INSTITUCION EDUCATIVA POLICARPA SALAVARRIETA

carrera 6 nº 40- 25 Barrio Kennedy - 25307, 25

Teléfonos: 8356089 - 8356090, Fax:
RES: 000827 del 27 de Septiembre 1999 DANE:125307000161 ICFES:049023

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FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCIÓN PARA ASIGNACIÓN DE CUPOS AÑO 2013
NÚMERO 2013-1747

DATOS ACADEMICOS
Sede Jornada Grado que va a cursar
Policarpa Salavarrieta MaÑana Mañana Noveno
Institución de Procedencia Tipo de Institución
POLICARPA SALAVARRIETA MAÑANA Sector Publico

DATOS BASICOS DEL ESTUDIANTE

Tipo de Documento Número de Documento Dpto Expedición Mcpio Expedición
Tarjeta de Identidad 97040915234 Cundinamarca GIRARDOT
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
RODRIGUEZ TRUJILLO LIZ STEFANNY
Fecha Nacimiento Dpto Nacimiento Mcpio Nacimiento Genero
1997-04-09 Cundinamarca GIRARDOT Femenino
Grupo Sanguineo Estatura (Mt) Peso (Kg) E.P.S
O+ 1.60 74.00 Colsanitas
A.R.S Sisben Dpto. Expedición del Sisben Mcpio. Expedición del Sisben
No Aplica 31,81 Cundinamarca GIRARDOT
Número de Hermanos Lugar que ocupa como hermano Hijo Madre Cabeza de Familia Estudiante Madre Cabeza de Flia
0 1 Si Si

INFORMACIÓN DE LOCALIZACIÓN DEL ESTUDIANTE

Dirección de Residencia Barrio Dpto Residencia Mcpio Residencia
MZ 6 CS 1 PRIMERO DE ENERO Cundinamarca GIRARDOT
Comuna Zona Estrato Telefono
5ª Urbana Estrato 2 8357162
Celular Correo Electrónico Transporte Utilizado
3134693034 souterbeibi_09@hotmail.com A pie
Convivencia Familiar
Padre Madre Acudiente Otro
No Si No

INFORMACIÓN SOBRE SALUD DEL ESTUDIANTE

Enfermedades Padecidas Enfermedades Crónicas Alergias Qué Medicamentos Especiales
Toma?
RENITIS NO NO LORATADINA
Impedimentos Para Realizar Dificultad Visual Dificultad Auditiva
Ejercicios Físicos
NO NO NO
Tipo de Discapacidad Capacidad Excepcional

DATOS BASICOS DEL ACUDIENTE

Tipo de Documento Número de Documento Dpto Expedición Mcpio Expedición
Cédula de Ciudadanía 39552485 Cundinamarca GIRARDOT
Nombre Acudiente Dirección
TRUJILLO LUZ ANGELA MZ 6 CS1
Estudiante: RODRIGUEZ TRUJILLO LIZ STEFANNY Noveno - Mañana Pág 2/2

Barrio Dpto Residencia Mcpio Residencia Telefono

PRIMERO DE ENERO Cundinamarca GIRARDOT 8357162
Celular Correo Electrónico Parentesco
3134693034 souterbeibi_09@hotmail.com Madre
Empresa Donde Labora Empresa Telefono Ocupación Profesión

Señor Padre de Familia favor presentar en el Establecimiento Educativo este formulario impreso y los requisitos a
continuación descritos, para legalización de la Matricula.

PREREQUISITOS PARA ESTUDIANTES ANTIGUOS

NOTA ACLARATORIA:
Señor Padre de Familia, Acudiente y/o Representante Legal. El formulario que Diligencio no implica para la
Institucion Educativa Policarpa Salavarrieta ningún compromiso de cupo para el estudiante, ni garantiza la promoción
al grado para el cual fue asignado el PIN en razón a que la fecha de diligenciamiento no corresponde a la de cierre de
año Lectivo.

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Acudiente: Estudiante:
. .

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VºBº Receptor de la Matricula