Diagnósticos de Enfermeria PDF

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Stafford, RN, MSN Clinical Specialist, Cardiovascular Nursing, Hines Veterans Administration Hospital, Hines, Ulinois Rosemarie Suhayda, RN, MSN Assistant Professor, Department of Medical-Surgical Nursing, College of Nursing, University of llinois at Chicago, Chicago, Ulinois Alice M. Tse, BSN, MSN Doctoral Student, College of Nursing, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Marilyn Wade, RN, MSN Clinical Nurse Specialist—Rehabilitation and Neurology. Columbia Hospital, Milwaukee, Wisconsin Evelyn L. Wasli, RN, DNSc Unit Coordinator, Intensive Care Unit, Emergency Psychiatric Response Division, Community Mental Health Services, Washington, D.C. Linda K. Young, RN, MSN Instructor, School of Nursing, Milwaukee County Medical Complex, Milwaukee, Wisconsin wong a ub Oo “ COLABORADORES xt Definicion del diagnéstico de enfermeria Ditsiee anasto ommeaitaer unas vo de lo que es responsable la enltrmera, Se cateoa hs Shomer 7 Kr ical tata eo ang Gagnon Ex Rin Molt McFarland G. Key McLane &. M. Capionios oan Giagnotes:pocedingso the Th Natonal Conference teat (ost The GY Mosby Ca pu. 10)o PROLOGO En los tltimos aos. el impacto causado por los diagndsti cos de enfermeria sobre la prictica de este colectivo se ha apreciado por toda el pais y en muchas partes del mundo. Las respuestas tanto nacionales como internacionales a las edicio: nes anteriores de esta Guia de bolsiilo han sido positivas y yradecemos las sugerencias constructivas ‘edicos, estudiantes y profesorado que edicion de este satisfactorias bidas por parte de lo han contribuido a la creacion de ta ter texto. Los objetivos principales de esta Guia de halsitlo son: proporcionar una guia ficil de manejar para los médicos, profesores y estudiantes en sv practica diaria: 2) estimular el cfitico de las enfermeras en ejercicio: y 3) facilitar una teoria y unas actuaciones de enfermeria basadas en lat » pensamic investigacion dentro del entorno labora Siguiendo con la filosofia de las ediciones amteriores. se ha hecho todo lo posible para hacer que esta Guia de bolsitlo sea facil de usar. a Ta vez que proporcione unas bases de datos tedricas y empiricas para cada prototipo de plan de atencion Hemos preferido presentar los diagnosticos de enfermeria en orden alfabético, ya que e] marco conceptual de la organiza cion de los diagndsticos de enfermeria sigue en desarrollo, La actual Taxonomia J de fa NANDA —versién revisada. no obstante, utiliza un diferente nizative que s presenta en el Apéndice B. racteristica adicional notable de esta ediciones ‘eptual para las categorias de valoracién. Se han lado quince categorias de valoracion, partiendo de la nue 0 enfogue cor base del contenido de los aniilisis de los actuales diagnést de enfermeria. aprohados por la NANDA en la Octava Con. ferencis Nacional mantenida en 1988. Estas categorias bam fenido en cuenta los principales principins de enfermeria, de la persona, de la salud y del entorno.XVI PROLOGO Para facilitar su uso, y ayudar a que las enfermeras recuer dlen 15 categorias, se proporcionan las siguientes siglas: ABC* PRN REST For Health (las dos sltimas palabras inglesas significan para la salud). 4, significa actividad/eposo: 8, sig nilfca opinién/toma de decisiones (en inglés bells C*, fun cidn catdiopulmonar; C alivio (en inglés comfort, C?, facto res cognoscitivo/de percepeion; C*, comunicacion; P, significa integridad fisca (en inglés physical integrity), R papelrelaci6n (en inglés roles, N, nutricion; R, administracion de recursos; E, eliminacion; S,funcion sensorial/motora; T, termorregulacion F, sentimiento (en inglés feeling}: y H, significa mecanismo de fensa del huésped. Las caracteristicas especiieas y los factores de riesgo/telacionados que se presentan aqui estin aprobados por la NAN- DA, al igual que la mayoria de las definiciones. Se han utiliza- dbo las definiciones de los diagnéstices de enfermeria aprobados por la NANDA hhasta el punto en que fueron desarrollados. Para dar una integridad, hemos desarrollado definiviones, para aquellos diagndsticos que carecian de ellas —sindrom de trauma por violacidn: reaction compuesta y sindrome de trauma por violacién: reaccion de silencio. Se ha hecho un esiuerzo conjunto para presentar los planes de atencion ge enfermeria como prototipos, mis que como planes de atencion estindar. Al hacer de los planes de aten cidn prototipos, hemos resaltado lo que son, para determinadas personas o para un grupo de pacientes con unos factore relacionados especificos. Por tanto, al aplicar estos planes a tos pacientes las enfermeras tendrin que tener en cuemta, de tun modo especifico, las necesidades del paciente. Otras di- mensiones que no se abordan en estos planes asistenciales, por motivos de brevedad, fueron la agudeza y el rigor de tos, diagndsticos de enfermeria. Pero son otros factores importan tes a tener en cuenta por al personal de enfermeria a la hora de individualizar estos planes asistenciales. Cada plan de atencién se ha elaborado en base a un diag ndstico de enfermeria, que comprende un diagnostico. y el término relacionado con para los factores especificos telacionados 0 factores de riesgo. Por ejemplo, si cl diagndstico de enfermeria es posible lesion con un factor de riesgo de «riesgo, emocional», la enfermera lo registrard. como «posibilidad de lesion en relacion con riesgo emocionaby. Hemos utilizado La a qv ad ay 4 te iv “ woe “ PROLOGO XVI siguiente guia para la elaboracion del prototipo de planes de 1, El objetivo de la declaracion refleja el estado de salud deseado de un paciente. que proviene de unas determi nadas actuaciones de enfermeria. 2. Las intervenciones de enfermeria se cligen de modo que vayan dirigidas a los factores relacionados o Factores de riesgo, para mejorar las caracteristicas que lo definen, ayudar al paciente a conseguir sus objetivos, y para lograr un estado de salud optimo. Los resultados esperados reflejan el alcance del logro de los objetivos del paciente, evaliian la afectividad de fermeria, ¢ incluyen modific: ciones de las caracteristicas de un diagnostico de enfe Los planes de atencién se claboran desde una perspectiva holistica de personas que interactiian con su entorno en busca de salud. Los autores que han colaborado bolillo son expertos clinicos, que reflejan el estado del arte de la practica de enfermeria. Las celerencias proporcionadas pa ra cada plan de atencién han sido actualizadas para comunicar la teoria mas reciente y las bases de investigacion, o ambos, para las intervenciones de enfermeria propuestas. La utilizacion de los diagnosticos de enfermeria paca crear intervenciones ha agudizado la atenci6n en la practica actual, y ha demostrado la capacidad que tienen estos diagndsticos de dar una mejor calidad en la atencién sanitaria. Agradecemos las importantes contribuciones hechas por enfermeras en ¢jercicio, en la elaboracién y perfeccionamiento de los diagndsticos de enfermeria. Animamos al personal de enfermeria a que desarrolle un pensamiento critico mientras utiliza los planes de atencién, Su participacion en la busqueda de los diagnosticos que fultan es esencial para el desarrollo nacional ¢ internacional de la taxonomia de los diagndsticos de enfermeria, y de una base cientifica para la practica de enfermeria, las intervenciones de esta Guia de Mi Ja Kim Gertrude K. MeFarland Audrey M. McLanesb oBw& o ” CONTENIDO Categorias de valoracién, XX1 Primera parte Segunda parte Glosario Apéndices A B c Referencias, Bibliografia, Indice analitico Diagndstico de enfermeria: definiciones, factores relacionadoside riesgo y caracteristicas que lo definen. 1 Diagnostica de enfermeria: prototipo de planes de atencién, 79 313 Clasificacién de los diagndsticos de enfermeria, por ABC* PRN REST For Health, 318 Clasificacion de los diagnosticos de enfer- rmeria segiin los modelos de respuesta humana (NANDA: Taxonomia 1 —revisada}. 319 Clasificacion de los diagndsticos de enfer metia, segiin los modelos funcionales de salud. 323 353 XIXo a AOAAWA OOO Oe Oo a a Owe 0 a oO CATEGORIAS DE VALORACION El modelo de reconocimiento, los juicios ratificadores y la interpretacion del significado dentro de un determinado contexto, son técnicas cognoscitivas basicas, que el personal de enfermeria aporta a una situacién de cuidado de la salud de un individuo 0 familia. El modelo de reconocimiento, « respuesta a las indicaciones (caracteristicas espe aparecer en cualquier punto de la valoracién. Los datos para la valoracion se pueden reunir para facilitar el modelo de reconocimiento y para ratificar la existencia de un modelo reconocide antetiormente, 0 para ambas cosas simultineamente Los datos de valoracion subjetivos y objetivos se reunen con respecto a la situacion que se presenta o al estado de salud futuro, a las actividades y exigencias del vivir cotidiano ya los recursos internos y externos (actuales y potenciales) del aciente/familia (Carnevali, 1983). Los diagndsticos de enfermeria, descripciones acordadas para los conceptos de diag- néstico, son asignados a los modelos reconocidos. Un diagnostico de enfermeria para una situacién de atencion de salud de un paciente/familia incluye la descripcion de un diagnosti- 0, y tos factores relacionados que contribuyen al desencadenamiento 0 conservacién det diagnéstico, La ratificacion e interpretacion del diagnéstico y de los factores relacionados son procesos continues de indicacién y de reconocimiento de modelos. Un diagndstico de enfermeria se convierte entonces en el punto focal para la elaboracion de objetivos, resultados esperados e intervenciones. Para facilitar el proceso de valoracién, los diagnésticos de enfermeria se categorizan, en general, en las areas de funcin Psicosocial humana y de regulacion fisiologica, Hemos creado las siguientes siglas: ABC* PRN REST For Health, para ayudar a las enifermeras a recordar ias categorias de valora- S XXIXXII DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA ion, que incluyen diagnésticos de enfermeria dentro de su practica diaria: actividad /reposo ‘opinién/toma de decisiones funcion cardiopulmonar alivio factores cognoscitivojde percepcion comunicacién integridad fisica papel/relacion nutricion administracion de recursos eliminacion funcién sensorial/motora termorregulacion sentimiento mecanismo de defensa del huésped TMdOmazBwQAQOw> Los diagnosticos de enfermeria pertenecientes a cada una de estas categorias de valoracion se enumeran en el Apéndice A. Actividad/repaso La categoria de actividad reposo incluye modelos escogi- dos por los propios individuos en respuesta a ciclos biologi 0s, ¥ que estin impuestos por las exigencias o limitaciones de la dolencia o enfermedad, © ambos. Los modelos de dad reposo se desarrollan en respuesta a la energia disponible y al gasto energético necesario para realizar actividades cotidianas de cuidado personal. trabajo, eiercicio y ocio. Se dispone de energia a través de un modelo normal de nutricién, respiracion. circulacion y de suficiente repos suefio, para mantener el modelo deseado de actividad humana, Las incapacidades fisicas pueden limitar las actividades, 0 es posible ‘que requiera un mayor gasto energetica para llevar a cabo las actividades cotidianas de cuidados personales, Opinidn toma de decistones. La categoria de opinion toma de decisiones incluye mod los de respuesta a la eleccidn de una alternativa de tratamien- an ” u a o i I ri fl | o yd ed » 0 0 CCATEGORIAS DE VALORACION Xx to, siguiendo un régimen terapéutico prescrito, y la decision personal de conseguir un objetivo de salud, 0 ambos. La ‘opinidn/toma de decisiénies) se pueden modificar cuestionan do los valores. los antecedentes de anteriores decisiones sobre el cuidado de la salud, los métodos de afrontar el estrés y el bienestar espiritual Cardiopolmonar La categoria cardiopuimonar incluye modelos de intercambio circulatorio y gaseoso. Se puede alterar la funcién cardio. pulmonar con infecciones traqueobronguiales; descenso ener- gétivo/fatiga; exceso de secreciones por las vias aéreas: dete: rioro de la percepeidn /conocimiento: disfuncién en el meca nismo de la deglucién para impedir la aspiracién: dolor: deterioro neuromuscular: ansicdad intensa: alteraciones en las funciones mecanicas, cléctricas y estructurales de! corazon: hemorragias: excesiva ingestién de sodio y liquids: 0 con la interrupeidn del flujo arterial o venoso. Alivio La categoria alivio incluye modelos de dolor agudo y cronico. Las respuestas al dolor estan influenciadas por la naturaleza de la(s) personals} que padecen(n) la tension. por el estado psicologico y por las normas culturales y sociales. Los modelos de respuesta al dolor se desarrollan y se aprenden. 0 ambos. a medida que las personas alrontan su propio dolor y el dolor de sus seres queridos, Las respuestas al dolor se pueden modificar por los antecedentes de dolor de la persona. los métodos utilizados para afrontar el dolor. y por la respuesta de la familia'seres queridos hacia la persona que sulre Un factor importante es la expectativa de que ef malestar aumentara con la evolucién de la enfermedad Cognoscitivo/percepeiéin La categoria cognoscitiva/percepcion incluye modelos de operaciones cognostitivas. actividades. y adquisicién de conocimientos, al igual que pereepciones acerca de los distintos aspectos del sexo. Las operaciones y actividades cognosciti vas, come son lg memoria, toma de decisiones, revolucion de RPM MMA BAO OO OOO MeL manne> Sad = Y 5050955958565 55655 493958538 a saseeee | xxv DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA problemas, aprendizaje, orientacion y el pensamiento realista se producen con el tiempo, a medida que el individuo evolu- ciona, y estan influenciadas por lo que se aprende dentro de! contexto familiar, de la comunidad y cultural. Los acontecimientos de la vida, como son los cambios fisiol6gicos y las enfermedades fisicas, 0 los contflictos psicoldgicos y las enfermedades fisicas, o los conflictos psicolégicos y las enfermedades psiquiatricas, pueden influir sobre los modelos normales, resultando en una pérdida de a memoria, un enjuiciamiento erréneo, distracci6n y una disminucién en la capacidad de aprender. El concepto que el individuo tiene de si mismo incluye el hecho de que las personas perciben sus. propias aptitudes, su valia personal, identidad y su imagen corporal Los factores psicosociales y culturales desempefian un impor: tante papel a la hora de conligurar la imagen que el individuo tiene de si mismo, Comunicacion La categoria de comunicacién incluye modelos de comuni- caciin verbal que estin influenciados por las condiciones Fisicas y emocionales del individuo y por su nivel de desarrolo. Los modelos de comunicacién se aprenden dentro del contexto familiar y cultural. Las limitaciones fisicas, como son los tumores cerebrales o las limitaciones anatémicas, pueden conducir a una mala articulacion 0 a la ineapacidad de encontrar palabras y nombrar objetos. Los estados psiquiditricos pueden conducir a manifestaciones tales como la fuga de ideas, la verborrea, o la disociaciOn de ideas. Las diferencias culturales pueden crear dificultades para que el individuo se cexprese en su lengua materna, Para comprender los modelos de comunicacion, se tiene que tener en cuenta a quien origina el mensaje (remitente), los modos de mandar el mensaje, a quien recibe el mensaje (receptor), y la reaccion det destinata: Integridad fisica La categoria de inteyridad fisica incluye modelos de estado fisico Optimo. La integridad fisica se puede alterar por un la vision y en ef olfato, 0 ambos, accidentes laborales, un medio ambiente adverso, disfuncién motora, ONO MOO HW HO oO e 0 oo Qa CATEGORIAS DE VALORACION XXV deshidratacidn, traumatismo, agentes nocivos, malnutricidn, infeccion, descenso de Ix salivacion, alteracion circulatoria, hipertermia © hipot neias quimicas. radiaciones o por la inmovilidad, Papel/relacion La categoria de papel/relacton describe modelos de relaciones laborales y cesponsabilidades, como es el papel familiar/- cuidado de los hijos, modelos de sexualidad, y los papeles sociales. Una familia estable permite que el niiio que esta creciendo y se esti desarrollando sea consciente de las perso- fas que le educan dentro de un ambiente que fomenta un crecimiento dptimo. No obstante, cambios © erisis en las situactones o en ef desarrollo pueden llevar a una disfuncién familiar cuya consecuencia sea la incapacidad del sistema familiar de cubrir las necesidades fisicas, emocionales y espiri- tales de sus miembros. La falta de un apoyo familiar, ami- 0s, y de un grupo de personas significativas puede experi- mentarse como una sensacién de soledad o de aislamiento social. Sea cual sea el factor, es posible que conduzca a una mala interaccién social —falta de conocimientos acerca de los modos de resaltar los aspectos comunes, mala comunicacién, mala autoestima, limitacién de la movilidad, disonancia sociocultural y una limitacion en los intereses de la vida, La categoria de papel/relacion incluye también la sexualidad, 0 la expresion corporal de la identidad sexual de la persona, Incl ye, aunque no se limita a ello, las reluciones sexuales con la pareja Nutricion La categoria nutricional incluye modelos de ingesta de ou trientes que el individuo elige por si mismo en respuesta al estado psicolégico, a las normas culturales y sociales, la existencia de un aparato gastrointestinal normal y las exigencias © limitaciones de la enfermedad o dolencia, © ambos, Las preferencias alimenticias estan sujetas a los suministros y fuentes disponibles de alimentos, y limitan los objetivos tanto Personales como familiares influenciados por la nutricion. Las intervenciones quiriirgicas pueden alterar temporal 9 perma-XXVI DIAGNOSTICO EN ENFERME nentemente el aparato gastrointestinal. y conllevar un cambio en los modelos de nutricion. Administracién de recursos La categoria de administracton de recursos ineluye modelos de organizacion de una casa. que se producen como respuesta alos recursos disponibles, al aprendizaje formal c informal, a los sistemas de apoyo familiar y comunitarios, y al nivel de bienestar o grado de enfermedad del individuo, familia personas queridas, Es importante tener en cuenta las dificultades que tienen los miembros de la familia para conservar su hogar en un modo comodo y seguro. Ello puede incluir recursos econdmicos insuficientes para los arreglos necesarios 0 para ayudar en la limpieza, Eliminacién La categoria de eliminacibn incluye modelos que surgen como respuesta a la percepeidn que tiene el individuo de un modelo normal de eliminacidn, Ia disponibilidad de servicios, la disponibilidad de alimentos ricos en fibra, la ingestion de liquidos. y la utilizacién de laxantes/enemas/supositorios para establecer el modelo descado de eliminacién. Las incapacidades fisicas. sobre todo aquellas debidas a trastornos neuro- musculares y a lesiones de la médula espinal, producen impor tantes cambios dentro del complejo mecanismo necesario paca -un modelo normal de eliminaciGn. Las intervenciones qui- viirgicas y la utilizacién de catéteres internos colocan al individuo en situacién de riesgo de volverse incontinente. Funcién sensorial/motora La categoria sensorial/motora incluye modelos de respuestas nerviosas alerentes y eferentes. La funcién sensorial/motora se puede modificar por medio de respuestas simpaticas anormales a los estimulos nocivos, dolor, deterioro de la fun- con cognoscitiva de percepcibn, lesion neuromuscular, lesion musculoesquelética, la depresiOn/ansiedad grave, inactividad, excesivos estimulos ambientales, desequilibrio electrolitico, es- {rés psicologico, la obstruccion mecinica (cénula de traqueos- CY Qh gy ar ar arg 0 moa a a ae 0 Vaaang (mm rp ee ee ee FF OOD Oe 0 os CATEGORIAS DE VALORACION XXVII tomia, tumor, edema, etc), una cavidad orofsringes ictitada, hemianopsia, enfermedad neurologica 0 trauma, Termorregulacién La categoria de termorregulacion incluye modelos de alteracin de la temperatura corporal. La temperatura corporal se puede alterar debido a distintos factores, entre las que se incluyen medio ambiente adverso, deshidrataciOn, actividades exteemas, ritmo metabolico alterado, sedacion, enfermedad 0 una lesidn que afecte a la regulacion de la temperatura Sentimiento La categoria det sentimiento incluye modelos de estado de nimo y emociones, como es la ansiedad, el temor, la aflic- cin, la desesperanza, la impotencia, la respuesta postraumati- ca y la posible violencia, Las emociones estan relacionadas con una serie de complejos factores interrelacionados, entre los que estin, pero no se limitan a ellos, los confictos incons- cientes, las necesidades no cubiertas, las exigencias del medio ambiente, los factores estresantes internos y externos, los cambios bioquimicos y fisiologicos, el comportamiento aprendido, la cadena social y los modelos de papeles a desempefiar. Dependiendo de su intensidad, las emociones pueden impedir la realizaciOn de actividades diarias positivas y. en caso de ser muy intenso, puede conducir al suicidio o al homicidio, Mecanismo de defensa del huésped La categoria de defensa del huésped incluye modelos de infeccion y cualquier otro problema clinico que se deba a la alteracion de! mecanismo del sistema inmunologico. Se puede alterar ef mecanismo de defensa del organismo debido a unas malas defensas primarias y secundarias, 0 ambas, agentes inmunosupresores, una mala inmunidad adquirida, una enfer- ‘medad crénica, riesgos ambientales, procedimientos invasivos, malnutricién o trauma,XXVIII DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA BIBLIOGRAFIA Camevali DL: Nursing care planning: diagnosis and management, ed 3, Philadelphia. 1983, JB Lippincott Co. Gordon M: Nursing diagnosis: process and application, ed 2, St Louis, 1987, The CV Mosby Co, Kim Mj. McFarland GK, and MeLane AM, eds: Classification of nurs: ing diagnoses: proveedings of the Fifth National Conference, St Louis, 1984, The CV Mosby Co. Kim MJ and Moritz. DA, eds. Classification of nursing diagnoses: pro ‘ceedings of the Third and Fourth National Conferences, St Louis, 1982, McGraw-Hill Book Co. a ee ems? 0 ro” d PRIMERA PARTE Diagnosticos de enfermeria: definiciones, factores n/de riesgo y caracteristicas que lo definenLt. 1 ne a1 We “ Ae a1: a a: a Al: cs E: Ei ele 1 {Lo ‘: DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 3 Aclaramiento de las vias respiratorias, ineficaz Definicién. Estado en el que un individuo es incapaz de climinar las seereciones 2 objetos extratios del aparato res. piratorio para conservar las vias aéreas permeables, Factores relacionados Descenso energético y fatiga Traqueobronquial. Infeccion, Obstruccion. Secreciones. Deterioro de la percepeién/conocimiento, Trauma, Caracteristicas que lo definen Ruidos respiratorios anémalos —estertores, crepitantes, roncus (respiracion jadeante), Cambios en [2 velocidad 0 profundidad de las respiracio- Taquipnea, Tos, prod Cianosis Disnea. Fiebre. iva 0 improduetiva, con o sin esputo. Actividad recreativa, falta de Definicién. Estado en al que el individuo experimenta una Lisminucidn en la estimulacion de, o en el interés por, 0 compromiso en las actividades recreativas 0 de ocio. Factores relacionados alta de actividad recreativa en el entorno. Hosputalizacion de larga duracion, Fratamientos frecuentes y prolongados. Caracteristicas que lo definen Aburrimiento, Deven ile hacer Algo, de leer, ete 4 sficiones sormmaies no pueden realizarse en el hospital ir AAnaneannaes -_-_2-a2eeneneaneaeaeahnAan4 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Adaptacién, deterioro de Definicién. Estado en el que un individuo es incapaz de ‘modificar su estilo de vidajcomportamiento de un modo Ccoherente con un cambio en el estado de salud Factores relacionados Invalidez, que exige modificaciones en el estilo de vida. Sistemas de apoyo inadecuados. Deterioro de la cognicion, Sobrecarga sensorial Atentado contra la avtoestima Descontrol. Afliccién incompleta Caracteristicas que lo definen Expresion de no aceptacién del cambio del estado de salud Incapacidad o fracaso @ la hora de resolver los problemas 0 de plantear unos objetivos No hay intento de independencia. Prolongacién del periodo de impresion, incredulidad o en fado en relacion con el cambio de estado de salud Falta de pensamientos orientados hacia un futuro. Definicién. Estado en el que el individuo se aflige antes de suftir la perdida Factores relacionados Percepcion de la posible pérdida de los seres queridos, Percepcion de la posible pérdida del bienestar fisiopsicoso cial Percepcion de la posible pérdida de las posiciones persona les, Caracteristicas que lo definen Posible pérdida de un objeto significative. Expresion de afliccién por la posible pérdida, Negacién de la posible perdida Culpabilidad. Colera. ‘ OVOOOMEAMAOOWAAOAO — os “4 0 y u oad buoow oO adi Oo Sores ee ee ee oO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO S Tristeza, Sentimientos de ahogo, Cambio en los habitos alimentarios. Alteracién en los modelos det suefio. Alteracion en el nivel de actividad, Alteracion de la libido. Alteracién de los modelos de comunicacién Aflics n disfuncional 1M Definicién. Estado en el que existe el objeto real. 0 percibi do, perdido (el térming objeto perdido se utiliza en et senti do mas amplio). Los objetos incluyen personas, posesiones, un trabajo, estado, casa, ideales, partes y procesos del cuerpo, ete. Factores relacionados Pérdida del objeto real o percibido. Respuesta de afliccién frustrada, por una pérdida. Ausencia de afliccion anticipada Enfermedad crénica mortal Falta de resolucién de la respuesta de afliccion anterior. Pérdida de los seres queridos. Pérdida del bienestar fisiopsicosocial, Pérdida de las posesiones personales. Caracteristicas que lo definen Expresion verbal de dolor por la pérdida Negacién de pérdida Expresion de culpabilidad, Expresidn de temas no resueltos Colera Tristeza, Llanio. Dificutad para expresar la pérdida Alteraciones en los: Habitos alimenticios, Modelos de suefio. Modelos de ensueio. Nivel de actividad. Libido, oO a OD DD D oa! 2, Of6 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Ideatizacion del objeto perdido. Revivir experiencias pasadas. Interferencia con el desarrollo de la vida Regresion en el desarrollo. Efecto labil, Alteraciones en la concentracion y en la bisqueda de tareas, 0 ambos, Afrontamiento defensivo 1 Definicién. Estado en el que cl individuo, falsamente, tiene un concepto de si mismo positivo, basado en un modelo de autodefensa que le defiende de las amenazas subyacentes ‘que percibe contra sus aspectos positivos. Factores relacionados Sin desarrollar, Caracteristicas que lo definen Negacién (de problemas evidentes/debilidades). Proyeccidn (de la culpa/responsabilidad). Racionalizacion de los fracasos. Actitud defensiva (hipersensible a las criticas) Grandiosidad Actitud de superioridad frente a los demas, Dificultad para establecer/mantener relaciones personales. Risa hostil o ridiculizacion de los demas Dificultad para poner a prueba la realidad percibida, Falta de participacion, 0 de un seguimiento en el tratamiento, o medicacién, Afrontamiento de la familia: posible aumento del mt Definicién. Gestidn afectiva de adaptacion por parte del familiar implicado en el problema de salud del cliente, quien ahora esti dando muestras de deseo y disponibilidad de aumentar la salud y ef desarrollo con respecto a mismo y en relacion con el cliente, y 4) pr re ae ew es es ee es en ee a ee uo ou VU DAO YY Owes ’ eS DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 7 Factores relacionados ‘Los familiares intentan describir como las consecuencias de la crisis han influido sobre sus propios valores, prioridades, objetivos o relaciones. El familiar esta tomando una actitud de fomento de la salud y de enriquecimiento del estilo de vida que apoya y controla los procesos de maduracion, revisa y negocia los tratamientos, y en general, elige las experiencias que optimizan el bienestar. La persona muestra interés por entrar en contacto con otra persona que haya suftido una situacién similar o con un grupo de apoyo mutuo. Afrontamiento ineficaz de la familia, 2 Detnicin. Conporamizao dl sr queado (amor © seeder ys cond tl ietede vee abo Bes namien afrivo, que con eecalr para santas de angus dessa proba de al Factores relacionados Ser querido con sentimientos cronicos a0 expresados de culpabilidad, ansiedau, hostilidad, desesperacion, ete Discrepancia disonante de los modos de afrontar la situacidn, utilizados para afrontar las tareas de adaptacién, por parte del ser querido y del cliente o entre los allega~ dos. Relaciones familiares muy ambivalentes. Manejo arbitrario de la resistencia familiar hacia el tratamiento, que tiende a resaltar la actitud defensiva, a medida que es incapaz de tratar adecuadamente a ansiedad subyacente. Caracteristicas que lo definen Desatencién al paciente en relacién com las necesidades humanas bésicas y con el tratamiento para la enfermedad, 0 ambos, Distorsion de la realidad, en relaciOn con el problema de MRO.8 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA salud de! cliente, incluyendo la negacion absolute de su cexistencia 0 gravedad. Intolerancia. Rechazo, Abandono, Desercién Realizacion de las rutinas habituales, indiferentemente de las necesidades del cliente. Tendencia psicosomatica ‘Tomar sobre si los signos de enfermedad del cliente. Decisiones y acciones de la familia que van en detrimento del bienestar social o econdmico. Agitacion, depresion, agresion, hostilidad, Mala restrueturacion de una vida significativa para uno mismo; individualizacion perjudicada: prolongacion de luna excesiva preocupacién por el clien Mala relacion con el resto de los familiares. Desarrollo por parte del cliente de una actitud de dependencia inactiva y de impotencia, Afrontamiento ineficaz de la famili: situacién peligrosa Definicién. Apoyo, alivio, ayuda 0 estimulo insuficiente. ineficaz o intermedio, realizado normalmente por una per sona importante (un familiar © amigo intimo): es posible que el cliente lo necesite para gestionar o dominar posturas de adaptacion relacionadas con su problema de salud Factores relacionados Informacion o comprensién incorrecta, o inadecuada, por parte de una persona central Preocupacién temporal de una persona querida, que esta imtentando hacer frente a conflictos emocionales y al sufrimiento personal, que es incapaz de percibir o actuar de modo efectivo en relacién con las necesidades de] cliente Desorganizacion familiar temporal y cambio de papeles. Otras crisis circunstanciales o de desarrollo, o situaciones que es posible que el ser querido esté afrontando, Ve) Ce ee) etter vec u oO oo oc 9 v ou bee” oO ny 0 Wah W DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO El ser querido recibe a cambio poco apoyo por parte de! cliente Enfermedad prolongada 0 progresion de una incapacidad que agota la capacidad de proporcionar apoyo del ser querido Caracteristicas que lo definen Subjetivas EI cliente expresa 0 confirma su preocupacion/queja acerca de la respuesta de la persona allegads a su problema de salud. La persona allegada describe la preocupacion que siente por las reacciones personales (temor, anticiparse a la afi cién, culpabilidad, ansiedad) en relacion con la enfermedad © incapacidad del cliente, o con otras crisis circunstanciales © de desarrollo. El ser querido describe © confirma tener una compren- sién equivocada 0 una base de conocimientos que inter- fieren con la efectividad de unos comportamientos de apoyo o de ayuda Objetivas. El ser querido intenta realizar comportamientos asistenciales 0 de apoyo, con resultados poco satisfactorios EI ser querido se aleja, 0 entra en una comunicacién limitada, 0 temporalmente personal con el cliente, cuando éste le necesita El ser querido desarrolla un comportamiento protector desproporcionado (por su escasez © exceso) con las capacidades 0 necesidad de autonomia del cliente Deteriora de los comportamientos de adapta: ‘cin y de la capacidad de resolver problemas de una perso: na a la hora de cubrir las exigencias y los papeles de la vida. fm Definici6n. Factores relacionados Crisis circunst Crisis de maduracion Vulnerabilidad personal10 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Maltipies cambios de vida. Sin vacaciones, Descanso inadecuado. Sistemas de apoyo inadecuados Poco 0 ningiin ejercicio, Mala alimentacién, Expectativas no alcanzadas. Sobrecarga de trabajo. Demasiados plazos, Percepciones no realistas. Método de hacer frente inadecuado. Caracteristicas que lo definen Expresion de une incapacdad de afrontar 0 de pedir aye Incapacidad de alcanzar las expectativas del papel desem: pefiado. Incapacidad de cubrir las necesidades basicas. Incapaz de solucionar problemas, Alteracién en la participacién social Comportamiento destructive hacia uno mismo u otras per- Uso inadecuado de jos mecanismos de defense Cambio en los modelos habituales de comunicacién, Manipulacion verbal. Alta proporcion de enfermedades. Alta proporcién de accidentes Sobrealimentacién Falta de apetito, Tabaquismo, Exceso de alcohol Sobreutilizacion de tranquilizantes prescritos. Propensién al alcohol Hipertensién, Fatiga crénica, Insomnio. Tension muscular. Uleeras, Dolores de cabeza frecuentes Frecuentes dolores de cuello, Irritacion intestinal Preocupacion cr 2 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 11 = Irritabilidad general Mala autoestima, > Ansiedad erénica Tension emocional Depresin erénica = Aislamiento social _m Definicién. Soledad experimentada por el individuo y que se percibe como impuesta por los demas y como un estado 5 negativo o de amenaza 3 Factores relacionados Factores que contribuyen a la falta de relaciones personales = satisfactorias, como son los siguientes: Retraso en la realizacidn de las tareas de desarrollo = Intereses inmaduros Alteraciones en el aspecto fisico 2 Alteraciones en el estado mental Comportamiento social no aceptado, eS Valores sociales no aceptados Alteracién del estado de bienestar e Recursos personales inadecuados Incapacidad de entablar relaciones personales satisfacto- cas que lo definen Objetivas Ausencia de serfes) querido(s} compasivots) —familia = ‘amigos, grupo. ‘Afecto triste. aburrido. = Intereses y actividades inadecuadas o inmaduras para la edad 0 fase del desarrollo. Incomunicativo, actitud de retirada: sin contacto visual Preocupacion con los pensamientos propios: acciones repetitivas y sin sentido. Hostilidad en la voz y en el comportamiento. Busca Ia soledad o vive en una subcultura Evidencias de minusvalia fisica y mental, 0 ambas, 0 alteracion det bienestar aeee i Ol DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Muestra un comportamiento no aceptado por el grupo cultural dominante. Ibjetivas. Expresa un sentimiento de soledad impuesto por los demas Expresa un sentimiento de rechazo. Experimenta un sentimiento de indiferencia por los de- Expresa unos valores aceptados por Ia subcultura, pero fs incapaz de aceptar los valores de la cultura predo- minante, Insuficiencia en, 0 ausencia de, objetivos importantes en la vida. Incapacidad de cumplir las esperanzas de los demas. Falta de seguridad en piblico. Expresa unos intereses que no son apropiados a la edad 0 a Ia fase de desarrollo. Alteraciones sensoriales/de la percepcion (especifiquese) (visual, auditiva, cinesté: gustativa, olfatoria, tactil Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un cambio en la cantidad 0 modelo de los estimulos entrantes, {que se acompatia de un descenso, exageracion, distorsion 0 deteriora de la respuesta a dicho estimulo, Factores relacionados Factores ambientales Limitacion ambiental por motivos terapeuticos (aislamiento, unidad de cuidados intensivos, descanso en cama, tracciones, enfermedades que limitan, incubado- ra) Limitacion ambiental por motivos sociales (instituciona- lizacion, ser casero, envejecimiento, enfermedad créni- ca, fallecimiento, pérdida de un nifio}; calificacion de (mentalmente enfermo, retrasado mental, minusvalido mental}; alligido, oO oO oO 2\5 Bile ciF es alia Alteracion en la recepeién sensorial, transmisién, y de la integraci6n, © ambas. Enfermedad neurologica, trauma o déficit Alteracion del estado de los organos sensoriaes. Incapacidad de comunicar, comprender, hablar 0 contes Deprivacion de sucio Dolor. Alteracion quimica Endogenas (desequilibrio electrolitico, clevacién del BUN, elevacion del amoniaco, hipoxia). Exdgenos (estimulantes o depresores del sistema oervio so central, firmacos que producen alteraciones en la mente). Estsés psicologico (estrechamiento de los campos de percepeidn debido a la ansiedad), Caracteristicas que lo definen Desorientacién en tiempo, espacio o con las personas. Alteracién de la abstraccion. ‘Alteraci6n de la conceptualizacion. Cambio en las capacidades de resolucion de problemas | Informe o mediciin de un cambio en la agudeza sensorial | Cambio en ef modelo de comportamiento | | | | DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 13 Ansiedad. Apatia. Cambio en la respuesta habitual a los estimulos, Indicacién de alteracion de la imagen corporal Inguietud. Irritabilidad, Alteracion en los modelos de comunicacidn, Desorientacion, Falta de concentracién, Ensofiacion, Alucinaciones. {ncumplimiento. Temor. Depresion, Raipidos Colera, Exageracion en las respuestas emocionales. Mala concentracton, bios de temperamento,14 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Desorden en la sucesion de pensamientos. Pensamiento extraiio Distorsiones visuales y Incoordinacién motora. Otras posibles caracteristicas que lo definen ‘Quejas de fatiga Alteracién postural Cambio en la tension muscular Respuestas no apropiadas. Alucinaciones tuditivas. Ansiedad m Definicién, Una sensacibn vaga ¢ inquieta, cuyo origen a menudo no es especifico 0 es desconocido para el individuo. Factores relacionados Conflicto inconsciente acerca de los valores esenciales y los objetivos de la vida Temor al concepto que s¢ tiene de uno mismo, Temor a la muerte, Temor al, 0 cambio en el estado de salud Temor al, o cambio en la situacién socioeconomica Temor al, o cambio en ¢] papel a desempefiar. Temor al, 0 cambio en ¢! entorno. Temor al, o cambio en los modelos de relacién interpersonal, Crisis circunstancial y de maduracian, Transmision y contagio interpersonal Necesidades no satisfechas, Caracteristicas que lo definen Subjetivas. Aumento de la tension. Aprension. Aumento de la sensacién de impotencia Inseguridad. Temor. Sobresalto. Sensacion de incapacidad. —— Ouvo UU A) 0” Or ai) ue I I I I I | | I I I I | I | | I I I I I I ! @ Defini DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 15 Inestabilidad. Temor a las consecuencias inespecificas. Arrepentimiento. Sobreexcitacién. Agitacién. Angustia. Nerviosismo. Objetivas. Estimulacion del sistema simpatico ~excitacion cardiovascular, vasoconstriccién superficial, dilatacion pup lar (midriasis) Inquietud, Insomnio. Mirar a todos los lados Inexpresividad en la mirada. Temblor: en las manos, Movimientos extraiios —arrastrar los pies. movimientos de manos y brazos. Expresar preocupacién en relacién con los cambios en los acontecimientos de la vida. Intranguilidad. Angustia, Tensién facial Temblor en la voz Egocentrismo. Aumento del recelo. Aumento de la sudoracién Asfixia, posibilidad de én, Mayor riesgo de asfixia accidental (disponibili dad insuficiente de aire para inhalar) Factores de riesgo Factores internos (individuo} Disminucidn del olfato. Disminucién de la capacidad motora. Falta de educacién de seguridad. Falta de precauciones de seguridad Dificultades emocionales o del conocimiento. nama £ € € € € € € 6 & & G c ‘ ¢ € « 2 fe & c ca24392689906888603 GNOSTICO EN ENFERMERIA Proceso patoldgico 0 nocive. Factores externos {ambientales). Colocacién de una almohada en la cuna del nifio. Calentamiento del vebiculo en un garaje cerrado, Nifios jugando con bolsas de plastico, o introduciendo ‘objetos pequefios en sus bocas 0 narices. Neveras 0 congeladores rotos o sin usar, sin tener la puerta abierta. Nitios solos dentro de la bafiera o piscina. Escapes de gas en la casa. Fumar en la cama. Utilizacin de calentadores que queman carbén sin tener tuna salida al exterior. Ropa de casa deshilachada, Chupete colgando del cuello del nif. Comer bocados grandes de comida. Bolsa de agua caliente en la cuna del nif Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de aspirar secreciones gistricas, secreciones orofaringeas 0 comida 0 liquidos, hacia el interior del aparato traqueo- beonquial debido a una disfuncion o ausencia de los meca- rismos de proteccién, normales Factores de riesgo Disminucion del nivel de conciencia Reflejos de la tos y de oclusion deprimidos. Presencia de una traqueotomia o de un tubo endotraqueal Globo de la canula de traueotomia, 0 del tubo endotea- queal, excesivamente hinchado. Globo de la canula de traqueotomia, o del tubo endotraqueal, hinchado incorrectamente. Sondas yastrointestinales, Alimentacion en bolo por sonda nasogistr cién de medicamentos. Situaciones que impidan elevar la parte superior det cuerpo. -a/administea- o a a a) ov a wos “ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 17 Aumento de la presion intragastrica Aumento de los residuos gastricos Descenso de la motitidad gastrointestinal Retraso en el vaciado del contenido gastrico. Deterioro de la deglucion. Cirugia o traumatismo facial/oral/del cuello. Alambrado mandibular. Autoconcepto, perturbacién del Véase Imagen corporal, perturbacién de la: Identidad perso: nal, perturbacién de la; Autoestima, perturbacion de la, Autoestima baja, cré: a Definicién. Autoevaluacidn/sentimientos acerca de uno mismo o de sus capacidades negativas existentes desde hace mucho tiempo. Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Expresion negativa de si mismo, Expresion de vergienza/culpa Se ve incapaz de affontar los acontecimientos, Racionaliza mucho/rechaza las retrospecciones positivas y ‘exagera las retrospecciones negativas de si mismo. Duda probar nuevas cosasisituaciones. Frecuente falta de éxito en el trabajo u otros acontecimientos de la vida, Se conforma de demas. Falta de contacto visual Falta de firmeza/pasividad Indecision, Excesiva biisqueda de seguridad. wasiado: depende de las opiniones de los18 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Autoestima, ircunstancialmente baja ™ Definicién. Negativa autoevaluacion/sentimientos acerca de uno mismo, que aparece como respuesta a una pérdida ‘© cambio en un individuo que anteriormente tenia una evaluacion propia positiva, Factores relacionados Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Aparicion episédica de autoevaluacién negativa como respuesta a los acontecimientos de Ia vida, en una persona que anteriormente tenia una autovaloracién positiva. Expresion de sentimientos negativos acerca de si mismo (impotencia, inutilidad) Expresion negativa de uno mismo. Expresion de vergiienza/culpa Se evaliia como incapaz de afrontar las situaciones/acontecimientos. Dificultad para tomar decisiones. Autoestima, perturbacién de la @ Definicién, Autoevaluacidn_negativa/malos _sentimientos acerca de uno mismo o de la autocapacidad, puditndose expresar de un modo directo 0 indirectamemte. Factores relacionados ‘Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Expresion negativa de si mismo. Expresion de vergienza/culpabiliad, Se ve incapaz de afrontar los acontecimientos. Racionalizar mucho/techazar las retrospecciones positivas ¥y exagerar las retrospecciones negativas de si Indecision por probar nuevas cosas/situaciones. Negacién de los problemas evidentes para otros. Proyectidn de la culpa/responsabilidad por los problemas, Racionaliza los fallos personales. Hipersensible a las eriticas. Grandiosidad DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 19 Bienestar, alteracion del Véase Dolor: Dolor, cronico. Boca, membranas mucosas de la, alteracién de Definicién. Estado en el que el individuo sufre soluciones de continuidad en las capas tisulares de la cavidad bucal Factores relacionados Condiciones patoliygicas —cavidad bucal (radiaciones en la cabeza/o cuello) Deshidratacién, Trauma Quimico (por ejemplo, alimentos acidos. farmacos, agen: tes nocivos, alcohol) Mecanicos (por ejemplo, protesis demtarias mal fijadas, aparatos, tubos —endotraqueal, nasogastrico, cirugia en la boca). Dieta absoluta por VO durante mis de veinticuatro horas. Higiene bucal ineficaz Respiracion por la boca. Malnutricion. Infeccién. Falta 0 reduccién en la salivacion. Medicaciones Caracteristicas que lo definen Lengua sucia, Xerostomia (sequedad de I boca por secrecién anormal). Estomatitis, Lesiones © tlceras orales Falta de o descenso de la salivaciin Leucoplasia Edema Hiperemia, Placas orales Dolor o malestar en Iz boca Descamacién. ee ke INI OA20 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Gingivitis hemorrigica Caries Halitosis. Comportamientos saludables (especifiquese) 1 Definicién. Estado en el que un cliente que goza de salud busca modos de modificar los habitos de salud personales y al entorno, 0 ambos, con el fin de conseguir un estado de salud Sptimo. (Ge define el Estado de salud estacionario como el logro de medidas para prevenit la enfermedad correspondiente a la edad; el cliente informa gozar de una salud buena 0 exce- lente, y estan controlados los signos y sintomas de enferme- ad, en el caso que exista. Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Deseo expresado u observado de buscar un nivel mas alto de bienestar. Falta de familiaridad, expresada u observada, con los recursos para ef bienestar que tiene la comunidad. Falta de conocimiento, demostrado u observado, en rela- cién con los comportamientos que favorecen la salud. Deseo, expresado u observado, de aumentar el control de la practica para la salud. Preocupacion expresada en relaciOn con los efectos de las condiciones ambientales actuales sobre el estado de salud. Comunicacién verbal, deterioro de la 1 Definicién. Estado en el que un individuo sufre una dismi faucion o falta de Ia capacidad de utilizar o comprender el lenguaje en la relacion humana eeen oO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 21 Factores relacionados Descenso de la circulacion cerebral Obsticulo fisico, tumor cerebral, traqueostor Déficit anatémico, paladar hendido. Obsticulos psicoldgicos, psicosis, falta de estimulos. Diferencia cultural Relacionado con el desarrollo 0 con la edad. Caracteristicas que lo definen Tncapaz de hablar la lengua materna, No habla, 0 no puede hablar. Tartamudeo; mala articulacion de palabras. Articulacion defectuosa Disnea, Desorientacién, Incapaz de articular las palabras. Incapaz de encontrar palabras. Incapaz de nombrar palabras. Incapaz de identificar objetos. Disociacién de ideas. Fuga de ideas, Verborrea, Dificultad con Ia emision de la voz. Incapaz de elaborar frases. ia, intuba- Conflicto con el papel de padres lm Definicién. Estado en el que uno de los padres experimenta una confusién y conflicto con su papel, como respuesta a Factores relacionados Separacin del nifio debido a una enfermedad cronica, Intimidacién ante las modalidades invasivas 0 restrictivas (por ejemplo, aislamiento, intubacion) Centros de atencion especializados y sus principios. Asistencia domiciliaria de un nifio que necesite unos cuidados especiales (por ejemplo, monitorizacién de la apnea, drenajes posturaies, hiperalimentacién) Cambio en el estado maritalDIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Interrupcion de la vida familiar debido al régimen de asistencia domiciliaria (tratamientos, personal asistencial, falta de descanso) Caracteristicas que lo definen El/los padre(s) expresa(n) su preocupacion/sentimiento de incapacidad de cubrir las necesidades fisicas y emocionales del nifio, durante la hospitalizacién 0 en la casa, Se demuestra la intesrupeidn en las rutinas de Jos euidados Eiiios padre(s) expresa(n) su preocupacion acerca de los cambios en el papel de padres, dinamica familiar, comu- nicacién familiar y en la salud familiar, o ambos. Expresa su preocupacion en relacion con la pirdida de contcol que percibe sobre las decisiones relacionadas con el nif. Reticencia a participar en las actividades normales de atencidn, incluso con estimulos y apoyo. Expresa/demuestra sentimientos de culpabilidad, célera, te mor, ansiedad y frustracion, 0 ambos, sobre las conse cuencias de la enfermedad de! niio sobre el proceso familiar, Conflicto de toma de decision (especifiquese) M Definicién. Estado de incertidumbre sobre la accion a tle: var a cabo, cuando la eleccién entre las posibles acciones implica riesgo, pérdida o desafio a los valotes personales de la vida, (Especificar Ios focos del conflict, por ejemplo. elecciones en relacién con la salud, relaciones familiares carrera, finanzas u otros acontecimientos de la vida) Factores relacionados Valores/creencias personales poco claras Percepcion de amenaza al sistema de valores. Falta de experiencia o interferencia con la toma de deci- Falta de informacién relevante Falta de un sistema de apoyo. a v o 0 u a ob Wo DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 23 Caracteristicas que lo definen Expresion de un sentimiento de estrés relacionado con la incertidumbre sobre la seleccion. Expresion de haber considerado las consecuencias no de: seadas de las acciones alternativas, Vacilacion entre las posibles elecciones Retraso de toma de decision. Fijar la atencién en uno mismo. Signos fisicos de distrés o tension (aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tension muscular, inquietud. etc), CCuestionar los valores y creencias personales mientras intenta tomar una decision jento, falta de (especifiquese) Estado en el que falta Ja informacion especifi Factores relacionados Falta de exposicion. Falta de aviso. Mala interpretacion de la informacion. Limitacion del conocimiento, Falta de interés por aprender Falta de familiaridad con los recursos informativos, Peticion del paciente de no ser informado Caracteristicas que lo definen Expresin verbal del problema. Seguimiento inexacto de las instrucciones. Realizacion inadecuada de la prueba. ‘Comportamientos inapropiados 0 exagerados (por ejemplo, histérico, hostil, agitado, apatico) Afirmacion de tener ideas erréneas, Peticion de informacion, OF ee ee eee ee ee ee elPT DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Conservacién de Ia salud, alteracién de la @ Definicién. Incapacidad de identiicar, controlar y de bus: car ayuda para conservar la salud, o ambos Factores relacionados Falta de o alteracién significativa en las téenicas de comunicacion (escritas, verbales y por medio de gestos, 0 ambos}. Incapacidad de emitir juicios deliberados y meditados, Deterioro de la percepcion o dei conocimiento. Falta total o parcial de habilidades motoras groseras y finas, 0 ambas. Afrontamiento individual inefectivo; afliccién disfuncional Falta de recursos materiales. Tareas de desarrollo no alcanzadas. Afrontamiento familiar inefectivo; afliceién espiritual que incapacita Caracteristicas que lo definen Falta de conocimiento demostrado en relacion con las pricticas de salud basicas. Falta de comportamientos de adaptacion a los cambios ambientales internos y externos, demostrado. Incapacidad expresada u observada de tomar Ia responsabilidad de afrontar las practicas de salud basicas en cua quiera de fos modelos de areas funcionales. Antecedentes de falta de comportamiento en busca de sa- ud. Expresa interés en mejorar los comportamientos de salud Falta informada u observada del material, ecanémico y de otros recursos, © ambos Deterioro expresado u observado en el sistema de apoyo personal Crecimiento y desarrollo, alteracién del 1 Definicién. Estado en el que el individuo demuestra des- Viaciones en sus pautas de conducta, en relacién con su grupo de edad. 09433955935359583939333539939997338 0 ca} DEFINICIDNES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO. Factores relacionados Vigilancia inadecuada. indiferencia, interés inconsecuente ‘muchas personas encargadas de cuidarle Separacidn de los seres queridos. Deficiencias ambientales y de estimulos. Efectos de incapacidades fsicas Dependencia preserita Caracteristicas que lo definen Retraso o dificultad a la hora de realizar téenicas (motoras, sociales o expresivas) tipicas de su grupo generacional. Alteracién en el crecimiento fisico. Incapacidad de realizar actividades de euidado personal o de autocontrol apropiadas para la edad. Afecta el sentimiento de depresin Indiferencia, disminucion de las respuestas, Cuidado de los nifios, alteracién en el Cuidado de los nifios, posible alteracién en el 1m Definicién. Estado en el que la capacidad de cepresentar el papel de educador, para crear un entorno que fomente cl crecimiento y desarrollo dptimo de otro ser humano, se altera o esta en peligro. Factores relacionados/de riesgo Falta de un modelo disponible de rol. Modelo ineficaz de rol Abuso fisico y psicolégico del papel de educador. Falta de apoyo entre, 0 de personas) allegada(s), No estén cubiertas las necesidades de maduracion social y ‘emocional del educador. Interrupcién en el proceso de vinculact ‘materno, paterno, otra) Amenaza percibida contra la propia supervivencia: fisica y emocional Enfermedad mental o fisica, o ambas. Presencia de estrés: problemas econdmicos o legales, crisis reciente, cambio cultural (por ejemplo,%6 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Falta de conocimiento Funcién cognoscitiva limitada, Falta de identidad del rol a desempehar. Falta de una respuesta adecuada del nifo a la relacion. Gestaciones miltiples. Expectativas no realistas de uno mismo, del nifio, de la pareja Caracteristicas que lo definen Real y potencial Falta de comportamientos carifiosos de los padres. Estimulacion visual, tictil, auditive inapropiada, Wentificacion negativa de las caracteristcas del nifio pequeii nif. Semtido negativo de las caracteristicas de) nifio peque- foynif. Constante expresion de decepcién por la clase de. o las, caracteristicas fisicas del nifio pequefo/niio Expresion de resentimiento hacia el nifio. pequeiio/nifio Expresion de incapacidad de desempehar el rol. Falta de atencién a las necesidades del niio pequetioj- nif. Incumplimiemto de los compromisos de salud para si mismo y para el nifio pequefio/nifi, o ambos Comportamientos inadecuados como persona responsa. bie (educacion para no ensuciarse, suefio y reposo, alimentacion) Practicas disciplinarias inapropiadas 0 poco consisten: tes Frecuencia de accidentes. Frecuentes enfermedades. Retraso del crecimiento y desarrollo en ef nifio Historia de abusos del nifio o abandono por parte de los, cuidadores, Expresa el deseo de que e} nifo llame a su padre por su nombre de pila, « pesar de las tendencias culturales tradicionales. EI nifio recibe los cuidados de muchas personas, sin que tengan en cuenta las necesidades del nifio. Bisqueda compulsiva de la aprobacién del r de los demas, | por parte uA a 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO Real ‘Abandono, Huida Expresion de incapacidad de controlar al nifio Signos de trauma fisico 0 psicologico, Déficit de autocuidados, alimentarse Definicién. Estado en el que e! individvo experimenta un deterioro en la capacidad de realizar o acabar las activida des de alimentacion por si solo. Factores relacionados Sin desarrollar, Caracteristicas que lo definen Incapacidad de levar la comida desde ¢} plato hasta la boca, Déficit de autocuidados, arreglarse Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un deterioro en la capacidad de realizar 0 completar las activi dades de atavio por si mismo, Factores relacionados Deterioro en la capacidad de traslade. Deterioro de la movilidad Intolerancia a la actividad: descenso de la fortaleza y resistencia Dolor, malestar. Deterioro de la percepcién o del conocimiento. Deterioro neuromuscular Deterioro musculoesquelético Depresion, ansiedad aguda Caracteristicas que lo definen Tncapacidad de llegar al cuarto de bafio o al orinal. Incapacidad de sentarse o levantarse del bao o del orina Incapacidad de manejar la ropa para urreglarse. Ineapacidad de realizar un aseo adecuado. Tneapacidad de tirar de Ja cisterna o de vaciar el orinal i 4 { ( ‘ ‘SAAASas Asses a eaaser ese Servs Se ssevsrerww 2% DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA Déficit de autocuidados, bafiarse/higicne Definicion. Estado deterioro en la capacidad de realizar o completar las activi dades de bafio/asco por si mismo, cl que el individuo experimenta un Factores relacionados Sin desarrollar Caracteristicas que lo definen Incapacidad de lavarse el cuerpo o partes del cuerpo. Incapacidad de obtener o llegar a la fuente de suministro de agua, Incapacidad de regular la temperatura 0 el Aujo, Défic de autocuidados, vestirse/acicalarse Definicién. Estado en et que el individuo experimenta un deterioro en la capacidad de vestirse 0 completar las activi dades de acicalamiento por si solo, Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Deterioro en la cap: das necesarias de vestic. Deterioro en la capacidad de obtener o reponer articulos para vestir. Deterioro en la capacidad de abrocharse kt ropa Incapacidad de mantener el aspecto en un nivel satisfacto merse © quitarse las pren- Déficit del volumen de liquidos (1) Definicién. Estado en el que el individuo sufre una des dratacion vascular, celular o intracelular, debido a un fallo ‘en los mecanismos de regulacion. Factores relacionados Fallo de los mecanismos reguladores. DEMNICIONES, FACTORES EX RELACIUN DE RESGD 29 Caracteristicas que lo definen Orina diluida, Aumento Perdida de peso sibita Otras posibles caracteristicas que lo definen Posible aumento de peso. Hipotensién, Reduccién del llenado venoso. Aumento de la velocidad del pulso. Disminucion de la turgeneia de la piel Disminucion del volumen y de la presion det pulso. Aumento de la temperatura corporal Piel Membranas mucosas secas. Hemoconcentracion, Debilidad. Edema. Sed, Déficit del volumen de liquidos (2) 1 Definicién. Estado en el que el individuo sufre una deshidratacion vascular, celular o intracelular debido a una pér ddidy activa, Factor relacionado Perdida activa Caracteristicas que lo definen Disminucion de la miccion, Orina concentrada, Eliminacion superior a ia in Pérdida de peso repentina, Redueciin del Henado venoso. Hemoconcentracion Aumento del sodio s Otras posibles caracteristicas que lo definen Hipotension. Sed, Aumento de la velocidad del pulso. Disminucion de la turgencia de la pielDIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Disminucion del volumen y de la presion det pulso. Cambio en el estado mental. Aumento de la temperatura corporal. Piel seca, Membranas mucosas secas. Debilidad. Déficit del volumen de liquidos, posibilidad de fm Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de sufrir una deshidratacién vascular, celular o intracetular. Factores de riesgo Edades extremas. Pesos extremos. Pérdidas excesivas a través de las vias normales (por ejemplo, diarrea) Pérdida de liquido a través de las vias anormales (por ejemplo, los catéteres internos). Desviaciones que afectan el acceso a, la ingestion de, o la absorcién de liquidos (por ejemplo, la inmovilidad fisica) Factores que intluyen en las necesidades hidricas (por ejemplo, estados hipermetabélicos). Falta de conocimiento relacionado con e! volumen de liqui: do. Medicaciones (por ejemplo. los diuréticos) Aumento de la eliminacion de liquidos. Miccion frecuente Sed Alteracidn en ta ingesta, Deglucién, deterioro de la 1 Definicién. Estado en el que el individuo tiene reducida la capacidad de pasar voluntariamente los liquidos y los solidos, 0 ambos, desde la boca hacia el est6mago. EEE ee eee vv Oo Oa a0 ao o aa oO qo o ee ee ee ee ee ib a0 “ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 31 Factores relacionados Deteriore neuromuscular (por ejemplo, ausencia o dismi rhucion del reflejo nauseoso, reduccién de la fortaleza 0 motilidad de los miiscutos involucrados en ka mastica cidn, deterioro de la percepcion, paritisis facial) Obstruccion mecénica (por ejemplo, edema, canula de tra queotomia, tumor) Fatiga, Limitacién en et nivel de conciencia, Cavidad orofaringea enrojecida, icritada Caracteristicas que lo definen. Se observa evidencia de dificultad en ta deglucién (por ejemplo, éstasis de comida en la boca, tos/atraganta miento}. Signos de aspiracién. Desesperanza Definicién. Estado subjetivo en el que el individuo percibe una limitacién, 0 no ve alternativas o elecciones personales disponibles, y es incapaz de hacer un esfuerzo por su propio bien Factores relacionados Protongacién de fa limitacion de actividad, que crea un aislamiento, Debilitamiento o deterioro del estado fisiologice. Situacién prolongada de estrés. Abandono, Pérdida de la creencia en los valores Caracteristicas que lo definen Pasividad, reduccion de expresion por palabra. Le afecta menos. Indicaciones verbales (que muestran abatimiento, «No pue dom, dice suspirando) Falta de iniciativa. Disminuye la respuesta a los estimulos. Volver ta cara a la persona que habla. Cerrar los ojos Se encoge de hombros en respuesta a la persona que habla tales/Dios,2 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Disminucion del apetito, aumenta/disminuye el sueio. Falta de compromiso en los cuidados; acepta pasivamente los cuidados, Diarrea mt Definicién. Estado en el que el individuo sufre un cambio en los habitos normales intestinales. que se caracteriza por una eliminacién frecuente de heces sueltas. liquidas, sin forma, Factores relacionados Estrés y ansiedad Ingestidn de alimentos Medicaciones. Inflamacion, irritacion © malabsor Toxinas. Contaminantes Radiaciones, Caracteristicas que lo definen Dolor abdominal Retortijones. Aumento de la frecuencia ‘Aumento de la frecuencia de ruidos intestinales. Heces sueltas y liquidas. Urgencia, Cambios de color. Disfuncién sexual & Definicién, Estado en el que el individuo experimenta un ‘cambio en Ja funcién sexual, que se percibe como insatisfac: cién, sin recompensa o inadecuado Factores relacionados Alteraciin biopsicosocial de la sexualidad Modelos de rol ineficaces o ausentes. Abuse fisico Abuso psicosocial (por ejemplo, relacion perjudieial Yay res cree oO aang a ao a 0 eee DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 3. a Vulnerabilidad 5 Mala informacion o falta de conocimientos. - Conficto de valores. ~ Falta de intimidad ~ Falta del ser querido. 5 Alteracion de la estructura 0 funcion organica: embara: ~ 20, parte reciente, drogas, intervencion quirirgica, 3 anomalias, proceso patologico, trauma y radiaciones. ~ —— Caracteristicas que lo definen 5 Expresion del problema, Problemas a la hora de realizar e! papel sexual a devempe- Limitacién real u observada impuesta por la enfermedad y : el tratamiento, o ambos. o Contflictos de valores, 5 Dificultad para conseguir una satisfaccion sexual a Incapacidad de lograr la satisfaccion deseada A Bisgueda de una confirmacion de atractivo, = Alteracién de la relacion con el ser querido. Cambio de interés por uno mismo y por los demas Disreflexia m Definicién. Estado en el que un individuo con una lesion - en Ia médula espinal, a la altura de T; © por encima, a experimenta 0 corre el riesgo de sufrir una respuesta des: ~ inhibida y peligrosa, del sistema nervioso simpatico, a un _ estimulo nocivo. = Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen - Individuo con lesién en la médula espinal (T; 0 por enci: > ma) con Io siguiente: . Hipertensidn paroxistica (elevacién repentina y periddica - je la tension arterial, donde la presion sistolica es superior a 140 mmHg y la presion diastolica es ° superior a 90 mmHg}. Bradicardia 0 taquicardia (velocidad del pulso de menos eB de 60 © superior a 100 pulsaciones porSSSSSSSSRESSSSSSSSSTS SSS SED ESSERE m Definici M DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Diaforesis (por encima de la lesion) Manchas rojas en la piel (por encima de la lesion) Palidez (por debajo de la lesién). Dolor de cabeza (dolor difuso en distintas partes de la cabeza, y que no esté limitado a ninguna zona de inervacion), Escalofrios (estremecimiento acompafiado de una sensa. ion de frio © palidez de la piel Congestion conjuntival (excesiva cantidad de sangre/l quido en la conjuntiva). Sindrome de Horner (contraccién pupilar, ptosis parcial de los parpados, enoftalmia, y a veces pérdida de la sudoracion sobre la zona afectada o la cara, debido a la paralisis del tronco nervioso simpatico cervical), Parestesia (sensacién anormal como es el entumecimien to, hormigueo 0 picor; aumento de la sensibilidad) Reflejo pilomotor (aparece piel de gallina cuando la pie! se enfria) Vision borrosa. Dolor toracico ‘Sabor metalico en la boca. Congestion nasal Dolor in. Estado en el que el individuo sufte y expresa la existencia de un malestar agudo 0 una sensacion desagra- dable, Factores relacionados Agentes relacionados. Bioligicos. Quimicos. Fisicos. Psicologicos. Caracteristicas que lo definen Subjetivas Comunicacién (verbal 0 n0 verbal) del tipo de dolor. Objetivas Comportamiento protector. Q oO a a oA o Poon e y 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/OE atesGO 35, Limitacién det centro de atencida (alteracién de la per epcién del tiempo, retirada del contacto social, deterioro del proceso de reflexidn) Comportamiento de distracciin (gemidos, llanto, paseos, buscar a otras personas y actividades, © ambos, inquietud). Gesto facial de dolor (falta de brillo en los ojos, «aspecto de derrotado», movimiento fijo 0 disperso, muecas) Alteracién en el tono muscular (puede ir de apitica a rigido) No se perciben respuestas autonomas al dolor erénico y estacionarto (diaforesis, cambios en la tension arterial y en la frecuencia cardiaca, dilatacion pupilar, aumen- to 0 descenso del ritmo respiratorio) Dolor crénico m Definicién. Estado en ef que el individuo sufre un dolor que se prolonga durante mas de seis meses. Factores relacionados Incapacidad crénica, fisica/psicologica, Caracteristicas que lo definen Expresion verbal u observacion de dolor sufrido durante mas de seis meses, Temor a volver a lesionarse, Renuneia fisica y social Se altera la capacidad de continuar con las actividades anteriores, Anorexia, Cambios en et peso. Cambios en los modelos de sueio. Expresiones faciales. Movimiento defensive. Ejecucién del roi, alteracién en la fm Definicién. Interrupcidn del modo en que uno percibe la gjecucion de su propio rol36 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Factores relacionados Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Cambio en la percepcién que uno tiene del rol Negacién del rol. Cambio en lo que los demas perciben del rol. Conflicto en ios roles Cambio en la capacidad fisica de reanudar el rol Falta de conocimiento del rol Cambio en los modelos habituales o en las responsabilida: aes. Eliminacién intestinal, alteracién en la ‘Vease incontinencia intestinal; Estrefiimiento; Estrefimiento del colon; Estrefimiento, percepeién del; Diarrea, Eliminacién urinaria, alteracién de los modelos ‘Vease también Incontinencia (funcional, refleja, por presién, total, con sensacion de urgencia) Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un trastorno en la eliminacion de orina Factores relacionados Deterioro sensoro-motor. Deterioro neuromuscular. Trauma mecanico, Caracteristicas que lo definen Disuria Frecuencia, Indecision, Incontinencia, Nicturia. Retencién, Urgencia TE ee av DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 37 Estrefiimiento 1 Definicién. Estado en el que e! individuo sufte un cambio en sus habitos intestinales normales, que se caracteriza por un descenso en la frecuencia y transito, o ambas, de heces duras y secas. Factores relacionados Ingesta inferior a la adecuada Cantidad de ingesta alimenticia inferior a la adecuada, Actividad fisica menor de la adecuada, o inmovilidad Costumbres personales. Medicaciones Utilizacion crénica de medicamentos y enemas. Lesidn obstructiva gastrointestinal, Lesidn neuromuscular. Lesion musculoesquelética Dolor en la defecacién, Técnicas de diagnéstico, Falta de intimidad. Debilidad en la musculatura abdominal Embarazo. Estado emocional. Caracteristicas que lo definen Frecuencia inferior al modelo habitual, Heces duras (fecalomas) Masa palpable. Informa tener sensacién de plenitud rectal Esfuerzo con la defecacion, Descenso de los ruidos intestinales Informa de la sensacién de plenitud presi abdominal 0 rectal, Cantidad de heces inferior @ Jo normal. Nauseas. Otras posibles caracter: Dolor abdominal Dolor en la espalda Dolor de cabeza Interposicién con Ja vida cotidiana Utilizacion de laxantes. Reduccidn del apetito. Deterioro del apetite. jcas que lo definenlee i Bite 38 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Estrefiimiento, percepcién del Definicién. Estado en el que el individuo se autodiagnosti ca un estrefiimiento y asegura el movimiento diario de vientre por medio de la utilizacion de faxantes, enemas y supositorios, Factores relacionados Creencias sanitarias familiares/culturales. Apreciacion erronea, Deterioro de! pensamiento, Caracteristicas que lo definen Esperanza de mover diariamente el vientre, con el resultado de la sobre-utilizacion de laxantes, enemas y suposito- Esperanza que la evacuacion de heces ocurra a la misma hora todos los Estrefiimiento del colon Definicién. Estado en ef que el modelo de eliminacién del individuo se caracteriza por presentar heces duras y secas, debidas a un retraso en el trinsito de los residuos alimenticios, Factores relacionados Ingesta de liquidos inferior a la adecuada Ingesta de alimentos inferior a Ja adecuada. Fibra inferior a la adecuada, Actividad fisica inferior a la adecuada. Inmovilidad. Falta de intimidad, Perturbaciones emocionales. lizacion cranica de medicamentos y enemas. Estrés Cambios en fa rutina diaria Problemas metabolicos (por ejemplo, hipotiroidismo, hipo- c hipopotasemia), Caracteristicas que lo definen Descenso en la frecuencia. ON OHA HAAMAHWOO a yo ut ae vo DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 39 Heces duras y secas Esfuerzo en la defecacin Defecacion dolorosa Distensién abdominal Masa palpable. Presion rectal Dolor de cabezu, alteracién del apetito. Dolor abdominal. Exceso del volumen de liquidos @ Definicién. Estado en el que el individuo sufre una reten- ion mayor de liquidos y edema. Factores relacionados Mecanismo regulatorio en peligro. Exceso de ingesta de liquidos. Exeeso de ingesta de sodio. Caracteristicas que lo definen Edema Efusion, Anasarca, Aumento de peso. Dificultad para respirar, ortopnea, Ingestion superior a la eliminacion. Tercer tono cardiaco. Congestion pulmonar observable por rayos X Ruidos respiratorios anormales: crepitantes y estertores, Cambio en el modelo de respiracien. Cambio en el estado mental, Disminucion de la hemoglobina y det hematocrito. Cambios en Ia tension arterial Cambios en la presian venosa central Cambios en la presion de la arteria pulmonar. Distension de la vena yugular. Reflejo hepatoyugular positivo. Otiguria. ‘Cambios en Ia gravedad especifica, Azoturia, Alteracion de electrolitos. Inquietud y ansiedad.40 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Falta de respuesta unilateral Definicién. Estado en el que el individuo no se da cuenta de la desatencién de un lado de su cuerpo. Factores relacionados Efectos de los trastornos de Ia capacidad de percepcién (es decir, hemianopsia). Ceguera unilateral Enfermedad o lesin neurologica Caracteristicas que lo definen Falta de atencion constante hacia los estimulos en la parte afectada. Anuto-cuidado inadecuado, Posicidn y precauciones de seguridad, o ambas, en relacion con la zona afectada, No mira hacia la zona afectada. Deja comida en el plato del lado de la zona afectada, Fatiga Definicién. Una abrumadora sensacion de agotamiento y tuna disminucién de la capacidad para desarrollar un traba jo fisico y mental, independientemente det suet. Factores relacionados Exigencias aplastantes psicologicas emocionales. ‘Aumento de las necesidades energéticas para la realizacion de actividades de la vida cotidiana Excesivas exigencias sociales/del papel a desempefiar. Estados que producen malestar Descenso de Ia produccién de energia metablica Alteracin de la quimica orgdnica (por ejemplo, medicacio. nes, retirada de un firmaco), Caracteristicas que lo definen Expresion de fatiga/falta de energia Incapacidad de mantener las rutinas habituales, Percepcién de la necesidad de tener energia adicional para realizar las tareas rutinarias, Aumento de las molestias fisicas. bows » VUE VDYDD 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 4] Cambios emocionales o irritabilidad. Incapacidad de concentrarse. Descenso de la realizacion de un trabajo, Letargo 0 apatia. Desinterés por lo que le rodea/introspeccién, Descenso del libido. Propenso a los accidentes, Gasto cardiaco, disminucién del 1 Definicién. Estado en el que la sangre que bombea e! corazon de un individuo esté bastante reducida, resultando inadecuada para cubrir las necesidades de los tejidos ored nicos. Factores relacionados Mecainicos, Alteracién en la precarga Alteracion en la poscarga. Alteracién en los cambios inotrépicos cardiacos. Eléctricos, Alteracién det ritmo. Alteracién de la velocidad. ‘Alteracion en la conduccién. Estructural Caracteristicas que lo definen Variaciones en las lecturas hemodinamicas. Arritmias; modificaciones electrocardiograficas. Fatiga, Distension de la vena yugular. Cianosis; palidez de piel y membranas mucosas Oliguria, anuria Descenso de los pulsos periféricos. Frio, piel humeda y pegajosa. Estertores, Disnea.SSSSTSESTESSSSSSSSSSIIDSS 42 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIS ertermia m Definicién. Estado en el que la temperatura corporal del individuo se eleva por encima de su cifra normal Factores relacionados Exposicion a un ambiente calido, Actividad vigorosa, Medicamentos/anestesias. Ropa inadecuada. Aumento del ritmo metabstico. Enfermedad 0 trauma Deshidratacion, Incapacidad disminucién de la capacidad de sudoraci6n, Caracteristicas que lo definen Aumento de la temperatura corporal por encima de la cifta normal Piel ruborizada. Caliente al tacto, Aumento de la frecuencia respiratoria, Taquicardia. Ataques/convulsiones, Hipotermia* © Definicién. Estado en el que la temperatura corporal del individuo disminuye por debajo de su cifra normal, pero no por debajo de 35,6 °C (rectal)/36,4 °C (recien nacido, rectal). Factores relacionados Exposicion a un ambiente fresco o rio. Eniermedad o trauma, Incapacidad o disminucién en la capacidad de tirtar. Mainutricién. Ropa inadecuada, Consumo de alcohol. sagndstig ve ba rvisado on cespussta une -sonvalidacion. _ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION)/DE RIESGO 43 Medicamentos que causan vasodilatacién. ; Evaporacion a través de lu piel en un ambient Descenso de! metabolism, Inactividad, Envejecimiento. ~ Caracteristicas que lo definen resco. Palidez (moderada). - Lienado capilar lento Taquicardia, Lecho ungueal ciandtico. Hipertension - Ereceién pilosa Identidad personal, perturbacién de la ~ m Definicién. Incapacidad de distinguir entre si mismo y lo que no lo es. - Factores relacionados Sin desarrollar. - Caracteristicas que lo definen Sin desarrollar. Imagen corporal, perturbacién de la 1 Definicién. Alteracién del modo en que el individuo perc be su propia imagen corporal ~ Factores relacionados S Biotfisicos. . Percepcién y conocimiento, Psicosocial Cultural 0 espiritual Caracteristicas que lo definen > Cualquiera de los dos. A 0 B, tiene que estar presente para . justifiear el diagnostico de perturbacion en la imagen corporal$665656555558565555 58555 55S EESE e DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA A. Respuesta verbal al cambio, real o percibido, en la estructura y funcion, o ambas B, Respuesta no verbal al cambio, real o percibido, en la estructura y funcién, o ambas. Se pueden utilizar las siguientes manifestaciones clinicas para aceptar la presencia de A o B: Objetivas Pérdida de una parte del cuerpo. Cambio real en la estructura y funcion, © ambas. No mirar la zona que le falta. ‘No tocar la zona que le falta Ocultar o ensefiar excesivamente la parte que le falta (intencionada o inintencionadamente}, Lesién en Ia parte que no funciona, Cambio en la participacién social Sentimientos negativos acerca del cuerpo. Sensacion de impotencia, desesperacion o de inefica Preocupacion por el cambio o la pérdida Enfasis sobre las fuerzas restantes, realzar los logros. Prolongacion de las limitaciones corporales para incor- porar los objetos del entorno, Personalizar, con un nombre, la parte, o el hecho de su pérdida, Despersonalizacién, con pronombres impersonales, de la parte 0 de su pérdida. Negativa a verificar el cambio verdadero, Es posible identifiear a los grupos de alto riesgo. como aquellos que tienen las siguientes condiciones: Perdida de partes del cuerpo. Dependencia de una maquina Importancia de la parte del cuerpo o de su funciona miento en relacion con la edad, sexo, estadio de desarrollo o necesidades humanas basicas. Cambio fisico debido a agentes bioquimicos (farmacos). Lesi6n 0 mutilacion fisica, Embarazo y cambios en la maduracién, 0 ambos, OO geen o a { I I I l I I I | I ! | | | | | | | | | | | ue ou ase “ oo are > a Defi DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 45. Impotencia jn. Percepeion de que la accion propia no afectari de un modo significativo a los resultados; la percepcion de {a falta de control sobre una situacién actual 0 un acontect- miento inmediato, Factores relacionados Ambiente para el cuidado de la salud Relacion interpersonal. Régimen en selacion con la enfermedad. Estilo de vida de impotencia Caracteristicas que lo definen Agudas. Expresion verbal de carecer de ningtin control o influen: cia sobre la situacién, Expresién verbal de carecer de ningin control o influencia sobre los resultados. Expresin verbal de carecer de control sobre el cuidado personal Depresion por el deterioro fisico que sucede a pesar de que el paciente cumpla el régimen, Apatia Moderadas Falta de participacion en los cuidados o en la toma de decisiones cuando existen las oportunidades. Expresion de descontento y frustracion por la incapacidad de realizar las tareas y actividades anteriores, 0 ambas. No controla el progreso. Expresion de duda en relaciSn con la ejecucin del papel Reticencias a expresar los sentimientos verdaderos, e alejamiento por temor del personal que le atiende. Incapacidad de buscar la informacion relacionada con los cuidados Dependencia en otras personas, pudiendo resultar en sentimientos de irritablidad, resentimiento, célera y culpabilidad, No defiende las pricticas de autocuidado cuando se cuestionan,46 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Leves. Pasividad, Expresin de incertidumbre sobre los cambios en los niveles de energia, Incontinencia con sensacién de urgencia m Definicién. Estado en cl que el individuo experimenta la ‘emision involuntaria de orina, que sucede poco después de sentir una intensa urgencia en la miccion Factores relacionados Reduccidn de la capacidad vesical (por ejemplo, antecedentes de EIP (enfermedad inflamatoria pélvica), cirugias abdominales, sondas urinarias internas). Irritacién de los receptores vesicales de extensién, que origina un espasmo (por ejemplo, infeccion vesica) Alcohol. Cafeina. ‘Aumento de liquidos. Aumento de la concentracién de la orina Sobredistensién vesica. Caracteristicas que lo definen Ungencia en la miccion. Frecuencia (orinar con mas asiduidad que cada dos horas). Contracciones/espasmos vesicales. Nicturia (més de dos veces cada noche). Micciones pequenas (inferiores a 100 ml) grandes (superiores a 550 ml) Incapacidad de llegar al servicio a tiempo. Incontinencia funcional Mm Definicién. Estado en el que el individuo experimenta de forma involuntaria e impredecible, la emision de orina, Factores relacionados Alteracion del medio ambiente Defecto sensorial, del conocimiento o de ia movilidad, alee DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 47 - Caracteristicas que lo definen -'5 ‘Urgencia en la miccion, o contracciones vesicales 10 sufi- ’ cientemente fuertes como para resultar en la emision de ~ls orina antes de Hlegar al sitio adecuado para ello. Incontinencia intestinal __ i Definicién. Estado on el que el individuo sufte un cambio 2 ‘en e! habito intestinal normal, que se caracteriza por la . eliminacién involuntaria de heces. Factores relacionados ao Afectacién neuromuscular 2 Aectacién musculoesquelética ee) Depresidn. ansiedad grave. am Trastorno en la percepcion © conocimiento. 2 Caracteristicas que lo definen _ Eliminacion involuntaria de heves ~ Incontinencia por presién + ~ @ Definicién. Estado en el que el individuo experimenta una + emisin de orina inferior a 50 mi, que sucede con un aumento de la presion abdominal ~~ Factores relacionados + Cambios degenerativos en los musculos pélvicos y en las “7 estructuras de sujecion, asociado con un aumento de = edad ~~ Presidn intraabdominal alta (por ejemplo. obesidad, atero os gravidico). a] Incompetencia en el vaciado vesical. L4 Sobredistensién entre las micciones. o © Debilidad en los musculos pélvicos y en las estructuras de Lo sujecién. + ~ Caracteristicas que lo definen - Informa o se observa un goteo al aumentar la presion ia abdominalbbeSs SSSSSSESOSSSSSS SSE SS ISS DSS asses 48 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Urgencia en la miecién. Frecuencia en la miccion {mis a menudo que cada dos horas} Incontinencia refleja Definicién. Estado en el que el individuo experimenta la emision involuntaria de orina, que sucede a intervalos en cierto modo predecibles, cuando se alcanza un determinado volumen en la vejiga. Factores relacionados Lesidn neurologica (por ejemplo, lesién en la médula osea que interfiere con la conduccién de los mensajes cerebrales por encima del nivel det arco reflejo) Caracteristicas que lo definen Falta de conocimiento del Ilenado vesical No hay urgencia para la miccion o sensacion de plenitud vesical Contracciones vesicales desinhibidas/inhibicion de espas- ‘mos en intervalos regulares. Incontinencia total Definicién. Estado en el que el individuo experimenta la emision continua e impredecible de orina. Factores relacionados ‘Neuropatia que impide la transmision del eeflejo que indica un llenado vesical. Disfuncion neurologica que origina el desencadenamiento de la micciOn en cualquier momento. Contraccion independiente del relejo detrusor debido a la cirugia Trauma 0 enfermedad que afecte a los nervios de la médula Fistula anatémica, 1¥ ¢ O 0 oO oO oy o oe o DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 49 Caracteristicas que lo definen Constante emision de orina que sucede en cualquier mo. mento, sin que haya una distension 0 unas contractio. nes/espamos vesicales inhibidos. Incontinencia que a0 responde a los tratamientos. Nicturia Falta de apreciaci6n de un Hlenado perineal o vesical Falta de apreciaciGn de la incontinencia. Incumplimiento (especifiquese) a Definicién. Decision, con conocimiento de causa, de la persona de no seguir una recomendacién terapéutica Factores relacionados ‘Sistema de valores del paciente. Creencias sobre la salud. Influencias culturales. Valores espirituales. RelaciOn entre el cliente y el personal sanitario. Caracteristicas que lo definen Comportamiento que muestra la falta de seguimiento a través de la observacién directa o de afirmaciones del paciente o de sus allegados. Pruebas objetivas (medidas fisioldgicas, deteccion de regis- tos). Evidencia de desarrollo de complicaciones. Evidencia de exacerbacién de los sintomas. Incapacidad de rhantener las citas Incapacidad de progresar. Incapacidad de fijar o alcanzar los objetivos mutuos. Infeccion, posibilidad de Definicién. Estado en el que el individuo tiene un mayor riesgo, por haberle invadido los microorganismos patoge-50 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Factores relacionados Defensas principales inadecuadas (soluciGn de continuidad cn la piel, lesiones tisulares, descenso de la accion ciliar, estasis de los liquidos organicos, cambio en el pH de las secreciones, alteracion del peristaltismo) Defensas secundarias inadecuadas (por ejemplo, descenso en la hemoglobina, leucopenia, supresion de la respuesta inflamatoria, inmunosupresion}. Inadecuada inmunidad adquirida. Destruccién tisular y aumento de la exposicion ambiental Enfermedad crénica, Procedimientos invasivos, Maloutticion Agentes farmacologicos y trauma, Ruptura de las membranas amnioticas. Conocimientos insuficientes para evitar la exposicion a los agentes patogenos. Integridad de la piel, deterioro de la lw Definicién. Estado en el que la piel de un individuo se ve adversamente alterada, Factores relacionados Externos (ambientales), Hipertermia 0 hipotermia, Sustancia quimica, Factores mecinicos Fuerzas de cizallamiento, Presion, Restricion, Radiaciones. Inmovilizacion fisica Humedad Internas (somaticas) Medicaciones Alteracién del estado nutricional: obesidad. demacra: cién, Alteraci6n del estado metabdlico. i Alteracion de Ia circulacian, Oooo oO’ oO > CE EEEEEEEESS'S'CS5~_~-~~~ DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 51 Alteracién de la sensacion. Alteracién de la pigmentacion. Prominencias dseas. Factores del desarrollo, Déficit inmunolégico, ‘Alteraciones en la turgencia (cambio en Ia clasticidad). Encreciones)secreciones. Psicogénico. Edema. Caracteristicas que lo definen Solucién de continuidad en la superficie cutanes. Destruccion de las capas cutaneas. Invasion de las estructuras organicas Integridad de la piel, posible deterioro dela Definicién. Estado en el que la pict de un individvo corre el peligro de ser adversamente alterada Factores de riesgo Externos (ambientales). Hipotermia o hipertermia. Sustancia quimica. Factores mecinicos. Fuerzas de cizallamiento. Presion, Restricciones, Radicaciones Inmovilizacién fisica Excreciones y secreciones. Humedad Internas (somaticas) Medicaciones. Alteraciones en el estado nutricional (obesidad, demacra- ion), Alteracion del estado metabolico. Alteracién de la circulacién, Alteracion de la sensacién, Alteracion de la pigmentacién Prominencias seas. a mm ea ee MAAR DAAMAARMRAADRDMABABROADADeeseaee | | | | | | | } | | | teSssecssessse ests tsssee 32 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Factores del desarrollo Alteraciones en la turgencia cutanea (cambio en la elas cidad) Psicogenicos Inmunolégicos. Integridad tisular, deterioro de la Véase también Boca, membranas mucosas de fa, alteracion de. Definicién. Estado en el que el individuo sufre una lesién de las membranas mucosas, 0 de los tejidos corneal, integu mentario 0 subcutaneo. Factores relacionados Alteracion de la circulacion Déficit/exceso nutricional. Déficitjexceso de liquidos. Falta de conocimientos. Deterioro de la movilidad fisica. Irritantes. Quimicos (incluidas las exereciones orginicas, secreciones, medicamentos). Térmicos (temperaturas extremas). Mecatnicos (presi6a, corte, friccién). Radiaciones (incluidas las radiaciones terapéuticas) Caracteristicas que lo definen Tejido lesionado o destruido (c6rnea, membranas mucosas, integumentario 0 subcutineo). Interaccién social, deterioro de la Definicién. Estado en el que el individuo participa de una cantidad insuficiente o excesiva, o de una cualidad ineficaz de intercambio social. Factores relacionados Falta de conocimientos/técnicas sobre las maneras de realzar la reciprocidad, ooay 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO Obstaculos en la comunicacion Perturbacion del auto-concepto. Falta de disponibilidad de los seres queridos. Limitacién de la movilidad fisica, Aislamiento terapéutico. Disonancia sociocultural. Obsticulos ambientales, Alteracion de los procesos del pensamiento, Caracteristicas que lo definen Expresion verbal u observacién de una sensacion de inco- modidad en las situaciones sociales. Expresion verbal u observacion de la incapacidad de recibir (0 de comunicar una sensaci6n satisfactoria de pertenencia, afecto, interés o de historia compartida. Observacin de la utilizacion de comportamientos de inter- accién social infructuosos. Mala interacci6n con las demas personas, familia y otros, 0 ambos. La familia informa de un cambio en el estilo 0 modelo de interacci6n. Intercambio de gases, deterioro del Definicién. Estado en el que el individuo sufre un desequi librio entre el aporte de oxigeno y la climinacién de diéxido de carbono en la zona de intercambio gaseoso de la membrana alveolo-capiiar. Factores relacionados Alteracién del suministro de oxigeno. ‘Cambios en la membrana alveolo-capilar. Alteracion del flujo sanguineo Alteracién de la capacidad de transportar oxigeno de la jcas que lo definen Confusion. Somnolencia. Inquietud, Irvitabilidad.54 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Incapacidad de mover las secreciones. Hipercapnia, Hipoxia, Intolerancia a la actividad 1 Definicién, Estado en cl que el individuo earece de la suficiente energia fisioldgica o psicologica para resistir o cubrir Jas necesidades las actividades diarias deseadas. Factores relacionados Debilidad generalizada Estilo de vida sedentario. Desequilibrio entre el suministro y las demandas de oxige- Reposo en cama o inmovilidad, Caracteristicas que lo definen Informe verbal de fatiga o debilidad. Respuesta anomala de la frecuencia cardia sion arterial a la actividad Excesivo malestar o disnea. Alteraciones clectrocardiogrificas que muestran arritmias 0 isquemia, © de Ia ten Intolerancia a la actividad, posibilidad de mt Definicién. El estado en el que el individuo corre el peligro de carecer de la suficiente energia fisiologica o psicolégica ara resistit o cubrir las necesidades 0 las actividades dia: rias deseadas, Factores relacionados Antecedentes de intolerancia previa, Estado de descondicionamiento, Existencia de problemas circulatorios/respiratorios, Inexperiencia con la actividad 0 = | DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 55. | ad Intoxicacién, posibilidad de | 7 = Detinicidn. Mayor riesgo de exposicién acridental a 0 de a ingestion de farmacos o productos peligrosos en dosis sui- “| iente como para ocasionar una intoxicacién . | ~ Factores de riesgo ie Factores internos (de! individu). ~ | 7 Disminucién de la vision. elles Expresin de poseer un entorno laboral sin las adecua- m7 das medidas de seguridad bey Falta de seguridad o de educacién farmacologica wy Falta de las precauciones apropiadas. ls Dificultades en el conocimiento, © emocionales. 7 | i. Escasez de recursos econdmicos. aly Factores externos (ambientales). pT Grandes cantidades de farmacos en casa. | [Almacenamiento de medicamentos en armarios sin ce- 7 | a rrar, accesibles a los nifios o a las personas confusas. eae Localizacién 0 almacenamiento de productos peligrosos ls al alcance de los nifios 0 de las personas confusas. vy Disponibilidad de farmacos ilicitos, que estan posible: Lie mente contaminados por aditivos tOxicos - Copos, pintura quebradiza o yeso en presencia de nifos Lot pequeiios. 7 OF Contaminacién quimica de los alimentos y del agua aot Contacto sin proteccién con metales pesados o produc- soe tos quimicos. ao Pintura, laca, etc, en zonas mal ventiladas o sin la pro- - 7 teccion adecuada. 4 Existencia de vegetacion venenosa _ 7 Presencia de contaminantes atmosfericos. : ~ Lactancia materna ineficaz + ~ mt Definicién. Estado en el que una madre, nfo. y is familia ae ‘© ambos, sienten insatisfaccién o dificultad con el proceso : de amamantar. | € € ao MOAAM ~ enn neo Oo O68 © © @ |Sosssssssssessssssessessessssssssssd 56 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Factores relacionados Premadurez. Anomalia del iio, Anomalia de las mamas. Cirugia mamaria anterior. Antecedentes de fallo con el amamantamiento. El nifio recibe alimentacion suplementaria con biberon Reflejo de succidn, del nifio, deficiente. Falta de apoyo de la pareja/familia Falta de conocimientos. Interrupeién en el amamantamiento, Caracteristicas que lo definen Insatisfaccida en el acto de amamantar. ‘Suministro de leche inadecuado, real o percibido, Incapacidad del nifio de agarrarse correctamente al pezén materno. No se observan signos de liberaci6n de oxitocina. Signos visibles de ingesta inadecuada del nifo, Interrupcién del acto de mamar. Mama solamente de un pecho cada vez Da de mamar menos de siete veces en veinticuatro horas. Persiste el dolor en el pezon después de la primera semana de vida. Reticencia materna de poner a mamar al nitio el tiempo El nifio muestra signos de nerviosismo y llanto en ta primera hora después de haber mamado; no responde a otras medidas de consueto. El nifio se arquea y Hora cuando se le pone al pecho; no quiere cogerse, Lesién, posibilidad de Vease también Intoxicacién, posibilidad de; Asfixia, posibilidad de; Trauma, posibilidad de. 1 Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de lesionarse, debido a las condiciones ambientales que interactdan con, los recursos de defensa y adaptacion del individuo. o a ' oy DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION’DE RIESGO. Factores de riesgo Condiciones interactivas entre el individuo y el entorno que soponen un riesgo para los recursos de defensa y de adaptacién del individuo. Internos. Bioguimicos Funcién reguladora. Disfuncin sensorial Disfuncién de integracion. Disfuncidn efeetora. Hipoxia tisular Malnutricion. Inmune-autoinmune Perfil hematico anormal Leucocitosis o leucopenia. Alteracin de los factores de coagulacién, Trombocitopenia, Drepanocitosis. Talasemia Disminucion de la hemoglobina, Fisicos Solucién de continuidad en a piel Alteraci6n de la movilidad, Del desarrollo Edad. Fisiologicos. Psicologicos. Psicolagicos. Afectivo, Oriemtacion, Externos. Biolégicos. Nivel de inmunizacién de la comunidad, Microorganismos. Quimicos. Contaminants Venenos. Drogas. Agentes farmacologicos. Alcohol. Cafeina58 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Nicotina. Conservantes. Cosméticos y tintes, Nutrientes (vitamin: Fisicos. Estilo, estructura y disposicion de la comunidad, de los edificios y del material, 0 ambos. Modos de transporte transportes, Agentes nosocomiales, Proveedor de la gente. Agentes nosocomiales Modelos de personal. Factores cagnoscitivos, afectivos y psicomotores. .tipos de alimentos). Modelo de respiracién, ineficaz Definicién, Estado en el que el modelo de inspiracion y espiracion o ambos de un individuo no permite que haya una ventilacion adecuada Factores relacionados Lesién neuromuscular, Dolor. Lesion musculoesquelética, Deterioro de la percepcién o del conocimiento, Ansiedad, Descenso energetico y fatiga Proceso inflamatorio. Disminucién de la expansién pulmonar. Obstruccion traqueobronquial Caracteristicas que lo definen Disnea Poca duracién de las respiractones, Taquipnea Frémitos. Gasometria andmala Cianosi Tos Enrojecimiento nasal Cambios en a profundidad de las respiraciones oO o DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 59 Adoptar ja posicion de ios tres puntos. Respiracion con labios fruncidos y prolongacién de la fase espiratoria. ‘Aumento del didmetro anteroposterior. Utilizacion de los masculos accesorios. Alteracion de los movimientos tordcicos. Modelo de suefio, perturbacién del & Definicién. Interrupcién del tiempo de suefio, que origina ‘un malestar o que interfiere con el estilo de vida deseado, Factores relacionados ‘Alteraciones sensoriales. Factores internos Enfermedad. Estrés psicologico. Factores externos, Cambios en el medio ambiente, Tndicaciones sociales. Caracteristicas que lo definen Quejas verbales o dificultad en coger el suefio Se despierta antes o después de Jo deseado. Suefio interrumpido. Quejas verbales por no haber descansado Io sul Cambios en el comportamiento y en la actuacién. ‘Aumento de la irritabilidad. Inquietud Desorientacién, Letargo. Apatia Signos fisicos Ligero, y breve nistagno, Ligero temblor de manos. Piosis palpebral Falta de expresividad facial. Modo de hablar gangoso, con una mala pronunciacién y la utilizacion incorrecta de palabras. Ojeras. Bostezo frecuente entSSTSSTSSS SSS SS SSS ST STDS STTTETSSOS 60 DIAGNOSTICO EN ENPERMERIA, Cambios posturales Sensacin de no haber descansado bien, Modelos sexuales, alteracién de los 1 Definicién. Estado en el que el individuo expresa una preocupacién en relacion con su sexualidad Factores relacionados Falta de conocimientos/técnicas, sobre las respuestas alternativas a las transformaciones debidas al estado de salud, alteracion de la funcion o estructura organiea, enfer. medad, o al tratamiento médico. Falta de intimidad, Falta de un ser querido, Ausencia o ineficacia de los modelos de rol Conflictos con la orientacion sexual o a las distintas preferencias. Temor a la gestacién 0 a adquirir una enfermedad de transmision sexual, Deterioro en la relacion con el ser querido, Caracteristicas que lo definen Informacion de dificultades, limitaciones 0 cambios en los comportamientos sexuales o las actividades. Modo de organizar una casa, deterioro del @ Definicién. Incapacidad de conservar, de un modo inde- Pendiente, un ambiente seguro principalmente de apoyo al crecimiento, Factores relacionados Enfermedad o lesion de la persona o de un miembro de [a familia, Organizacién o programacion familiar insut Escasez economica, Desconocimiento de los recursos del vecindario, Deteriora en las funciones cognoscitivas o emocionales, Falta de conocimiento, te. DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 61 v1 Falta de determinacién del papel a desempefiar ae Sistemas de apoyo inadecuados. * Caracteristicas que lo definen Subjetivas Los miembros de la casa expresan una dificultad en - mantener su hogar de un modo comodo. a La familia pide ayuda para con el mantenimiento de la tn casa ayo Los miembros de la casa describen las deudas pendientes al. 0 las erisis econémicas. z)> Objetivas ale Ambiente desordenado S Material de cocina, ropa personal 0 ropa blanca, sucia 0 al. no disponible. < Acimulo de suciedad, residuos de comida 0 residuos pee orginicos, ies Malos oiores ae Tnadecuada temperatura en ta casa, + Agobio en los familiares (por ejemplo, agotamiento, - reocupacién familiar} zy Falta del material o de la ayuda necesaria - Presencia de gusanos 0 roedores. te Reiterado desorden higiénico, infestaciones 0 infeccio- alle a, deterioro de la 1 Definicién... Estado en el que el individuo experimenta una limitacion en la capacidad de realizar movimientos fisicos independientes. oD Factores relacionados te Intolerancia la actividad; descenso de la fortaleza y es tencia, < Dolor y malestar. Deterioro del conocimiento © de la percepci6n, Deterioro neuromuscular, Deterioro musculoesquelético, Depresion; ansiedad grave. 1b ’ u rs2 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Caracteristicas que lo definen Incapacidad de moverse resueltamente en el entorno fisico, incluida la movilidad en la cama. traslados y la deambu: lacién Desgana de intentar moverse Limitacion del campo de movimiento. Disminucion de la fuerza muscular. control y de la masa, 0 ‘ambos. Imposicion de restrieciones al movimiento, incluidas las mecdnicas: protocolo medico. Deteriora de la coordinacién, Negacién, ineficaz & Definicién. Un intento consciente o inconsciente de recha: zat el conocimiento o significado de un hecho, para reducir la ansiedad/temor. en perjuicio de la salud. Factores relacionados ‘Sin desarrollar. Caracteristicas que lo definen Retrasa la visita. 0 rechaza la atencion médica en perjuicio de la salud, No percibe la relacion personal de los sintomas 0 det peli- Bro, Utiliza remedios caseros (se automedica) para aliviar los sintomas, No admite el aa la muerte o la incapacitacién Minimiza tos sintomas. Desplaza ia fuente de los sintomas a otros érganos. Incapaz de admitir las consecuencias de la enfermedad sobre tipo de vida, Hace gestos 0 comentarios de poca importancia cuando habla sobre acontecimientos dolorosos, Desplaza el temor a las consecuencias del estado Demuestra un interés poco apropiado, je salud. oe Owe ee DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 63 Nutricién, alteracién en: Inferior jades orga Definicion. ingestion de alimentos insuficiente para cubne I des metablicas. Estado en el que el individuo experimenta una s necesida: Factores relacionados Incapacidad de ingerir o digerir alimentos o de absorber nutrientes debido a factores bioldgicas, psicoldgicas 0 econdmicos, Caracteristicas que lo definen Pérdida de peso con una ingestion adecuada de alimentos, Peso corporal un 20 por 100 0 mas par debajo del ideal para Ia altura y constitucion, Informa ingerir alimentos inadecuados en menor cantidad de lo que se recomienda diariamente, Debilidad muscular requerida para tragar 0 masticar, Se informa de, 0 se evidencia la falta de alimentos, Falta de interés por la comida Incapacidad percibida de ingerir alimentos. Aversion a la comida Informa de una alteracion en el gusto. Saciedad inmediatamente después de ingerir comida, Dolor abdominal con o sin condiciones patologicas. Cavidad bucal dolorida e inflamada. Nutricién, alteracién de: Posiblemente superior a las necesidades organicas Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de ingerir una cantidad de nutrientes que exceda a las necesidades metabolicas, Factores de riesgo Predisposicién hereditaria Excesiva ingesta energética, en la altima fase de la gesta cion. durante la primera infancia y la adolescencia Gestaciones frecuentes. y poco espaciadas Mala condicion psicalogica en relacion con la comida.oa DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Pertenencia a un grupo de nivel socioecondmico bajo. Se informa o se observa obesidad en uno o ambos padres Evolucién ripida a lo largo de los porcentajes de creci- riento en nifios 0 nifios mayores DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 65, Come en respuesta a las indicaciones externas (por ejem= plo, hora del dia, situacion social, Come en respuesta a las indicaciones internas mas que en respuesta al hambre (por ejemplo, ansiedad). Informa utilizar alimentos solidos como la principal fuente de alimentos antes de los cinco meses de vida Se observa la utilizacién de la comida como medida com. Pensatoria 0 de alivio. Se informa o se observa ua peso de base cada vez mas alto al comienzo de cada gestacion. Perfusion tisular, alteracién de la ese el tipo) (renal, cerebral, pulmonar, gastrointestinal, Modelos alimenticios incorrectos periférica) Juntar la comida con otras actividades _ Concentrar la ingestion de alimentos al final det dia. Definicién. Estado en el que el individuo experimenta una Come en respuesta a las indicaciones externas (por ejem- reduccién en la nutricion y oxigenaciéa a nivel celular, SESS SS ST SS SSS SS SSTE plo, hora del dia o situaciones sociales). le debido a un déficit en el aporte sanguineo capilar. Come en respuesta a las indicaciones internas més que al hambre que sienta (por ejemplo, ansiedad). Z| -* Factores relacionados _ Interrupcién del flujo arterial, o17 Interrupeién det flujo venoso. Nutricién, alteracion de: Supe ae Problemas de intercambio. a las necesidades organicas “1 Hipervolemia, - Hipovolemia. 1 Definicién. Estado en cl que el individuo experimenta una = = | “* ——Caracteristicas que lo definen ‘ingestion de alimentos que excede a las necesidades meta- - Temperatura de la piel: extremidades frias, bélicas. - Color de la pic. Factores relacionados Excesiva ingestion en relacion con las necesidades metabolicas. Caracteristicas que lo definen Peso un 10 por 100 por encima del ideal para la altura y constitucion Peso un 20 por 100 superior al ideal para la altura y constitucion, La piel det triceps tiene un pliegue mayor de 15 mm en el Dependiente, azul o morado. Palidez en la elevacidn, y el color na vuelve cuando se baja la pierna Disminucion de los pulsos arteriales. lidad de la piel: brillante. Ita de tanugo. Piel atrofiada alrededor de las cicatrices. Gangrena Ufias de crecimiento lento, secas, gruesas y quebradizas Claudicacién. Cambios de la tensién arterial en las extremidades. Ro dcaesaesd hombre, y de 25 mm en la mujer. Actividad sedentaria. =)~ Ruidos Se informa o se observa disiunci6n en los modelos alimenti- Cicatrizacion lenta de las lesiones, Junta la comida con otras actividades. _l- Concentra la ingesti6n de alimentos al final del dia. 17 1 ef Y66 DIAGNOSTICO EN EXFERMERIA Proceso del pensamiento, alteracién del Definicién. Estado en el que el individuo experimenta una ferrupcion en las operaciones y actividades del conoci miento, Factores relacionados Cambios fisiologicos. Cambios psicolégicas Péerdida de memoria Deterioro del juicio. Deprivacion de} sueio. Caracteristicas que lo definen Interpretacibn inexacta del medio ambiente Disonancia del conacimiento. Distractibitidad Egocentricidad. Falta o problemas de la met Hiper hipovigilancia, Descenso de la capacidad de controlar las ideas. Deterioro de la capacidad de tomar decisiones. Deterioro de la capacidad de resolver problemas. Deterioro de la capacidad de razonar. Deterioro de la capacidad de hacer abstracciones 0 de conceptualizar. Deterioro de la capacidad de calcular. Alteracién de la capacidad de prestar atencibn —distrac- tibilidad, Obsesiones. Incapacidad de obedecer ordené Desorientacion en tiempo, espacio, personas, circunstan: cias y acontecimientos. Cambios en Ja memoria inmediata, remota y reciente. Delirios. Ideas de referencia. Alucinaciones. Confabulaciones, Comportamiento social inadecuado. Alteracidn en los modelos de suefo. ¥ 2 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 67 2 otra posible caracteristica que lo define . Pensamiento basado en algo itreal/inadecuado. 2 ~ — Procesos familiares, alteracién de los ~ m Definicién. Estado en el que le familia, que normalmente S funciona de forma efectiva, experimenta una disfuncion. Factores relacionados 7 Transicion circunstancial y crisis, 0 ambas. Evolucién en el desarrollo y crisis, 0 ambos Caracteristicas que lo definen* El sistema familiar es incapaz de cubrir las necesidades ’ fisicas de sus miembros El sistema familiar es incapaz de cubrir las nevesidades a emocionales de sus miembros 5 El sistema familiar es incapaz de cubrir las nevesidsdes a espirituales de sus miembros. E Los padres no demuestran respetar el punto de vista, de a ceada uno, en relacion con la educacion de las costumbres 5 Gel nif > Incapacidad de expresar o aceptar una amplia gama de . sentimientos > Incapacidad de expresar o aceptar los sentimientas de los a demas miembros 2 La familia es incapaz de cubrir las necesidades de seguridad S de sus miembros, > Les familiares son incapaces de relacionarse entre ellos - para lograr un crecimiento y una maduracion mutua ? Desconexién familiar de las actividades de la comunidad - Incapacidad de aceptar o recibir apropiadamente ayuda > Rigidez en su actuaci6n y en los papeles a desempefar. - La familia no demuestra respetar la individualidad y auto- - nomia de sus miembros, La familia es incapar de adaptarse a los cambios. 0 de “= Lac 13 primeras carasteriticus que lo Gefinen prosienen espectfieamente de Oto H. Cress pata sonar las fueaae famiiare. Fam Process 2329-338 dt temAdes ees SSE EEEEST SET TESTS STS SESE SEE DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, afrontar de un modo constructivo las experiencias trau- La familia no consigue realizar las tareas de desarrollo pasadas 0 actuales, Proceso inefectivo de toma de decision de La familia Incapaces de enviar o recibir mensajes claros. Conservacion inadecuada de los limites. Reglas, rituales y simbolos familiares de comunicacion, pobres 0 inadecuados. Mitos familiares no cevisados. Inadecuado nivel y direccion de energia. Respuesta postrauma 1 Definicién. Estado en el queef individuo experimenta una respuesta, dolorosa continua a un(os) acontecimiento(s) traumatico{s) arrollador(es). Factores relacionados Desastre, Guerra, Epidemia. Violacion. Ataque. Tortura, Enfermedad desastrosa. Accidente, Caracteristicas que lo definen Vueive a recordar el acontecimiento traumatico, pudiéndo- se identificar en las actividades sensoromotoras, afectivas y del conocimiento, o ambas, (vuelta atras, pensamientos introvertidos, suefios o pesadillas repetitivas, excesiva expresion del acontecimiento traumatico, expresion verbal de culpabilidad por sobrevivir o culpabilidad por el comportamiento necesario para sobrevivir) Insensibilidad psiquica/emocional (interpretacion erronea de la realidad, confusion, disociacién o amnesia, vague- dad acerca del acontecimiento traumatico, le influye po- £0). Alteracién del estilo de vida (autodestrucsién como es el o Oo a YVOAAAAHA4 oO 2 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 69 abuso de sustancias, intentos suicidas, u otco comporta . miento para hacerse notar; dificultad con la relacion interpersonal: desarrollo de fobia en relacién con el trau: ma, mal control de los impulsos/irritabilidad; explosivi- : dad). ~ m Definicién. Estado en el que el individuo experimenta un . vaciado incompleto de la vejiga, . Factores relacionados > Elevada presion uretral debido a un detrusor débil - Inhibicion del arco reflejo. > Esfinter fuerte, Obstruccion. Caracteristicas que lo definen Distensién vesical Miccion pequefia y frecuente, o ausencia de miccién. Sensacidn de plenitud vesical Gore, Orina residual. Disuria, Incontinencia por rebosamiento, oo drome de desuso, posibilidad de _ @ Definicién. Estado en el que un individuo corre el peligro ~ de suftir un deterioro de los sistemas orginicos como consecuencia de una inactividad prescrita o inevitable Factores de riesgo Paralisis. Inmovilizacion mecanica Inmovilizacion prescrita, Dolor agudo. Alteracidn del nivel de conciencia.70 DIAGNOSTICO EX ENFERMERIA Sindrome de trauma por violacién W Definicién, Penetracién sexual forzada y violenta, en con. tra de ios deseos y del consentimiento de la victima. El sindrome traumatico que aparece consecuencia de este ataque, 0 intento de atague, incluye una fase aguda 0 desorganizacion del estilo de vida de la victima, yun proceso prolongado de reorganizacién del estilo de vida Factores relacionados Sistemas de apoyo inadecuados Culpabilidad de la familia-conyuge Temor a las represalias, al embarazo, a salir sola, Preocupacion por posibles problemas de salud (por ejemplo, SIDA, enfermedades venéreas. herpes.) Caracteristicas que lo definen Fase aguda Reacciones emocionales. Célera. Turbacién. Temor a la violencia fisica y a la muerte. Humillacién Venganza Autoculpacién. Maltiples sintomas fisicos. Irritabilidad gastrointestinal Matestar genitourinario, Tension muscular. Trastorno del modelo de suetio. Fase de larga duracion. Cambios en los estilos de vida (cambio de residencia: afrontar las pesadillas y las fobias repetitivas; buscar el apoyo familiar; buscar el apoyo de la sociedad) Sindrome de trauma por violacié: reaccién compuesta m Definicién. Una reaccion de tensién aguda, a una viola- cién 0 a un intento de violacion, experimentada junto con otros importantes factores que originan tensidn, pudiendo- en oO o o a Oo v ae DEFINICIONES, FACTORES EN RELAGION/DE RIESGO 71 se incluir la reactivacion de los sintemas o de una situacion anterior* Factores relacionados ‘Abuso de drogas 0 alcohol. ‘Antecedentes de enfermedad psiquidtrica y enfermedad psi- quiatrica actual, © ambos Antecedentes de y actual enfermedad fisica. 0 ambos Caracteristicas que lo definen Todas las caracteristicas enumeradas en el apartado de ‘Sindrome de trauma por violacion Reactivacién de los sintomas de dichas condiciones ante riores (esto es, enfermedad fisica. enfermedad psiquiatri cal, Dependencia del alcohol y drogas, o ambos reac- Sindrome de trauma por violacié cién de silencio Definicién. Una compleja reaccion de tension ante una violacidn, en la gue el individuo es incapaz de deseribir © hablar sobre la violacion*. Factores relacionados Temor a las represaiias. Intensa sensacion de vergienza Excesiva negacion. Falta de apoyo. Caracteristicas que lo definen Cambios bruscos en las relaciones con los hombres. Aumento de las pesadillas Aumento de la ansiedad durante la entrevista (por ejemplo. bloqueo de asociaciones, largos periodos de silencio. leve tartamudeo, dolor fisico) Marcados cambios en los comportamientos sexuales. No narra Jo ocurrido durante la violacién, Desencadenamiento repentino de reacciones de fobia * Detiniion desaroliada por Kim. MeFarland y MeLane * Definicion por Kim, McFarland » McLaneBaaaeeeaetreeeee n DIAGNOSTICD EN ENFERMERIA Sufrimiento espiritual (sufrimiento del alma humana) Definicién. Desorganizacion en el principio de la vida que impregna a la totalidad de la persona y que integra y supera la propia naturaleza bioldgica y psicoldgica Factores relacionados Separacibn de los vinculos religiosos y culturales. Cuestionar las creencias y el sistema de valores (es decir, resultado de las consecuencias morales o éticas del tratamiento, © como resultado de un sufrimiento intenso), Caracteristicas que lo definen Expresa su preocupacién por el sentido de la vida y Ia muerte, y por el sistema de valores, o ambos, Célera con Dios (como lo define la persona). Se cuestiona el significado del sufrimiento. Expresa verbalmente el conflicto interno sobre las creencias. Expresa su preocupacién por la relacién con la deidad, Se cuestiona el sentido de su propia existencia. Incapaz de escoger, o decide no participar en las practicas religiosas habituales. Busca una ayuda espiritual Se cuestiona las implicaciones morales y éticas del régimen terapéutico. Desplaza la cOlera hacia los representantes religiosos. Descripeidn de pesadillas 0 de trastornos det suefio. Alteracién del comportamiento 0 del estado de Animo, que se aprecia por la célera, llanto, actitud de retirada, preo- cupacién, ansiedad, hostilidad, apatia, ete. e la enfermedad como un castigo. No experimenta la misericordia di Incapaz de aceptarse a si mismo, Se dedica a autoculparse, Niega la responsabilidad por los problemas. Descripeion de molestias somiticas, Seen ee ee ee ee 0 Oe OO Ue eo 0 DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO 73, Temor 4 Definicién. Sensation de terror relacionada con una fuente identificable que la persona acepta Factores relacionados De origen natural o innato —ruido repentino, pérdida del apoyo fisico, altura, dolor. Respuesta aprendida —condicionada, modelado a partir de © identificado con otros. Separacion del sistema de apoyo en una situacion potencialmente peligrosa (hospitalizacion, tcatamientos, etc) Falta de conocimientos 0 de familiaridad. Barrera de lenguaje Deterioro sensorial Fobia, Estimuios ambientales Caracteristicas que lo definen Subjetivas, ‘Aumento de la tension, Aprension, Impulsividad. Reduccién de la seguridad en si mismo. Temor. Sobresalto, Terror. Panico. Espanto Nerviosismo. Objetivas. ‘Aumento det estado de alerta Concentracion en la fuente Ojos muy abiertos. Activo de ataque. Fijacin en lo que esta ahi» Comportamiento de lucha —agresividad Comportamiento de huida —retirada, Estimulacion simpatica —excitacion cardiovascular, va- soconstriccion superficial, midriasis.4 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA Temperatura corporal, posible alteracién de la @ Definicién. Estado en el que el individuo corre el peligro de no poder mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales. Factores de riesgo Edades extremas, Pesos extremos Exposicion a ambientes frios/frescos 0 templados/caluro- Deshidratacion, Inactividad o actividad vigorosa, Medicaciones que originan vasoconstriecion/vasodilate cidn, alteraciOn del ritmo metabolico, sedacion Ropa inadecuada para la temperatura ambiental Enfermedad 0 trauma que afecte a la regulacidn de la temperatura Termorregulacién, ineficaz Definicidn. Estado en el que la temperatura de un individuo fluctia entre Ja hipotermia y la hipertermia Factores relacionados Trauma 0 enfermedad. Inmadurea, Envejecimiento, Cambios en las temperaturas ambientales. Caracteristicas que lo definen Flucivaciones en las temperaturas corporales por encima 0 or debajo de la cifra normal. Véanse también las caracteristicas que definen la hipotermia y la Traumatismo, posibilidad de 1 Definicién. Mayor riesgo de lesidn tisular accidental (por cjemplo, herida, quemadura, fractura} AOOWOO We mee ay Voss oO 0 Oo wo Ay DUB WwUU 3 yo > dIO DEFINICIONES, FACTORES EN RELACION/DE RIESGO Factores de riesgo Factores internos (del individuo) Debilidad Mala vision Dificultad para mantener el equilibrio. Reduccién de la sensacion térmica y tactil, o ambas. Reduccién de la coordinacién de los musculos grandes y pequetios. Reduccién de la coordinacion mano-ojo, Falta de educacion para la seguridad. Falta de precauciones de seguridad Escasez evondmica para comprar el material de seguridad o realizar reparaciones. Dificultades del conocimiento o emocionales Antecedentes de trauma. Factores externos (ambientales) Suelo resbaladizo (por ejemplo, mojado o muy encera éo), Nieve o hielo en las escaleras o en las aceras Alfombrillas no sujetas. Bafera sin agarraderas o sin material antideslizante Unlizacion de escaleras o sllas inestables. Penetracion en habitaciones sin luz Barandillas no resistentes, o ausencia de ellas Cables eléetricos sin fijar Suciedad o agua derramada por el suelo 0 por las escale Camas altas Niflos jugando en la parte de arriba de las escaleras, sin que haya una puerta Pasillos con obsticulos Ventanas sin proteccién, en las casas con nifios peque- Mecanismos de llamada para pedir ayuda inadecuados, para los pacientes que guardan reposo en cama ‘Asas de los pucheros mirando @ los hornillos Baiio en agua muy caliente (por ejemplo, bao de nifos pequefios sin ser controlados}. Posible incendio por escapes de gas Retraso en el encendido de los hornillos w horno de gas. Experimentos con productos quimicos y gasolinaSees ses ess cees DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA, Fuegos o calentadores sin tapar. Usar delantales de plastic o airear la copa Hamas, Nitios jugando con cerillas, velas o pitillos Inadecuado almacenaje de combustibles 0 corrosivos (por ejemplo, cerillas, trapos con aceite, lejia) Juegos y ropa de nifio altamente inflamable Caja de fusibles sobrecargada. Contacto con maquinaria de movimiento ripido, cintas industriales o poleas. Ponerse ropa blanca basta 0 luchar dentro de una cama con fijaciones. Enchufes eléctricos defectuosos, cables deshilachados, 0 colocacién defectuosa de los mismos. Contacto con acidos o bases. Jugar con fuegos artificiales © con polvora Contacto con frio intenso. Excesiva exposicion al sol, lamparas UVA, radioterapia. Utilizacion de platos 0 vasos rotos. Cuchillos almacenados sin cubierta. Pistolas 0 municiones almacenados sin cerradura. Trozos grandes de hielo colgando de los tejados. Exposicion a maquinarias peligrosas, Nifios jugando con juguetes afilados. Vecindario con incidencia alta de criminalidad y personas vulnerables, Conducir un vehiculo mecanico inseguro. Conducir después de haber consumido alcohol o drogas, Conducir a velocidad excesiva. Conducir sin las ayudas visuales necesarias. Nifios sentados en la parte de delante del coche. Fumar en la cama o cerca de oxigeno. Sobrecarga de las salidas eléctricas. Producto grasiento de desgaste, acumulado en las estu- fas. Utilizacion de asas de pucheros, finas, desgastadas 0 guantes de cocina con el pulgar separado. Bebes sin atar que van en los coches No utilizacion © mala utilizacion de los cinturones de seguridad No utilizacion o mala utiliz rea de las nde los cascos en los a oO a mQaaaaqgqgqne a Oo oo o oooon , & Defini DEFINICIDNES, FACTORES EN RELACION DE RIESGO motocielistas, © de niiios pequefios levados en las bivicietas de los adultos, Condiciones de inseguridad en ta carretera o en Tos Jugar o trabajar cerca de to ejemplo, av caminos de vehiculos (por das, calles, vias del tren) jad de: dirigida hacia uno mismo o hacia otra personas j6n. Estado en ef que el individuo experimenta ‘comportamientos que pueden ser fisicamente perjudiciales tanto para si mismo como para los demas Factores de riesgo Caricter antisocial Mujeres golpeadas. Excitacion catatonica, Maltcato infantil Excitacion maniaca. Sindrome cerebral organico. Estados de pinico. Reacciones de ira Comportamientos suicidas. Epilepsta del Iobulo temporal. Reacciones t6xicas a los medicamentos.o VDeOWvY 0 SEGUNDA PARTE eee Diagnéstico en enfermeria: Prototipo de planes de atencién ~wy ’ See ees ste tT sTS TSE ss arses eesses ees ees DANANKHDAKHDHAHHHHANHAKAAAKHH HOVE DV OCs ache eC eat eects) anit) cu acs mt enema ce cite elie einem ies ACLARAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS, INEFICAZ Factores relacionados: Tos ineficaz; excesivas secreciones; intubacién traqueal. Kim y Mary V. Hanley __ _ oe _ Objetivos sultados esperados alas Intervenciones de enfermeria Resultados esperad : Retirar las “Ayudar y ensefar al pasientew respirar Los ruidos espiratorios son caros z ticuzment, profundamente Colocar al paciente de modo que aumente al maximo a expansibn de los misculos inspieatorios, para que |i ventilacion sea maxima (por ejemplo, posicion Fowler alto, 0 sentado, dependiendo de la comodidad y el estado hemodinimico del paciente) Pedir al paciente que realice respiraciones lentas y profundas, y valorar el volumen para comprobar su suficiencia, festo es, desde CRF(*) hasta CTPC*)} y mantener ly respiracion durante varios segundos antes de echarl. Proporcionar al paciente indicaciones/aparatos que ‘motiven los ejercicios independientes de respiraciones profundas (por ejemplo, retroaecion Visual 0 tet), espués del tratamiento, El paciente es capaz de toser y arrancar lus secreciones, después de respicar profundamente FF paciente, o un allegado, es capaz de realizar las tenieas de ackiramiento de las vias respiratorias * Capacidad residual funciont. ** Capacidad total pulaonsr Referencias: 175, 176, 264, 273, 369 y 406, Comin NODNALY 40 SaNYIa AOACLARAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS, INEFICAZ. (Continuacién.) Objetivos pes Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Proporcionar hiperinsuladores (por ejemplo, ambus o bolsas de anestesa) si el paciente es incapaz, 0 esti demasiado cansado, para aumentar el volumen corriente al doble o al triple Ajustar la frecuencia de los ejerccios de respiraciones profundas segin el estado fsiolégico y psicolégica Fealizar varias respiraciones protundas Ayudar al paciente a conseguir una posicidn comoda para toser (por ejemplo, Fowler alto con las rodilas dobladas y con una almohada ligera sobre el abdomen para aumentar la presion espiratoria y teclucir el malestar Retirar las seereciones de la entrada de Ia cana de traqueotomia utilizando tenicas asépticas: usar reenieas Himpias en cas; anotar el vokamen, la viscosidad y el eolor de las secreciones. Enseiiar al paciente a alternar las teenieas para tosee (cs decir, soplar) si el paciente esta teniendo dificuitad con ef método anterior. Evitar las aspiraciones profundas, si el paciente puede movilizar las secreciones hasta tubo traqueal, sspirar solamente el tubo. Qua awe a Ode wena we VOCE A UOVUEUUUU OOOO LU UO OG Realize maniobras terapéoticas toracicas para drenar Tas areas dstles pulmonares por meslio dela sravedad (atadie petcasin, sino ests cantiaindicado) Reatizar vibraciones en la zona necestada, durante las spiraciones prepararse a recoger las cecreciones frrancadas, como se describ anterionmente | nciar ln tos asstida (como se indicd antriormente) 0. | Proporcionae una rapida respiaeion con ambu pa stimula Tos eeceptores de I tos, retirar rapidamente la presian de la hols, y prepararse rucvamente a recoger Ins secteciones Ajusta la fecuencia det tratamiento sepin el logeo d= tos resultados, los tiempos fijados y Ia comodidad del paciente Realicar lx aspiracion intratraqueal solo cuando se [eden aleanzar las sereciones con la sonda uando el paciente no pueda toser efcazmente Preparar al paciente para esta técnica molesta, y potencialmente traumatica, y explicar ef objetivo y Tos pasos a realizar J Utiizar un técnica aséptica durante Ia aspiracién; en casi es adecuado que se realice con tGenien hinpia Antes de la aspiraciin, oxigenar al paciente eon ‘oxigeno al 100 por 100, YiVaNRUNT NB COLSONOVIC ou vo NOIDNALY 34 SINVd 3c1 O4LLOLONESecs eSCETSESSSSTSESSSSTIOOIS? 2 +8 ACLARAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS, INEFICAZ. (Continuacisn.) Objetivos intervenciones de enfermeria Resultados esperados del paciente ines Cee e Si el paciente respira espontineamente y tiene una hipoxia dominsnte que le hace respirar, ajusta FIO, de acuerdo con esto, Después de la preoxigenacion y de la hiperinsuflacin, usar una sonda estéril de la mitad del didmetro det tubo, y aplicar una presiOn intermitente negativa durante menos de 15 segundos cada vez; volver a administrar oxigeno y permanseer con el paciente | asta que recobre sus constantes vitaes, Insuflar minimamente el globo del tubo; si el paciente respira espontineamente y puede tragarse las secteciones orofaringeas y la alimentacion por VO sin aspirar, se puede dejar desinflado el globo para reduc la lesion taqueal SHANA NA ODILSONDVIO sult con el médico en relacién con los teatamientos adjuntos y con la siguiente valoracion mucoliticos, broncodilatadores, antbioticos, broncoscopia fibrodplic, pruebas de diagndstico (por ejemplo, cultivo de exputo, senibilidad y Uincion de Gram, radiografia de tra) YHNNONNNDADAHKHAGAAANANH HOH HOKOE HOO OO VO OE eh by OU As ar ch uk Oy ty et te th Enseftar al paciente, 0 a un allegado, la técnica de sclaramiento de las vias respiratorias y la administracion de los tratamientos lurmacolégicos adjuntos, como es debido. var un Proporcionar uns hidratacion sistémica, que se caleula | El tubo traqueal no tiene tapones, hidratacién local | por la ingesta, eliminuacidn y peso corporal del Las secraciones traqueabronquiales se y sistémica paciente aspiran o arrancan Facile Proporcionar aire humidiicado a 37°C y con una saturacion del 100 por 100 a través del respirador, 4a conexin en T fijada al tubo, o través de la ‘mascarilla de la traqueotomia, Retirar la condensacion de agua del tubo inspiratorio, y cambiar diariamente el humilifieador, las conexiones y los tubos. Proteger la via de entrada deb sire ambiental no filtrado, y evitar introducir objetos extraiios y Tiquido a cieyas (es decir, lino) o10waACTIVIDAD RECREATIVA, FALTA DE Factores relacionadas: Limitacién ambiental de actividades recreativas; hospitalizacién prolongada. and Gertrude K. MeFi Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeri Resultados esperados Tdentifiear tas fucrzas y Fimitaciones a realizar vetividades oereativs, SUC ws ‘ Identiticar cestrategias para conseguir los Realizar actividades satisfactoras ‘Ayudar al paciente a describ ef modelo habitual de actividades recreativas CObtener informacion sobee los eambins deseados 6 | necesarios debido a la alteracién del estado de salud | Ayudar at paciente a identifica actividades reereativas satisfactoris, Ayudar al pacientes identiiear las limitaciones en las actividades recreativas habituales. Proporcionar la oportunidad de continue con las actividades recrestivas signifiativas, posibles dentro del estorno actual Incluir a paciente en Ta toma de decisiones relacionada con la variacién de la rutina daria, Organizar muchas oportunidades para que vengan visitas de amigas y frmiliares ae Pub oe ae tae Ayudar al paciente 2 identiicar los recursos rnecesarios, requerimientos de espacio, gxsto tenergético necesario, y los recursos necesarios no- Jhumanos (es decir, espacio) Informar al paciente acerca de las apctones, de que se dlispone en el hospital de actividades recreativas (Gerapia ocupacional, terapia recreativa,terapia musica, terapia artistica. Apoyar, en (odo lo posible, los recursos que el iteiente siente que necesita para satisfacer sus hnecesidades de actividades reereativas Ayudar al paciente a identifear cualquier cambio en ta ‘capacidad de realizar la actividad recreativa elegda AAdaptar el entorno todo To posible Estimular al paciente a que exprese sus propias experiencia. Proporcionar apoyo emocional y aliente Refeenciay, 190,387 y 419 ja objetivos rcalistas para las actividades reereativas Buses oportunidades realists part participar cn actividades eee Adlapta las actividades recreativas al cambio de estada de salud woah Ab te dk mo ‘Asume la responsabilidad de elegir tas Expresa st satisfacin con las 98 Yivana4na Na OUSONOVIC NOIDNALY 4 SANVd 3a OdLLOLONEOSSSSESSSSSSSSASSSOSTSEDS SSS SS ADAPTACION, DETERIORO DE Factores relacionados: Incapacidad de adaptarse al cambio de estilo de vida; alteracién de control Elizabeth Kelchner Gerety y Gertrude K. McFarland Objetivos aelesceee Intervenciones de enfermeria Resultados esperados g Modificar el estilo | Proporsionar la oportunidad de expresar el temor por | Mave planes para el futuro, congcuentes de vida, para la progresion de la incapacidad y la muerte con el cambio en el estado de salud z tener el maximo | Animar a que se identifiquen la fortaleza actual Busca la ayuda de y coopera con la 5 control © | © “remanente de la persona y los papeles ‘ayuda del personal competent 3 Independencia, desempetiar. Demuestra la prictica de unos eundados dentro de los Proporcionar una informacion y preparacisn, personales que estin dentro del 5 limites impuestos | basindose en la valoracin de fa capacidad de ‘égimen terapeutico presetito 5 por el cambio en | aprendizae Reconoce verbalmente que la elexion det el estado de Proporcionar informacion objetiva relacionada con la} auto-cuidado puede inlur en los salud incapacidad, tratamiento y pronéstco resultados del cambio de estado de Ensefiar al paciente y a la familia a diferenciar entre la | salu. negacign de la presencia de un cambio en el estado | Utiliza sus fueraas y su capacidad para de salud y la negavion de las posibles fmitaciones. ‘aleanzar la miixima independe Reconocer Ia influencia de su petsonalidad premérbida | estilo de vida positivo Y de sus anteriores mecanismos de adaptacion en la Adaptacign actual del paciente. HHO OOOOH OOOOH OOOO DO © VOOR BOG GOO ba a Ga bw Go | Ceear esperanza, al ayudar al pacente 4 identifica fos ‘anteriores eomportamientos de adaptavion y los sistemas de apoyo utilizados para resolver probieinas pusudos. Colaborat con el paciente para desarrollar un régimen individualizado de cuidados para Ia salu. Colaborar con el resto del personal para ayudar a determinae lo que ayudara en el control y manejo del cambio de estado de salud del paciene Fasiltar un arreglo cuando Tos objetivos del paciente dlieren de los desarrollados por el personal Valora a posible orl eae seen periidas de i aia el patent dese del pacinte de pip ena plan denen { aspectos de los ewidados, compartir kas ‘observaciones del estado lisico y del progreso, con ef personal sanitario. ‘Tener la responsabilidad de determinadus aspectos de los cuidados (como es el grado de motilidad, retirar las secreciones de la traqueolomia, irigar kt colostomiay DNALY 3a S3NVIU 3d Referencias 62, 193,197, 142 y 237 Connie 68ADAPTACION, Objetivos det paciente DETERIORO DE. (Continuocién.) Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Asumie la responsabilidad de wtiizar tos recursos sociales como ayuda para] sitios como Medicare, Medicaid, programas pa el control combinado de la salud Valorar la posible correlacién entse la disponibilidad familiar de apoyar el cambio de estilo de vida de praciente, y la eapacidad de éste de adaptacion a ft incapuciad. Facilitar ta comunieaciin sobre temas no relacionados ‘con It ineapacidad, entre el paciente y ta familia come son los acontecimientos actuales, las actividades de Ia familia, las aficiones, los intereses relacionadlos con el ocio Transmitir continuamente el valor que tiene el comportamiento de autocontral por parte del paciente Anima al po te y a la familia a que busquen en niioslisiados, Seguridad Social, y el seguro de incapacidad Remitir al paciente y a la familia a grupos de apoyo ¥ 4 ofgsnizaciones de ayuda propia para que ayulen con Tas continuas necesidades de informacion, temas de apoyo. y los actuales avances en el tratamiento € Investigacion, AFLICCION ANTICIPADA Factores relacionados: Percepcién de la posible pérdida de un ser querido. Gertrude K, MeFarland y Elizabeth Kelchner Gerety Objetives del paciente Intervenciones de enfermeri Utilize los recursos disponibles de la comunidad y Tos sistemas de apoyo Resultados esperados Participar en la labor positiva de anticiparse a la aicion, Estimular al paciente y a los allegados a que describan lo que sienten en relacién con la posible pérdida stimularles a que expresen los temores y preocupaciones, | Peterminar tos actuaes recursos de apoyo social, | como es La familia, amigos, la iglesia; las interrupciones del estilo de vida actual, relacionadas com la pérdida anticipada, como es el aspecto econémico, los arreplos de forma de vida, transporte Identificar el grado de aficion que estin suliendo el paaciente y los allegados, Durante la fase de impresién ¢ inctedlcd Permitr que usen la acon y otros mecanismos Hefensivos, Eviar reforzar la negacion Permitir que expresen sus emociones. Habla sobre Tos pensamientos y sentimientos en relacion con In pérdida anticipada, Las personas allepadas usan recursos apropiados (por ejemplo, amigos. clero, rupos de apoyo, consejeras legals, representantes de la Seguridad Social) Las personas allegadas demuestran la capacidad de cubrit Ins necesiates continvas de autocuidado, Conserva una relacidn interpersonal ositiva Referencias 11 181 Contin, 06 yngaineaant V4 ODUSONOVICL NODNALY ad SINVId 4a OatLOLO¥EPocdeessesssssesssesses ees esesss eed AFLICCION ANTICIPADA. (Contin Objetivos sentimientos intensos y reugciones intensas y Evita las respuestaseritcas y defensivas, por las criticas dirigidas al personal sanitari. ‘Conseguir la ayuda de otras personas, como la familia, amigos y cero. | Durante ta fase de exe posible pérdid Proporcionar a las personas allegadas continuamente informacion sobre el diagndstic, Asegrares que 6 normal experiment | prondstico, evolucién y plan de cuidados del paciente Estimular 4 Tos ullegados « que deseriban los deseos y ly informacion que necesitan para cuidar al paciente ‘Ayudar a los allegudos en los cuidados fisicos del paciente Faciltar un horario de visitas Mesible, y permitir ue vayan nis pequeiios, donde sea apropiado, Ayudar-al paciente y a sus allegados a que ‘compartan, entre si, su mutuo temor, 3 preocupaciones, planes y esperancas, Ct (yee ve (See Ge (ives) est hae ieee Nancie Bebe d Go we 8 GG bo "Ayudar a las personas allegudas a que comprendan (que las expresiones de edlera del puciente no dleben de pereibirse como ataques personales Estimularse los allegados que conserven sus propias nocesidades de reposo, sueTo, alimentacin, actividades de ociv, y tempo lejos del paciente Facilitar que el paciente y sus allegados hablen sobre ‘las ilimas disposiciones» (por ejemplo, exequias, Aeseos del modo de entierro, donucion de Organs, ddeseu de que le realicen una autopsia) Evaluar la novesidad de mencionar recursos tales ‘como los representantes de la Seguridad Soctal, conscjeros legales © grupos de apoyo Durante el petiodo de ducto, anterior a la muerte del paciente Fomentar que hablen sobre lo que deben de esperar ‘cuando fallezca el paciente Animar a los allegados y al paciente a que ‘compartan sus deseos relacionados eon la presencia de la familia en el momento de moric et paciente Ayudar 4 que los allegados acepten que la eleecion ide no estar presente a la hora de ka muerte n0 Jndica falta de eariio © atenciOn para el pacieneAFLICCION ANTICIPADA. (Continvacién) Objetivos del paciente Intervenciones de enferm sobre los indicadores de una muerte inmediata, segin sea apropisdo, Proporcionar medidas de alivio para el paciente desea Estimul ular a os allegadas a que ayucien, silo lara los allegados a que conserven una comunicacién verbal y un contacto con su ser quer ido, incluso aunque puede que el paciente no respond | | Proporc L = ‘onar La mayor intimidad posible para que legados puedan estar solos, @ con el ale, cuando la muerte es inmineate AFLICCION DISFUNCIONAL Factores relacionados: Péri Gertrude K, McFarland y Elizabe Objetivos del paciente _| interven ddida del bienestar fisiopsicosocial th Kelchner Gerety \ciones de enfermeria Resultados esperados ] | Resuteadosesperaos No tener reaeciones | Control temocionales ‘adaptac la pereepeién que tiene ol paciente de Ia jn actual, imagen corporal, respuesta de los relardadas allegadas, sistema social, experiencias de la vida anterior, ¥ de las téenicas anteriores de resolucion, Ue prot Proporcionar la oportunidad de que et paciente a las experiencias que precedicron a x perdida del bienestar fisiopsicosacial Dierenca la net Buscar re 7 describ ar entre el uso peovachoso y el inadaptada de spucstas dt personal sanitario que puede jvercen Ia negacin por inadaptaci’n del que re pacient Seftalar cual es la realidad, do un moclo no amenazante, sin discutir con ef paciente 0 sus ale Referncivs: 241,368 » 41 T Reconoce tener conocimicnto dela rea Fapreta Ios pensamienosy sentient ‘cicinados eon In pedi, 6 YiWghaaa4N3 N37 OOLSONSVIC od aq odto10wa a g q g $6AFLICCION DISFUNCIONAL. (Continuacién.) Objetivos del paciente Resultados esperados | TExponer al pacinte los hechos que van cobrando Fucilitarle que vea lo positive de la expresion de los semtimientos al: Demostrar una tolerancia por la expresion de unos ‘sentimientos negatives Apoyat la expresion de umbivalencias Facilitarle el contacto con personas que pueden expresar abiertamente sus sentimientos, Ayudar al puciente a comprender los posibles ‘motivos de los sentimientos. Actas y ater Ia informacion objeva que faa | Resaltar la necesidad universal de afigine de un modo normal, Estimular a que describ las expectativas de recuperacion Sentir la resolucién | Examinar la nevesidad de aludir a recursos tales como} Participa en las modalidades del de la aficcion luna psicoterapia breve, grupos de apoyo o de ayuda | tratamiento recomendadas para la disfuncional personal, terapia familia. rehabilitacion A OO FO AY AY OY AY YU TO PE Oe eG Yo a eo bo ee Plotnover la ebordinadion de los rursos de equipo’ "Desafrolis Objetivos eonyruentes con salud paca ayuda al patente pind yque vet ion elon Desurallar neers Seis esione dl indie, Hacer austen el eto dvi denen planes alemaivos para lr Expeimentar ners moc Tov obeivon du erun importante Estimularle a que describa los problemas uetuales y antes de ka pérdida del bienestar ‘aquellos unticipados, en celacion con la pérdida ‘Apoyar al paciente para que reconozea las fuerzas asudus y las presentes, que se pueden utilizar para afrontar la perdida actual Apoyarle para que describa posible estrate Ihaver frente a ta perdida Asegurarles que es normal experimentar Ssentimientos intensos y reacciones intensas y Considerar la posibitidad de utilizar una situacion ficticia para faciltar al paciente el conocimiento de posiblesulternativas, y lus consecuencias de las decisions, Faciitare el contacto con otras personas que se hayan a los pacientes internos, fomentar el uso de pases de fin de semana y de un solo dia (basindose en la valoracion individual de cada paciente, Proporcionar una urientacion acerca de los eevursos disponibles cn li comunidad, laptudo bien a una pérdida similar oxovia36 AFRONTAMIENTO DEFENSIVO Factores relacionados: Acontecimiento estresante; amenaza a la auto-cstima Linda O'Brien-Pallas, Margaret |. Fitch, y Gertrude K, McFarland Objet intervenciones de enfermeria jesultados esperados. del paciente Lrcaicensemeeseem asec Fxperimentar “Apoyar Ia personafidad, unicidad y el derecho de la | No sigue sufriendo un insulto a su auto Hefensis que persona de involucrarse en kt toma de decisiones estima. protejan contra | Intentar comprender el punto de vista del individuo la amenaza sobre la situacién, y lo que para éVella es estresante 6 amenszador. Antentar eomprender espeeificamente fa sensacidn que cl paciente tiene de su persona y de las expectativas de su trabajo, Tas ides Flas, do sea posible, reducir los aspectos estresantes del acontecimiento, Animar a que conserve los contactos sociales Si es necesario, exponer los comportamientos relacionados con el individuo que son pesjudicites para los demis (por ejemplo, ridiculo), pero no intentar mover al pacionte de su postura defensiva UO tr OO der ee ae er “vivanQAUNI N3 COLLSONOVIA yo a tee eae ‘ « « arg , A ' , ‘ 4 " 9S) Bor Natit Aflua tinh laee eater tS mbit a? jap aa tctalagt? tH A) 4 comportamintos | —earacteristies del hecho, sus exigencis, y recursos | hecho, ss exigencas, y los recursos defensive paca aftonarle, que sean necesariog,idenifcar Aisponibes para afrontaio, dine existen diserepuncias entre los papelesideates | Expresa una stuacion de bieneslar en ¥ aquellos pereibidos en la stuacion. relacibn con los papees ideals y Ayuda al individuo identifica ls objetivos aquellos petibidos, y con la capackdad descados de afrontar ta situacién, Cuando sea posible, reducir el aspecto estresante del | Exprest una sensacin de integridad hhecho y eesaltar la eapacidad que ticne et individu | personal de afrontarlo: Fijando con el individuo objetivos ccalistas y concretos. | Henificando esteategiasespecteas para lograr los ‘objetivos. Fijando espacios de tiempo realistas para aleanzar los ojetives. Revisandlo las aptitudes y aprendiendo de las experiencias pasadas Examinanda los modelos de pensamiento (sobre todo los pensamientas negatives) etesnciaw W198 HD y FR NOWNALY 40 SINVIE 34 OALLOLONA Conti 663556655555559555955555555EBEEEESSD| AFRONTAMIENTO DEFENSIVO. (Continuacién, Objetivos 1 ‘ apie intervenciones de enfermeria Resultados esperados Ensefando los conoci 08 ¥ las teenicus Revonociendo los logrus en relicidn con fos objetivos deseaos, Conservando los contactos sociales Animindole a que exprese los temores y preocupaciones, vives, AHAOOAAOOOHAOKOOOAMO OOO OE TOUR OVO DODD OOD DDO OG AFRONTAMIENTO, DE LA FAMILIA: POSIBLE AUMENTO DEL Factores relacionados: Necesidades basicas suficientemente satisfechas; tareas de adaptacion dirigidas eficar- mente; progreso hacia Ia auto-realizacion. Martha M, Morris y Gertrude K. McFarland Proporcionar informacién segin sea necesaria, para permitir que los individuosiamilia desarrollen nuevos objetives y métodos para logearlos, que Objetivos g Deseribir el posible | Wentificar cambios en fa dinimica familiar debidos a | Expresa cambios en tos papeles a Gesrrolio de una | famiresrelaciones, z ors Expresa cambios en Iss slitudes, va z Tamil, debidos aa crisis objetivos de los individvon a Diseutir con los indviduosy tn amis Ys obeivos y_ | Blige objvos y experiencus que g cupeiencias que potencian el posible desrolla fomentan el desarale, 5 jan que ver con los individuos y con todo el sistema familia. 267,377 y 433,’ oO ) o zor Objetivos del paciente Resultados esperados an i ! F clare dsatollo de métodos nuevos para logar los objetivos. u : esc ladsponiiidd det paientyfamta pra dceptar apoyo de distinas pares Remit a paientfarin a enesadscundsn, Imatiene el contacto y a conenie Desarrollar una base mas amplia de apoyo, Expresn interés por contactar eon otros ue exten pasando por una situaciin Contacta con otras personas/erupos ‘cuando s€ remite a ellos Desatrolla nuevas relaciones que le apoyan durante Ia erisis a L Mantiene contacto con otras fuentes a de la ayud vraawwtana Na OUSONO VIA a Rte eee Lb GOV A OOOH OaO @ a etree teen tel uP Ee Cr OMe Ee Cr ec eeiee tet) eee) ca) ee (ed AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA FAMILIA: QUE INCAPACITA Factores relacionados: Discrepancia disonante de los estilos de afrontamiento; relaciones familiares alta mente ambivalentes. Gertrude K. MeFarland y Martha M. Morris a | sm oe one | Se pe ome [eda [romeo iE cee |pemeeeeenoes, | ean meee | Sao | Fe | aster amamrnsinite | Mamet my, fF witty tet, | “oc ane i cree rare : a i Adentificar las areas de conficto en Ios estilos dle e ec hares omen tc : ee : Controlar los modos de afrontamiento del individuo y 3 ce : rman; | nttitrcenyapngagenemte | iprsent minnie — § wena | outcasts econ | Hr cree, | ecamneemene eae | yl maenenm gems | as ee a apanewinan mn | Sood ; rth : itorencinwSoceupeeteeSte SER EEE CeSUSIEOSTEECStESEIEE SE CERS ES CCSEESICOSIORES® BRSSSTASSSSSSSSESSIISVIIIFIIFIITED DDS DD +0 AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA FAMILIA: QUE INCAPACITA. (Continuacién) Objetivos del paciente Intervenciones d nfermeria Resultados esperados \YREINIUNG Na ODUSONOVI Ayuar a pocenteyallegadots) a practcar | Components de aap alerts 8 | teavés de hi recasfiacion,qeucin dl rol, Mejorar el grado de } Ayudar al paciente y allegado(s) a expres las Expresa necesidades individuales y ‘complement necesidades individuales y expectativas de las expectativas de las relaciones tiedad en las| relaciones durante el actual cambio de salud, Wentifica las fuereas y debilidades a la telaciones Ayudar al paciente y allegado(s) a identificar las hora de adaptarse al cambio de salud. laborales, fuerzas y debilidades individuales a la hora de Habla sobee la naturaleaa ‘adaptarse al cambio de salud ccomplementaria de lus fuerzas, OO OO Oe OY ay ay EN yy AY FOB oS Wi te wa GO i i a ee Ayudar al paciente y llegado(s) 4 que comenten las necesdades, y expectativas de kas ‘reas donde las fuerzas, necesidades y expectativas relaciones, Uel individuo se complementan entre sia la hora de | Identifica las areas donde no se han adaptarse al cambio de salud teubierto las necesidades y expectativas ‘Ayudar al paciente y allegadois) a identifiear las Identiica estrategias que ayuden a rnecesidades y expectativas que no se han eubiert, desarcollar relaciones complementarias Ayudar al paciente y allegado(s) a identiicar Incorpora las estrategias alternativas en estrategias para desarrollar relaciones Ta relacion, complementarias @ la hora de adaplarse al cambio 2 de salud 3 Ayudar al paciente y allegado(s) a practicar las nuewas g ‘sttategias 5AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA FAMILIA: SITUACION PELIGROSA Factores relacionado: tempor: personales, Martha M. Morri Objetivos del paciente Desarrollar un adeeuada comprensién de la situacion: Paperimentar un mayor bienestar. Teter woe” Afrontar los cambios en los process Familiaces, Referens 11 is y Gererude K. MeFarlar Intervenciones de enfermeri paciente ya los alegados Dincotir com e pacente Tos allegndos el wpupel de ‘enero Animar 3 fa familia & que tenga una perspetiva reat basada en uta informacion exacta Diseutir las eaecones normales ant ls eambios en a salud, como la ansiedad. dependeneiay In depresion Propercionaroportunidades para que el pacente | “acuta la necesidad de apoyo can los llegadon Controlae las areas en las que el conocimiento 0 fa cambio de estado de salud del paciente Anima al paciente ya fs famsares a que hablen sobre Ins expectativas de eada uno ela situaeion Conservar fn mayor intimidad posible Proporciosar una aterativa, ala habitacib, det raciente para quc la familia hable Te eae eee Gow YOO OO BOUL Proporcionar informacin acerea de las rutinas © servicios e instalaciones del hospital ‘Animar a Tos familiares y allegados a que expresen Ssenlimientos tales como de pérdida, culpabilidad, célera 0 alivio. ‘User las téenieas de comunicacion que confimen la Tegitimidad de los sentimientas tanto positivos como negatives (por ejemplo, sentimientos reflexivos Lapareces asustadon] realidad presente [omuchas personas estin enfadadas durante esta situacion») Ayusdar a que la familia evalic Ia situacién, incluyendo las fuerzas y debilidades. Ayudar a que ke familia identifique tos cambios en a | relacion, como resultado del cambio de estado de salud del paciente ‘Ayudar a que los familiares reeonozcan los cambios de papeles necesarios para eonservar la integridad de la Famili, Involuerae a los familiares en la atencién al paciente todo lo que se pueda Animar a los familiares a que busquen ayuda, a fa hhora de reajustarse a Tos cambios en el proceso familiar de las fuentes adecuadas: amigos, clro, profesionales de la salud 1, 203 y 287 nadecuada comprensin por parte de una persona principal; desorganizacién familiar I: preocupacién por un allegado quien esta intentando afrontar conflictos emocionales y sufrimientos Resultados esperados Expresa la necesidad de una mayor informacion o de una comprension mis clara en relacién con Ia situacidn Demuestea comprender Ia informacion dada Discute los cambios en el paciente y familia debidos al trastorna de In sald Manifiesta un menor grado de ansiedad a medida que percibe el entorn como apoyo. vy Ooo’ Expresa sus sentimientos @ los profesionales sanitarios y a otras ‘miembros de la familia, ak IWentifiea fos cambios en los papeles de ba familia y en los procesos debido al cambio de salud del paciente. Revonoce los papeles para conservar Ia integridad familia. [Asume os nuevos papeles como hecosarios para conservar la integridad famliar Los allegados participan en la atencin dol paciente. Busca ayuda en las fventes adecuadas a Ia hora de ajustarse a los cambios en el proceso familia, g $ g 8 g ub 3 3 a S g g § g wove aod a a ee ee ee ee | apete ee ee mt a mm PSSSSESTIETISSITSSTITGUSSISTIFAES AFRONTAMIENTO INEFICAZ INDIVIDUAL. Factores relacionados: Repertorio de respuestas inadecuadas. Gertrude K. McFarland y Evelyn L. Wasli 301 Objetivos areata Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Desarrotlar unas | Proporcionar una adecuada preparacion de téenivas | Demuestra una mayor independencia teenies de sociales Demuestea una mayor actividad airontamiento | Espeificar fos problemas interpersonal que et funcional soxial Paciente hi fenid al comunicarse, sobre todo al} Demuestra una redueston en et expresar los sentimicntos aislamiento soca 3 Ienilcar ts colaboracion con fos nuevos Expres adecuadamente ideas 5 comportamientos que el paviente tiene que Sentimientosy necsidad, 2 aprender Usa ténicas de resolucion de problemas, Fstimular a paciente para que eect interaesiones de | Demuesirafrmezs esti menos 2 unos problemas cn otros inhibidoa 2 sar dstnts tenias para moitifeareada uno de los | Completa ls areas dari que implican componentes del comportamiento (esto es expresion | ténicas Sots sin que aparczcun > Se comunica cow cli Demuesta una ceduccién de ta unsiodad Demnucsta capacidad de realizar wilizan nuevos comportamientos en la vida real determinadas tcnicas sociales Proporcionar una preparacion en téenicas centradas | Realiza técnica sr cn la atencion Tenticar el drea u desarrolar de la técnica de WOO OO OO YO OO HH ae Peoporcionar una transmision positiva, Designar tareas especificas a realizar en la vida real, facial, contenido de lu vor) crisis Buscar la retrouceién de los resultados cuando se illas de conversacion py Ore u veh a Aibee (elect ee eeiine Une Meretcce acne Neen Ceca cee nis Empezat la conversicién von el paciente con un Blogiae ul paciente y darle comida 0 bebida, © Demuestra utilizar menos ka evasion, ‘ambas, para reforZar la respuesta correcta dependencia, eulpabilidad, Si el paciente no responde correctamente, entonces comportamientos agresivos y ddarke Ia respuesta correcta y repetir el sstralalarios. ‘comentario. Utitiza menos el negativismo y la protesta Premiar y reforzar la respuesta corr social Ensefurle teenicas de resolucion de problemas. Hacer que el paciente efectée situaciones interpersonales. Valorar las habilidades de recepein del pasiente (esto es, gqué indicaciones ha ejecutado?, gpercibe | Tos distintos aspectos de la situciOn?, ceniste un ‘eouciencia de los aspectos relacionados de la interaccibn?) Preparar, en los aspectos coneretos, para mejorar lus tdenicas de recepciin del proceso de la Haver que el paciente yuelva a desempemtar el papel ‘para valorar las teenicas de eomunicasion (esto cs, jeuiles son lus opciones? Si sucede X, gqué factores afectan la eleccibn de la respuesta? {Cuiles son las consecuencias de X?) Preparatle en los aspectos concretos para mejorar las 60 Referencias: 46, 47,283,254 255 y 278AFRONTAMIENTO INEFICAZ INDIVIDUAI Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Discotir a fondo la situacién y valorar las téenicas de envio de comunicacion (esto es, uso dlel tono de vor, expresion facial | _ movimiento corporal, ete) Propararle en fos aspectos concretos para mejorae las ‘enicas de envio de In comunicacion, Controtar deficits en fas teenieas sociales, tan especificamente como sea posible (esto es, falta de Firmera, contacto visual mato, respuestas inexpresivas ‘ono de vor inadeeuado, incapacidad de conversar “on los dems, difcultad con las interacciones slarias, falta de tenieas de resolucién de problemas, deteriora de la atencién) | Fvatuar el progreso, a la hora de desarrollar tecnicas sociales. de adaptacién a tas etisis a intervalos requires LL. (Continuacién.) Resultados esperados POU Ge EO OOMOOOOOaoad”g Ve Cran yey Uy eru Pe eche tunately ec AISLAMIENTO Factores relacionados: Autoestima pobre; interrupcién del desarrollo psicalégico: incapacidad de establecer SOCIAL relaciones personales satisfactorias Jane Lancour y Audr Odjetivos del paciente rey M. MeLane Intervenciones de enfermeria wou woe Desarrollar una on de confianza Reducie et Referens, 107,355,359, 18K 90 y 483 Evaluar los antecedentes sociales y psicoldgicos Valorar de un modo global la soledad y el concepto ue tiene sobre si mismo. Faciitar y examinar la expresin de tos sentiments Examinar las dinamicas de las rclaciones pasadas: proceso y resultado, scuchar aetivamente Mantener una comunicacion abierta Avisar al paciente cuando hace referencias negativas | sobre si mismo y comentar In inexactitud dela | percepeiin | Perit que el pacionte progeese a st ritmo. Dar al paciente informacion sobre terapias de grupo pertinentes, disponibles Desatrallar con el paciente un plan de acid, Reforzarle positivamente incluso por ef mis minim alsjamsiento que haga del modelo de aislamiento soci emuesira tener una relacibn de confianza al expresar sentimientos de soledad, desconfianza, y de lo que siente sobre si mismo, Tene una clase a fa semana en una terapia de geupo, Tnvita a una persona a su east en ui period de dos meses. | escoge participa en una actividad de sarupo de ocio cada 2 semanas YRGHMEUNA NI ODLUSONOVIA 1G aLLOLowa a g 3 4 Lan Se ee ee ltPSSSSESTSSSSSESISS SESS TTT AISLAMIENTO SOCIAL. (Continuocién.) Objetivos ein Intervenciones de enfermeria modificar & mismo, vaciindose del condicionamiento operativo IWentificar los obsticulos para establecer relaciones sigaificativas. Comentar la relacion que existe entre Ia responsabilidad personal y el aislamiento social Comentar y analizar en cada visita los aspectos postivos y negativos de las relaciones Interpersonales ocurridas en las semanas anteriores. Comentar Ia realidad de los riesgos/ventajas de bai | Estructurar con el paciente un programa, que pueda Desattollar una o dos relaciones signilicativas 10S 8 otras personas, Desacrollar un imerés por 4 otras personas, ofrecerse para | Proporcionar informacidn al paciente acerca de las ayudar a alguien. | posiilidades de servicios voluntarios que hay en su oa una vecindario, AAOHAHAHEAAXDK DE Resultados esperados Wentifica dos personas que para élella son importantes y el por qué lo son informacion sobre servicios de voluntarios. Se relaciona con esias personas de un ‘modo regular. Comentar la satisiceion que se puede sentic sl ayudar} Durante 3 semanas, hace una Hamada de teléfono a la semana, piiendo y RRC Te ClerCe C0} UREA eG EectEre) a GlBEU Me sua) organizacion Pedir al paciente que haga una Humada de telefono a | . | Siren ara obtener informacion ven de Tos servicios voluntarios, obtener los sentimientos destea de eo Hamada, en la siguiente sesion, ‘Aumentar y Negociar con el paviente, para complementar bs ‘valoracion del tempo hbre. Examinar eon el paciente los obstivulos que hay para involuerarse en una actividad de ocio que se haya dedicarse a los idemtiicado como interesante ‘Ayadar al puciente a que partcipe en estrategias par sobrepasar los obsticulos etividad de ocio satisfactona ‘apropiada para la fase de desarrollo, ‘eon otras) personas) | raisin de un mod regu en é 2ALTERACIONES SENSORIALES/DE LA PERCEPCION (AUDITIVA) Factores relacionados: Alteracién de la percepcién sensorial/transmision/integracion; estrés psicologico Evelyn L. Wasli y Gertrude K, McFarland Objetivos del paciente Aumentar le capacidad de poner a prucha Ia reali yO WY ANSIEDAD Intervenciones de enfermeria J Avuadar at pacente« que compara las iens y Tos ] semtimientos, haciendo preguntas, escuckando, | compartiendo experiencia, v desenibiendo | scontecimientos | star disponible para cf paccnte en dstintas | situaciones de la vida eotidiana de modo que se | | puedan examinar sus experiencias y responder a las preguntas, Ayudar a paciente a identiicar el qué, quién, eu donde y cOmo de las alucinaciones auditivas Involuerar al paciente en una serie de actividades laborales y determinar cuales consiguen reducir as alueinaciones auditivas, Enseiiar al paciente no solo a ulilizar Ins teenicas recreativas, sino también a pensar en, 0 centrars en. algunos aspectos del entorna o de la tgenica | | recreativa. [ fae suas gue seh do una vor, Factores relacionados: Necesidades no cubiertas, Gertrude K. MeFarland y Thelma |. Bates Objetivos del paciente Sepa Orientado en tiempo, espacio y persona, ucinaciones aueitivas Aus Is hechos imaginados de los cin Reguccién del grado de ansiedad. Uliza tas activ reducir las Resultados esperados Busca experimentar las aes reereativas para Examina el ambiente (esto es, hace preguntas: qué, quién, cudnda, dénde, cémo) cosas /acontecimientos por si mismo, Experimentar una redluccion del grado de ansiedad | ‘Controlar el grado de ansiedad Tstado de alerta } Capacidad de entender. | Capacidad de resolver problemas. Capacidad de ser dado de alta Estrechamiento del eampo de percepcion Pijucion o dispersion de la atencion Grado de funcién intelectual Capacidad de desarrollar actividades cotidianas. Respuesta correcta a la situacin Conservar un entorno de ealma y seguridad, Redutecidn de fos ctimulos. Hablar y tranquilizar al paciente. Retirar objetos dafinos. Animar a que ecalice actividades seqiin el grado de | _ansedad | Guia de participacion en los auto-cuidtados. Referencing 96 252, 262.275. 168 41K y 430 ansiedad como se observa cm: Reduccin de la tension Menos aprensién, Reduccion de la sudoracién. Capacidad de mantener un contacto Reduecién del insomnio, Reduecidn de la inquietud | Capacidad de relajacion | No es daifino para consigo 0 con los Capacidad de hablar sobre Ia ansiodad ¥ sobre el propio comportamiento. Disminucién del temblor de manos. Disninuci6n del tomblor en la voz Capacidad de identifier posibles Factores de estes. demi | | | Demuoara una wedacan o @ gr de | \VGGIRENT Na ODUSOND VI. OOO OO OO NOIONALY 3 SINVIA Jt OaLLOLOMaiY me ANSIEDAD. (Continuacién.) Objetivos del paciente Demostrar téenicas de adaptacidn efectivas t 0 oO a a t Intervenciones de enfermeria ‘Ayudar al paciente a identifica posibles fuentes de ansiedad, Ayudar al paciente a unir los comportamientos a los sentiments. Animar a que el paciente hable sobre los sentimientos de ansiedad. Conseguir que cl paciente perciba ta ansiedad cexperimentada, Ayudar al paciente a ientifiear cine se manifests la ansiedad w través del comportamient, Buscur con el paciente modos de anticiparse a la ansiedad, Buscar con el paciente mecanismos de adaptaci6n; ayudar al paciente a identificar aquellos que fueron satisfuctorios a ka hora de eeducie ka ansiedad, ‘Ayudar al paciente a idemiiiear mecanismos de ‘adaptacion dentro de las propias expectativas ceulturales del paciente Revisar el proceso de resolucién de problemas Organiza Priorizar Bjecutar ee ar a gg YOU Ora OOOO 4 vals. Enseiar teenicas de relajacion. Pedic al paciente que haya respiraciones lentas profundis (los ojos pueden estar abiertos © cerrados}. Repetir y demostrarlo cuantas veces sean Relajacion progresiva ablar al paciente en un tono de voz suave Decirle al paciente que se siente o eche, en Posicion cOmoda, en una zona tranguila (el paciente debera cerrar los ojos, & no ser que ello le molest). Durante los ejereitios, de vez en cuando, pedir al ppaciente que se concentee en las respiraciones entas y profundas) Para empezar el ejetcicio, devir al paciente que se [ponga en posicidn comoda y que se imagine {que esti en un lugar tranquilo y confortable (por ejemplo, una playa, escuchando una tluvia suave} Entonees, digale que, suavemente, tense (urante 5 segundos) (sin dafarse) y luego relaje cada grupo de misculos (de 10.4 15 segundos) a Realiza mis actividades ‘Aumenta la capacidad de control de ka propia ansiedad. vivanasana § Demuesiea téenicas electivas de aduptacion como se puede ver por: ‘Capacidad de resolver problenvas Demostracion de téenicas de telajacion ‘Capavidad de cubri las necesidades de ‘auto-cuidados, (Capacidad de tener una relacion interpersonal, oo o rows ROIONALY aa SINVId aC OdANSIEDAD. (Continuacién.) sir Objetivos iasifestianes Intervenciones de enfermeria Resultados esperados pies y subir progeesivamente pantorrilla, muso, liteos. parte inferior de la espalda, manos, (hacer pufios), antebeazo, brazo, hombros, cucllo, para fnalizar con la cata (mueca), Después de relajar la cara, el paciente deberi dle permanecer tranquilo durante 15 minutos (0 Jo que el paciente folere, concentrindose en Ia pz, trangullidad, y ln eespiracion, | ‘Comenzar con los dedos de fos pies. y con los | | | Enseiiar al paciente a utilizar todo el ejrcicio, « solo en las zonas de tensin Buscar con el pucienie modos de cubrie las } necesidades, sin aummentar la ansiedad. | Jerarguia de necesidades de Maslow( 1968) Necesidades fisiologicas. Necesidades de seguridad Necesidades de afliacin, Necesidades de estimaciéin, Actualizacidn de uno mismo. viqan¥aiNa Na oousoNoVIG Cn ee Ce ee ASFIXIA, POSIBILIDAD DE | Factores relacionados: Borrachera después de haber comido mucho; fumar en la cama; vomites periédicos después de beber. Audrey M, Metane | Resultados experados Reconocer el mayor | Ensehar al paciente fos peligros de fumar en la cama. | Retira definitivamente todo ef material Odjetivos intervenciones de enferme del paciente ine a riesgo de asfinia. | Usar dibujos anatémicos para ensefar a para fumar del cahecero de fa cama, - pacicnte/conyuge el peligro de aspirar el conteniclo | Establece una zona separada en Ia casa nistrico expulsado. para fumar | Dice comprender fos riesgos. Ensefar al cdnyuge a colocar al paciente en decibito | El cGnyuge hace una demostraciin de lateral para evitar aspirar el vomit, canto colocar en decibito lateral a su pareja, ¥ se vale de apoyos para mantenerle de lado. Participar en un | Ofrecer al paciente y a su cinyuge la aportunidad de | Reconoce el problema de la bebida actitue del paciente programa de ‘coment sth pereepeidn deta rchabalitacion ante Ia bebida, pra el alcohol NOIDNALY 30 SINVTd 3G OatOLONA ‘Ayudhar af paciente « examinar las consecuencias de su | Fxpresa lo que sthe sobre los efectos neti ante a bobids aduersos de Ia bebida Proporcionar al paciente y a sw conyuge wna lista de | Fl eonyuge participa en ALAnon, programas pata cl teatamicnto del aleohol Fl paciente se nseribe y se atiene 9 un programa de tratamiento del aleobol en on nn 4444 OO eeePSsessessvsessee eee ss ASPIRACION, POSIBILIDAD DE Factores relacionados: Alimentacion enteral por via gastroentérica/sondas gastrointestinales, Kim Kathryn Hennessey ue Intervenciones de enfermeria Resultados esperados No aspirar. Confirmar ta localizacion de la sonda, tras su Alebri InserciOn, y a intervalos regulars, por lo menos Constantes vitales dentro de los limites 5 da 4 horas, con alimentacion continua y antes de | normals del puciente Z cada alimentacion intermitente Sin distension gastria; ruidos intestinales Confirmar la localizacion inicial de la sonda, por rormales, 3 ‘medio de una radiografia, en colaboracién con el | Sin distrés respiratorio, : médico, Sin quejas de niuseas y vimitos z Aspiracidn del contenido gistrco. Si es necesario, el ‘comprobar lo uspirado para saber si el pH es 5 fcido para confiemar la localizacion inicial de la A sondu. Si la sonda se descoloca después de 5 comenzadas las alimentaciones, comprobat 10 aspirado en busca de glucosa (a Inyecion de 1ce de aire antes de aspirar puede impedir que ta sonda se colapse durante la aspiracion CColocar al paciente sobre su lado derecho para ayudar a extract la secrecin. Controlar otros posible factores de riesgo, como el descenso del nivel de concenci, y el estado de sedacion, Ser conscgntes de que la tos, vomitos y la aspracion pueden descolocar la sonds de POD DO A TP OO ee PO Oa ab Oh Oe ad ad cr ch Gh te ty ae shoth ty be cy te th ty alimentacidn, Fiat bien con exparadrapo ta sonda, Y controlar hs marcas de ta wisma por si se mueve la sonda, cada 4 horas y ants de cad alimentacin, Valocar la presencia de retencidngistrica cada 4 horas Comprobando los rsiduos gistrics, Silos residuos Son un 50 por 100 superior al volumen presi, Fjar la sonda de aimentacion y volver a 3 comprobsi los residuos en 1 hora; noiicrselo al g médica wi esto sucede dos veces seguidas (es posible que se neesiteretiar Ta sonda de Mimentacibn. Comprobar periédicamente el diimetro abdominal Medie desde una de ls crests iliac anteriores hasta ts otra, Un aumento de 810 ems por encima de lo noril se deber de considerar significative, se deberd. de intercumpir la almentacion por sonda y se notiicaré al medic. Valorar la moviidad gistica por lo menos cada 4 horas Ausculando ls rus intestnaes, Percutiondo et atomen en busca de aire Valorar en busca de nduseas/+6mitos Valorar en busca de diarteajestrefimiento, Valorar en busea de distension gistica Referencias 21, 53,251,312, 349 409 CominiaASPIRACION, POSIBILIDAD DE. (Continuocién.) Objetives del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados { Si no hay ruidos intestinales, existe distension, y no hay nauseas/vomitos, o ambos, se deber’ de tapar li sonda de aspiraciém y notificat al médico. Conscrvar al paciente en posicién correcta durante fa administracion de la alimentacion por sonda, Flevar el cxheceto de ka cama a 30-45 prados durante l YININWUNA Na OLSOND VIC alimentacin, para redueir la cantidad dle comida en el estomago. | Sino se puede elevar el cabecero de la cama, | colocar al paciente en decibito lateral derecho, | para faciticar et paso det contenida gastrico a través del piloro (considerar un método de alimertacién alternativa) Parar la alimentacion por sonda 30.60 minutos antes de la actividad fisica y de téenieas que requieran ta hajada de Ia cabeza del paciente ob gor et ne Ge VOR De GOO OOOO al CComtroiar al paiente en busca de signos de aspiracion (cianoss, snes, tos, sibilancias, taquicardia,febre, ateletasia masiva con edema pulmonar, hipoxeria, temperatura superior a 38°C durante 24 horas) Controar las constantes vials, emperatora cata 48 horas Aeular ris respirtorios cada 48 horas Observar y anotar el color, carcter del esputo cada 8 horas (afadir azul de metleno a la sonda de alimentacin). Comprohar las secresiones pulmonares-iragueates cn Tose de glicosa, com frasreactivas, cada 48 horas (en pacientes de alto riesgo). La glucosa positva indica presencia de formula en las secreciones (es posible que aparezca un falso positivo con la NOIONALY a0 SANVTd 30 OsUOLON Sn new eee eo oo og Ooo edhe bd hoe O SAD * SBAPETISISSITS SSS SDSS tal AUTOESTIMA BAJA, CRONICA. Factores relacionado \elaciones interpersonales estresantes y negativas, de un modo repetide. Objetivos Oietvor | ntervenciones de enfrmeria Resultados experados Desaolar mis | Faamnar con © pate atwralea dbs Noa 3 crataciones cnlimenossctea de si mismo yn duran desu | pomons 2 pessonaes cxisenci Tos cambios bids fon snp. Sevan somo apae de afonlares Poste Agar al patente esrb exponen que es Q honestamene ls preg Iuerarsesnceramenteyprescupae po el paint See | Bstableer una | Obsrar sh modo de ntrssin con otras personas] Exblee un cmportumit Heme ‘sion Ayudara pavente a ieee problemas en acon | Tiene epatidad de enablt una postive Sugoi a poutdad ds qe pain essibs un diario para que le ayude y obtener una retroaliin VOOM AMA AAD OWA WW YO OO PY OGG dogo Sh Gs ay Wd td ak Ge te be dy iy th ta Enseflar al puciente estatogias para mejorar las solucionar los problemas Desarrolla relaciones interpersonales relaciones interpersonales, tales como: positivas Crear una confianza en si mismo, Bs capaz de enfrentarse eon relaciones Desurrollar téenivas de comunicacion, inverpersonates. Usar correctamente los mecanismos de defenss, No busca uns reafiemacién excesiv, Desarrollaraficiones ¢ intereses Desatrollar opiniones personales acerca de los temas, junto con la eapacidad de expresarse de tun modo enérgico ante los demés, 0104 Ayudae al paciente a Gjar objtivos reaitas para mejorar kis relaciones interpersonales. | Simular una serie de encuentrosinterpersonales habitual Desalentar @ que piense continuamente sobre tos feacasos pusudos. [stimulate a que partcipe en grupos de actividades Estimulare a que partivipe en grupos de apoyo revomendado Referencias: 61, 9, 98, 162,255,285 y 421 Auioevaluscibn negativa desde hace mucho tsmpo/scmimicntas sobre su persona o sus capaci, NOIDNALY act SANWIAUTOESTIMA, CIRCUNSTANCIALMENTE BAJA Factores relacionados: Inestabilidad organizativa; cambio de trabajo inmediato; conflicto interpersonal Gertrude K. McFarland y Joan M. Caley Objetivos Nivel de eonficto interpersonal ‘objtivos, y ponerse en aecién, del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados 2 & Recobrar la Ayudar al paciente a identifcar los cambios en fos No expresa sentimientos negatives sobre ‘autoevaluacion Sentimientos sobre su person su persona 8 positva anterior. | Ayudar al paciente a deseribir claramente ef anterior | Muestra confianza en ef manejo de la 3 ‘estado de autoevaluacién positiva situacion labora 4 Examinat con ef paciente of ambiente organizative Usa téenicas positivas para la esolucion laboral actual, tal como: de coniictos 5 Grado de inestabilidad organizativa, Capaz de resolver problemas, Siar 3 Riesgo inmediato de perder of trabajo actual Ayudar al paciente a describir el grado actual de cjercicio laboral y cualquier consecuencia sobre ‘otras aspectos del vivir cotidiano. Ayudar al paciente a idemtifiear las anteriores ‘strategias de resolucion de problemas y las fuerzas y capacidades Ayuudir al paciente a valorar las opciones realistas para si mismo en la organizaciin actual, ee Ey — Se ee ee ee Vb wa eee 4 7 table yuma ote alerts cia siden! SE OME eh ed epee oe timer eee see eee ee Cerra wraanra | inestabilidades laborates similares, Hacer que el paciente participe en la resolucion de los problemas: Examinar las ventajas y facrzas personales, emificar ef aumento de abjetive. Desrrollar un plan de accibn para aleanzar los objetivos Sugerit al paciente la posibilidad de que haga un diario que Te ayude en la tesoluciin de problemas, y a obiener autocontrol Revisar con el paciente los grupos de la, comunidad ‘gue podrian ayudar al paciente a resolver los problemas y a tomar decisiones acerca de la | | | Conta NOIONALY Ja SIXVTd JE OdLOLOWe ut me ee me Oe tn i tt LOLOLdasa ssssseea pd acass asses: AUTOESTIMA, CIRCUNSTANCIALMENTE BAJA. (Continuacién,) Objetivos del ps Intervenciones de enfermeria Oftecer al paciente material de lectura que pudiers “ayudarle a solucionar los problemas. ‘Apoyar los esfuerzos que hace el paciente por tomar ‘decisiones, Ensefiar al paciente que sea consciente de los posibles celectos perjudiciales de la expresion negativa de su persona. Demostrar empatia Ensefiar tGenieas de resolucién de problemas. Enseiiar al paciente mecanismos de defensa contra el atague de otros. Mencionar los recursos disponibles para comenzar un trabajo, Resultados esperados sz \ViNanga4N3 NB ODILSONOVIG VAOOOHOW OO OAD OAH HY Aa : Bud oop od boo uments apt ay AUTOESTIMA, PERTURBACION DE LA Factores relacionados: Enfermedad crénica. Gerteude K. Mefarland y Elizabeth Kelchner Gerety Objetivos i caer Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Tener ona Ayadar al paienteu describ a consecuencias dela | Logra fos obetivos dentro de laa, & sensacion de enfermedad sobre las actividades cotidianas, ‘en el trabajo 0 en el entomno escolar, é valia personal jcupaciones,y la familia, due reflejt el eonocimiento de los 3 respeto, ‘Comunicarrespeto y la aceptacidn incondicional del talentos y limitaciones personales. é aprobacidn, y confianzs en si Relerencas: 61, 247,293, ppaciente como persona Reconocer Ia pericia o el conocimiento del pasiente Estimular al paciente a que idemuiigue las fuerzas y ‘capacidades existentes. Desalentarle a que piense continuamente sobre los problemas y fracasos pasado. Controlar hasta qué punto influye fa familia en ta percepeidn que el paciente tiene de si mismo. Enseiir a los familiares a revonocer la influencia que tienen sus estilos inteructivos sobre la percepeion que el paciente tiene de si mismo. stimulae la toma de decision a la hora de planear y dirgir el cuidado personal 295 y 306 Diferencia entre las elaciones que refuerzan los sentimienios postivos las reluciones que redueen la sensacion de valia Realiza actividades y se integra en grupos gue favorecen los sentimientos de pertenencia y aceptacion,Objetivos del paciente ERTURBACION DE LA. Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Desatvoltar unas twenicas de cede personal recess para rmowerse en ta APetP ry LUste mis tos comportamientos enérgicos y las leenicas de reconocer el efecto sobre fa alia personal | | | Ayudar al paciente a que fje unos abjetivos inicales ‘que se pueden lograr en un corto espacio de tiempo, Ayuda al paciente a involuerarse en aeciones para aleanzar los abjetivos. Estimular al paciente a que comicnce a realizar actividades en las que se pueda anticipar el éxito. [nseiiar al paciente a crear tuna relacién que proporcione una buena interaceién social Estimularle @ que participe en modalidades de tratamiento que resalten el apoyo, aceptacion, y la pertenencia ‘esperanza al describir situaciones en las que otros pacientes han superado dlifcultades similares D: stirmulae al paciente a que participe en una modatidad de tratamiento, como es un grupo de realizacin de actividades cotidianas, 0 un programa dle rehabilitaciin para pacientes ambulantes, que se centre en aprender o recielar el modo de vivir de un Cpe eaere tions denep dey sod y cy Ley Demuestea haber mejorado pricticas del cuidado personal como sor CConservar nas buenas priiticas de higiene personal y siealymiento. ldeatiiear los sintomas e informar oct ViRaWHAENG NS ODUSONDVIC. TET OO A OO ES SSS SS SSS wit en Peta poo? 1716) Rd pondd apd piaadiinatiags? 0) 0 csomidas, control del dinera, y tiempo de oc. Enseiar al paciente técnicas dle comunic Enseiar al paciente a ser consciente de ‘consecitencias perjudiciales de las referencias vas a la propia persona, Ensefiar al paciente a desarrollar mecanismos de defensa contra los ataques personales. Ayudar al paciente a examinar modos de affontar con Exilo las criticas negativas, ion enérgica Tsai vend, oie y prema de _ sitwaciones de emergencia Planificar y preparar las comidas. Controt del dinero, Planificar el tiempo libre, Obtener una vivienda apropiada 0 las circunstancias de salud 0 limitaciones, Demuestea usar comportamientos cenérgicos apeopiadas y las Gonicas de comunicacion, tales como: Recibe afirmativamente los comentarios powitivos Expresa la confianza en si mismo al ‘mirar directamente a otra persona Asuine una expresién facial congrucnte can To que se ha dicho. Usa téenieas de negociacion para lograt los objetivos personales Se pone de pie y camina en posicion 101084, g a g 3BOCA, MEMBRANAS MUCOSAS DE LA, ALTERACION DE zl Factores relacionados: Lesién asociada con lr quimioterapia, Rosemarie Suhayds y Mi Ja Kien Objetivos i open Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Comservar una | Tstablser un régimen de euidado deta boca, antes y | Las mucoms, lengua y los labios tin caida bucal desputs de as comida, ya la hora de acostase, Sonrosados, himedos ¢intacton a funcional y pant impodir las ineciones Ausencia de iflamacion, lesiones, costras, 2 adecuads Para la estomatitis agua, aumentar los cuidados de | 0 resid duros 5 Ta boca a cada 2 horas y dos veces porn noche | Auseneia de infeccon 3 | (NOTA: La omisidn de una higiene bucal durante | Fxpresa comodidad y ln sensicion de periodos de 2a 6 horas anula los anteriores | limpieea bucal lectos beneficiosos de los cuidados) Traga y habla sin tener molestias, Retirar la dentadura. Cepilaela y limpiara a fondo. En caso de estomattis aguda, nv volverla & ccoloear (muvosa roja inllamada, ileeras necroticas, sangrado, dolor al comer 0 habla). Escoger un atomizador potente 0 un cepillo de dientes pequefo y suave para retirar los residuos de los dientes. Para suavizar el eopillo de dientes, introducirlo en agus caliente antes de usaclo, y aclarar con agua caliente mientras se cepilla con 1 Actararlo bien después de usar, y guardarlo en un lugar fresco y seco. (NOTA: Es posible que los cepillos de diemtes estén contraindicados en la Mara g e TREE EPO R ET PRE Fy GOO a a aa a a YORU GO BUG BBO Ge Ue eed Puede también ajuda a relirar 108 residuos inferdenistes un dedo envuello en una gas). Usar estimulagores de madera o torundas de espuma de wn solo uso para estimular las encias 1 limpiar la cavidad bucal (NOTA: Las torundas Gon glicerina de msn causan sequedad ¢ inntacion en la mucosa bucal y desealiieacion dental. Evitar su uso) Estimulur a que se limpie entre los dientes dos veces | iris, con un hilo destal sin cera, sel nivel de Plaguetas es superior $0.000/mm, Estimular 4 que se enjuague a menudo It boea eon cualquiera de ls siguientes sustancias Solucion de bicarbomato sédic: 1/2 L agua, 1/2 ctucharadita de bicarbonato sdio; desechat el ‘agua no uliizada cad 2 dias (podria tener mal sabor y se ittane) ano tempado (a menudo ta soluion de 010% SaNVE eleccibn no es perjudicial ni iritativa, pero puede que no sea efieaz en ta eliminacion de ostras 0 residues #esecos). Planear comidas pequedas y frecuentes; elegir alimentos suaves y liguidos; se toleran mejor los alimentos fos o a temperatura ambiente scoger preparados ligeros de malta, batidos y helados como suplementos de la nutricion Referencias 20, 48,9298, iv wo Sessteesssvel COMPORTAMIENTOS SALUDABLES (CONTROL DEL ESTRES Y TIEMPO LIBRE) Factores relacionados: Deseo de aleanzar una buena longevidad. Jane Lancour y Audrey M. McLane Objetivos | ‘ate dal patience Intervenciones de enfermeria, Resultados experados Tener una eelacion | Ayodar al pacente a interretr Tos hallagos de confianza, | Ayudar al paciente a identificar los factores que | a | " ; tas reas que nocesitan atenderse cn el samenazan el bienestar personaly la accion que se estilo de vida puede tomar. : Hiblat con el paciente sobre la relacién interdependiente e interactiva det actual estado de bienestar y tos comportamientos, pensamientos, aettudes y ercencias cotidianas Facilitarle que exprese su deseo de cambio: temores, ‘emociones, prioridades, objetivos y posibles Sentic que aumenta |} Asudar al cliente a identificar los actuals fatores de lconocimiento | estrés: procesos internos y acontecimientos externos. personal Ayadar al cliente a identifcar compostamientos en respucsta al estes. | se Examinar et uso que hace el cliente de las estrategias | de adaptacién y el grado de elctividad, | Aviat al lente a valorr I calidad dla ingesta de | don programas eit) y mepeps xe} programa, fe acl ida ei mg if rs Oe Ce CPMERS CHP HIM FE pid lea yy Ley mG Meng acd nd eyo der ey a Ok eee YY OF Dodie dR et Ment etton Mle eke eh poe boob Mentificn objetivos y planes realista para aumentar la salud YRIBNAGINT NI ODUSONOVIC Expresa Jos actuales modelos de respuesta | aleestrés y el uso de estrategias de adaptacion, dedica consecuentemente a prepararse ‘Comunica tos resultados de la realizacion cl estado nutricional,ejercicios y el eontrol del xaminar con el cliente la viabilidad det uso de tt relajacion consciente como modo de adquirir un conttol personal positiv. Obtener el consentimiento del paciente y su interés | por aumentar el conocimiento personal a través de | programas de avto-preparacién: auto-hipnoss, visualizaciin ereativa, meditacion, musicoterapia, etcetera ‘Compartir con el cliente el proceso de integracién de Jos programas elegidos/deseados. Proporcionar al cliente material de seguimiento Recalear fa importancia que tiene el trabajo coherente y con paciencia, de levar a cabo el programa de auto-preparacion, NODNALY 30 SINWId 4G OLLOLOWA Dedicarse a un Pedr al paciente que describa las actuales actividades | Compara el estilo de ocio pasado con el mejor estilo de de ocio, utilizando ejemplos especifcos. presente cia, Pedir al cliente que deseriba el tipo de ocio que le ha | Wdentifica tos motivos personales para el fustado en su vida, desde la nifiez hasta el ‘cio las posibles experiencias ‘momento actual relacionadas. Desarrolla y realiza un plan de aecién, en cl que hay una parte dedicada al ocio, que esta de acuerdo con tos objetivos Aumentar, siesta indicado, el conocimiento del cliente acerca del aleance del ocio, mis allt de la orientacign de Ia actividad comercializada, [Ayudar a que el cliente exprese las actuales personales. _ ‘necesidades/preferencias en relacidn con el ocio. - _ 3 Referencing 91,342 61 AR Conte bo ggg nmCOMPORTAMIENTOS SALUDABLES (CONTROL DEL ESTRES Y TIEMPO LIBRE). (Continuacién.) Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados asus ene 4 Extimular a que el cliente identifique las respuesta, ‘excusas que sirven para que se dedique al tiempo libre Estimular al cliente 4 que enumere 10 experiencias ddeseadas que coincidan con las necesidades/preferencias en relacién cun el oc, Ayudar al cliente a que tome conciencia de por qué estas experiencias de ocio en particular son importantes (por ejemplo, repose, disciplina, juego, soledad, distracciOn, desarrollo personal, ‘movimiento, estado fisico, ete) Ayuidarle « que jerarquice las experiencias de ocio ddeseadas, basandose en la importancia del objetivo funcional AAnalizar con el eliente las experiencias de ocio deseadas para hacer un balance global: solo, con otra persona sclivo, pasivo; interior, exterior, invierno, verano; referencias artisticas, preferencias recreativas, prioridad de técnicasjcompetencias; ocupacion intelectual, ocupacin para el autodesarrolo, Fomentar que el cliente desarrolle un plan de accion hacia el desarrolo del estilo de ocio y el aumento de la salud COMUNICACION VERBAL, DETERIORO DE LA Factores relacionados: Obsticulo psicol6gico: factores del desarrollo o relacionados con la edad. Gertrude K. McFarland y Charlotte E, Naschinski Objetivos del paciente Intervenciones enfermerii Resultados esperados ‘tender a los estimulos adecuados, Transmitir mensajes laros, concisos y comprensbles, Reducir los estimulos para ayudar al paciente a tender a los estimulos adecuados, 0 aumentar los estimulos para motivar al paciente Dar unos mensajes claros y sencilos, uilizando un lenguaje comprensible para el paciente Enseflar al paciente u identiticar y fijarse en los cestimulos adecuados. Ayudar a corregir la percepcin incorrect Proporcionar al paciente otros medios de comunicacién que no sean verbales (por ejemplo, papel y lpia) Utilizar las técnicas de comunicacion que facliten, al interactuar con el paciente (por ejemplo, reflexion). AAnimar a que se inicie la conversacion, Animarle a que exprese los sentimientos. Apoyar los intentos de mejorar la comunicacién. Ayudar a dominar las tareas relacionadas con la edad con el nivel de desarrollo, Referencias: 152,249 y 250. los estimulos| Blige y responde adecuados, Percibe correctamente los estimulos. Demuestra orientacion en tiempo, espacio Y persona, lige y organiza las palabras spropiadamente para el destinatatio y el contexto Utilize téenieas de comunicucion efectivas Utiliza ta cantidad suliciente de palabras. Expresa apropiadamente los sentimientos 3 g Z aY COMUNICACION VERBAL, DETERIORO DE LA. (< jetivos | ~ | | nsefar y apoyar el uso de técnicas cfetivas de | verbal y no | Convalidar el significado de la comunicacion no } Mucstra un comportamiento no verbal a vert | conerente verbal | Nethaly tno eta Verhaes el contexto del mismo. 1 Enseiiar y animar a usar las técnicas para reducir cl | Waviar y recibie owe Usperimentar una satisfaceién de la Animarle a que se relacione con ottas persons Escucha activamente Ayudar aunque el paciente desarralle la comprensiin Examina los efectos del comportariento tender cdocinignto 82 pattnte'a tatierrah? [hide }Feceluanbihisidh! "5 y limitaciones a la hora de comunicarse con tos nvia transmisiones a los dems. Semis Utiliza In transmision en el proceso de Ayuar al paciente a examinar los efectos del propio comunieacion, comportamiento. Deseribir, demostrar y animar a que utilice técnicas activas de escucha Proporcionar teansmision al paciente ‘Objener transmision del paciente. Ensefiar al paciente a pedir transmision cuando se communique com los dems, [Ayudar al paciente a aceptar y enviar transmisiones tanto negativas como positivas Apoyar los esfuer20s de utlizacién de Ia transmision Examinar los sentimientos debidos al deteriora de la Envia y recibe confirmacién cuando se Informa 0 muestra deseos de asumir fa responsabilidad de la comunicacion Informa de una satisfaction por ta Traciente @ evalvar ta comunieacion propia, | eamunieacion, ya de fos demis. Demostrar y apoyar ba responsabilidad para la Proporcionar respuestas ratiicantes al paciente. Enseiiar y apoyar el uso de respuestas ratiicantes ‘cuando se comunique con otras personas. Enseiia ag’nians pdef wrk yon y €y ye €Y farsa elo TmiEY GY GY ay CY sel YyavawwldNa Na ODUSONOVI ee ee Y u NOINALY AG SANVIA 3A OALLOLONA eekCONFLICTO CON EL PAPEL DE PADRES Factores relacionados: Cuidado en casa de un nifio con necesidades técnicas especiales (por ejemplo, dependencia del respirador, hiperalimentacién, cuidados de una via central) Donna M. Dixon, Karen Kavanaugh, Alice M. Tse, y Mi Ja Kim Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Partcipar ene) cuidado especial AAA ¢ 0 owe Expresar los sentimientos y las preocupaciones en relacién con las alteraciones endl rola desempenar. Referencias 15, 97,126, 240, 347, 388 y ATH ‘Controlar el grado en que los padres desean pasticipar «en los cuidados Controlar la base de conocimientos y la aptitud, en relacion eon el equipo y los euidados necesarios, Valorar el grado de ansiedad relacionado con la realizacion de la técnica Enseiar como funciona el equipo, su conservacién, seguridad y el apoyo necesatio, Ensefiar la reanimacién eardiopulmonar segin sea Desarrollar planes para pedie suminisiros y eontactar con los proveedores, Proporcionar oportunidades para dominar las técnicas del cuidado domiciliatio, mientras esti hhospitalizado, Ensefiar cudles son los factores que aumentan la CCE OPP OOO Rebilar tf Lotud.ton & Seput tn Wstepistatios b2udot” Evaluar la comprensin del cuidado especial del aciente, y alarar todo lo que sea nevssatio. Proporcionar un continuo contacto con los Drofesionales sanitarios para pei informucin y para hacer un seguimiento, CControlar la percepein de los padres dela situacion actual, mientras que ellos la comparan con comportamientos anteriores que han tomado, Controlar si periben los cambios que se espera que cocurran en el rol CContror los sentimientos de los padtes hacia et nifio (esto es, culpabilidad, eters, sobreprotecion) | ayudar a que los padres expresen cualquier temor, ‘expectativas para el futuro, sensacion de aislamiento, y sentimientos de tener una responsabilidad aplastante. eterminar las reaeciones postivas y negativas de la familia y amigos ante el estado del ni. Valorar el estado evondmico y las preocupaciones referentes al mismo, y remititlos las fuentes apropiadas, Proporcionar normal del nifio, desarrollo, y necesidades us ditectrioes sobre ef erecimiento Participa en los cuidados habituales y especiales del ni, Toma decisiones independicntes y seguras, en celucion con los episodios aagudos de la enfermedad, mal funcionamiento del equipo, o con la necesidad de ayuda de profesionaes, Adapta ls informacion para desarcollar tn estilo personal de realizacion de las Incorpora los cuidados especiales del niio las rutinas diacas lov a Expresi los sentimientos y las percepeiones de si mismo, del cambio en el papel, de los temores y de los sotes queridos. Conserv los papeles de principal ‘euidador, educador, protector, y de superior. Afiema que dispone de recursos. Experitnenta minimos problemas de salud telacionados con 1a tension del papel Manticne el nivel deseado de participucion con otros pad profesionales sanitaris y seres queridos fen el desarrollo de recursos de apoyo ‘emocional y fisic. | tnforma que siente menos tension oP YIVSIWANA Na ODUSONDVIO 0 o g 3 eee EE TDD DED DEEDwe CONFLICTO CON EL PAPEL DE PADRES. (Continvacién Hablar sobre Tos modos de mantener una velaeion Z padlre-hijo apropiada 2 ablar sobre Ta manuteneidn de la casa, e trabajo y § demas responsabildades relacionadas eon la familia, Aconsejat a los padres que desarrolen estratcgis para 8 el futuro, para faclitar Ia expresion de tos y sentimientos ¥ de las preacupaciones. 3 Remiticlo a propos de apoyo, ¥ ponerios en contacto g con padres que eslén en siluaciones similares, 2 siempre que 86 pucda y seg To descen tos padres. 4 Incorpo ha CControlae que otros miembros dela familia conorcan | Integra los nvevos comportamientos y tecnologia fa In situacidn del niio y sepan Ta tecnologia que se responsabilidad en Ia vila personal y vida de familia, necesita usa foal Ayudar alos padres a idenifcar las consecuencias | Reanuda el modo de vida anterior, como espeifieas de a tecnologia relacionada con los cs Ia vuelta al trabajo de tos padres y 4 esidados del niio sobre la vida cotidian, tos estos, o ambas cosas Ayudar a que los padres identfiquen los cambios Plane leva a cabo actividades fuera necesarios que hay que hacer en el estilo de vida del hogar con fs eres queridos Ayuda alos padees 2 planear y realizar las Idenifica tos sistemas de apoyo para que “xtaptaciones fica, necesaian ep In cas9. ET TE cy uy bey FFF Deder04 Ie cok NOS j alrest name paral nquil »cqUl po |i vond Ha belad by mb vale vy Ob by portatil para las actividades a realizar fuera de casa. | Pasa parte del tiempo solo y parte con la Examinar con los padres la posible partcipacion de pareja para alcanzar otros intreses los allegados en el cuidado det nti. Se relaciona con otras personas, colegios Fstimular a los padres a que impliquen al nid en tos | y con la comunidad, ‘uto-cuidados apropiados para su edad y en responsabilidades de! hogar. Hablar con los padres sobre Ia importancia de ordenar la vida personal para uno mismo y como pace dentificar con los padres fa disponibilidad de los servicios sociales de asistencia a corto y large plazo para que atiendan continua © parcialmente al nif, Ayudar a los padres a cubrir las necesidades de informacién y desarrollo de otros miembros de ta fami, Sugetir que los padres lo arreglen para que el nifo y Tas hermanos fengan actividades y contacto con otros nis. Proporcionar anticipadamente di con Ia ensenanza, stimular 2 Jos padres a que se pongan en contacto con los colegios para examinar las opciones. strices en eelacion NOINALY 34 SANTA 3a OaTLOLONE eb) a vo CONFLICTO DE TOMA DE DECISION (SOBRE LA BUSQUEDA DE CONSEJO Y PRUEBAS GENETICAS PRENATALES) Factores relacionados: Objetivos y valores poco claros: alternativas y consecuenclas sin informar; expectativas irreales, ‘Annette M. O'Connor y Gertrude K. McFarland Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Elegie y realizar una linea de accibn, basindose cconocimiento, los valoces y ‘congruente con el ‘comportamiento, Examinar la alternativas, Aclarar las expectativas de cada alternativa Reordenar las expectativas irteales 0 sin informacidn, proporcionando informacion objetiva de los riesgos, © dando una opinion experta Obiener lo conveniente de cada resultado Examinar con el paciente la prioridad de los resultados, Wenificar los valores a los que se renuncia implicitos on la eleceidn alternativa Facilitar una eleceion alternativa, Valorarjensefiar téonieas de ayuda personal a ka hora de llevar a eabo la decision, Wentifica tas alternativas viables Reconoce las consccuencias de las alternatives Expresa probabilidades realistas © posibles consecuencias usociadas con cada alternativa dentifica las consecuencias positivas y negativas de las acciones alternativas, Indica 1a importancia relativa de cada resultado y las renuncias implicitas en cl proceso de eleccion scoge una linea de accién consecuente con las expectativas y valores, Usiliza/adquiere técnicas de ayuda personal al realizar la linea de condueta elegida, Referencias: (28, 208,222,356, 386 y 417 qQouv vve GARE OAAKROD OU YU DO OO Oo Ob Ob oO wo QO Ke Ge CONOCIMIENTO, FALTA DE (TRATAMIENTO IV DOMICILIARIO) Factores relacionados: Experiencias nuevas; desconfianza del personal sanitario; retrasado en la disponibili dad. Jane Lancour y Audrey M. McLane Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Desarrollar una relacion de confianza/ayoda Referencias 146, 147, Permitir que haya suficiente tiempo durante cada visita pari que la interaccion vaya poco & poco. Sentarse tranguilamente con el paciente y escucharle sativamente Informar al paciente del horario de cada visita diaria programada. Informar al puciente en lo que se refiere a la isponibilidad del personal sanitario por teléfono, fen el espacio comprendido entre las visitas, y con el tipo de preovupacionesidudas que podrian tratarse Dar al paciente el nombre de uns persons con la que ‘el paciente pueda contuctar en relacién con informacion econémica, Registrar las llamadas de teléfono det paciente: hora, ‘dia, contenido y la accién tomada. Aprovechar las oportunidades para flictar al paciente Y elogiarle,o ambas, 378 y 35, abla con el personal que le asiste sobre los temores y preocupaciones relacionados con el estado de salud anteriores experioncias de atencion sanitaria, y sobre el regimen terapéutico, Llama por telefono 4 la persona que le asiste para hacerle preguntas, ‘sca ayuda/direecion para dudas o o VRaNYaINa Na OOLSONOYIA « ROINALY dad S4NV'Id 3a OalLOLOwECONOCIMIENTO, FALTA DE (TRATAMIENTO IV DOMICILIARIO). (Continuocién.) Objetivos el paciente Propararse para aprender Aumentae el fa desiveza ew el | tratamiento TV | Disieo, | __ métodos’de enseiianza/aprendizaje | | | | Intervenciones de enfermeria Determinar la aptitud y eapacidad de comprension det tratamiento TV a domiclio, Conirolar en cada visita In disponibitidad para aprender, y determinar cuales son los mejores Proporcionar determinadas instrycciones impeesas (incluidlos tos dibuyjos) para el teatamiento 1V domiciliari. Establecer ef mejor enfoque de enseRianza: estrueturado y sin estructurar, 0 ambos Usar un diagrama de flujo para ensefar al pacientc Fvaluar el entorno dle fa casa, en busea de un area donde almacenar los suministros y preparar las soluciones. Hacer una demosteacién y pedir al paciente que la repita en relacion con Ia técnica del lavado de manos y tGenica aséptica Pxaminar fa zona de puncion IV en cada visita Rotular la via con la fecha, hora, tamafo, y longitud del eater. Cambiar et sistema cada 48 horas Realizar cada 48 horas los euidados completos de a ‘gna de, puncipn. Identifien modelos anteriores de Aprendizaje elective, Busea informacién por medio del diilogo activ. {Usa la informacion impeesa como refuerzo del aprendizae. Demuestea el procedimicnto de lavado de manos y el uso de tna tecnica asépticn. Demuestea preparar correctamente los Tiquidos TV (esto es, etiquetado de la holsa, concxion del sistema de goteo, y purgado del sistema). Demuestra un registro correcto en la ‘rifiea de soluciones 1V. Demuesica la correcta retitada del goteo wv Demuestea wn método corrocto de tapar YhIRWIINI NI OOUSONONIG ; ki Oa aw OO , YF Go OO gr vo wy peters Spain ecm de ta bona de | Pots,» ede ue Io cpite | { | | o 1 untabrco'tY, y pair A? |SSedetsbet chtipo sbmoe te dhéens’ * | Demostrar al paciente como se retira un goteo y se ‘cubre una via, y pediele que lo repita Demostrar al paciente chmo se ordena el equipo, dentro del eniorno del hogar. Evaluar ef modo en que el paciente ordena el equipo Ww Demostrar el modo de registrar cl tratamiento TV. Fvaluar Jos apuntes que hace el paciente en el gritico Vv Compensat las escribir los signos y sintomas de la infitracion y Identiica los signas y sintomas de ta posiles como sucede, | infiltracion y ta Nebits, Ccomplicaciones, | Deseribi Ios signas y sintonsas de Ia Mebitis,y los fandamentas de su desartoto. [Expresa fo que hay que hacer si nota la ‘existencia de infitracién o Mbit Controta Ta zona de puncién y ka velocidad del Mujo cada 2 horas durante of gote. Expres cl fandament de la regulacion del No, i Exprest los pasos a tomar si esta inseguto especto a los acontecimnientos. Ensefiarle lo que tiene que hacer si not la existencin de Nebitis 0 infiteacion Ensefiar at paciente a que controle la zona de puncién TV y la velocidad del flujo cada 2 horas. g g & g q 3AROS SS ACERT H ORD D DDD DODDS DETESITTD CONSERVACION DE LA SALUD, ALTERACION DE LA Factores relacionados: Deterioro de la capacidad de realizar juicios intencionados y serios; recursos materia les insuficientes. [Naney Creason, Judy Minton, Kim Astroth y Mi Ja Kirn Objetivos del paciente Buscar la ayuda que se neceste para conservar ka salud, ‘Ayudar al pacente a aclarar la necesidad de comervar a salud ‘Ayudar al paciome a defini la ayuda necesaria para ‘onservat ta salud, Ensefar al paciente los recursos de ayuda disponibles en la famiba, comunidad, et. Ayudar al paciente a evaluar lt eficacia potencial 0 real de los recursos disponibles ‘Ayudar al paciente a establecer contacto con los recursos apropiados ‘Ayudar at paciente a | ‘deteriorando la capacidad de conservar la salud Ayudar al paciente a evaluar las fuerzas personales y | rar que factores estan Restablecer la capacidad de wconservar ke las debilidades que influyen en la capacidad de conservar la salud, salud, ‘Ayudar al paciente a organizar y utilizar ls fuerzas para conservar ka 7 atest Cheatita) (eee Fxuminat con el paciente los modos en que se puede ‘mejorar lx debilidad. Enseftar al paciente los recursos de la comunidad que apoyan las pricticas de conservacion de la salud. Conirolar los progresos que hace el paciente en et restablecimient© del control pura la conservacion de a salud, Controtar ta eapacidad det puciente de mantener continuamente la salud, Educar al paciente a que reconozca una alteracion en ef estado de salud Ayudar al paciente a desarrollar comportamientos que favorezcan by conservacidn de la salud Colaborar con el paciente para determinar y desarrollar los comportamientos necesarios paris la wonservacion de la salud. Controlar ¢ ‘Wentiicar nuevas rnecesidades para a conservacion de ta silud Resultados esperados ‘Aclara las necesidaes de conservavion de la salud, Define el tipo de ayuda necesana para conservar Ia salud, Describe los recursos Bscoge los recursos de ayuda, busindose en La evaluacion, en relacion con las necesiddes. ‘Contucta con los recursos segin sea convenient Informa que utiliea la ayuda segin ka necesite para mantener la salud. Wentifica los factores que afectan a la ‘capacidad de conservar la salud. Reconoce las fuerzas y debiidades personales. Utilize las fuerzas para restablever la capacidad de conserva la salud, Se esfuera para mejorar las areas de debalidud. iiiza adecuadamente los reoursos de ls comunidad Da dinero para las actividades de a salud. Inform conocer una alteracion del ‘conservacion de estado de salud Desutrolla un comportamiento efectivo ‘que spoya la conservacion de la salud Participa activamente en actividades pura la conservacion de la silud, srl NOVIost CRECIMIENTO Y DESARROLLO, ALTERACION DEL* Factores relacionados: Inadecuada atencién en los cuidados; deficiencias en el ambiente y en la estimulacién efectos de la incapacidad fisica. Carol Kupperberg, Gertrude K, MeFarland y Candice S. Objetivos del paciente Resultados esperados cana la Controlar el progreso del desarrollo del ni a Las necesidads fisicas y emocionales, cexpacidad iimtervalos regulares, y apoyar a la madre y al mii | estan cubiertas, minima de clogiando cada logro, desarrollo mental | Sugerir modos de proporcionar una estimulacién Y fica sensorial adecuda, basindase en las indicaciones | vivaagang Xa OOUSONOYIG del nifio-no sobreestimularle, Controlar el estado nutricional Valorar las téenicas de slimentacion de la madre y del personal que Te atiende Dar unos consejos para hacer frente a los problemas. de In alimentacidn, relacionados con un retraso en cl desarrollo normal de la imentacion por boc: Ayudarjestimular a ta madze/personal asistencial « que efijan femtos ue proporcionen calor y Oe OO ——e ee ee ee ee eee ee ee YOU OVO YOO OE UO OD Oo OO OW Wm OO | Controtar el peso y fx altura que gana el nif, & Intervalos regulares. Lograr la Proporcionar actividades de apoyo y refuerz0, | se consiguen y utiizan servicios idaptacion dela | apropiadas para los padres, que respondan a lt asistenciales apropiados, fail inguietud, insonnnio, agitacion, Hanto frecuente y la resistencia def nif a ser abrazado 0 sostenido | conseguir una buena atencidn para ol nifo; controlar ‘que se reaiza Valorar el hogir para comprobar que est libre de peligro. Mencionar de un modo oportune: Un asesor para que ayude con cl problema del alcohol; un asistente social para los problemas econamicos o de empleo. Un programa de intervencién temprans. Un fisioterapeuta que logre un maximo desarrollo specialista en nutricin. Una agencia que proporcione atencién por el dia o aencion mientras que los padres descansan, para nifios con nevesidades especiales Colaborar cou los profesionales implicados. 207,280 y MS, ‘ste plan de ates e¢ para vn nite con sindrome alenhalieo fetal que sue un dterione motor y mental NOINALY 34 SINWIE 3a O4LOLOME IstCUIDADO DE LOS NINOS, ALTERACION EN EL (REAL/POSIBLE) Factores relacionado: irreales. Gertrude K. McFarland y Marcha M. Morris Sends Cee onleetes | tntervenciones de enfermeria del paciente | Proporcionar un | Valorar el grado de peligro relucionado con la ambiente seguro | seguridad del ni. para el nif. Contactar con las autoridades apropiads si parece ‘ue la seguridad del niio corre peligro, Estimular el contacto directo con los padres stimula las actividades reereativas entre los padres y el io. Fstimular a que los padres realiven actividades de cuidado uel nifio, que sean apropiadas para su edad, Identiicar la falta de conocimientos. IWentifiear la disponibilidad al aprendizaje y la ‘aapacidad de los padees de aprender. Dar la oportunidad para que los padres comprucben | nueva informacién. Creat un ambiente de aprendizaje positiv. Desarrollar ‘comportamientos afectuosos entre padres-hij Adguirir uns base de eonocimnientos adecuada pars ceuidar bien al | | \ WIL DA AMO AAO AAO YOO Re WOO Oe oO oO to Adquirie unas. Wentificar las expectativas de si mismo, del ednyuge y cexpectativas el nto, : realistas de si Menuffcar las areas donde no se consiguen aleanzar mismo, del las expectativas personales cebnyuge, y del Proporcionar la oportunidad para que et puciente nifo dentro de la | { | exprese sus sentimicntos en relacion oon las famiia expectativas alearzadss, Fstimular al paviente a que hays conjeturas aeerca de los motivos por lo que no se han aleanaaco las expectaivs Ayuaar al pacieote | © Desarrottar unas expectativas realists, como wencia de haber aumentade el jonocimicnto sobre el desarrollo normal y las necesdades bisivas Desarrollar estrategiss para aumentar la posibilidad Ue aleanzar las expectativas (por ejemplo, jomentat con la pareja kis expectativas, identiicar los pasos que tienen que suceder para tleanzar las expectativas) Establecer los principales componentes y prioridades en Ia identificacion del papel a desempefar del paciente esto 6s, hijo de uno de los padres; eonyuge; idemtidad profesional). Referencias 196,232, 308, 464 y 470 Lograr identificarse con el papel de padre ‘alta de conocimientos; falta de identidad en el papel a desempefiar; expectativas Se mantiene la seguridad de! nif. jento que deseabsa tener sobre determinados wspectos del cuidado del nif Deimuestea euidar mejor al nfo, como es Expres el conoe ‘mantener una disciplina eoherente y esubrir ls necesidades fsa, psicoldgicas, emocionales y sociales del oO bb ae Expresa las expectativas que tiene sobre TM iiama, sobre ol cbnjuge ela. Expresa las areas donde no consigue alcanzar lis expestatvas | Expeest sus propis satinienos | “Telacionados con las expocativas | Reconoce la propia esprsabiiad de intentaraleanzr las expetativs, a | como tas tmitacioncs realists des | means» de fs ds. Desarella nis expectativas realists de | si'misino, det conyugs, y del nino, y J estaegis que aumenta la posta | Satna ti Revonoce ta inadeeuaida incorporacion de ‘audio como parte de la idenificacion del papel a desempefiar. OoOnp waaay yntanwang NB 091CUIDADO DE LOS NINOS, ALTERACION EN EL (REAL/POSIBLE). (Continuacién ) Objetivos aipaciee Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Idlentifiear la percepeién que el paciente tiene de los | stmpriansenoe epsom pr el cutee Identifica el comportamiento que socialmente se espera para el euidado del nino, Expresa la falta anterior de modelos cfectivos del pape! Papresa Ia incongrucneia que hay entre los comportamientos videales» y los reales en el cuidado det nio Incorpora el concepto de «padren como parle integral de Ia identidad del ro Demwesiza lo aprendido del cuidado det Identiicar cuit es fa fuente del comportamiento ideal» para et cuidado del nifio que expresa el paciente Observar la interacciim padre-hijo para ver Ia ccongeuencit entre el compartamiento «idealy expresado y ol real de los padres Dar al paciente la oportunidad de examinar la identidad del papel a través del asesoramiento viVahQEUNa NJ ODIISONOVIG individual y la interaecion de grupo, o ambos. ii. Dar al paciente la oportunidad de ‘observar/experimentar comportamientos verdadcros cn el enidhade del ni, Siente satisfaccién con ef euidado del hifio ya que apoyara la incorporacion del concepta de «padre» a ta identidad del papel Peg eg ome aaa VVVV000000U- Dar al paciente 1a oportunidad de realizar los comportamientos alternativas de cuidado del nif. ir um apoyo IWentificar las teas especifieas donde necesita un Reconoce fas propias limitaciones reales y emiocional, sock apoyo emocional, social y fisico, 0 ambas los sistemas de apoyo. Y fsiew Identiicar as fuerzas especticas del paciente y los Bscoge las fuentes apropiadas para sistemas de apoyo. ‘eomplementatse a si mismo y el Estimular al paciente a que exprese los sentimientos sistema de apoyo. acerca de Ins areas de necesidad Aprende a activar los sistemas de apoyo Proporcionar informacion sobre las fuentes adicionales | segin los necesite lisponibles para eubrit las reas de necesidad. Actuate como enlace/defensor segin se necesite, del paciente, para conseguir ayuda de las fuentes apropiadas, NOIDNALY da SINVTA 3 O4LLOLOME SstPADS sZEsFSRaORTS DEFICIT DE AUTOCUIDADOS (BANARSE/HIGIENE, VESTIRSE/ARREGLARSE, ALIMEN. TARSE, IR AL BANO) . Factores relacionados: Intolerancia a la actividad, Disminucién de la fortaleza y resistencia. g Mi Ja Kim y Rosemarie Suhayda a 7 re — a ———— 3 see __| Inervenciones de entermeria Resultados esperados 3 Realizar as |" “Ayudar, en lo necesario, en las actividades de atencign | Completa las actividades del cuidado z actividades del personal dl pacente personal sin que haya cambios A cuidado personal | Determinar lis necesklades energétcas de las Signiicativos en las constantes vitals © fon el minimo alividades del cuidado personal; identifear las | peligro para la seguridad: esto es, z past d fuentes de excesivo gasto energéico(periodo de | pacente es capaz de fl 4 riesgo de tiempo y eaferzo necesario para completa la Lewarse hs comida a ta boca desde et > tesion actividad grupos musculus involuerdos plato oulcionesumbicnales) Lavarse ol everpo o partes del mismo Controlar la tolerancia a ta actividad (NOTA: Es | Ponerse 0 quitarse Ia ropa novesaria posible que la fucuencia cardiacs se et indicador | Sentarse o levantarse del servicio o del mis sensible alos escisos periods de tiempo rin para el reposo, que el resto de las medidas. | Maniputar ka ropa para ir al servicio, Fisiologia) Etecwar una higiene adecvada, Posicion para bahars, comer, arrears, et Evita las posturas dices, QO eee en area aap aa ag Pav ay adam ar ay aye aoa a a i a a a toa a a doo Comservar los objetos necesarios al aleance de Ix | Proporcionar un rial, & no ser que este contraindicado, Ayudar en aquellas actividades que el paciente se incapaz de realizar por si solo. Controlar y tomar precauciones para protegerle ‘nie los peligro. En eolaboraciin con el paciente, desarrollar un programa individualizado de actividad para ‘leancar el objetivo y controlar el progreso | realizando frecuentes evaluaciones Incluir a las persons allegadas cuando sea apropind. | Programar pausas cortas y KRecwentes, o petiodos de | descanso. Reajustar el programa para reduce el g ico, | Dentro de fos nivekss tolerados, y a no ser que est ‘contraindieado, comenzar un programa de ejeeicios sgraduados (NOTA: El ejeeicio puede redueie la sensacion de faig Proporcionr uetividades diseRadas para estimular el | NOIONALY proceso mental del paciente y su compromiso. stimula ta Ensefar y estimular al paciente a que participe en las sactividides del cuidado personal Reference: 1, Wh, 162, 299, 1M y 362 Commi3s DEFICIT DE AUTOCUIDADOS (BARARSE/HIGIENE, VESTIRSE/ARREGLARSE, ALIMEN- TARSE, IR AL BANO). (Continuacion,) Sripedenee _| Intervenciones de entermeria Resultados esperador Control as enusassuyacentes del intlerancia a th actividad (llercion national proton, reposo/iueBo. o tipo de tabao/actniad, dole presi: respuesta farmacolopea, patelogi: ce) Ameipar fa intolerancia a Ta actividad en pacientes de alo riesgo (pacientes que sien factones estesantes Sireunstincatesy dl desarrollo) Proporciona comida pequcts y Proporcionar tn ambiente etic. yneawaina Na OoUSONOWA. WYO DO OO oa bn Oo nae PVCBCOEBVVELBLUBUVTBDODVOIODYD DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS (1) Factores relacionados: Fallo de los mecanismos reguladores —coma no cetésico hiperosmético hiper- glucémico (CNHH). Kathryn Czueylo y Mi Ja Kim Objetivos | 3 Saees | Intervenciones de enfermer Resultados esperados i Mantener wn onto is constants wale adh 15 minutos has Nebaik TAy puso denvo dees ites volmen de st extabilizacion, normals de pacente. g liquids Administra inslina sein se ordene, dependiend det | Gincosa inferior a 300 mg 8 sdecindo y un | nivel de glacemia | Eauitbsio de enteadas y sali 2 equities Mantener un tratamiento 1V para larepsicién de | Gravedad expeciea de rina denco de cletrolitco liquids, sean se ondone Tos Fimites normale (1010 9 1,025) 4 Administrac K* como tratamiento de reposiciin para | Htco/High dentro de los limites noomales. it hipopotasemin, sen sea oportuno. Fleetrltos dentro de los nites 8 Conteoar las entradas y salidas ead 2 horas normales 3 informar si ly miceién es inferior a tml/Key2 horas. | Osmolaridad sévicadenteo de os tnites Pesiediariamente al paiente normals a Controlar la gravedad especifica de la orina cada 2 2 ormSDSS TESES STORES TET E STEREO DD eee dD OD DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS (1). (Continuacin.) Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados ‘Controlar los cleetrdlitos en orina e informar de los valores anormales Controlar los electrlitos séricos (sobre todo Na" K'), Hlco/Figh, y li osmolaridad sérica, ¢ informar de las cifras anormales, Controkar la sobeec UsONDV' st circulatoria ducante la reposicion de liquidos (distension de la vena del cello, estertores,disnea, $-3, aumento de la PVC 0 de lis PAP, taguicardia) Seguir controlando ¢ informar si hay un ‘empeoramniento de los signos y sintomas de esequilibrio hidevelectrico (orina diluida, aumento de lt miecion, hipotensibn, aumento de te Frecuencia cadiaca, descenso de la trgencia eutinea, aumento de La temperatura corporal, debilidad y sed) DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS (2) Factores relacionados: Pérdida activa de los liquidos organicos Mi ja Kim y Kathryn Crurylo Odje ey Intervenciones de enfermeria Resultados experados Comervar an Determinat fa causa de Ia pérdida activa y usar as | TA y puo deatto de fos limites normals auiibrio ‘aciones de enfermeria para impedie fares part el paciente 3 Hniroekectrottiea, | perdido Equilibrio de entradas y saldas e CComtroar las constanes vials eada 1-2 horas Gravedud expecfiea dela orina dentro de & Mantenet un tratamiento IV para lareposicion de | los ites normales (1,010 1025) z Tgvidos,wilzando coloides, erstalodes, 0 “Targencia cotanea dentro detox linites componentes sanguincos,segin se ondene normale Admunistarliguidos VO hasta 2600 midis sigs | Eletrdtos dentro de fs mites > decal normale Z Comtrlar las entradas ysaidas cada 2 horas Io hy inquitdconfasin 4 informa si i emision de ofina es inferior 1 5 mi/Ky72 horas. Controlur la geavedad especifica de la orina cada 2 horas Referencias 199, 338, 36) y 0 Cminiasdel paciente Resultados esperados Pesar diariamente al paciente Controtar los electrlitos séricos. Controjar la sobrecarga circulatoria durante la reposicidn de liguidos (distensidn de Ia vena del_—| ceuello, estertores,disnea, S-3, aumento de la PUC cle PAP, taquicardia, Controlar e informar si hay un empeoramicato de los | signos y sintomas de desequilibrie hidroelecteaitica (educcidn de la emisién de orina, orina cconcentrada, eliminacién mayor a las entradas, Inipotensidn, aumento de la Frecuencia eardiaca aumento de la temperatura corporal, debilidad, teambio en el estado mental, OO ey a a ae IVVVIVIVOVVVDVVOVVVVTVVBUUVUY DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS, POSIBILIDAD DE Factores relacionados: Uso diario de diuréticos, Mi y Kathryn Crurylo Objetivos ees Intervenciones de enfermeria Conservar un Ensefiar al paciente familia lo siguiente Pesar y anotar el peso diariamente men de | liquidos | Anotar la TA y las entradas-salias, adecuado y us Inportancia de seguir un esquema regular de cequilibrio ingesta de diursticos y suplementos de K', y de clectrotitic. platanos, naranjas y wvas Las acciones y los efectos secundarios de los diuréticos, segin sca necesari. "ambios posturales lentos para reducir ke hipotensién ortostitica Imyportancia de la buena alimentacidn e ingestion de liguidos. Necesidad de controlar la turgencia cutinea y evitar la excesiva sequediad. [Necesidad de evitar los ambientes exeesivamente aldo. comer alimentos ricos en potasio como son fas | Ove era ere Resultados esperados EI paciente/familia expresa sus ‘conocimientos acerea del contro! del estado hidrico Electralitos séricos dentro de los limites normales, Peso doniro de los limites normales para cl paciente, No tiene excesiva sed zr YivaMwadNa Na OOUSONOVIC suosond NOIDNALY aq SANYTA 3 cotSUUreeeUEEEEIESSTE RESIS OSECSECORSIESEOIOSSIESSECESESEOCSCORSSOOIOES! PSSCCSKSEETAG CESS SAS EASR ESTE H SSL EEEE Po DEGLUCION, DETERIORO DE LA Factores relacionados: Reduccién del reflejo nauseoso; disminucién de la fortaleza de os musculos involucrados en la masticacién; parilisis de la parte izquierda de la cara y boca (4 dias después de un ACVA). Marilyn Wade, Audrey M. Mel soxovia , Linda K. Young y Marie Maguire Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados experados Conservar un Proporcionar unos euidados de la boca antes ¥ Traga con lt ayuda de indicaciones estado después de lis comidas, y suplementos diet verbales. nuticonalide | Colaborar con un ditétio/logopeda para desarollar | Gradualmente necsita menos hidratacién un plan para introducic y deglutir alimentos y indicaciones para traga. adecuado, liguidos: ‘Comunica sus preferencias en los Deglucidn de liquidos: alimentos (es posible que necesite usar Primero, introduc liquidos espesos. Afadir ‘una pizarra para comunicarse. progresivamente liguidos mas ligeros, ‘comencando eon zumos que Leng 1 mucho sabor (eitricos) y que se pereiban mucho (bebidas paseosus). Afadir liquidos ligeros que no sepan mucho (agua, té, café), Comenzar siempre con liquidos trios y progresar hacia los caliente, Deglucion de alimentos: QO OY OO A a OO WO QO a Gy Oe fo cbosp ty ly ae pane, alr progresivamente alimentos suaves ipicados), y hugo alimentos sides. Comencar con agusllos alimentos siidos que neu ooo ten ser Colvcar tos alimentos en ta parte de ka boca no aeetads, Usa las indcaciones verbales (nombrar cid bovado de comida, donde esti situado, y cuindo hay que trayarlo) Determinar las preferencias de alimentos, del Daciente y de los faiiaces | | Peoporcionae suplementos nutricionales ricos en | calotas 2 horas después de fas coms y alse} a acostar Controtar la ingesta (cileulo de calorias, peso diario) y registrar las entradas y saldas, Mejorar la Seguir las recomendaciones del logopeda, para facilitar | ‘Traga con seguridad sin atrapantarse y ceapacidad de Ta deylucion de un modo cohereate sin aspirar tragar alimentos | Colocar al paviente en posicion verti: eon It eabezs | Los comportamientos no verbales yiguidos de un | Nexionada ligeramente hacia delante, w la hora de sugieren un aumento de la confianza ex modo seguro, las comida, paca evitar ka aspiraci, 1a capacidad de tage Mantener al pasiente sentado ducante media hora después de comer, pura evitar la aspiracién. Ww aly 8 Retecavin 0,19 ContaDEGLUCION, DETERIORO DE LA. (Continuacién, Objetivos i F Scieioee Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Enseiiar y recalear al paciente/famili, que los | Probleras con la deglucidn puede que sean lemporales. Elogiar los pequefos logeos en ta capacidad de deghitir. Colaborar con el togopeda a la hora de ensefiar 'eenicas de deplucién a los familiaces Darticipen en ef | Enseaara los familiares la maniobra de H contro! de los Haver que los | Los ais aya at pin comb familiares: fo cad | alimentacion, necesitando cada vee de lich inenos supervision Los familiares descrben/demuestran la maniobra de Heinlich, | EI pacentfasiliares escogen dictas ; para que la usen en las emergencias ranquilizar a los familiates acerca de las mejorias reales/potenciales con Ja deelucion, Estimular a Tos familiares a que ayudlen al paciente elegi alimentos nutritivos | Establecer/mantener un ambiente intimo y relaiade slurante las comidas, I 7 Los familiares dan alienta y apoyo clurante kas eomidas. AG ros sc ais OU O FEB OLEBBEEOOGBBUUVVOD DESESPERANZA Factores relacionados: Prolongada restriccién de actividad que crea un aislamiento; deterioro de las condi: clones fisiolégicas: tensién profongada Charlotte E, Naschinski y Gerteude K, MeFarland Objetivos Intervenciones de enfermeria del paciente US Resultados esperados ealizar actividades. | Cubrir las necesidades del cuidado personal, como es | Conserva un cuidado personal adecuado, ‘el cuidido Ja alimentacién, hidratacién, eliminacién, sueio 6 personal dle repos, © higiene, que el paciente es incapaz de aewerdo con a hacer. capaciad Fisica | Buscar la participacién del paciente en decisiones acerca de las actividades de ateneién peesonal (por ejemplo, hora del bao}. Propareionar ayuda y apoyo mientras aprende, de modo que el paiente sea capaz de astm, sradualment, ln responsabilidad del euidad. Involuerar al pacente en el enidado personal empezando por una actividad, y afadiendo otras sraduaimente | Proporcionar un refverzo positive en los éxitos con el | cuidado personal | Reducir e Esiablocer un contacto y una relacion con el paciene | Mantione una relaion con otras aislamiento del | Ayudar al paciente a idemificar actividades de recreo personas. entorno. dlivertidas Participa en actividades de reereo Referencias 16.599 Contre YRGNWIANT Na COLLSOND VIG NOIDNSLY 3 SAN Fal OdLLOLONE wotDESESPERANZA. (Continuacién.) Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Expresar los Aumenta la estima personal Contsolar o influie fn si mismo y en ambient Proporcivnar oportunidades para que el paciente pase f tiempo eon otf persona, aumentar gradualmente cf espacio de tiempo y cl nlimero de personas Hablar con el paciente sobre las posbilidades de ‘aumentar el sistema de apoyo timular las visitas de las personas allegadas Proporcionar al puviente ka oportunidad de expres verbal y no verbalmente los sentimieatos (por jemplo, por escrito 0 mediante el dibujo) Faclitar lt expresin de los sentimieatos al escuchar ctivamente, al formular preguntas abiertas, con la reflexion, Darle la oportunidad de expresat Bisicamente los sentimientos (por ejemplo, dindole un tuna bolsa, jerccios) cuando sea posible st la ereencia de Expresar empatia mientras comun te puede actuar contrariamente a coma gue el pach eel eres Ofiever uns esperanza realist, al expresae fa ef de que cl paciente tiene, o puede, aprender las leenicas necesarias para hacer frente a los problemas ao wo Aguiar a 4 als) eo ‘uivn(es) cella se siente eiimodo comparticndo los tuscar signos de intento de suicidio (por ejemplo, Fepentino eambio de comportamiente © humor, conversaciones sobre la inatiidad de la vida Controfa fas aptitudes y fuerzas del paciente Demosttar una estimacion ineondicional y positiva Inacia l paciewte Ayuular al pacieute & identificar pusden realigasse continuamente con éxito Ayudar a que el paciente desarrolle ienicas de auto cuidado que contribuyan a llegar a doxninar el Estimular al paciente a que identifique y participe en experiencias que eel ria Estimular a que el paciente formule mnifestaciones positivas sobre su persons, Elogiar honestamente Jos logros/realizaciones del elas funciones que paciente Eslimular el comportamiento independiente Permitir que el paciente opine en lis decisiones sobre la realizacion de actividades eotidianas y Tos ceuidados de la salud, E Informa de la satisfuecion por la relacion ablece un sistema de apoyo. ‘con las demas personas. Identiiea los sentimientos. Expresa los semtimientos tanto verbal como de un modo no verbal Informa de bs ausencis de ideas suid a Informa de un aumento en ta sensacion de seguridad y valia persons Identifies ks fuerza y a Conserv anos buenos habitos de asew € higiene personal Expres un aumento en la capacidad de ‘controlar o influ sobre si mismo y Identifiea objetivos realistas Aas sees ete seeks sees eeeeerbebee bebe NOIDNALY 4a SINVIDESESPERANZA. (Continuacién.) Objetivos del paciente DIARREA Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Ensefar al paciente el modo de diferenciar entre low aeontecimientos controlables y aquillos incontrolables Avudar a que cl paciente fie unos objetivos realistas Ayodlar al paciente a identifiear modos de enfrentamiento, alternatives, Demuestra esteatepias de afrontamiento cfectivas, Lttiza teenieas efectivas de comunicncin, Demucstra técnicas efectivas de resolucién de problemas, Informa que ha encontrado signifiendo a Ayudar al paciente a identificar las eonsecuencias de la | In vida realizacion de las alternativas identificadas, Propotcionar informacion apropiad acerca de la enfermedad y el tratamiento, EEnseiiar técnicas para la disminucién del estrés (por ejemplo. meditacién, concentracibn mental diriida). Enseiiar al paciente nuevas estrategias dle " cenfrentamient, Demostrar y ensefiar téenicas electivas de ‘comunicacién (por ejemplo, escuchar activamente} Nectar) oth sh gt ‘ SOO oo BU EB eo BUDO DD Factores relacionados: Preparacion y conservacién descuidada de los alimentos; lavado de manos poco frecuence; contlicto familiar. Audrey M, Mebane y Ruth €, MeShane Objetivos Gane peso Referencias: 47,75, 106.299, 487, 92 y 444, Contnie Enseiiar al paciente a utilizar correctamente In medicacion astringent Enseiiar al paciente/famiiares a anotar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces Remitir al paciente a consulta médica si persist la iarrea y hay pérdida de peso Fnseiar al paciente/eonyuge el modo de escribir wn | Aumenta el peso corporal 460 gramos 3 diario de comidas durante 48 horas. | ta semana Evaluar la ingesta anotada para ver el contenido de out YENGNALING Na ODLISONDV NOIONALY 40 SINVTE J DalLOLONd ttout DESESPERANZA. (Continuacién.) Objetivos con soerades 7 ee ere ere cee ee Resultados esperados | Prscar al pacinte el modo de difrencir ents los | Dempuesta atop de arontamiona acontecimientos controlables y aquéllos efectivas. 2 | incomtrotables Uiliza téenicasefcetivas de comunicacion. | J Avudar a ue cl pacinte fie unos objtvosreaitas | Demucsia teeicas eetvas te eoocon Ayudar al paciente a identificar modos de de problemas, a enfrentamicnto, alternativos. Inf ha en 8 Ayudar al paciente a identifica ts consecuencias de fa | In vida " z Proporcionar informacion apropiada ac 5 enfermedad y el tratamiento, i Enso tenicas pra Ir dsminuein de estes (por 5 ejemplo. mediactn,cancentraion mental iid) 5 Demosrary ens nies eects de comunicain (po eee, escuchar aetvamente) Wa oe ea a ae DIARREA Factores relacionados: Preparacién y conservacién descuidada de los alimentos; lavado de manos poco frecuente; contlicto familiar. Audrey M. Mebane y Ruth €, MeShane aes intervenciones de enfermeria Resultados esperados del paciente | i beniaiaahiieis ts Fstablecer un ‘Oblener una muestra de heces para cultiva y | Disminuye et nimero de deposiciones a ‘modelo normal sensibilidad si continia la diarrea menos dle 3 a dia de motilidad Evaluar el pesfil modicamentoso en busca de efectos | Las heces son consistentes. intestinal sccundarios gastraintestinales, No tiene dolor abdominal Enseiiar al paciente a utilizar correctamente la medlicacidn astringent | Ensefiae al paciente/familiares a anotar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las hoces Remitir al paciente a consulta médiea si persist la iarrea y hay pérdida de peso, Ganar peso nse lentefednyuge el moda de escribir un | Aumenta el peso corporal 460 gramos 2 diario de comidas durante 48 horas. | ta semana Evaluar la ingesta anotada para ver el contenido de {__nutients, NOIONSLY 40 SINVTA Jd OaLLOLONA 5,106, 299, 397, 2 9 444, Contin Referencias: 3Bideaaaaad as YHEAAAAANHHOOAD wo DIARREA. (Continuacién.) Objetivos del paciente Controar/mejorar las privctieas saludables para identifica tos factores que conteibuyen a la diacre, DISFUNCION SEXUAL — Intervenciones de enfermeria [Animar a que efeevie comidas pequetias y frecuentes faiiadir volumen gradualmente) Enseisar al paciente a eliminar de la dieta los alimentos que producen gases y los eondimentos. Suetir que pruebe a ehiminar los alimentos que contengan luetoss Enseiiur/controlar el eorreeto lavado de manos. Demostearjcontrolar fa correett ‘reparacion/conservacion de alimentos, Controlar las interacciones pucientefamilia y el ambiente, para identiiear los factores contribuyentes. Aconsejarfensefiar al paciente y ebnyugs siludables de solucionar los eoallictos, ads “yd BSRSRERP ESERIES ISIS Resultados esperados Flimina los alimentos iritantes de bi dicta Elimina taetosa y otras sustancias alimenticias sugeridas de la diets Pide hora y acude a las citas eon el médica, Practica correctamente las enicas de favado de manos, Mejora ta preparacion y conservacion de Tos alimentos. oO Oo Factores relacionados: Mala informacidn o falta de conocimientos; conflicto de valores Gertrude K. McFarland y Karen V. Scipio-Skinner Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Expresar las preocupaciones sexuules, Expresar un conocimiento de la sexualidad humana Relersnvi 152 18,195,217 y 2 Estimular al paciente a que describa las relaciones sexuales actuales y los modelos de conducta (por jemplo, compatibilidad con ta pareja sexual; bienestar von las relaciones sexuitles,frecuencta de fas celaciones sexu) Peoporcionar uns intimidad cuando se traten los ssuatos sexuales, Admitir los scntimientos del paciente de ansiedad por Evitar las promesss tranguilizadoras prematueas proporcionar oportunidudes para que exprese totalmente sus preocupaciores. las euestiones sexual, Proporcionar un anibiente en el que ef paciente pueda tualar abierlamente sus preacupaciones. Adoptar tuna aetitud impareial Examinae fa falta de conovimicetos del paciente en relacidn con la sexualidad (por ejemplo, emo ‘aptendié el pacionte subre la sexual; cues to due el paciente comprende por funciones sexwales hhumanas normales?) Ienifica los coniictos sexuates personales Expresi un ineremento en fos conocimientos acerea de kr sexualDISFUNCION Objetivos del paciente Wentificar ¥ teomentar fas ercencias y los valores sexes personales SEXUAL. (Continvacién,) | Iweiente pds tener aceren de ay actinides ‘exiles per eomplo, que la msnbc fe | rminologia comprensible para el paciente {por ejemplo, isabe el paciente lo que sipmfican fas | Aciacar con el paciente cualquier incertidumntre | terminotogia de ta calle puede tener muchos significado}. Controtar tas cencias y valores relacionados con In sexwalidad, del paciente ({Coma afectan a las cercencias y valores actuales, Factores tales como las primerss creeneias infantiles del pacient, las erwencias religiosas,y la pereepcion de fa actitud hhacia sexo de los padres?) | Fscuchar lo que el paciente tenga que decir, sin sacar ripidamente-conclusiones 0 inte prematuramente el comportamienta | Fijarse atentame ¢ en Ios signos ‘erhales que sugieran ansiedad, o 3 he indicaciones | de-que un problema es mis complejo de lo que | parecia at principio ee a TOTO Oa a aa OOO.’ | | | | | yo OOOO OU UL Eatimular a que haya wna comunicacién entte la parca Recomendar un programa de ayuda personal 0 Temitirlos un asesoe personal o de grupo, segin sen adoounde Ayudar al paciente a que describ el comportamiento ‘mis que el envineiadlo (por ejemplo, «Me cuesta que sexualmente» on ver de «Soy lrigido/am, Dentro de la propia esfera de conocimientos y grado tie brenestar, ofrecer sugerencias al paciente en relacibn con comportamientos scxuales alternatives ‘ salidas. Dar al paciente 1a oportunidad de ccomentar las sugerencias, Ayudar al paciente dlefeeminar si un comportamiento es 0.n0 ail, ode Ayuda, para aleanzar los objetivos, en vez de clasifiar ef comportamiento de buena o malo Proporcionar heehas especificos que se dicjan a tas necesidades expresadas. ermitir que el paciente diga que no, © que no hag alge acionada con a tetminologia utilizada (ol argot © a vd Resultados esperadas | Escage comportamicntas socialmente seeplables coherentes con las ereeneias ¥ valores personales, oOMaaneaang ra vu ou Uud vt \YnEENBINI NJ OLLSONO VIA NOINALY 30 SNVM 3 OsLOLONE utPadeesstsesssssesees se PES SSSSs IIIS. out DISREFLEXIA Factores relacionados: Distensién vesical, estimulos cutdneos por debajo de D7*. Mia Kim 3 Obietivor ones de enfermeria, sultados experador 5 Recuperarme dst | Flevar el eabocoro de ls cama o eolocar al pacente en | La presin arterial y el puso estin 2 cpio de} posi sentada dentro de los limites norms del z disefenia son | Contrlac la presion uteri y ot pubo cada 5 paciente 5 efectos residuals. | minutos, durante el episodio agudo. La pel esti seca y no fene manchas TExaminar el sistema de climinacion de ori en busca | rojas por encima de lt lesion. de obstrucvion; eliminar la obstruecién o retirar la | Ause sonda | No realizar la maniobra de Credé | Sondar al paciente si se encuentra en un programa de sondaje intermitente ‘Buscar signos y sintomas de infeceidn en vias VAAAAAAHOOAAAN HAA HAW AAO” cia de palider por debujo de la lesion, OOOO OOOOH OOOOH OOOO Allojar la ropa sujecion. Aplicar un anestésico tpico alrededor del ane y en el reelo, y comprobar la presencia/reticar manualmente los fecalomas, strech los insteumentos de | , I | | Examinar la picl en busea de dleeras por decibito «| erupeiones. Reconoeer los Enseftar los signos y sintomas de disreflexia, No sufre mis episodios de disrelexia Sintomas de | Mantener una ingestion adecuada de liquids a, dlistellexia y buscar et Seguir el programs de preparacion intestinal aapropiado. | | Referencias: 257, 296 y 337. EL pasion liens uns lesion on la médula espinal (D7 0 por encima) y care el resgo de tener epivodiosrecurentes de elles aurdnomo stunsBur DOLOR (AGUDO) Factores relacionados: Alivio inadecuado del dolor con analgésicos tomados siempre que ha sido necesario (2 dias después de Ia intervencién quirirgica para el cincer inoperable): reticencia a tomar analgésicos, Audrey M, McLane Odjetivos ] a | a seeeetee | Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Conseguie aliviar et | Administcar un anal 5 nalgésico marcbtice como sea pres alivio y mejora del dolor después dolor. apropind fe fun angen de administrarle un analgesic. Informa que duerme ininterrumpidamente durante 3a 4 horas por le noche. Alterna los periodas de actividad/reposo, Usar un diagrama de Majo para controlar el dolor (calidad, mtensidad, dueacion, efectos de los haredticos y medidas de alivio). Colaborar con el ‘médico para establecer un haratio repilar para la sadministracion de narcéticos parcaterales/orales, Colaborar con el més para ajustar asvenclentemente YnENAEUNA NI OOLISONOVIG | dosis cuando se sustituya el nareético oral por et } parenteral | Pnsefar al pacientefamilia a seguir el so ogcamado de narcdticos en ease pata lograr el | saxo avis de dotor | | Pronorsionar al pasientefamiin wna informacin | esac verbose ae le los analgésicos | OP HY YY OO HOO 6 ry OOo VO VDVOVOKHDVVOOKHHUUHONYU | Azuara packniirn con te descendents de narcéticns (st esta sindicado) despues del | | _staratecen de guint Aumentare ativin | Propercionar informacion acren de ne disinas 1s ima de mii, TV ea pra del door | strategie que aumentan el alvio det dior divetirs induct por tos | (lapaon, concenteacin mental igi Aprcnetiin Ia relctin muscular edin det uso de | Enseiiatjcontrotar el uso que hace el paciente de las | Colshora con ta enfermera para 7 clegidas | dolor Tas medidas fisicas para aumentar el g Feteatas. de | Gnsfarfevaluar bo wtizacion de medidas fas. breastar ye contol de door g reajacian yoxas. | masses calor, ef, para aumentar la comodad del 3 que reduzcan lt | _paciente. | g | del dolor y tas actividades, para determinar cuales} s | _tecintnlatisin et dtr z Manno a ead | Fatehata lo amines ox modos de ayaa con ly} Avmenta a participacin en ta a Men a | wclzaciom de fas astidade cota Teallacin de lac actividades coidianns tspeesna y laf | Pasehar al pacientes planearprogramae la dem mew gradual, al planes 9 3 | catraeion de ns activa cot dianas rogram tt actividades a rronnucomar ntfactn poitvn pa Tes autos | Dismumayen ls dvlaraconesacrea det | Enseiiar a los familiares a usar los masajes de espalda | Planea con la familia/miembros del > eres meds que inducen 2 lt comodiad ane saitri el ata sexvinientobasasaasstiasasaaas DOLOR (AGUDO). (Continuacién.) 1 Objecivos cerseciee ge | tntervenciones de enfermeria catejlamilia sobre euindafedmo ‘eantactar eon bi enfermeraymédico paca que ayuden «resolver problemas después del alta Ayudr al paciente « aclarar los valores y a fijar objtivos realistas | Nabiar con ep | eterminur si el paciente desea la vista de un Aurnentar/mantener tana relavign de sacibn abierta von Ia Fanlin/seres queridos Ayudar a los familiares a haeer frente a sus propios emotes y preneupaciones sobre el fatura ‘amor con it familiajseres | squeridos/ainigos h ware QO vo aa Ooo wo oY DOLOR CRONICO SRRRERRRaEERES Resultados esperados Aaa os ¥ futuro, ja objetivos realists Lo, 2 objetivas al dia Pide/acepta consejos de un asesor spiritual sresiy lis esperancas pac ade 1a Familiaresseres yuerides fe vsitan de wn modo regular Los familiares demuestean su exrido por medio del contacto Fisica, y de ka participacion en los euididlos del praciente (por ejemplo, masajes et espalda Factores relacionados: Falta de conocimientos sobre los regimenes de auto-cuidado; excesiva actividad: sobrepeso, Painela f. Schroeder y Audrey M. a | Intervenciones de enfermeria Objetivos del paciente Resultados esperados Adquitie conocimientos de Bnseilar kt posicibn correcta, Evitar [a almohada por Aebajo de Las rods Hsforzirse en estirar las piernas cuando esté acostade ividades t } | | relacionadas con | en ba cama el cuidado Enyefir ejercicios prefijatos personal que Ensefarle a usar de un modo seguro el eojinete tengan que ver Gri. con el control det | Progeainse kas actividades olor Ensefiar la diferencia que hay entre actividad y jercico, Hablar sobre lis actividades que simplifican el taj, Discutir fa relacion que existe entre el peso y ta Tdentiliea las acciones que exacerban el dolor Wentifea las aeciones que reducen el dolor Ieorporst medidas que reducen el dol Utiliza apropiadamente e sistentDOLOR (CRONICO). (Continuacién) Objetivos intervenciones de enfermeria Resultados esperados del paciente Ine Pe | Jerarquizar las actividades cotidianas, | Controtar las percenciones subjetivas de dolor det Consiliar com ef fisioterapeuta acupacional et Disctir lt Felacion que existe entre dolor y depresién. Ensefiar el objetivo, dasis,efecias seeundarios, y his precauciones de la medicacion preserita Enseiiar lo primera que tiene que hacer cuando sienta dolor, para que este no se vuelva incontolable YIIBIOEIINT NJ ODUSONOVE ee cover ncaa emis raed fest OOOO EWR OOO OOOO OO OOOOH EE YVV VIVO VV VV GY VV VV VU U OVO GU Pxplicar que ef dolor es caractersticn de las acritis. Revisat los sinto actividades basandose que requieren la atencién de Ia | cenfermera o de otros profesionales de Ia salud. Controlae los sentimientas del paciente y de la familia en relncién con el uso de remedios no probades, Fstimular a que eviten los tratamientos no probados y | remedios de euranderos que son earos, peligeasos para la sald, y que se usan en vez de los sistemas snstarios traicionales, © ambas cosas, ar técnicas de relajacion y de control del estrés Proporcionar informacién sobre los recursos de It comunidad, que ayuelan a identiiear los remedios 0 probactos, Pender peso. Controlar la motivacién por perder peso Pierdle de 450 a 900 gramos por semana. Controlar los actuales modelos nutricionales. Ens Controlar el peso corpora Enseiiar los princiios para perder peso Discutir las estrategias a seguit, 10s objetivos | Controlar la capacidad de modificar o de simplifiear | Fija unas prioridades. realistas. | las actividades, y revisar os abjetivas, como Io indique el prado de door. Controiar la capa Fijne NOIDNALY 34 SINT Ja OdLLOLONE idad de eesolver problemas | Enseitar éenieas de toma de decisiones, siesta | indicado, peer |e est nt ee eeeDOLOR (CRONICO). ( 180/minuto)). Margaret J. Stafford Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria, Resultados espera Recuperat la ‘eamtidad normal dle gasto cadiaco, Experimentar una | reduceién de la sneidencia de | bbraciareitmias © taquiaeritmias, Referencias: 52, 8,215, 214,404 y ‘Adiministrar y easofiat los agentes antiarrtmicas (por cjemplo, isoproterenol, lidocaina, procainamida, ete) camo sea convenient, Controlar el estado de bradicardia © taquiarritmias repularmente, y consultar con el médica los posibles cambios de fa medicacion, su dosis y freeuencia, te Busear un posible dict en el pulso, controtanda regularmente los pulsos apical y radial Seleccionar las acciones adccwadas, entre los reglamentos, y ponetlas en prietica, con un eriterio dle enfermeria, cuando aparezean complejos ventriculares prematuros significativos (CYP) come som 2. CYP consecutivos, bigeminisma, multifocal (6 f6,mis por minuto}, 0 modelo R en T. rh , 8 OOo GB LL Reilizar tn jis enfeemera/acsion.en base ab replamento, como es un bolo TY de lidoeaina y un golco, 0 ambos, 2 6 3 microgotas por mint Ajustar el firmaco segin la respuesta del pacient; tranguiliear al paciente; comprobar la presion atrial, notiiear al médico, y modifica las intervenciones de acwerda, wand aparerea una taquicardia ventreulae, consultar las urgeneias méicas: administa® un bole AV de lidocaina (por ejemplo, 50 a. 100 me) con un gotco IV usando las orien vigents. ‘Cuando aparezea una bradiarritenia sintomatica, audministearattopina LV, segin ef protocolo, evaluat ia eespuesta del paciente, y consullae con cl medico. Si persste el blogueo cardiaco completo, administear isoproterenol en goteo LV y preparar para la posible implantacion de un marcapasos, egin las érdenes vigentes Controlar la frecuencia cardiaca y ef ritmo del paciente, kt (ensibn arterial, fa frecuencia respiratoria el sensorio, y el efecto durante et tralamiento com isoproterenol Eevalar cl resto de los medicamentos let paciente en EE nivel de gasto cardiaco vuelve a la cantidad normal del paciente, como se manifesta por la codifeacion de los signos y sintomas. EI riimo y Ia frecuencia enediaea son stables y dentro de las cifras normals. La incidencia de bradiacritmias 0 taquiarritmias ha disminuide gradualmente chor oo Comin oz YRAAHEUN Na OOUSONOVIG NODNULY 34 S4NVd 30 OdLOLONL ndDEES GSE DS eb eae bd DED DDE GASTO CARDIACO ISMINUCION DEL. (Continuacién.) Objetivos pein Intervencions de enfermeria Resultados esperados busca de cfectos vagolitivos. Cuando aparezea uns | arritmia letal, come es la fibrlacion venteiculae, o Ia | parada cardiaca (asistolia), desfibrilar de urgencia al paciente (normalmente con 300 w por segundo} sexi las érdenes vigentes y realizar una reanimaciin eardiopulmonat, Experimentar un | Aliviar.o reducir el emer/ansiedad que puede que Expres un menor temor y asic agrave las bradiacritmias © taquiarritmias. Pliminar o modificar los factores estresantes que provocarian c6lera y frustracion, responsubles de potenciar lay bradiarritmias o taquiatsitias, Proporcionar medidas de alivio y tranquilizante ul paciente temor y ansiedad DOOCAKRHOOOHDAMO OO OE HOO PO OE OO AE Oty te HIPERTERMIA Factores relacionados Kathryn Czurylo y ‘xposicion a un ambiente cilido, Ja Kim Objetivos ees Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Mantener una Controtar ta temperatura y las constantes vitales wala | Ausencit de signos y sintomas de ormoterinis. hora. hipertermia como ex ht tiquicsras, Aplicar medidas de releigeraciin internasjentermas, hiperventilacion, eubor de la pil segiin sea apropiado, como es un bafio de aus convalsiones fresea 0 un eolehon hipotérmica Temperatura entic 358° y 37.3 ¢ Proporcionar un tratamiento LV sepin se ordene Respiracién, pulso, y TA dentro de los Administrar liquidos, 3.000 ml/24 horas, » came se limites normales del paciente ‘ordene Control las entradas y sida; informar sia diuresis | «s inferior « 0.5 mi/Ky/hors | Controlae los gases arterials, los resultados de tos | 1 laborutorio e informar | anilisis de sangre y orina de las anoimalins Adiministrar antipiréticos segin se ordene: Controtar la temperatura, para que el ambiente sea confortableHIPOTERMIA, Factores relacionado: Objetivos del paciente xposicién a un ambiente frio, Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Conserve na roraoteratia eteroeing 12.276, 476, ee Calentar Fentamente el cuerpo mediante métodos internosfexternos. segiin sea apropindo. Conteolar ta temperatura, utilizanda termametras de emperatura bj Conirolar las consiantes vitales cada hora-controlar ‘continuamente ef ECG: coma bradiaeritsas, y poner el tratamiento preserito, Poner las soluciones 1V 4 temperatura ambiente, 0 celentaslas, segin se ordene, Conirolar las gasomettins, Contcolar los resultados del Iaboratorio: lectritos -as, BUN, eteatinina, ¥ glucos anontalins Poner una sonda vesical, si se ordena, y controlar climinacion de ovina eadn 2 horas; anformar ses menor de 05 wi’ Kavhora, Contralar a temperatura, para gue el ambiente esté confortable mforanar de lax Le eb key bo oe Ge Go B’ IDENTIDAD PERSONAL, PERTURBACION DE LA Factores relacionados: Crisis de maduracion: jubilacién Gertrude K. McFarland Objetivos del pacience Intervenciones de enfermeria paler Piel templada. Resultados esperados Ausencia de signos y sintomas le hipotermia, como: temblor, piel fra, “Temperatura entre 358° y 972°C. Putso, respiraciones. y TA dentro de les fimites normates para et paciente. Conserve an ancepto positive Je In identiad perso Jovencias: 118,288 y Desarrollar una relacién de confianza con el paciente Valorar el juicio que el paciente tiene de si mismo. Estimwlar al paciente a que exprese las preocupaciones e inquietudes Aclarar los conceptos ersincos. Proporcionar informacion relacionada con el proceso del 15 por 100; mala comunicacién Audrey M. MeLane y Marilyn Wade Objetivos eres | tn seat COBB SP BED DDE EO QO Participar en el jociae con el paciente para que participe en programa de rehabilitacién cardiac al programa de cehabilitacion eardiaca Proporcionar un plan eserito para la duraeién, intensidad, freewencia y logco del grado de NDA y de as actividades de eereo. Ayudar al paciente a aclarar los valores, Ayudar al paciente a expresar st ansiedad temor/preocupacion por su participa en fos ejereitios nse al paciente/conyuge & ublizar el registro de ‘jercicios, para anotar las actividades, tiempo, duraeion, intensidad y las respuestas isiologicas Integear a prescripeioa de eercivio en Tos NDA {por ejemplo, pulso, escasee de aire, marevs) Ensefiar a autocontrolarse la frecuencia cardiaea durante el ejercicio, Enseiiar al paciente el valor a largo plazo del aumento de ta actividad, Ensefarle « aucovalorar ky respuesta a la uetividad, incluyendo aeciones para signos y sintomas espeeitios. Ae Ve te ee LEN te AY Po a rr as Animas al conyuge a que acompae al paviente en los . asco. Reduovién gradual | Gestionar con et paciente para que tome la decision el peso corporal. | de perder peso Colabora con el dietetieg para que fe Je aperitivos buys eu calorias y agua de régimen, Ayudar al paciente/eonyuge & pr eompra para ha | Mencionar un dietético para las instrucciones de ka parar la hista de la + eomidas pobees en cule dieta y para la recomendacidn de las neeesidades caloricas. Controlr el peso dos veces por semana, Mejorar ta Animar al pacientejeonyuge 4 que participen en un ‘grupo de apoyo para las personas ditis de alla entre el puciente | después de un infarto de miovardio. y su conyuuge. Remitires 4 un asesor sexual scl paciente/eonyuge muestean interes Controlarjcubrir ls neceschudes del ebm 1a hospitalizacion Proporcionar periodos de privacidad que permitan ba imimidad entre el paciente y el ednyuge durante Proporcionar informacion escrita sobre la reanuducion _ [iste sc Referencias 39, 73, 128, 162,315,353 y AKL STNVHA, New York Heart Association Function Cs acesive cansncio,dsnea pal cation of Heart issne: Clas ‘entre el paciente y el conyuge | esutadosesperadoe Ase ls cases informativas paca todos 2 Tos pacientes que han sutrido in infato— Z de micario 2 Expresa su temor sobre el aumento det nivel de actividad 1 paciente/eonyuge aclaran los valores on la ayuala de una enfermers Tuna ka devision de apuntarse | programa de rebubibtaciin earien a después del at Uiiliza un registro de los ejeeicios para ‘anotar la distancia andada y a ae a = ae a rota energia para deseas wat eo g oo Oo: Acopit haver una consulta ditt leven Co ater empezar el programa part perder Dispone de aperitivos altamente ealoricos al lado de ta cama, Pide al ednyuge que tenga aperiivus ricos en cslorias en armarios de ha | casa | Hace ta tsta de | pobres en ealorias con el conyuge | Fija un objetivo cealista de perdi de Peso seman EB paviente/conyuge decide puativipar en ul ns tener wn, hora i compe de slimentos tn grupo de apoyo, despues BI paciente pide‘ory privads durante la visits del ebnyuge El pacientejeényuge comparte sw | preoeupacin con by enfermera sabre ta | Feanudacion de lt uetividad sevuth hace preguntas sobre kt informacion | [Eo limitation La atid fies orINTOXICACION, POSIBILIDAD DE Factores de riesgo: Gran cantidad de medicamentos almacenados en el cuarto de bao cerca de los articulos de limpieza; mala iluminacion en el hogar; vision reducida (cataratas en ambos ojos). Aud M, Met: Objetivos del paciente Adaptar ef entorne del hogar para redlucit el riesgo Ae intoiencion accidental ime eeisee se ay re Fstablecer/segvie un imétode seguro para la toma de meslicamentos. Soicitae ung cvaluacion mica de ta pérdidia de vista Referencin: 19, 20 y 442. Colaborar con el paciente para establecer vn lugar separado donde almacenar las medicamentos, Enseftar al paciente a mantener of ambiente hien ‘uminad Toba moran IO OOUUY Ayudar a paciente 2 desarrollar un modo de identiicacin correcta de los medicamentos. Controlar Ia toma de medicacidn. Proporcionar al paciente una lista de Tos recursos miédicos y ecomdmicos de la comunidad. Ayudar al paciente a pedir hora cn el médico. Daesartollar con of paciente y su familia, un plan para la evaluaciin médica Resultados esperados Retr defini odes los artcialos de limpieza, Tira los medicamentos eaducados, Pscoge una zona apropiada donde almaeenar los medicamentos, Cami las bombillas de 25 a 60 vatios por ptras mais potentes, donde sea Mantione encendidas Ins dde bao y de la entrada durante la tarde y noche as oF feat nai) GGG U UY Uica una lupa pats controlar ¢t ‘contenido de cada botell Coloes la medicactin para veinticuatro hhoras en una zona bien iluminada Hace una demasteaciin del metodo ‘convenido para colocar Ia medieacion ‘Cuenta con la enfermera fa cantidad de modicacisn que queda en fs fascos. Programa una eita para que le visite un | “asistente social Pide hora/acude a ta cit con el taimloge Los familiares estin de acuerdo en ayudar en a transporte, para que cud a las citas 0 les del cuarto smente del cuarto de bao uv YIMENWENA Nz ODUSONOWICL c NOIONALV 3d SANVTA JQ O4LLOLONE sscLACTANCIA MATERNA, INEFICAZ 8 Factores relacionados: Antecedentes de (raato con la alimentacln maternai falta de conocimientos reflejo de suecin del nido malo, cite C. Gatto y Obietves | tnuervencioner de enfermeria Resulsados experador A tancia | conocimiemtos del paciente averca de la lactancia Telacionada con la lactancia materna, $ ater ISetiien a apoyo personaly falar Animal pacenellegudon 4 qu exten sus pars cna mater g Obert a existe un pon plano iver | tine scene canta detec j Estar I Geni de Hof para gue ts ease | ambos chon 5 Lilet don protectors ene is toms, Demostar Geis pat Ue el RD sewage Demosrar tics de prepara de a eng y de Urea) a) eevee eee eee te heen, SAD OY prbPorcbhar dk pARionfatlecdtds pbk a yO ‘amamantamiento: recostado de lado, inclinada hacia delante, sentada, atravesado el abdomen, Hacer que dé de mamar s demanda, caus dos © ces horas [No esitingir el tiempo de suecion, Ofrecer ambos pechos en cada toma; echar ea ie un pecho y el otto, Proporcionar sugerencias del modo de despertar a un niio dormdo, | Conservar el | Planear reducir ha wizacion de alimentacion Ls dre expres su confanza en ta g ‘proceso de | suptementaria capacidad de alrontar las situaciones 3 factane } Dessnimar a que rerase 0 se salto una toma future 5 smaterna Hablar sobre, y observar los signos de una adscuads La madre identifies fvemes de a subida de i leche prablemas/apoyo 2 Proporsionar petiodes de deseanso 2 Hablar sobre fa dita durante la lactanca, como fa é diets rien en proteins y en calcio z Hablar sobce las consecuencias del consume de > imedicamentos durante Ia lactancia z Deaosteac Ia wiicion de aparatos de ayuda pura — | los nifios eon problentas Proporcionar apoyo y tefuerzos positives, Identifiear los recursos y los grupos de apoyo para la TactanciaLACTANCIA MATERNA, INEFICAZ, (Continuacién.) Objetivos del paciente Tener menos “enmplicaciones oo Ge o oe Interyenciones de enfermer Deseribir cémo puede saber Ia madte que el nif esti Comando lo suficiente (es decir, peso diario, grado de iertabilidad), Proporcionar unas ditectriees anticipatorias para los tambios det desarrollo que afectan a fe lactancia lesto es, esuerzos del crecimiento, aumento del Nanto} Comentar ct papel del padtevallegalo durante la lactancia Comentar Tos efectos de la lnc sexvalidad, Observar fas mamas en busca de congestion, calen, enrojecimiento del pezin, gritas 0 fsuras en et pevén, 0 una anomalia del pera Animar & que dé de mamar mas frecuentemente y menos tiempo, Aplicar compresas templadas y himedas durante {reinta minutos antes de dae de mantar ¢ animar al paciente a que se dé una ducka templada antes de la Tactaneia peer ee DM un Wd Bor dat ams, derdued acs pent, Ordefie manual o aspirar Ia mama para swavizar le areola y hacer que el pezon sobresalga Exponer el perin al aire después de eada toma. Desalentar la ulilizacién de jabones o lociones que ccontengan alcohol Aplicne erema, como se prescriba, despés de cada Exponer los perones a una bombil de 24 w roe cineo minutos después de la toma. Anima al paciente a que empiece a dar de mamar por a mama menos dolorida Enseiiar Ia técnica eoreceta pata interrumpir la suceidn del nifio: cambiar la posicion de la boea det nif sobre Ia mama cambiando la posicion para suyjetarlo en cada toma, Proporcionar analgtsiens como se ordene Animar a que wtilice un sujetador las veinti horas de! dia FFL paciente expresa sw satisfaecién con la factancia saterna, Resultados esperados No hay signos de trauma en ta smamaypezén, FF paciente expresa un malestar minimo 9 el pevin/mams, FI paciente expresajdemuestra las técnicas de cuidados de las mamas. El paciente expresa su satisfaccén con la Tactancia mater. VP ar a 0° i a a © oO o OO © 3s vivaNaaaNa Na OOSONDVIG a GC NOIONALY 4a SINVTd 3a OALLOLON os.LESION, POSIBILIDAD DE Factores de riesgo: Alteracién del estado psicol6gico; inescabilidad emocional Gertrude K. MeFarland Objetivos Galisaclonee Intervenciones de enfermeria Resultados esperados No lesionarse. Fomentar la confianza interpersonal No presenta lesiones personales Deteriminas la presencia de fuetores de riesgo Demuestra controfir los impulsos y haver personales 0 ambientales, juicios apropindos Controlar el estado emocional-depresion, tristeza cilera, agresividad, reclo, Conirolar la emision de jucios, lt eapucidad de toma de decisiones, y el eontrot de los impulsos, Determinar la necesidad de snentar la supervisin, Examinar el ambiente en busea de posibles riesgos fisicos, y retirar los objetos peligrosos del entorno, Ayudar a identifcar los faetores que originan estrés. | Reconove tos tuetores esteesantes que | Controlar los grados de tension nerviosa Puede aumentar ef riesgo de lesion, Reducir los estimulos ambientales (intensidad del Busea, cuando fo necesita, un entorne ruido, nimeto de personas presente, situaciones protector. Frustrantes, ete) Conseguir que el paciente perciba tx violencia, Evitar el conflicto de poderes, al permitirelecciones que estén dentro de lo razonable | Determinar la distancia interpersonal adecuada CY Da ae Paes ae VRE Ul (eet Pe (meee (90 (Ve C1) (0 ee Ue Glee CCl (Ue REISER Ste eee eee Tetra ettsec tae Ua Ota Oct Vee uit LU Este saa Were g. Planear el modo de wetuae ante los eomportamientos | peligrosos eepentinos del paciente hacia si usm 0 | | Determinae los limites y mantener una coberenci. Administer medicanetos para camara pacientes cs apropado, Papel de Jos sre quordosinluyen en ef | Snportamicnte et pasene ‘emocionales de tos demas. Estimular al pacicnte u que exprese sus sentimientos, | Kdemtilies los estados de Simo que war al paciente @ controlar su estado emocional. | pueden aumentar el riesgo Reiiza actividades positivas que | Controle la respuesta del paciente ante Tos cambios | Ensefar al puciente estrategias positivas para encauzar las emociones, ericauzan las emociones, 5 Enseitar al paciente Wenicas de control del ests Mantiene cf control de su g Mencionar, segin sea apropiado, la psicoterapi comportamiento. individual o de geupo, el grupo de apoyo, los Uiliza esteategias positivas pasadas y Js asistenciales recientes para hacer frente al ested, asesores, u otra fi Utiliza terapias apropiadas y recurso lia comunidad, sopin los newest Referencias: 19, 20, 178,269, 293,327 y $42MODELO DE RESPIRACION, INEFICAZ* Factores relacionados: Cansancio de los miisculos respiratorios; deteriore del mecanismo de la respiracién. (14 Ja Kim y Janet b Larson Objetivos 1 i naieciee incervenciones de enfermeria Resultados esperados Reducir al miaimo | Enseiar fi respiracién con Ios labios fruneidos. ‘Aminora el ritmo de las eespiraciones, of asta stabilizacion abdominal, y las tenicas de tos aumenta el volumen corriente, © snorpéticn de los | controtida; proporcionar una atencion aptina para | informa de una reduccién en ia disnea masculos la ayuda mecinica {por ejemplo, respirador) en eso respiratorios, dle necesitase ‘Aumentar It fuerra | Examinar los misculos inspiratorios del paciente, para | Aumenta la presiin inspieatoria mixima € v resistencia de Ta preparaciin y, sies adecuado, iniciar et {informa de un deseenso en In disnea de fos mises entrenamiento de los misculos inspiratorios, islet, Imspiratorios. | Controlar Ia saturaciin de oxigeno con un oximetso | durante ta sesibm de entreiamicnto para verificar fue el paciente no se desatura Limiter et trabajo | Ens respiratorio, volumen del esputo, ya que las infeccrones Fespiratorias aumentan el trabajo respiratorio. siempre que sea necesario cuanda ‘cambia el color del esputo ¢ vere) sarilo.o | | orborror rh cpoeh Ge eh ch Ge Wd aus OU 0 OF EERO BEE YU GUD Facer al pacinte of nombre, desis, método de Toforma que se toma metleaainas y “ulministncin, programa y el comportamento agonists beta como se ordena auleevado en easo de que apatezcan efectos Secundarios, y eansecuenciae de la utlizecion incorrect de los medicamentos. EI tratamiento Eremcolgio Apo reducics tanto Ins eesiser de ls vias respirator 9 0 esferza respiratorio 4 Inducir fa hiperinsullacion periddien de los pulmones cn una scrie de respraciones fentas y profundas, rans aumontar la adaptabilidad pulmonar Colocae al paciente en pasicién vertical, como sea nceesacia (para auumentar Ie capacidad vital) Contimiar controlando la frcevencia y profundidad de | La frecuencia, profundidad y proporciin las respiraciones, los euidos respirators, In dle os tiompos inspiratorios-espiratorios utiizacion de los miseulos aceesorios de Ta ppermanecen dentro de tos limites Conservar una Frecuencia respirator, profandidad, y propotciin de tiempos de taspiracion y respiracién, y las sensaciones de disnea. (La normals, imanifestacién clinica de fatiga de lox miscutos respiratorias incluye una respiracion ripida y supeticial en los primeros estadias, con en aumento de fa PCO;, yun descenso de ta frecuencia respirator en los dltimos estadios. Se empleatin los misculas accesorios de la respiracién a media {que auments cl esfuerzo respiratorin, La fatiza de los misculos respiratorias aumenta Ia sensacion de disnea.) expiracion ormales Referencing M, 44, 8h 145, 239, 36 9 40 ‘ste pin de atencin et dietiado pen los pacientes can una enfermedad pulmonar obstuctva cries estaionats Contin od ‘yiwaniaauNg Na ODUSONDVIAL NODNALY 4a SINVIM Ja OALLOLONE odSSsoeses sss sss trrssssessesocsssrsesee | MODELO DE RESPIRACION, INEFICAZ. (Continuacién.) Objetivos del paciente | Resultados esperados Intervenciones de enfermeria Continuar controtando ky proporcién del tiempo inspiratoriojduracion total de ka espiracion. (Un } aumento en la proporcion del tiempo inspiratorio respecte i la duravion total de ke respiravion indica un descenso de la resistencia Ue los misculos respiratorios) Seguir buscando un movimiento andmlo de le pared Tortciea como indicacian de disfuncion de los rmiisculos respiratorios. (Fsto se manifista por un expansion de las costillas y la introduecion del sabdomen dorante la inspira Jncrono de la pared toracica se caracteriza por un | moviiniento respicatorio desorganizato = incoordinado,) ELON AAAAAAAOA AA HO OO Oe | movimiento paradajico, que se caracteriza por la ian. ET movimiento YOO MeO O ware a OW ara oo ty MODELO DE SUENO, PERTURBACION DEL Factores relacionados: Ansiedad; depresion; interrupcion en el estilo de vida o en los hibites de sueio normales debido a una enfermedad u hospitalizacion (por ejemplo, controles frecuentes © intervenciones terapéuticas) Susan Dudas y Mi Ja Kirn contribuyen & hospitalizacion. Se desarrolla un plan especifico par: z perturbar ob Controlar los posibles factores que interlieren con el ‘controlar © corregir las causas de ba a inguietudes, dolor) Estimulae a que exprese las preocupaciones si, y ‘cuando, cl paciente es incapaz de dormix. | Relerenuian: 1, 18S, 186,216,379, 422 y 424 cn zMODELO DE Objetivos del paciente SUENO, PERTURBACION DEL. (Continuacién Intervenciones de enfermeria — | Resultados esperados Coger el sueko en Ja primera hora de itse a fa cama, Doren toda la noche. © por to rienos de un modo ininterrurspido. periodos de Laepas, Examinar los efectos cle hx modicaciin del prciente que pudieran interferir eon el suche (por elempla, cesteroides, diuréticos), Observar y controlar las costumbres/a duenas del paciente, Planificar las actividades divenas. ‘Oponerse as siestas por el dia solamente si éstas afeetan negativamente al suefio nocturne. wiles Controlae al paciente para evitar que pase demasiado tiempo en a cama (cuando sea posible Proporcionar al paciente un ambiente confortable para favorecer of suefio 0 el descanso (esto es, apagar las Ices, evitar los ruidas que molesten, proporcionar ‘una adecuada ventilacién en In habitacién, dar calor © Trio sepin se nevesite. Favorecer In relajacion a la hora de acostatse: escoger intervenciones que eb paciente apruiehe (eso es Proporcionar miisiea suave: masajes en In espa sugeritle tBeniens de eoncenteacin mental contralada: ensefiar técnicas de retajacibm. Vy eee GEV VE BEE L Determinar cules som las costumbres habituales del pciente por kx noche, y proporcionaselas todo lo {que se puieda (por cjemplo, darle leche templada, si testi petmitido en el régimen y si no existen problemas nacturnos de eliminscion), Reducir Ia ingestion de Tiquidos antes de acostarse Evitar la eafeina durante cuatro horas antes de lormirse (si se precisan liquidos, sustituirlos por bebidas descafeinadas) Hacer que el paciente orine antes de acostarse. Fvitar la actividad fisicn «mental agotadoca juste fntes de acastarse Programar las valoraciones 0 intervenciones para permitir que haya perindos de suet mis prolongadas (por ejemplo, controlar Ins constantes fitales y cambiar al paciente de postura al mismo: tiempo} Ayudar al paciente a mantener un modelo normal de dininoehe para facilitar el suenio nocturno. Administrar, si ex necesario, una sedacion, como este preserito, eterminar fa eficacin del sedante preserito esto es losis aptima, in efectos secundarin}. Controtar el grado de estado de alerta durante et dia EE paciente coe el suefio dentro de lk primera hora de acostars, BB paciente reconoce que se duerme OOOO OO LoGBUuUHe ‘Tendrit un minimo niimero de Iinterrupeiones esenciales, Fl paciente dormira durante intervalos iis largos entre las actividades de ‘enfermeria FL paciente expresara la sensacién de haber descansado, 0 99 INLINE NG OUSONDVIC NOIONLW 3d SUNY 4G OdLOLOWA weMODELOS SEXUALES, ALTERACION DE LOS Factores relacionadas: Falta de conocimientos/tecnicas acerca de respuestas alternativas a las transformacio: nes relacionadas con la salud; alteracion en las funciones 0 estructuras corporales; enfermedad o tratamiento médico, Carol Kupperberg, Gertrude K. MeFarland y Candice S. Korb Objetivos del paciente Aleanzar un nivel satisfactorio de actividad sexual ‘compatible con la capacidad funcional rare yYOOW: Referens: 1.298, 415 | Intervenciones de enfermeria Proporcionar informacion espoviliew al paciente y su pareja relucionada con las Timitaciones; corregit los mitos y la formacién incorrect. Enseitar al paciente acerea de los posibles efectos sevundarios de los firmacos tales como el digital, agentes bloqueantes ganglionares, antidepresivos slgunos hipndticos y tranquilizantes, diuréticns, tleohol, y betabloqueantes, asi como otras farmacos aantibipertensivos que pueden afectar al libido en la mur, podiendo reducirlo, y dificultar aleanzar una ereccidn y eyaculacin en el hombre Usar las funciones sexuales premérbidas, y los modelos de actividad sexual a través del historial sexual, como base para ha ensefianaa/asesorumicnto. Dirigic la tension, el temor y las preocupaciones sexuales de la pareja, y examinar fa reacién que hay con el modelo sexual PoP Pm rh rr er Pomme ooo ov | Paaminar his preocupaciones relacionadas con la sexualidad y la Wloneidd de fa funeidn sexual | Valorar ef grasto de bionestar a la hora de eomentar el tema solo o on la pareja; proporeionar la oportunidad para ambas cosas. Usar la capa ‘eterminae si esti preparado para reanular La sactividad sexual (capacidad de aleanzar wna dad mostrada en los ejercicios para frecuencia eardiaca de 115-120 pulsaciones por Ayuda al paciente a desarrollar un plan individualizado de progtesiva activi isc y sexual, basco en fas limitaciones fsiolgieas Bnseitar al paciente a que evite a weuvidad muscular isumétrica para reducir el efuerzo cardiaco. Fasefia al paciente que los signs de alarma son wn ‘aumento de la frecuencia cardiac y uma taguipne que durante mis de quince minutos x de fa rekicion dlosp Resultados esperados Reunuda la actividad sewual en, 0 oete ‘el nivel premorbide cn el momento & determinado por los factores limitantes del individu. 5 Eee) a) oe te en OOO ty ooMODO DE ORGANIZAR UNA CASA, DETERIORO EN EL Factores relacionados: Peligros ambientales; falta de conocimientos sobre la seguridad en el hogar y sobre Jas precauciones a tomar en relacién con la cadera (postoperatorio de prétesis total de cadera): falta de cuidados personales (niveles funcionales 2-3) uz Audrey M. Marie Maguire y Linda K. Young Objetivos ae Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Adiaptar el entorno | Colabarar con el paciente para establecer un entoeno | Retira las alfombras que estin sueltas y de! hone seguro, se mueven, g 3 3 z Gomentie Aguiar al paionte a arreplar el algulrfcompra, ya |Retiea el metiiatio que no 6s 4 mixin ly | insakcon de baranis para et Fa, tanquit | meses, para ue 4 pueda Sal sexwdnd, {pa el ha, tra ae de ach ara de ne sn obstuox z | Seren Livia comtantemene aparaos de ayuda Fstimular af paciente para que use zapatos ‘ira mayor seguridad en el aseo g clans Fruits porala oder, taradel Feaciar a patente a conserar el enomno bien treo aa, y Baron de sete : imine Use ura hot de (la sjta a andador, Aimar para que coloque en el euarto de bao un | onde mete distin materiale tcleona pe telefona port Dar a paente el nimero de tlfono del servicio de | Conserea al del entrada y del aeo Drgencias de venice hor nce dante i noc, Intoxtci fas UUs las instructions por esto para refrzar ct | Evita flaionar ts cada en un Angulo er rrendizaje dels preenelones toa cm superior & 90" (por empl, evita favatnealera en | endera tancharse dese Tas eneras, cia Sat Ihe atta ta attara normal de trade Bao} covidinas CVV PH EV te bb ee ie Ot te OO GOGO OGG FOKOUDVOUDBEVUEDSD er Controlar que introduce las precinuiones para Ja Evita Ia adduocidn de eadera (por cadera en la realiaaeién de las actividades cjemplo, evita rua Ins pice cotidianas, a medida que va adquiiento mis Frita fa rotacion interna de caders (por Independencia ‘jemplo, enter tumbarse de hao, CConitolar los progeesas y el sepuimiento del dducrme boca aeriba com une akmoheda tcatamiento (semanalmente) tre las piecnas) Logear una Colaborar con el paciente para arrepar que vaya wn | Consigue artegarse solo, eon a ayuda de indcpendencia en | servicio de asistencia damiciliaia (esto ex, asistencia | asistencia domiciiaria, trex veces por la realizacion de omiciliaria y personal de enfermeria). semana, 2 tas aetividades | Orpanizar para gue fe waigan hecha fa coma de Partcina activamente en fa reatizacion de & coviianes, fuera, Ins actividades cotidianas necesitando COrganizar para que tenga un servicio de rehabifitseiin | coda vee menos ayi 5 a domicilio {por ejemplo, fisinterapcuta y terapia | Utila corvectamente y de modo g fecal | conte aparaton que facia fa = Fetimular la adquisicion de indepondenci en e tealizneibn de las actividades 5 ada personal coviianas a Fenseiar al paciente a progeamacse las setvidades. Arn los pviodon de actividad com tos Tstimolar el progresivo aumento de las actividades de descanso fuera/dentro del hogar (cam In aprohacisn del Come wna dicta equstbeada 2 médieo Esenge/purticipa semanalmente en z factividad fuera del hogar g a ne Seer aa Referencias. 16, 197, 224,129,474 y ATE uz—7—ererwrwrr MOVILIDAD FISICA, DETERIORO DE LA Factores relacionados: Dolor articular agudo en el hombro derecho y en la rodilla izquierda; dolor articular rénico en el hombro izquierdo y en la rodilla derecha (lupus eritemateso diseminado); fatiga Teresa Fadden, Jan F. Schulte y Audrey cna : Proteger las Ense realizar pasivamente las J antic ta reatizacion total de las 5 aectads activa de las mists, dos veces al dia, | aniculaciones afeetadas erdnicamente, 3 > | Proporcionar reposo y ayuda para las artculuciones | aleetadas agudamente QOH eae eee eee aE a a ee eee me ee es ee FOUUOOBUEDOUEDODOOBDBEDDoEoEw Eapresar st | Estimular a que exprese los sentimientos acerca del | Habla subre la enfermedad de un wud satisfaeion por significadojresolucion de los sintomas ‘ranquilo la comunicacion | Ayudar a que el paciente se prepare para kis visitas | Las expresiones no se eentran inicamente con el personal médias en los sintomas Sunitario que te | Proporcionae informavién acerea de modos de anise ‘comanicar claramente los sintomas Mejorar el modelo | Proporeionar un eolehan con forma de caja de huevos | Informa que duerme por lo menos sete de para la cama del paciente horas ininterrumpidamsente durante ies reposofactividad. | Sugerir un masaje de espalda antes de acostarse, para | noches vonsceutivas favorveer el suet Aconsejar ul paciente que limite las sestas a dos | arias sin estimulacién sensorial | Aconsejar al pacicate # que mantenga un horario | rebuar pam acon | Mejorar el control | Ensefar al paciente ef modo de usar ls eeljavion Citra el dotor en «3» o menos, sobre uns = hhimedo siempre que sea necesario,y al ise & la ‘aiarenta y ocho horas, & Referencias: 89,198,246 y 50 5 ] |NEGACION, INEFICAZ Factor relacionado: Fstado fisico comprometide a consecuencia de Linda O'Brien-Pallas, Janet €. Graydon y Gertrude K, MeFarland pee n infarto de mioeardio, Objetivos Gelpacienee _| Intervenciones de enfermeria Resultados experados Mantener la | Determinar el grado de epacign y Ta efestvidad dst | Permanece en aticud defensiva fensacion de sigma, dl paciente, como una forma de afrontar ta bienestar. situneidn, cl paciente esti en posieian de negncién total cxaminar periddicamente cf estadio de negacion en que se encuentes Apoyar cl eomportamiento del paciente Nunea enfrentarse directamente a fa negaeién del yrinatina Na OUSONDVIG paciente | Genes en estaleer une ean de ena con l paciente, Peoporcionar al paciente informacidn especifica y Expresa una dismincién en Jos Promesas tranguilizadoras, o amas, en caso de que| problemas y preocupaciones, ‘Vella haga cualquier pregunta o exponga preocupaciones. No forzar at paciente 9 hacerto si alla no est Dreparada flo que hay que hacer c& trabajar con el puciente. cei cl estacin particular de negacié en stage ets enn, em coir momentoh | Referencias $5, 111 171, 242,407, 441 y 477 YO NE A OY YA HN HH OO” VIDED DDO OL CEE DUOBY NUTRICION, ALTERACION DE: INFERIOR A LAS NECESIDADES ORGANICAS Factores relacionados: Aumento del esfuerzo respiratorio; ingestion inadecuada de nutrientes en la dieta: disminucién de la reserva energética Audrey M. MeLane, Sheila Schilling-Olson y Colleen M, O'8e Consumir una dicta | Enseitar y controlar el uso diario de alimentos (ineluir | Fstablece un modelo de 4 a 6 comidas y-rica en ealorias | Ayudar a que el paciente identifique las preferencias iba oh ie amet loo amen reo ena] 1 broncodilataores y esterides con Ios alimentos/productos Hicteos. Aumenta gradualmente ef suplemento de carton complejos, y Fieas en proteins. Ayudar al farsitiar & planear comidas rieas en eatoris yen proteinas, | de dite de $7.4 172 grams dos Estimular af familiar para que evite tx diets voces al dia sobrecargacd | Informa que tiene menos malestar Ensefiar In importaneia que tiene Ia igiene bucal istrico, NOIDNALY 4d SANVd 4 OdOLONA nies de las comidas, para resatar cf sabor de los alimentos Nefeencin: 36, S16, 105,282 » 44 Conte suBR2PSEIESS ESSE SESE ES SES NUTRICION, ALTERACION DE: INFERIOR A LAS NECESIDADES ORGANICAS. (ceeumecn) i onetvos | igervenciones de enfermeria [Petts eperaes i Eublizar et peso | Color co el pacers para eotbleses una etiia | pe we etuiliza(cexotad inmediawe var ings” | “enw wnitane dedeelmicdcnte mmc | scpati 3 we or horn deus hs come frac 3 ester un | Entar des po berated de tc de rananless ort “sm facie” | “tery eae terse whe oor OO er a eh th ee ak gh eee te ty pee Ube SEIN erate u Cbd vEeAOn sa vat VE Cb) 0 vats Oar hae RU LUE USL cieeC CDE | Ensefarjcontrotar ks ejerecios de preparacion de los | Usa oxigen porttit ‘nisculos inspiratorios ad Imente fx distancia caminsts Bnseiae al paciente/familia a usar un registro de fon aumentos de 150 centimetros servicios, para anotar la distancia andada, ef uso de | Pstablece un horasio regular pars Dxigeno suplementario, y li sensaeion de falta de aeosturse sire Evita consuonir bebids estimulantes Se apunta a-un programa de Fehabilitacion pulmonar para pacientes smbuluntes, Realiza semanalmente wna ative social fuera de eas tie una Ensefar/eontrolar 4 los famitares el uso de esteateyias | Usiliza ls esteateyias de enfrentamiento ' disminucidn de la | de enfrentamiento (por ejemplo, relajacion, lepidas antes de kes counids y sei fatiga y dela | concenteacion mental. las necesite S ansiedad, | Evitur introduc simultineamente muchos protocoles. | Informa de una mejora en la sensucion de = asociadas a un | Estimular a familia 3 qu ens @ estado de salud | las estrategias de enfientamientos elegidas a comprometide. | Proporcionar informacion sobre aecesorios que | faclitan ef aprendizaje de wenicas especifeas (cinta ayude al paciente a utilizar |b [_ Bees isos, pane) |NUTRICION, ALTERACION DE: POSIBLEMENTE SUPERIOR A LAS NECESIDADES ORGANICAS. Factores de riesgo: Interrupcién en I relacién con un ser querida; modelo de ingesta disfuncional Jane Lancour y Audrey M, McLane paciente y ef modelo dle sngesta Ipehida, que no contenga mas de 28 Ideentifienr com of paciemte ob peso dese eramos de aleohol, a fa semana. Determine lo gue desea perler a in semana FExpresa la relacidn que existe entre fa Desarrollar con el paciente una dicta sensacion de pérdida y el modelo de EEvaluar los modelos de ingesta para hacer un halance | ingest cn los principles grupos de alimentos | rors PD ge ae er OO OF mr OO OO OO OB OGG LU YO J Avisar al paciente del peligro de usar el alcohol camo modo de enfrentamiento, Aumentar el Agudar al paciente a identifica, clegic. y particinae en | Programa/patticpa en actividades consumo una o vatias actividades de consumo energético tres | recreativas de consumo energético por cenongbtie. veces por semana, fo: menos 3 veces a fa semana Contealar In pacticipacién en actividadies) escogidlats Pacicipar en Ayuda al paciente a idemifiear un mola de Busca apoyo y ayuda en determinados rchiciones/activi- | relaciones soeiates, usando el sistema social como repos dades que hercaenienta freiiten un Ayudar al paciente a expresar sus respuestas a los enfrentamsento esfuerzos por aumentar/reforzar la telacion social positivo ci: 1, $8,200, 288, 458,472 48 ae YIEINELINT NF OOLASONOVICL u NOIDNALY 30 SINT dal OdLLOLONSNUTRICION, ALTERACION DE: SUPERIOR A LAS NECESIDADES ORGANICAS Factores relacionados: Cambios fisiolégices asociados con la edad; habitos alimentarios establecidos hace mucho tiempo; no existe un modelo regular de ejercicio. Audrey M. MeLane, Colleen M. O'Brien y Marie Maguire alle pace - — _ Objetives del paciente Intervenciones de enfermeria | Resultados esperados radual del peo | elorziron sex prec Seaulorcompensa por cada 2ikgque Gel Sal 10 por | Reforaar el compromio de pest pase pier 3 100 por enaima | Controlar semanalmente el pes. z del peso ideal 2 Ayudar al pusinte a desavollar un modo en el que | Realza regularmente greicios durante perdido Comserva on regio de los etiion Explicut/revisar el uso de un registro de fos ejrvicios Examinar la opeion de caminar diariamente. Ofrecer folletos/cjemplos de ejereicios para los Comprometerse por escrito con el paciente para aumentar el nivel de actividad Comer una dita | EnseRar a usar un diario de alimentos para Nevar un | ean dr eatin tien equiibrada, | control personal PAO OOO OO OO Oo a Oe ee OH ee ow ro RS epee SO DO FF by Oy OY Ay Ad EH LO Ad te Ad Oe dd de Ee te Anatiza (on ef pacient) semanalnente e dario de alimentos (inclidos los alimentos consumnides, hora | alimentos bsieos el dia, ambient, circunstancias, lugar donde | Reduce ta ingestiin de duloes, de diario 2 comio} J cada dos dias, a dos veces por semana | tuentiicar ts preferencias dentro de tos alimentos Asiste @ un programa de vonidas pobres en ealorius, tealientes le dos a wes veces a Estimularle a beber agus hasta 8 vasos al dia seman Recomendar modificaciones en ta dieta, en colaborucidn con el paciente Sugerir una técnica para modificar los habitos slimenticivs Enseiiar el use de estrategias de adaptacion (por . cjemplo, distraccibn, interrupeién del pensamiento, | _ setter | téenieas para modificar los habitos alimentarios Usar una dentadura | Ayudar al paciente a pedie hora en el dentist Pide hora/scude # Ma eita con el dentist e Examinar ka posibilidad de usar ayuas dentales (por Comprometerse por escrito con el pacieate a usar fas ejemplo, protesis dentate) Aumentar ta Examinar tis posibles organizaciones/salidas eon el | Se une a un grupo. socializacion, paciente Pactcipa semanahnente en kas actividades : Estublecer ua compromiso por eserito con el paciente | de un grupo, ‘paca asisir& las actividades sociale. 325, 42,427 y 4,PERFUSION TISULAR, ALTERACION DE LA (PERIFERICA) Factor relacionado: Interrupcién del flujo arterial Objetivos del paciente Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Manifestar uns Fstimutar al paciente a que ande, si es posible Meio reduecién en los | Mandarle a que haga un programa de cjercicios 6 conservacidn de la eirclaciin perifriea como se puede apreciar por Signs ysintomis | moved etvapasia de fas exremidadey cada tn descenso de In claudlcacon, calor y dele tslare | — dos horas, camo sea adeeuado, ben eo en as extremes, no a ineciin dela | Mantener las pemas al mismo nivel o inferior at det | eras feral, onan, £1 pactetallegndo exresa Estar las exposiiones protongadas a ambiente ros, | conocimicnt uc tiene de Ls medidas dd Ia habitacion deberi de ser de Aerapevticns| El pacientejallegado repite la Evitar a presidn en las extremidades por medio de ddemostracién de las medidas Suapel terapautica, si es adocuad, Colehones con forma de caja de hyevas Protectores de la cicatrizacion. Colchones de agus Armazones para los pies Evitar las lesiones en fas extremidades enseiancle al ppaciente 9 Hevar zapatos protectores, cuidsr los pies. Bitar frotae 0 raseae Evinar usar botsas de agua caliente 6 cojinetes YRENYBIN Na OOLLSONOVIC tm ee eee eee eens Referens: 42,189, 482 » yy ee re iets Ce omacnecce renin al paciente a que evite eosas que pucdan ‘ocasionar Ia falta de flujo sanguineo: Cruzar tas pierna Teasiin Usar ropa ajustada, Usa rollers ‘Administrar y ensefiar al paciente acerea de los nalgésicos y vasodilatadores, sevin esté ordendo, ‘Ayudar a paciente & controlar los fietores de riesgo: Hipestension Fume iota tea en grasas y en soda, Enseiiar al paciente los signos y §nformar al medic. Finseitar a paciente/attey intomas que debe de wlo a sealizar las anterioees intervenciones, y hacer que élelia lo repitan, si es adecuado, Retiete sentir ma NODNALY 3a SIN aa OALOLONE eseaaa Aa aaaserre PROCESO DEL PENSAMIENTO, ALTERACION DEL. Factores relacionados: Conflictos psicolégicos Evelyn L, Wasli y Gertrude K. McFarland Objeti del paciente = Intervenciones de enfermeria REESE S SS 8 Evaluar los pensamientos y seatimientos Ayudar ‘especificamente problemiticas Ampliae el caimpo de valoracion de la situacion del paciente « idemtifiear las freas rnegativos y ccambiaelos por ideas mis funcionales y paciente ldentificat los eomportamientos debidos a ideas ferrOneas y anotat kos cambios necesarios Ayudar al paciente a examinar lx conventencia det Demuestra mejor [Expres pensamientos mas racionales. Demuestra un aumento en la eapacid Ue solucionar problentas, ‘quello rekicionado con Jos Petsamientus, sentimientos y positivas objetivo fjado para si mismo en el momenta comportamientos é presente y para el future, Se contrala los pensamientoy negatives E Trabajae con el paciente pari examinar la eoherencia | automitices 5 de las ideas personales con un eriteriv bisieo de fa | Intereambia los pensamivntos 5 vida y de los valores, automiticos negatives por otros Examinar eon el paciente tos efectos gue tiene Ia positivos experiencia personal y la de otros, de los expertos, | Hace planes para el futuro, sobre los pensamientos. Revisar con el paciente It utilidad de las ideas la hora de aleanzar los objetivos o de lograr relaciones verdaderas Comprobar con el pacionte silos eiterios son objetivos LOE 8 88 OO Oe Oe 0 VU Veo oO Oe OO Oa OO Oo a Ot | Ayudar al paciente a identficar los errotes ‘eognoscitivos usados mais a menudo: | Relic de aconeciienioc ge teen en relicion direota consigo mismo o que ocureen ddebide a uno mismo, Hacer generalizaciones. Sacar conclusiones sin tener suficientes datos COcuparse de aspsctos determinidos de uns Hacer juicios morales Ayudar al paciente a que vea los sintomas eomo indicaciones 0 sefales para entrar en fs, repasar ks ideas, sentimientos y },comportamentos Enseiiar el uso de téenicas tales como el registro de ajantes los pensamicnios aulomiticos, preguntarle # otra | persona averua de fo que opina de su modo de actuar en las situaciones, ensayir respucstas simular situaciones, recompensaese y la Instruevion de la weniea especiica ayudar en i evaluaciim y cambio de los penstunicntis Relerenci: 2,oO 0 PROCESOS FAMILIARES, ALTERACION DE LOS Factores relacionados: Transici6n circunstancial Evelyn L. Wash Odjetivos dial paciente Gert rude K. MeFaeland Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Detini tos problemas de cada tino en comprensibles para toda la fami Woe vo 0 a vu Aceptar y realizar el plan paca solucio problema, ‘Ayudar a la familia a deseribir lo que esta sucediendo, lo mis especificamente posible IWentificar los comportamientos positives det familiar califieado de «malo aenferma o erebelden. Aynida a familia a redefine toda Ia situacion en Kérminos favorables (esto es, peeciir e comportamiento de cada uno como de ayitla, como cicaz. de alptin moda, como cantante. y como afiemativo}, Apoyar los esfuerzos por aclarae el qué, qi yy donde dentro de las relaciones de la family OO Oe ee Or de OO OU OY OY Ayudar 2 que os miembros exprescn ideas firemen, para solucionar el problema de un modo respansable. Ayodar a que los miembros toleren ef conficto ‘mientras se welve a definir el problema y se huscan soluciones, ‘Ayudar a la familia a examinar las opciones para solucionar el problema Proporcionar informacién acerca de dinamicas famniliaces que resaltan las t€onieas familiares que resaltan las técnieas de resolucién de problemas de 1a familia Ayudar a Ja familia a identifiear bas conseewencias de las opciones propnestas para soluicionar ol problema Ayudar a los familiares en su esfuereo por solucionar 1 problema (por ejemplo, ests relacionado con el cambio de papel) Referens: 160,524,195, 42,4869 46 Demuestea congruencia en el papel a desemped Demuestra una comunicacién clara, Demuestra una interaecién constructiva eh OO a ae OU OVO U BOY Logra resolver el problema. Aprende mievas respuestas # los problemas. 98 YIWaNWANA Na ODUSONOVIC a NOIONALY 4d SINVTd IG OdUOLOWA esRESPUESTA POSTRAUMA Factores relacionados: Pérdida temporal de la movilidad (la totalidad de la pierna [izquierda] y el cobitlo derecho); cortesjabrasiones/contusiones multiples del brazo derecho; sentimientos aplastantes de culpabil dad/responsabilidad por el accidente de coche. Audrey M. MeLane 8s Objetivos del paciente | Intervenciones de enfermeria | Resultados esperados Desurroliarfasur | EnseRar la velajucion, mtereupeion del pensamiento, | Informa que duerme de 2 # ) horas nuevos modes de sustitucion de ideas, y otras técnicas que reducen el | ininterrumpidamente por la noche adaptacion para | ests, que sean de interés para el pacente Practica las tecnias de incttupeion del hacer frente al) Permit que use la tsa que preiee para ky Pensamiento y austitucion de idess a excesivo telajacion y diversion, Practica Ia eelajacion com a 5 sentimiento de] Proporeionar una consuttayreferencia para hacer frente | eoncenttacion mental dit z calpaia ‘al exeesivo sentimiento de eulpabiida Usa la aniston para br diversion z Contactar conta familia del ser querdo, para obtener | Programa visits egulars con Ch z informacion acerca del estado de salud del otro. | sacerdote/pastor E Arrelar para que tenga llamadis de tléfono/vntas | Mantiene una elackin con el ser querido personales con el ser querido Hace cada vee menos referencia & hs } Peemitir que hays una inimilad durante bs dotalles del acidente entrevists con el ser querido, Pide a tos familiares que sigan yendo a Arreglar paral que tenga un asesoramiento spiritual (si } tuba y aistiendo alas obligaciones el paciente quiere contactar con el sucerdote/paston) | soviales. Hablar con los familiares sobre la necesita de ‘cumplir con las otrusobligaciones para evitar que se ahada al senimiento de eulpabildad del pacente PARRA AAOOOHAD OOO OOO OOO Ory om ome es es ee tt Ay yo ‘ ay bh rt Aneta © OY AQ aad Secditac Ytanct ue’ heat ts Wha sida : retain con fos | tienen ts visitas reves y frecuentes de lo hermano para Racer Rent bs seres queridos y familiares y amigos intimos. | obligaciones con el exterior. amigos Pedr los familiares que traigan los ebjetos Pie a los padres que se ocupen de bos personales significativos para que los use el paciente, | aspectos legales y del seguro del edit a los familiares que preparen uns lista de necidente. rnameros de telfono de amigos/familiates para que | Pide la visita de um vonsejero expire ty pueda utilizar fictlmente Empieza a amar por telsfono a los Comentar cou ta familia la posibilidad intermedio: Preguntarle al pacient secidente, pero evitando de un enfogue amigos ya visitar a los ms intimo incluyendo escenas 5 Proporcionar a la familia informaci6n acerca dol ‘estado fisico det paciente Conseevar uns Ensefiar y ayudar a realtar & icios de movilidad — | Cunserva a fuerza muscular en os integeidad activa en los miembros no afectados, miembros ilesos sstructuralffisio. | Ayudar eon los ejereicios pasivos en los miembros Conserv la completa movilidad en fos logics de los sfectados (dentro de Tos limites impuestos por ka ‘miembros afeetados, sistemas lesion). La piel p orginioes, Hacer pequeiios cimbios postures cada 2 horas, eno Controlar/dar masaje en las zonas propensas a que | Las funeiones cireultoria, sensorial y haya presion de la piel ‘motors peemanecen intact et kx Controlar el calor, sensaciéin y movilidad de los dedos | miembros dle las manos y pies en las extremidades daviadas Referencias: 1, 50, 6, 172,221, 30H y 423 ContinRESPUESTA POSTRAUMA, (Continuacién.) _ 7 - 8 Obletivos intervenciones de enfermeria Resultados esperados Controfar la toma adecuada de liquides y fibra para | Conserva el modo de orinar y defecar impr doe bay problemas en I tmiacon fanterioe al trauma, : Propotcionar una ingestion adecuada de liguides y de 8 alimentos ricos en fibra é Utiizar aparatos de | Arreglar para que tenga fsioterapia dos veces al dia | Va desde la cama hasta la sila de ruedas 3 ayuda, para para aprender a andar con muleta, con Ia ayuda de una persona, 8 umentar la iar al paciente en el aprendizaje de técnicas de Asiste a las sesiones de fsioterapia dos 3 capacidad de movilidad veces al dia, para adquirir fuerza 2 ceuidar de si Flogiar al paciente cuando consiga realizar un poco muscular y aprender a andar con g mismo, las actividades cotidianas rmuletas, g Controlar Ia existencia de efectos secundarios del Practica a caminar con muletas con la z ‘aumento de actividad (por ejemplo, aumento det ayuda de la enfermera 2 rmalestar/dolor en los miembros afectados. Reanuda gradualmente Ia responsabilidad ide realizar las actividades cotidianas, dentro de las Timitaciones de las lesiones, rn ern orered rete Gives van re atietae hd ee Ae Aenea aE YHUEHHVUOVAKBDVOOUH OU UU OU OV OU RETENCION URINARIA Factores relacionados: Hipertrofia prostitica moderada; dolor posquit rgico (reseccién intestinal); actividad crime wewaiteo ama tanate et de Wont Fwes rs pase tgs a ea Frc ens cn entan =a Un on Sateen xi de ery pee _[_ flonan cops debasea Audrey M. MeLaney Ruth & MeShane 3 Objetivos - _ 8 Restablecer ef Usar una sonda 100 por 100 de silicona para hacer un | Orina cada 3 a 4 horas. g a 5 3 Referencias: 182,26, 227,278,284 y 467 leeObjetivos del paciente Intervenciones de enfermeria para estimular la miccion desputs de la seta de Ja sonda, incluidos los siguientes métodos: darse polpevitos en la parte inferior del abdimen 0 en ema de los muslos; derramar agus templads | | Aparato urinario, © ambos (por ejemplo, quemazon, Freevencia, incontinencia con sens ion de urgenci). Enseiiar al pacientjfasmitia 8 que Hamien ail médico st por el poring; dejar que corra el agus del grifo; dar | golpceitus sobre la sintisis del pubis. No tener ningin | Controlar al paciente en busca de signos y sintomas signo 0 sintonta de infecciOn en el aparaio utinatio. de infeccibn Sacar un analisis diario de orina si fa sonds después de retirar | permanece puesta mis de 48 horas 1a sonda Obtencr una muestra de orina de la mitad de la miceion 24 horas después de retirar la sonda y si hay cualquier signo/sintoma de infeccibn det | | saparecen signos/sintomas de infecciin despues del alta hospitalaria, | Pe ARPES , vo OA er uk ee ae et a a te Desarrollajatenerse | Conscrvar ta ingests VOrtiquides IV del paciente sans pricions | 202.00 ml no er gas et ont, Sanitarits para Fnseiar ul puciente/familia a conservar la erin aida imped la | (Por cjmplo, vomumir citi superiores a bas fisioldgicamente necesarias de dcido ascorbico; beber uurinaris una gran cantidad de zumo de arandanos) Aumentar ef nivel | Colaborar eon el paciente para establever un de actividad. programa progresivo de actividad Administeur un talgésiea. 1/2 hora antes del paseo y Jas primeras veces que intents orint sl relirada de Ta son Hacer que el paciente se ponga para orinae, o que vay al servicio, después de quitarte la sonda. Resultados esperados Informa no sentir quemazin, Feevuencts, ¥ Fla rngencia en Ia mieeion anilisis de orina confirma ly ausencis de infeccin, Gi | to Conserv una in An Solicita un analgésieo 1/2 hora | se OEIC Dre ten ch gest adeeuada por VO. bbebiendo 2 itros de Higuido eon Tss comidas, entre las eomvidas, yi primers horas de ke tarde nda, con ayuda, de 4 a 5 veces a dis one de pie para orinar 0 va al servicio despuds de quitarle la sonda oOro SINDROME DE DESUSO, POSIBILIDAD DE Factores relacionados: Inmovilizacién; debilidad 62. Maureen E Shekleton y Hi Je Kim Obdjetivos . Spletivor | antervenciones de enfermeria Conservar ta motilidad articular, tamaiio y fertalera muscular, y ‘mineralizacion Conservar una perfusion tsular Focal y sistémica adecuada, 1 VG Fomentar los semtimiontos de Independencia y de control. a Conservar una integridad cutinea y tsular normal Conservar un modelo normal de eliminacién. Realizarcjerccios activos y pasivos de mavilizacion Cotgarse del cabecero de la cama todo lo posible Sentar al paciente en una silla todo el tiempo que lo tolere Caminar Jo que resista Colocaciém anatémica de los miembros, Realizar los ejercicios en Ia cama como se toleren Colocar medias para impedir las embolias, Hacer cambios posturales en relacién con Ia gravedad | Mucve totalmente las articulaciones, EI tamafo y Ia fortaleza muscular esti dentro de los limites normales. viwanwaana Na O9USONOWIC. La tensién arterial permanece normal y no se queja de mareos durante los cambios posturales ‘como se toleren: supina ~ semisentado -> sentado. | Los polsos perifricos permanecen iniactos, ‘No hay formacin de edema dependent No se queja de debilidad fatiga con Ia es actividad Bee AAO eae dog aa a vv GBVUVvY Permititle la oportunidad de tomar decisiones en telacin con los cuidados. Animarle a que participe de las a como lo tolere. Estimolar la independencia en las actividades de atencién personal Introducir y estimular la utilizacién de aparatos de ayuda, siempre que sea necesario, Cambios posturales por lo menos cada 1-2 horas Estimular a que ingiera la suficiente cantidad de Tiquidos y comida Propotcionar suficientes proteinas en la deta Examinar todos los puntos de presion por lo menos cada 2 horas. Proporcionar ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Usar, segin sea necesario, aparatos que ayudan a aliviar Ja presién (colchones de espuma, almohadillas gelatinosas, colchones de aire, etc). Estimular a que ingiera suficiente camtidad de liquids. Conducir al paciente al servicio u orinal —sepim los tolere— posicidn anatomica para faciltar la miccion/defecacién. Dar suficiente cantidad de sustancia celulosica en la BD a idades cotidianas VEGEvVUUV VOU El paciente no expresa sentimientos de impotencia o pérdida del control Participa en los euidados personales y en las actividades cotidianas todo To que puede. EL paciente y la familia/allegados. exptesan su satisfaccion por los progresos y el tratamiento del paciente La piel permanece seca, sonrosada, tibia © intacta sobee todo en las prominenci seas y puntos de presibn. Mantiene un balance de nitrogen positivo y una hidratecin tisular (rina eliminada dentro de tos limites rnormales, La orina permanece clara, de color amarillo claro sin sedimentos. La gravedad especifca de la orina es de 1,010-1,025 NOIONALY 4 SANVI4 3G OdLLOLOWE dicta, segiin se tolere Referencias: 167, 249 y M6, Contin sec~wwrerrraowrrar Objetivos det paciente Resultados esperados defecation, estimulucion Tectura, sensorial [Estimular las visitas, adeeusila y apropiads Conservar una Realizar ead hora gjetcicios de respisaciones Arranca las secreciones respiracion profundas y de tser |. Ruidos respiratorios elaros sfectiva Fotimular a que beba sufieente cuntidad de tiguides. | Volumen eorriente, fuerza inspiratoria Controkir los ruides respiratorios, | teats y capacidad vita dentro de los limites normals EI movimiento torivieo es completo ¥ QO me a a a a A a Oe a as oP Ot POO AG OO wp oa a Oop ta a OO 1D SINDROME DE TRAUMA POR VIOLACION* Factores relacionados: Seguimiento limitado durante Ia fase de la crisis; sistema de apoyo inadecuado; incapacidad de conectar la experiencia de la violacién con el actual estado fisico y emocional de salud ‘Audrey M. McLane, Pamela Kehlbry y Marie Maguire sane, Fomela Kobibey y Marie Eee crit mr —— Desarrollar un T stimular/facititur ef asesoramiento de ba familia Bl conyuge mucstet carifie y el oe ar [REST asa or a | alate cpm me create | sare ee realist sobre los | medicamentoso, | presctito. ra | pact re ae cana 2 e | ieee | sss ns en acmenenne | STE ony ee a tt mangeinamnne | eae a osama | ee nn eee | mw cd eet . | Sire | EOE ELS SSM, quammmnmnnsmurns imme” % —eESESEeeeeeeeeaeeeee—e—e—e—e——e—e—eeeeeeeeeeeeeeee—e—ee————SSSSSQS5’ 0 0 SINDROME DE TRAUMA POR VIOLACION. Objetivos del paciente ‘antinuacién,) Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Hacer frente a las respuestas cognoscitivas y emocionales a la violacién, Volver at peso corporal descado, Controfar la evoluciényresolucién de los sintoms, usando la Escala de evaluacion de los sintomas de trauma por violacion, Estimular a que exprese Jos sentimientos. Faseflare a usar estrategias de enfrentamiento: interrupcién del pensamiento, de sensibilizacion, concentracion meatal dirigida, negacion de las ideas itracionates, ete Determinar el modelo habitual de alimentacién del paciente/famiia Proporcionar informacién sabre suplementos dietéticos cos en calorias Controlar ol peso corpora Resuelve la auto-culpacién, Expresa colera Restablece el modelo normal de comidas. FL peso corporal aumenta de 450 a 900 Ou oo” WO ve hd ae wEMUVGEEBUOEY & OG G SUFRIMIENTO ESPIRITUAL (SUFRIMIENTO DEL ALMA HUMANA)* Factores relacionados: Desafio a la creencia en Dios: separacién del apoyo convencional de la religion y la familia; abusos 4 Richard J. Febring je droga y alcohol; desinimo y apatia y Audrey M. McLane oe a dy oO eo oO Objetives del paciente Intervenciones de enfermeria Mejorar el bienestar | Darle ejemplos de personas que hayan sobrepasado spiritual dificultades, usando ejemplos de la literatura, Biblia, cexperiencias personales, ete. Estimular/aceptar la expresion del sentimiento de célera Enseiiar téenieas cognoscitivas de enfrentamiento (por ejemplo, combatir las ideas distorsionadas y aclaramiento de valores) Remitile a un asesor espiritual, Controlat la afliccidn espiritual con el Indice de BBienestar Espiritual de Paloutzian y Ellison Darle las oraciones diaria/prospecto de la medicacién ‘congruente con el grado de lectura y In preferencia confesional/teligiosa expresada Referencias 32, 122, 140,250,260, 297 y 382 ‘ste plan de atencion es para un pacente que cree en Dios y no tiene hogar. Paloutzian y Ellison. mismo y sobre la vida cn el sistema de creencias. Logra una pontuacién alta (80-120) en el Indice de Bienestar Espiritual de Hace afirmaciones positivas sobre si Expresa con claridad y se siente a gusto 362 viwaWuaNa Na OOLISOND VIG NOIDNALY 4d SANTA 3G OdLLOLONE 662weenreoerweereus SUFRIMIENTO ESPIRITUAL (SUFRIMIENTO DEL ALMA HUMANA). (Continuacién.) Objetivos Resultados esperados del paciente p Sina ashes eda ane 3 tema de apoyo | adulon soca deporevin json E cons Value dc ta smutacr de stwcions para peparar | Sime qu aguion xe presupa pr diy Sigoftgress. ] al pace pe ln nev eas Parisi en atvades de grop tirupe ‘de apoyo pari alcahslices, grupo de oraciones, tu Participar en un | Remitie y ver partidario de que el paciente se ntegre | Se integra en un programa de programa de ‘en un programa para pacientes internos, sobre un thabilitaciin de aleoholieos fchabilitaciGn del | tratamiento farmacologivo y de alcohol alcohol Encontrar un Remitirle & un asistemte social/asesor vocacional Obtiene un conse laboral tuabajo y realizar | Examinar las oportunidades de ayudar Participa en un programa para ‘una actividad voluntariamente voluntarios como voluntario, | Inscrbirle en un programa de leetura basi Asiste al progeama de leetura bisiea oambus cosas. | Expresa claramente los objetivos de lx vida ea a Poa qh qv qh gs ad Gh qd a2 as 4b Gb Qe te ca ar TEMOR Factores relacionados: Proxima intervencién quirirgica con posible dolor, pérdida del control, desfigura t cién; falta de conocimientos; falta de familiaridad Gertrude K. McFarland y Victoria L. Mock Objetivos ' [uentfcar los | Uliano tones de comunivacion rape Expr los emores especons wets ‘stimula al paiene a que expr Trisoma con i ietvecin, oma txpaseos de ts) Los senimctiossubjetivos qu ine. peroepein ratte peligro, 2 cirvgiv mete, | Su props peroxide pin, feogiecapscitad de atontacion y la gqucaon lente de | Pertepeion de tay tencufumtacions props pura | necaadeayud é Tomer atvonal, 2 [Neco e yu persona de enirmeriste | : if eee | z a oe | eatrentse als perceptions dsorsionads dintorsions | : {estima fos specs canetctos en ve de as { expesiivos | | Referencias 7, 138, Jal y 2Objetivos del paciente Empezat a ensefiarle para reducir la falta de Expresa y demuestra sensacidn de bienestar con el ambiente de la unidad, Sie ambiente no tees faniliatoventar al paiente | _ com las tenieas 9 con el personal baci su nied preetar a prsonal | emus stmt x wreonpara Ensefiar fos fondamentosy Is Gents para realize | fost ealiar respracionesprofundes cambios postrales, tse, respirar profundament. y | _ los eeretion de plemas tfeetuar gerciios con las perma jar tempo | Explica lo acontesimientos que espera pr qe practiqe y para que le hagn una ce sucedan anes y despues dela emostracén, intervencion meat los aspectos conrets del tipo de Expresa unas expectativa reatitas para ‘intervened (por ejemplo, preparation intestinal ¢lperodo postopeatorin, Ensefarle lo q para la cicugia GD), debe de esperar del postoperatori: sala de recuperacion, apésitos para las hetidas, deenajes, gotens IV, una pronta ambulaciin en relacign con la intervencién, Identiicar y ensefiar los aspectos especificas de fa we ord experiencia de una intervencin que le gustaria saber al paciente PPoeh 2 Rh hak gear et ee ae gy OCB w eS OC BwVIGBEBGL Ge BBB UO YO Evitar ls sorpresas:decie al paciente fo que debe de esperar, sabre todo la sensaciones que tend. Para el temor al dolor, informarle acerca de la ‘analgesia postoperatorn Para ol temor aft pérdida de contro, ensefiala rmodos de aumentar el control (es decir, inluir al paciente en el programa de cuidados, compartir los Fesultados de Ins prucbas, si es apropindo) Para el femor a a desfiguracion, consierar la osiildad de tener tna vista de alguien que haya tenido una buena experiencia y que esté bien audaptado a la intervencin (por ejemplo, stoma. Uitizar el sistema de apoyo disponible para aumentar | Expresa un aumento del bienestar ef bienestar y la relajacion, psicologico y de las téenicas de Incluir a Ia familia y a los allegados en ta ensefanza, adaptacion dde modo que sirvan de apoyo y tengan unos Expresa una actitud positiva hacia el ‘eonocimientos, en ver de sentir temo. tesultado de Ia intervencién. Estimular las medidas que sirven de alivio (por ‘Tiene un suefio reparador. ejemplo, misica, objetos religioses, pijama propio, almohada, manta de seguridad si el nifo To pretiere) Concertar una visita del sacerdote, silo desea el paciente, Contin Ze RINGING Na COULSONOVIC NOIONALY 3a SANVTd 3A OdLLOLONA coeTEMOR. (Continvacién.) pase | Incervenciones de ente faci escent [ tatervenciones de enfermeria Adoptar una uetitud positiva a Ia que el pueda hacer fe sl, y tener una experiencia postiva te ht intervencién, Faclitar pars que duerina bien ht noche antes de kt Onganizar para que las actividades dle enfermeria finalicen w la hora de acostacse No despertarle sino es absolutamente necesario, Sentir menos temo i Controlar continuainente el grado de tenor (muchos Cirujanos suspenderin la intervencion si el puciente tiene mucho tenor), ceecae (POV CGVAAU ECO (CH (eae it ate (ueatea(D) ,O OO OH OO Ae er OO tay Resultados esperados Express uns eduecidn del temor. La frecuencia cardiaea y el mimete de respiraciones por minuto estin denteo de tos limites normale TEMPERATURA CORPORAL, POSIBLE ALTERACION DE LA, Factores relacionados: Trauma que afecte al hipotalamo, Kathryn Czurylo y Mi Ja Kim Objetivos ips Intervenciones de enfermeria Conservar una Controlar la temperatura eada 2 horas, © usar un normotermia | monitor continuo de la temperatura Controkar el resto Administrar esteroides para redueir ef edema alrededor del hipotilam, sewn se prescriba Administrar antipireticos, segimn se orden. Ajustar la temperatura ppacient, si iene alts mbicntal kas necesddes del aka temperatura corporal Ajustar la temperatura del paciente, si est alterada la emperaturs eorporal, usando santas Ipotermieas ¥ batios tibios, © mantas hipertéemsicas y mantas Adiministrar liyuidos 1V Continua controlando ¢ informando de los signos y | Slatomas de fs hipo/hipertermia, temperatura winbiente Referens 43 y 65, ‘No hay sign hipo hipertermin: temblor, palidez tubor, ieritablidad, canvulsiones Temperatura de 358° a 37.3°C Constantes vita les dentro de kr limites nocmales para el paciente lectrblitos séricos y balance hidrico dentro de Los limites normalesTERMORREGULACION, INEFICAZ Factores relacionados: Sistema termorregulador inmaduro. Kathryn Czurylo y Objetivos del paciente Mantener una normotermia, Referencing S10 y 421 Mi ja Kim Intervenciones de enfermeria Aiustar fa temperatura ambiente a las necesidades del paciente Ajustar fa temperatura del paciente, usando un calentador ambiental, mantas, ropa de abrigo, segin se necesit, Controfar ta temperatura por lo menos cada 2 horas ‘cuando vaya a enfriar o calentar al paciente Administrar os liquidos TV a temperatura ambiente Controfar ta temperatura: axilar cada 15 minutos x 4, cada 30 minutos x 2, eada hora > 4, y luego cada ‘horas, @-nsae un termametro continu. TO oe ee eh ar an ge eo Me Vn iy | Controlar el estada de Ias constantes vitales cada 15 ‘minutos x 4, cada 30 minutos x 2, horariamente » 4, y luego ada 4 horas, Controlar los siguientes resultados del Inboratorio, aue pueden verse afectados por la inestabilidad térmica: BUN (aumento), pH sérico (acidosis), electrtitos séricos (hiperpotasemia), glucemia (hipogluccmia). Anotar y consullar con ef médico si persisten los siznos y sintomas de hipotermia/hipertermia, Resultados esperados No hay signos o sintomas de hipotermi, como son una mala alimentacién, un aumento o descensa de la actividad, irvitabitidad, letargo, llanto débil, taquipnea, taquicardia, grufido, enrojecimiento nasal, periodo de apnea, Temperatura: de 26" a 36.5°C (piel de 365° a T7.SC (axilar) Resto de las constantes vitales dentro de los limites normales para el paciente ay aae “ a iO Ot aD Flectrolitos séricos y equilibtio hidrico dentro de lo limites normales, 90 YoRENWIINT NI OOUSONOVIC NODNALY 4 SINVTd 3 OdLLOLOWE LoeTRAUMATISMO, POSIBILIDAD DE (CAERSE) Factores relacionados: Aifombras sueltas, desorden en el vestibulo, deterioro de la movilidad Audrey M, MeLane Objetivos i sligectenes Intervenciones de enfermeria Resultados esperados Adaptar el entorno | Ayudar al paciente a examinar los peligros del Reta definitivamente todas kis alfonsbras del hogar para entorno. ‘que no asta sujet redueir el riesgo | Identificar von el paciente lugares alternatives donde | El vestihulo esti despejado y biew g de caerse guurdar los objetos del vestibule, | uminado Ayudarle en la tarea de almacenar 10s abjetos en los Conserv uns ists aetualizads de os sitios donde gua | ns otto de ulmacenumiento, | Aumentar el nivel | Mencionar al paciente la posibilidad de que le presten gratuitamente un anda. Ens Obticne y utiliza vn anwlador de actividad Da pascos al are libre euande as vistas al paviente a que pasee al aire libre eon udesean ayudar (por ejemplo, ari | visitas (s lo permite el tempo). puerta). Desactollar con el paciente un plan para aumentar ki | Aumenta kr distancia def paseo 8 metro distancia del paseo hasta et grado que toere 1 ha seman, Referencias: 19, 20 y 42 Ls Ve eV a CiViea ihre (pet ih ett ees Vi N ata (i een ere eect a Se eee eet OOD OO wae ad Op a a Ot VIOLENCIA, POSIBILIDAD DE: DIRIGIDA HACIA UNO MISMO © HACIA OTRAS PERSONAS Factores relacionados: Reacciones txicas a la medicacion; antecedentes de violencia, Gertrude K, McFarland Loraa A. Larson Odjetivos Intervenciones de enfermeria Resultados esperados del paciente ¢ en busea de: [Express menos agresividad. sisminuye ‘Auresion verbal (por ejemplo, gritos de cdleral | Demuestra un comportamiento post. posible violencia ersidn fica contra si mismo (por ejemplo, No hay un vomportamiento violente 2 ‘etic suicidas) Exprest correctamente It eslers 5 Percepeiones de si mismo y del entorne, Demuestra tenor conceptos positives de Sistema de valores en el gue se ve li violencia como | tos demi 3 lat respuesta aceptale Controls su comportamiente, Necesidlad de defender el honor personal Relajaeion corporal, aostrando une lan preconeebido de lesionarse 1 si mistmo & a tension muscular normal tra persons. Se abstiene de lesionarse a Si misma 0 a Gram interés por, y disponibilidad de armas, © teas personas ‘mba costs Resultados del hiboratorio de | teas de porseeucin, i Tinites omnes Referencias 119,251 981 y 496VIOLENCIA, POSIBILIDAD DE: DIRIGIDA HACIA UNO MISMO © HACIA OTRAS PERSONAS. (C a Objetivos del paciente \ EGY Wo vo | Intervenciones de enfermeria Presta atencin por espacios cortos de tiempa Tolera mal fa frusteacion Variacin en In percepcién, Consecuencias de la medicncin, Constantes vitales andmalas, Determinar factores de riesao adicionales ‘Antecedentes de agresion fisca contra objetes. Antecedentes de agresion fisica contra personas ‘Antecedentes de aspectos estresantes on la vida ‘Antecedentes de violencia en la familia, Antecedentes del tipo de diseiplina de fos padres, cuando era nifio (cuanto mas abusiva, es mayor 1a posibitidad de violencia). Crear un ambiente en el servicio de iluminacion, abierto y sin aglomeracian de gente, con una intensidad de ruido baja, y con el personal adecvad Evitar usar un tono de voz. que sugieraeritcas, indiferencia o pesimismo. Responder siempre a las preguntas que formule et paciente OO ee Sb OG HG ULL [No responder al enguaie insultante de igual modo, y ‘no personalizar la cblera Exvitar Ia confrontacion directa Evitar el contacto prolongado con ta mirada, sobre todo cuando esta aumentando la célera - stablecer en el servicio unas normas contra el dao Fisica hacia si mismo o hacia otras personas, fjando ‘unas sanciones para las infraeciones. Proporcionar wn asesoramiento exacto de apoyo, para ‘ayudar al paciente a identificar mecanismos de adaptacion Ensefarle mecanismos de adaptacidn alternativos ‘como son las técnicas de salvar obsticulos, modos socialmente aceptables de expresar los sentimientos de célera y hostilidad, y técnicas de telajacion/reduccion del estrés, 0 ambas, Proporcionar ejercicios de aerobic durante 30 minutos, de 3.a 7 veces por semana, Dat un asesoramiento exacto de apoyo, para Teconoeer las consecuencias del compartamiento de inadaptacion Proporcionar una psicoterapia con vn grupo de ‘enfermeras, para eliminar Ins disfunciones interpersonales, desarrollar mejores técnicas de ‘comunicacién, y fomentar Ia socializacion. Resultados esperados IWentifea cuando va a perder el control de si mismo y se pone en accidn para recuperarl. Se abstiene de tomar azicar en exceso, de Wentifen los recursos terape mar, y de consumir bebidas con disponibles que ayudan a cambiar el Ccomportamiento (para impedir que se desencadene la violencia) Las constantes vitales estin dentro de los limites normales para el pacient. Demuestra tener unas téenicas positivas de enfrentamiento, ata hora de hacer Frente al estes y a In frustracion o » a o og Contin ore ynVaROGHNG Na OOUSONDVIC u NOIONALY 34 SINVTA 30 OdLLOLON IeINOSTICO EN ENEERMERIA, Resultados esperados y 4y wacién.) yo Ge ae ah ar AY a z on o VIOLENCIA, POSIBILIDAD DE: DIRIGIDA HACIA UNO MISMO © HACIA OTRAS PERSONAS. (Co; Objetivos del paciente a9 Glosario calificador del diagndstico, Utilizado para especificar el esta- tus de un diagnéstico, como es la agudeza y la gravedad, caracteristicas que fo definen. Signos y sintomas que indican Ja presencia de un diagndstico de enfermeria clasificacién del diagndstico. Terminologia usada para nom. brar-clasificar un diagnostico enfermero. convalidacién, Verificacion de los datos, pudiendo incluir factores de valoracion o intervenciones de enfermeria, diagnéstico de enfermeria’. Iuicio clinico sobre un individuo, familia, o comunidad, que se deriva de un proceso sistem: tico e intencionado de recogida de datos y analisis. Propor: ciona las bases para establecer un tratamiento definitivo, del cual es responsable la enfermera. Se expresa de un modo conciso @ incluye la etiologia del estado, cuando se conoce. etiologia. Término previo para los factores relacionados. factores de riesgo. Factores predisponentes que aumentan la vulnerabilidad al desarrollo de un diagnéstico enfermero (se usan con diagndsticos de enfermeria pocenciales). factores relacionados. Factores que contribuyen en un diag- néstico de enfermeria real. modelo funcional de salud. Modelos de salud utilizados para valorar las funciones humanas * Dssarrollado por Kirn, McFarland y MeLane De Shoemaker JK: Essential features of nursing diagnosis, En tas edicio: rss de Kim MJ, MeFarland, GK, y MeLane, AM: Clasifeation of eursing \iagnoser proveedings of the Filth National Conference, St Lous. 1988, The CY Mosby Co. p. 108 313314 DIAGNOSTICO EN ENFERMERIA NANDA. North American Nursing Diagnosis Association (Asociacion Norteamericana del Diagnostico de Enferme- ria), objetivos del paciente. Objetivos que el paciente alcanzard total o parcialmente, como resultado de las intervenciones de enfermeria, Persona como unidad*. «Un campo energetico de cuatro di- mensiones, identificado por un modelo y organizacién, y Por unas caracteristicas evidentes y comportamientos dife rentes a aquéllos de las partes, y que no se pueden predecir or el conocimiento de las partes.» resultados esperados. Cambios en el comportamiento del paciente que se derivan de las intervenciones de enfermeria, signos y sintomas. Manifestaciones objetivas y sensacion subjetiva. que incluyen la percepcién y los sentimientos. taxonomia. Ciencia de la clasificacion (esto es, e! estudio de los principios generales de la clasificaci6n cientifica) taxonomia I revisada por NANDA. Taxonomia que incluye diagnésticos de enfermeria aprobados recientemente en la Octava Conferencia Nacional (1988) * De Kim M! y Montz DA: Casication of nursing diagnoses: proceedings ofthe Third and Fourts National Conferences, St Levis 1982, MeGrew-¥il Rook Co. p. 2! bo uo + o wv be on » APENDICE A Clasificacién de los diagnosticos de enfermeria por ABC‘ PRN REST For Health Actividad/reposo. Actividad recreativa, falta de Déficit de auto-cuidados, alimentacion personal Déficit de auto-cuidados. bafio/aseo. Daicit de auto-cuidados, en el servicio. Défict de auto-cuidados, vestrse/acicalarse Fatiga Intolerancia a la actividad, Intolerancia a la actividad, posibilidad de. Modelo de sue, perturbacion del ‘Administracion de recursos. Modo de organizar una casa, deterioro del Alivio. Doler, Dolor, erénico. Cardiopuimonar. Aclaramiento de Jas vias respiratorias ineficaz Aspiracién, posibilidad de. Deficit del volumen de liguidos (1, Deficit del volumen de liguidos (2. Deficit volumen de liquidos, posibilidad de. Exceso de volumen de liquidos Gasto cardiaco, disminucion del Intereambio de gases, deterioro del Modelo de respiracion, meficaz Perfusin tisular, alteracion de la (especifiquese el tipo} (renal. cere bral, cardiopulmonat. gastrointestinal. periferico} 315 eeConosstivo) reepeion Airotamignto defersiv Auto-estima, perturbacion de Auto-estima, baja eronica Auto sncialmente aj Falta de conocimientos fespe Identidad personal, perturbacion de ht Provesos del pensamiento,alteracion de los Comunicacion. Comunicacton, verbal, deteriora de la Creencias/toma de decision Adaptacioa, deterioro de la Mfrontamiento, in Ge Conllieto de toma de decision (especifiqu portamientos saludables (especifiguese) Conseevacion de la salud, at Incuinplimionta (especiiguese) Sultimiento espieitual (suirimiento del alma hum Eliminacion. Daarrea Fiiminacién wrinaria, alteracion de tos modelos de, percepeion del Incontinencia, fs Incontinencia, intestinal ncontinencia. rfl Incontinencia, por presiOn. Incontineneia, con sensacion de urgencia Tncontinencia, cot Retencion wrinaria, Huesped defensa Inieccisn, posibilidad Integridad Fisica Asfixia, pasibilidad de Boca, fanas mucosas, alteracion de las. tegridad usular, deterioro de la Intosicacion, posiilidad de Lesion, posibilidad de Traumatismo, posibilidad de. Lactanoia materna, ineffeaz 0 ood o o ow v wo Nutricién, frioe a lus necesidades orgin Natricios Nemonte superior @ las neces Nuiricion, alte Rolfrelacion. Alrontamiento de li familia: posible sumento del Alzontamiento inefica2 le: superior a las necesidades orginivas la familia: que snc Mrontamiento ineficaz de la familis: situacidn peligeass Aislamiento social, Crecimiemto y desarrollo, alteracion Cuidado del mito, alteraciin det Cuidado del nito. posible alteracion del Disfuncidn sexual Ejecucion del rol, alteracion en la 1ecidn social, deterio7o de la cconflcta con el Inter Modelos dad, ale me de trauma por violacio Sindrome de trauma por viola an: ceaceion compuesta. Sindsome de cauma por violacidn: reaccién de Sensorial/motora, oriales de lu percepcion (especifiquese) (visual, aud a. cinestésica, gustativa,olfatoria, Get, Deglucion, deteriora de la Diserefleia Falta de respuesta unilateral Movilidad fisica, deterioro de ba Sindrome de desiso, posibilidad de Sentimiento AMliccién anticipada, Afliceiin disfuncional Violencia, posiilidad de: di Termorregulacion. Hipertermia Hipotermia ‘Temperatura corporal, posible alteracion de ta Termorregulacién, ineficaz ida hacia si mismo o hacia los demas.u CEUs pe ena utpie Us o o o APENDICE B Clasificacion de los diagnésticos de enfermeria segun los modelos de respuesta humana (NANDA Taxonomia I-revisada) Cambio. Alteracién de la nutricion: superior a las necesidades organicas. Alteracion de la nutricion: inferior a las necesidades oreinicas. ‘Alteracién de la nutricion: posiblemente superior a las necesidades organicas Posibilidad de infeccién Posible alteracién de la temperatura corporal Hipotermia. Hipertermia Termorregulacion ineficaz. Disrrelenia, Estrefimiento Percepcién del estrefimiento Extrenimienio det colon, Diarrea, Incontinencia intestinal Alteracién de los modelos de eliminacion vrinaria Incontinencia por presién. Incontinencia refleja, Incontinencia con sensacién de urgencia Incontineneia funcional Incontinencia total Retencién urinaria Alteracién de la perfusion tisular (especifiquese el tipo) (renal. cere bral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrical. 319SSeosaosgg S2sssssaea55 a ee ry 37 | BS ed 2 x20 DIAGNOSTICO EX ENFERMERLL Exceso del volumen de liquidos Dafiit del volumen de liquids (). Deficit del volumen de liquidos (2 Posible déficit det volumen de liquidos, DisminuciGn del gasto cardiaco, Deterivro del intercambio de gases Aclacamiento ineficaz de las vias respiratorias Modelo respiratorio inelicaz Posibilidad de lesion. Posibilidad de astxia Posibilidad de intoxicaci6a. Posibilidad de traumatismo. Posibilidad de aspiracion Posibildad de sindrome de desuso. Deterioro de la integridad tsular Alteracién de Ta membrana mucosa de la boca Deterioro de la integridad de ta piel Posible deteriora de la iategridad de ta pie Comunicacion Deterioro de la comunicacion verbal Relacion Deterioro de la interaccién social Aislamiento social Alteracin de la ejecusion del papel Alteracion en el cuidado del nite. Posible alteraciSn del cuidado del nit, Disfuncion sexual. Alteracion de los procesos familiares. Confisto con al papel de padres. Alteracidn de los modelos de sexualidaa. Valoracion. Sulrimiento espiritual (sufrimiento del alms humana) Eleccidn. Afrontamiento inefieaz del individue. Deterioro de la adaptacion Afrontamicato defensive Negucidn ineficaz Afrontamiento familiar ineficaz: que incapacita Afrontamiento familiar ineficaz: situacion peligeosa Afrontamiento familiar: posible aumento del Incumplimiento (especifiquese). Conflicto de toma de decision (expecifiquese). Comportamientos saludables (especitiquese) Movimiento, Deterioro de la movilidad Fisica 4) a OOO eran naa 0 eee ee oOo ao a ee CeCe ae 0) wo” oo APENDICE Intolerancia a br gotividad. Posible inolerancia a fa actividad Perturbacién del modelo de suet Falta de actividades recreativas. Deterioro en el modo de organizar una casa Alteracién de la conservacion de la salud Deficit de auto-cuidados, slimentacin persons Deterioro de la deghicion Lactancia materna inefcaz Déficit de auto-cuidados, pafo/aseo. Deficit de auto-cuidados, vesttse/acicalacse Daict de auio-cuidados, en el servicio, Alteraci6n del crecimiento y desarrollo Percepcion. Perturbacidn de la imagen corporal Perturbacion de la auto-estima Autorestima baja erdnica Auto-estima circunstancialmente baja Perturbacion de la identidad personal, Alteraciones sensoriales de percepeidn (especifiquese) (visual, audits, cinestésiea, gustativa, olfatoria, tact. Falta de respuesta unilateral Desesperanza Impotencia, Conocimiento Falta, de conocimiento (especfiquese) Alteraci6n de los procesos del pensamiento Sentimiento, Dolor. Dolor erdnic, Alligcin disfuncional AMliccign anticipada Posibilidad de violencia: drigida hacia si mismo o hacia otras perso Respuesta postrauma, Sindrome de trauma por violaci6n. Sindrome de trauma por violueida: reaccién compuesta Sindrome de trauma por violacion: reaccidn de silencio, Ansiedad Temoroo 0 vu ia me a) oO OVO 4 owe ovo 0 APENDICE C Clasificacién de los diagnésticos de enfermeria segun los modelos funcionales de salud 1. Percepeion de salud —modelo de control de la salud, Alteracin de la conservacion de la salu, Incumplimiento (especifiquese Posibilidad de infeccién, Posibilidad de lesion, Posibilidad de traumatismo. Posibilidad de intoxicacidn, Posibilidad de asfixia. c Comportamientos saludables (especifiquese, HL. Nutricional —modelo metabico Allteracién de la nutricion: posiblemente superior a las necesidades orginicas. Alteracion de la nutricin: superior a las necesidades orgéni- Alteracin de la nutricin: inferior las nevesidades organicas, Lactancia materna ineficaz. Posible aspiracion. Deterioro de la deglucién, AAlteracion de las membranas mucosas de la boca, Posible déficit del volumen de liquides. Deficit del volumen de tiquidos (1) Deficit del volumen de liquidos (2) Exceso del volumen de liquidos. Posible deterioro de la integridad de la piel Deterioro de la integridad de la piel Basado en Gordon M. Manual of nursing diagnos, 1988-1989, St. Louis, 1988, The CV Moshy Co 323PS 34 vL lu integridad tisular Posible alteracion de Ia temperatu Yermorregu Hipertermia Hipotermia Modelo de eliminacion. Estrefimiento, Percepcidn del estrefimiento Estreaimiento del eoloa, Diareea Incontineneia intstial Aleracidi de los modelos de Incontinencia funcional Incontinencia rete. Incontinencia por Ine Incoatinencia total, Retencibn urinacia Modelo de actividad —ejerciio Posible intolerancia a fa actividad Intolerancia 2 | Deterioro de la mo: Posible sindrome de desuso. Patiga, Dick de auto-cuidados, bafioiaseo Deficit, cuidados, vestrseacicalase. Diifict de auto-cuidados, alimentacion personal Dict de auto-cuidados, en el servicio, Fala de sivas, Deterioco del modo de organizar wna casa. Aclaramiento de las vias respiratoras, ineieaz Modelo de cespiracion, ineficaz, Deterioro del intercambio de gases Disminucion del gusto cardiaco. Alteracidn de la perfusibn tisular(especitiquese el tipo) (renal idades recre cerebral, cardiopulmonae, gastrointestinal, periérica Alteracién del crecimiento y desarrollo. Modelo de suesio —reposo. Perturbacién del modelo de suet Modelo cognoscitivo de la percepeiéa, Dolor Dolor cron Alteraciones sensoriales de la percepei6n (especifiquese) (vi sual, auditiva, cinestésica, gustativa, olfatoria, tet. Vu. vu XI Falta de eespuesta unilateral Faiga de conosimientos fespecifiquese), Alteracion del proceso del pensamiento. Conticto de tor: specifiquess, Modelo de auto-percepeiin —auto-concept. Temor Ansied Desespecanza, Impoteny erturbacion de la imagen corpor erturbacion de la identidad personal Perturbacion de Auto-estima ba Auto-estioa circunstancialmente baja Modelo de papel —relacién, Afliccién anticipada, Aficcin disfuncionat Alteracion de la ejecucion del rol Aislamiento soci Deterioro de la interaccidn social Alteracion de Tos procesos familiares. Posible ateracion del Alteracion en el cuidado del nif. Contlicto con e) papel de padres Deterioro de la comunicacion verbal Posibilidad de violencia: dirigida hacia si mismo o bs personas, Modelo sexual reproductive, Disfuncidn sex Alteracion de los modelos sexuales Sindrome de trauma por violacién Sindeome de trauma por siolacion: eacciin compuesta decisiin la estima personal idado del nif. Sindrome de trauma por violaeidn: reaccin de silencio, Modelo de enfrentamiento —tolerancia al estrés. Mfrontarniento inefectivo de la persona, Afrontamiento defensivo Negacién ineficaz Deterioro de la adaptacion Respuesta posteauma, Afrontam:ento familiar: posible aumento del Afrontamiento familiar ineficaz: situacidn peligrosa, Afrontamienio familiar ineficaz: que ineapacita Modelo de valores —creencias Sulrimiento espiritual (sutimiento del alma humawoh be OO WOOO WD Db id OD oO OH OOO “ INDICE Aclaramiento de las vas tespiraorias eficaz 8) Actividad recreatva, alta de. 3.40 Adaptscion, deterioro de. 88 Aiecion antpads, 4, #7 Aliecion dsfanciona, 5, #5 Alrontamiento defensive, 9 ‘Alrontamiento de laf: posible aumento del 6,101 Afrontamienia inches dei farms. QUE meupact 7. 05 Airontamienta inches? 6 lfm sitcom pelgros. 8.16 Airontemienta inca? individual 9. 08 ‘Aislamiento social, 31.131 Alteraiones sensorial de pereepion speigues ns Ansiedads 14.175 Astinia, posibidad de. 18.119 Aspiracion, poibliad de, 16,12 |Auto-concepto.pertorbacin dc: réawe Imagen corporal. peturbacion de dentidud personal. perturbucion de li: Auto-stima. peter AAute-estima baja. ctomiea. 17. 124 ‘Autovestimna,cvcunstancisimente baja. 17. 126 Autovestima,perturbacion de la, 18. 29 Bienestar,aleracion del: tease Dolor: Dolor erénico Boca, membranas mucosss del. aleracion ge. 19.152 CComportamientossludablesfespeiiqusc). 20.134 CGomunicacion verbal deteroro del 20.137 CConfito cone papel de padres. 2, 140 Contito de toms de decision (especiiguese) Conceimient, falta de tespeciiquese 25, 148 CConseracion de In salud, alteracion def. 28, 148 CCrecimien > desaroio. lteracion del. 24. 150 Cuidado de is nies ulteracon en el 28.152 Cuidado de ls nies. posbie alteraciin en el, 28.182 Deficit de autoruidados slimentarse. 27.156 de autoncurdados, bub Pypiene. 28. 150 Deficit de autoseuidadon, arrears, 27.156 6 crane ee el ee e o « e e= es * a a e e @ e e ® e e e e e e e 6 e e e e e e e e e e e ~° ~ ~~ 356 INvIce Deficit de auio-cuidados, vetive accaarse, 28.156 Defi det vlumen de Lguidos 11, 28.150 Deficit del volumen de liquidos 24 29.167 Deficit del voiumen de lquidos, pes Deglucin, deteriora de fa, 30. 1 Desesperanga, 3,187 Darren, 52.174 Distuncion senusl 32.72 Daren, 33.176 Dolor, 34 178 Doiorerénico, 35. jeueion der, siterasion en la, 38,185 Fliminacion intestinal alteracin e la: eéase Tncontinenia intestinal, Este Iniento. Esivedimiento del colon: Estretimieno, percepsion dels Diatrea Eliminacibn srinaria altracion de los modelos de, 36, 18 Estefimento, 37,139 Estredimiento, percep del 38, 0 Estetimisnro del colon. 38, 192 eso del volumen de liquidas, 39, 198 Falta de revpusta unter}, 80, 197 Fuga 10.209 Gasto cardiaco,dismiaucion del, £1. 202 Fiperermia, 42.205 Hipoterma, 42, 296 enidad personal, pertuebacin de La. $3. 207 Imagen corporal, pertucbacion dela. 43, 208 Impotenca. 45,210 Incomtinencia con snsocion de urgeaca, 46.214 Incontinenis funcional 46,216, Incontineniaitestina, 47,218 Incontineneis por presion. 87.220 Incontinenci rfl 48, 22? Tncoatinenci total $8, 224 Incumplimienca fexpeciigueseh. $9, 227 Infecebe, posiiidad de 9, 237 Integra de la pik, deteriora de a, $0,233 Iniegrdad de la piel posible deteriogo dela SL 296 Integriad tsuiar, deterioco de Ia, 52, 23% séase tambien Boca, membranas mucosas dela alteracion de {ateracion socal, deteioro de la, 52. 242 Fetereambio de gases, deteriora dl, $3,247 Involerancia a ta actividad, 84, 230 Intoleaneia a la actividad, posiblidad de, 54,25. Imtoieacion, posibidad de. 88.254 LLactancia matema, seca, $5, 256 Lision,posibidad se, 36, 260; véase Jambién Lntoicacin, posibilidad de ‘Astxa, posta de: traumatismo, posiblidad de Modelo de respira, ieica. 58,262 Modelo de sueho, perturbacion del 59, 265 Mogelos setuales, altracion de 10s, 80, 258 Modo de organsaar una cas, deteioro en el, 90 270 Movida fst, deteriora de f, Nutiion,aferacion de inerior& as nesses onsinics, 6 Nuttin, alteacion de: posiblemente superior a lay necesidades urgiicas. 63 Nuticin,sleraibn de superior alas nese orginieas, 4,290 Peusion sag, sltersiom ue la especiiquese el tipo) femal, cerebral. carte Pulmonar. gestrontestinal, pene) 65,292 Proveso del pensamiento,alleraion da. 85.284 Progesos familiares alterucion de los, 67.294 Respuesta postraums 68, 288 Reencion ucnaria. 49.201 Sindrome de desuse, posited de, 69, 24 Sindrome de tum por wolacion, 70.27 Sindrome de trauma por vbiaion,reacibn com puesta 70, 297 Sindrome de trauma por vislaciin:resceiOn de silencio, 71, 29 Solrmvento espinal isufément de ama tumana 72, 299 Temor. 73,30! Temperatura corporal posible lterscton de la. 74, 305 Termoereglacion inefear. 74 308 Teaumatimo, posibiidad de, 74, 308 Violeacia,posbiidad de- dirigia hacia uno mismo o hacia otas personas, 7. 109Hay pocos libros especificos de enfermeria en toda la internet. Por favor, si tienes un libro de enfermeria y un scanner, digitalizalo y compartelo en la red asi ayudaras a muchos estudiantes y colabo- raras para salvar vidas de otros tantos pacientes. Gracias. Si tienes alguna duda de como digitalizar algun libro, consulta a esta direccién de e-mail: cristian1978cba@yahoo.com.ar Avanza a la pagina siguiente para leer este fabuloso libro.

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