SEGURO COLECTIVO DE VIDA a“ am, SOLICITUD INDIVIDUAL DE INSCRIPCION Sucre Contratante: UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Nombre completo del candidato a Asegurado Principal: | SANTAMARIA ROSERO CRISTHIAN ALEXANDER: Direccién residencial: Huayna Capac Inca Roca N2194 Tanque de reserva de Santamonica Estado civil: SOLTEROIA Ocupacion: ESTUDIANTIL Fecha de vinculacisn al Contratante: 2018-11-05 Lugar y fecha de nacimiento: QUITO. 15 de abritde 1989 BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DIRECOION Parewtesco * | VALLE DE LOS CHILLOS HERMANOIA NOMBRE 'SANTAMARIA VALENCIA SOHANI SAHILIN Hago constar que me encuentro en buen estado de salud La Compania se reserva el derecho de solicitar requisitos médicos si lo estima conveniente, as! como declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de selecci6n de riesgos. Toda falsa declaraci6n 0 reticencia en el suministro de datos, vicia de nulidad relativa la cobertura del Asegurado bajo esta poliza, conforme lo establecido en la ley. C4. 1722443080 FIRMA Ge Lugar y fecha: Quito, 12 de septiembre de 2019 11:30 Nota: El presente formulario ha sido aprobado por Superintendencia de Bancos con Resolucién No. SBS-INS-2002-108 de 19 de marzo de 2002.