Universidad Mariano Gálvez

Instituto de Investigaciones Químicas, Biológicas, Biomédica y Biofísicas

Sofía Fernanda Velásquez Portillo
1009-15-1001

Nombre: ________________________________
DPI: _________________________ Fecha: 05/09/2016 *

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PEELING

Instrucciones
En este documento llamado “Consentimiento Informado para Peeling” ha sido elaborado para ayudar a
un cirujano plástico a informarle sobre los tratamientos de peeling, sus riesgos, los beneficios y los
tratamientos alternativos. Siendo preciso el previo escrito del usuario para la realización de cualquier
intervención. Léalo con determinada atención y consúltelo con las personas que usted tenga confianza
para que lo aconsejen adecuadamente y profesionales relacionados con estos temas (por ejemplo:
cirujanos plásticos o dermatólogos) para esta importante decisión.
Instrucciones
El peeling químico se realiza desde hace muchos años para tratar muchas alteraciones de la piel. Es un
tratamiento dermatológico no doloroso indicando para mejorar el estado de la piel; ya que desprende las
células viejas y dañadas y que son reemplazadas por una nueva piel regenerada, lisa y suave, con
menos marcas y arrugas. El peeling puede ser superficial, medio o profundo, dependiendo del tipo de
piel y el problema a corregir.
Tratamiento Alternativo
Las formas de tratamiento incluyen el no tratar la piel con agentes de peeling químico, ni con tratamientos
cutáneos de la piel flácida. Existen riesgos y complicaciones potenciales asociadas a las formas
alternativas de tratamiento.
Riesgo del Peeling Químico
Cualquier procedimiento implica un cierto grado de riesgo y es importante que usted comprenda los
riesgos asociados. Existen tanto riesgos como complicaciones relacionadas al peeling químico y
tratamientos cutáneos con láser. Aunque la gran mayoría de pacientes tratados no demuestran las
complicaciones siguientes, usted debería discutir cada una de ellas con su doctor personal y de
confianza (para mayor seguridad consúltelo con un cirujano plástico) para asegurarse de que comprende
los riesgos, complicaciones potenciales y consecuencias de tratamientos cutáneo.

Firma del paciente: Firma del Profesional

 Infección: la infección después de este tipo de cirugía es infrecuente. Si da la casualidad que ocurra
una, puede ser necesario un tratamiento adicional, incluyendo antibióticos. Si usted tiene
antecedentes por Herpes simple virus, alrededor de la boca, es posible que la infección pueda
recurrir después del tratamiento. Deben prescribirse medicamentos específicos antes del
tratamiento.
Cicatrización: Aunque se espera una buena curación después del tratamiento. Pueden darse
cicatrices anormales tanto en la piel como en los tejidos profundos. Puede ser antiestéticas o de
color diferente a la piel circundante. Pueden ser necesarios tratamientos adicionales para tratar
una cicatrización anormal.
Reacciones Alérgicas: En casos raros se han descrito alergias locales a materiales utilizados, o
preparados tópicos. Las reacciones alérgicas pueden requerir tratamiento adicional.
Quemaduras solares: Ciertos agentes de peeling químicos pueden facilitar las quemaduras
permanentes cutáneas por el sol. La piel después de un peeling puede perder la habilidad normal
para teñirse cuando se expone a la luz solar.
Riesgos desconocidos: Existe la posibilidad de que sean descubiertos factores de riesgo
adicionales en el peeling químico, dermoabrasión y los tratamientos cutáneos con láser.
Retraso en la curación: La curación puede tardar un tiempo más largo de lo previsto.
Necesidad de Tratamiento o Cirugía Adicional
Si ocurren complicaciones, puede ser necesaria la cirugía adicional u otros tratamientos. Aunque los
riesgos y complicaciones son raros. Pueden ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todavía
más infrecuentes. La práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta, y aunque se esperan
buenos resultados, no hay garantía explícita o implícita sobre los resultados que pueden obtenerse.
Responsabilidades Económicas
Este tratamiento resulta diversos cargos para usted si lo necesita, como el hospedaje, alimentos
requeridos, si usted trabaja se le pagará los días que no emplee su cargo, medicamentos adicionales
que usted necesite por algún riesgo no previsto, servicios funerales (el caso que se complique
demasiado el tratamiento –por lo que sería un caso extremadamente raro-) y transporte.
Renuncia
Los documentos de consentimiento informado se emplean para comunicar información acerca del
tratamiento propuesto para una enfermedad o condición determinada, así como para mostrar los riesgos
y formas alternativas de tratamiento. El proceso de consentimiento informado pretende definir los
principios para dar a conocer los riesgos, que generalmente satisfacer las necesidades de la mayoría de
los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, no debe considerarse que los
documentos de consentimiento informado incluyan todos los aspectos sobre otros métodos de
tratamiento o riesgos posibles. Por lo tanto, usted tiene todo el derecho y la libertad de abandonar esta
investigación cuando usted la considere que no puede avanzar más por cualquier situación donde usted
se sienta incómodo, miedo o mucho dolor.

Firma del paciente: Firma del Profesional

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN SIDO
RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO DE LA
PÁGINA SIGUIENTE.
Es importante que lea toda esta información cuidadosamente. FIRME cada página para indicar que la
ha leído y FIRME el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano plástico y con la que usted
está de acuerdo

Firma del paciente: Firma del Profesional

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PEELING
1. Por la presente autorizo al _______ (nombre del profesional a cargo) (número de colegiado) y a
los ayudantes que sean seleccionados para realizar el procedimiento de PEELING, en el Hospital
decido por ambas partes.
2. Reconozco que en el curso de ésta pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario
un cambio de lo anteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA AUTORIZACION para el
tratamiento de las mismas, En caso de complicaciones durante la operación AUTORIZO al _____
(cargo del profesional) arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas,
según su mejor juicio profesional. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica
y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables o hallazgos clínicos
inesperados, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas
terapéuticas para controlar no solo los resultados de la operación, sino lo mejor para mi salud.
3. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o
aconsejables. Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de
complicaciones.
4. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la (las) operación(es) o
procedimiento(s) que se van a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con fines
médicos o científicos, puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes. NUNCA EN
PRENSA DIARIA O REVISTAS COMUNES, y siempre con MI PERMISO EXPRESO.
5. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones del
cirujano para antes, durante y después de la operación arriba mencionada y hasta el alta
definitiva. Me comprometo a seguir fielmente las mismas así como todas las recomendaciones
postoperatorias hasta el alta médica definitiva.
6. Acepto que el cirujano retrase o suspenda la operación si lo cree preciso.
7. He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido
totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO.
8. Comprendo que el fin de la operación es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la posibilidad
de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. Sé que
la Medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta.
Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal garantía. Igualmente entiendo y me ha sido
debidamente explicado que puede ser necesario en un futuro un segundo e incluso sucesivos
tiempos quirúrgicos para pequeñas correcciones, a fin de conseguir un buen resultado final.

Firma del paciente:

Firma del Profesional:

DPI:
 9. Se me ha explicado de forma muy comprensible todos los puntos informativos mencionados
anteriormente.
10. Confirmo claramente que la operación, me ha sido explicada a fondo por el profesional en
palabras comprensibles para mí, los riesgos que tiene, otras soluciones alternativas de
tratamiento (cuando existan), así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir,
teniendo un postoperatorio normal. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado
en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas
las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

ESTE DOCUMENTO DEBERA DE SER FIRMADO EN LA CONSULTA, AL MENOS 24 HORAS

PREVIAS A LA INTERVENCION. EN SU DEFECTO, SE DA POR HECHO LA ABSOLUTA Y PLENA
CONFORMIDAD DEL PACIENTE CON LO AQUI EXPUESTO.
DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO U OPERACION Y A LOS PUNTOS ARRIBA
MENCIONADOS (1 a 10), HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA
INFORMACION DETALLADA EN LAS PÁGINAS DE ESTE CONSENTIMIENTO. SE ME HA
PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHO(A)
CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION.

Firma del paciente:

Firma del Profesional:

DPI: