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FICHA TENICA SERVICIOS

FECHA_____________________________

1. INFORMACION PERSONAL

Nombre_________________________________________________________________
________

Documento de identificación CC.__ CE__ TI__ No.

______________________________________

Fecha de nacimiento día_______ Mes_______ Año______ Edad __________

Dirección
_______________________________________________________________________

Teléfono_________________________
Email___________________________________________

Profesión u
ocupación______________________________________________________________

Motivo
consulta:________________________________________________________________
__

_______________________________________________________________________
_________

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Sufre o a sufrido problemas de salud:

Asma ( ) Bronquitis ( ) Epilepsia ( ) Diabetes ( ) Respiratorios ( ) Rinitis ( )

cáncer( ) Marcapaso ( ) Hipotiroidismo ( ) Asma ( ) Hipotensión ( ) Otros:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Médicos: SI_____ NO_____ Cual________________________________ Hace cuanto

___________

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Estético: SI_____ NO_____ Cual________________________________ Hace Cuanto
___________

Relleno: SI_____ NO_____ Cual________________________________ Hace Cuanto

___________

ANTECEDENTE GINECOLOGICOS

Gestaciones: SI_____ NO_____ Cuantas _____ Fecha último parto

______________________

Fecha Último Periodo Menstrual: Día ____ Mes _____ Año _____

Planifica SI____ NO____ Cual ________________________________ Hace cuanto

_____________

Tóxicos: Alergias Si___ No___ Cuales ___________ Alimentos

______________________________

Médicos______________________________ cosméticos
______________________________

Otros:
_______________________________________________________________________
____

Tipo de Tratamientos Alternos:

______________________________________________________

Medicamentos: SI_____ NO_____

Cual________________________________________________

3 HABITOS

Desayuno Habitual:
________________________________________________________________

Almuerzo:
_______________________________________________________________________

Cena:___________________________________________________________________
_________

Entre Comidas:

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___________________________________________________________________

Modo de vida Activa ( ) Sedentaria ( ) Bebe agua ( ) cantidad ________

Fuma si ( ) No ( ) Ocasionalmente ( ) Alcohol si ( ) No ( )

Calidad de sueño Bueno ( ) Mala ( ) Normal ( ) Horas de sueño

______________________

Deportes Practicados: si ( ) No ( ) Tipo ________Frecuencia_________ Duración

_______

Ha asistido anteriormente a centros de estática si ( ) No ( ) Ocasionalmente ( )

Que Procedimientos le resultan más

beneficios:_________________________________________

Que Procedimientos le resultan menos beneficiosos:

_____________________________________

Se desmaquilla Si___ No ____ productos:

______________________________________________

Productos cosméticos
habituales:_____________________________________________________

_______________________________________________________________________
_________

Filtro solar Si __No ___ No. De veces al día: _____ Factor de protección
____________________

4 OBSERVACIONES :

ALTERACIONES ALTERACIONES
PIGMENTACIÓN SI/NO UBICACIÓN PIGMENTACIÓN SI/NO UBICACIÓN
Rosada Melasmas
Palido Efélides
Amarillento Nevus
Grisáceo Lentigos
Palidez Tinción de berloq
Mixta Rojeces Cloasma gravidico
Punto Rubi Macula residual

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ALTERACIONES
PIGMENTACIÓN SI/NO UBICACIÓN TONO SI/NO UBICACIÓN
Micosis Normal
Vitíligo Atonia
Dermatitis Arrugas
Albinismo Arrugas superficiales
Piebaldismo Arrugas profundas
OTROS Surcos

QUERATINIZACIÓN SI/NO UBICACIÓN PILOSOS SI/NO UBICACIÓN

hiperqueratosis Hirsutismo
Queratosis Hipertricosis
Verruga Plana
Vulgar
psoriasis
CICATRIZACIÓN SI/NO UBICACIÓN CIRCULACIÓN SI/NO UBICACIÓN
Atrófica Eritema
Hipertrófica Telangiectasias
Acrónica Rosácea
Couperosis

HIDRATACIÓN SI/NO UBICACIÓN HIDRATACIÓN SI/NO UBICACIÓN

Superficial Resesca
Profunda Normal
Deshidratada Hiperhidratada

SEBACEAS SI/NO UBICACIÓN SEBACEAS SI/NO UBICACIÓN

Ostium Folicular Millium
Comedon abierto Nódulos
Comedon cerrado Quístico
Pápulas Pustula

TEXTURA SI/NO UBICACIÓN TEXTURA SI/NO UBICACIÓN

Fina Suave

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Muy fina Aspera
Gruesa Delgada
Muy Gruesa

BIOTIPO PIEL SI/NO UBICACIÓN BIOTIPO PIEL SI/NO UBICACIÓN

Eudermica Sensible
Aliptica Desvitalizada
Seca deshidratada Asfíctica
Grasa Grasa ocluida
Mixta Grasa acneica
Grasa deshidratada

FOTOTIPO 1____ 2_____ 3_____ 4 ______

Otros: Herpes Simple _______ Recidivante _______ Zoster __________

_______________________________________________________________________
_________

5. PLAN Y FRECUENCIA DE TRATAMIENTO:

1. __________________________________________________________
________________
2. __________________________________________________________
________________
3. __________________________________________________________
________________
4. __________________________________________________________
________________

6. PROTOCOLOS RECOMENDADOS:

HIGIENE

1. __________________________________________________________
________________
2. __________________________________________________________
________________
3. __________________________________________________________
________________

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MANTENIMIENTO

1. __________________________________________________________
________________
2. __________________________________________________________
________________
3. __________________________________________________________
________________

PROTECCION

1. __________________________________________________________
________________
2. __________________________________________________________
________________
3. __________________________________________________________
________________

7. CONTROL DE EVALUACIÓN

FECHA PROCEDIMIENTO EVOLUCIÓN ATENTIDA FIRMA

POR USUARIO

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8. REGISTRO FOTOGRAFICO

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