(Ciudad y fecha)

Señores
COLOMBIA JUSTA LIBRES
Bogotá.

ASUNTO: Autorización a favor de Colombia Justa Libres

Yo, (NOMBRES Y APELLIDO) identificado(a) como aparece al pie de mi firma, en

concordancia y con conocimiento de los Estatutos, Normas y Reglas de Colombia Justa
Libres, autorizo a Colombia Justa Libres, para que en un 100% del total de los gastos de
reposición por voto válido que el Estado me reconozca, se deduzca 20% de este. Si
hubiere lugar a dicho reconocimiento, de acuerdo con lo establecido por el Concejo
Nacional Electoral.

Cordialmente,

(FIRMA)

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c.c.: (NUMERO DE CEDULA)
Dirección:
Teléfonos:
Email:

Huella