28g. …estafado?
L17. Desde los 18 años de edad, ¿cuánto tiempo en total
L28h. …realizado vandalismo?
ha pasado preso o en la cárcel? (verifique L1)
L28i. …provocado incendio?
Años Meses Días L28j. …hurto u otro delito contra
la propiedad?
L18. ¿Fue este ingreso a tratamiento ordenado - Incluir robo en su misma casa..
por vía judicial? (verifique G14) 1-Sí, 0-No L29. ...amenazado o atacado a alguien?
- Amenazado sin agresión física
con o sin arma; incluye violencia 000 L30
¿Está actualmente vinculado al sistema judicial de acuerdo a doméstica, violación y homicidio.
alguna de las siguientes formas? -Excluye robo con fuerza.
1-Sí, 0-No
L29c. … amenazado sin agresión física?
L19. ¿En libertad vigilada?
-Libertad supervisada sin estar preso
L29d. …atacado con un arma?
L29e. … atacado sin arma?
L20. ¿En libertad condicional?
-Libertad supervisada luego de estar preso L29f. … ataque sexual?
L29g. … homicidio?
L21. ¿En espera de un juicio o cargos?
L29h. … otra amenaza o asalto?
L22. ¿En espera de sentencia?
L30. ...realizado alguna otra
conducta ilegal?
L23. ¿Involucrado en un programa de rehabilitación
-Portar un arma sin licencia, involucrarse 000 L31
del poder judicial o programa de tratamiento en prostitución/caficheo, juego ilegal, etc. -
como sentencia alternativa? Excluye posesión o uso personal de drogas,
conducir bajo influencia alcohol
L24. ¿Otro? L30c. …portado un arma sin licencia
-Ej. no presentación en juzgado, orden de no
acercamiento, arresto domiciliario, monitoreo
L30d. …practicado prostitución/caficheo
electrónico, supervisión previa a juicio.
F18. ¿Es importante para usted tener F33. ¿Qué edad tenía cuando esto ocurrió
vínculos cercanos con las personas? por primera vez?
1-Sí, 0-No F34. ¿Cuándo ocurrió por última vez?
-Si ocurrió dentro de los últimos 30 días, Años atrás Meses atrás
Durante los últimos 30 días (F19-F21): codifique ‘00 00’
F19. ¿Ha asistido a ceremonias religiosas o
F35. ¿Ha estado en alguna situación donde
actividades propias de su religión o creencia? 1-Sí, 0-No
-Excluya reuniones de autoayuda o AA vió a otra persona cómo la mataban / atacaban,
asaltaban / dañaban gravemente? 1-Sí, 0-No
F20. ¿Ha realizado algún trabajo voluntario? -Excluya desastres mayores, graves accidentes/incendios 0 NOTA
1-Sí, 0-No y combate militar, según aparece más arriba
P2. En su vida, ¿alguna vez le han recetado P10. ¿se ha sentido angustiado/ nervioso
medicamentos para tratar problemas / preocupado la mayor parte del día
emocionales o psicológicos? 1-Sí, 0-No (casi todos los días, por dos semanas 0P11
0 P4 seguidas)?
-Para los ùltimos 30 días, marque si presentó el síntoma, al menos, 1 día.
P3. ¿Cuántos DÍAS ha tomado A. 6 meses B. 30 días
medicamentos para tratar
problemas emocionales o P11. ¿ha tenido alucinaciones?
000 P4 -Escuchado o visto cosas que otros
psicológicos en los últimos…? no pueden ver o escuchar. 0P12 0P12
Insuficiente: Muchos ítems son demasiado imprecisos, no se respondieron y/o su perfil es contradictorio o sin sentido
Suficiente: Numerosas imprecisiones, rechazo a responder y/o inconsistencias, pero su perfil global parece razonable, con
la excepción de una o dos áreas de problemas.
Buena: Algunas/pocas imprecisiones, rechazos a responder y/o inconsistencias, pero su perfil global parece ser un buen reflejo
del entrevistado.
Lista de alcohol/drogas
Sedantes – diazepam, Valium, clonazepam, Ravotril, alprazolam, adax, barbitúricos, fenobarbital, etc.
Heroina – Heroína
Metadona – Metadona
Otros opiáceos – Analgésicos: morfina, meperidina, petidina, Demerol, tramadol, Tramal codeína, Fentanyl,
etc.
Inhalantes – neopren, GHB, óxido nitroso (gas hilarante), "poppers", solventes, gasolina, diluyente, etc.
Otras -Esteroides, píldoras para dormir o bajar de peso sin prescripción médica, desconocido, etc.
Escala de evaluación
0 – Nada
1 – Levemente
2 – Moderadamente
3 – Considerablemente
4 – Extremadamente